CC BY
17
Новые технологии и стандарты терапии при обострении бронхиальной астмы
А.Л. Верткин, В.Л. Бараташвили, М.И.Лукашов
Кафедра клинической фармакологии МГМСУ, Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи (ННПОСМП),
Москва
В последние десятилетия значительно возросла частота случаев хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), среди которой наиболее тяжело протекает бронхиальная астма [А.Г. Чуча-лин, 2002; P.M. Хаитов, 2003]. Ее распространенность неодинакова в различных популяциях и регионах земного шара и зависит от интенсив-ности экспозиций аллергенов, загрязнения окружающей среды, изменения пищевого рациона, иммунной реактивности и генетических особенностей у людей [J.M. Smith,1975; T.J. David, 1985; W. Carr,1992; A.E. Davidson, 1994]. Помимо этого частота выявления бронхиальной астмы (БА) зависит от используемых диагностических критериев, улучшения информированности медицинских работников и населения, определения БА физического усилия или тех случаев, которые ранее трактовались как астматический бронхит.
По официальным данным, распространенность заболевания в России составляет менее 1 %, тогда как в ряде исследований, выполненных в соответствии с рекомендациями Европейского общества пульмонологов, она составила 5 % среди взрослого населения и более 7 % - у детей, что в абсолютных цифрах составляет около 7 млн больных.
Во многих случаях тяжесть БА недооценивается больными, родителями, врачами, а степень контроля переоценивается. Следствием этого является недостаточно эффективное лечение, низкий комплаенс, риск прогрессирования и более тяжелого течения заболевания вплоть до леталь-ных исходов.
Принципы, цели и преимущества небулай-зернои терапии
В соответствии с Глобальной стратегией по профилактике и лечению бронхиальной астмы (ВОЗ, 2002) и Федеральным руководством по использованию лекарственных средств (Москва, 2003) лечение обострения БА предполагает применение только селективных р2-агонистов короткого действия, холинолитиков, их сочетания, а также глю-кокортикостероидов (ГКС) и метилксантинов. При этом особую роль приобретают новые техно-логии неинвазивных аэрозольных способов быстрой доставки препаратов в дыхательные пути, чем достигается высокая местная активность ингаляционных средств, позволяющая не только эффективно уменьшать проявления бронхоспазма, но и в значительной степени снижать частоту системных побочных эффектов лекарственных средств.
В последние годы все более широкое распространение при обострениях БА получает небулайзер-ная терапия, которая позволяет местно вводить высокие дозы бронхоспазмолитиков с целью по-лу-чения быстрого эффекта. Ингалируемое вещество практически не всасывается в кровь и не оказывает побочных действий на другие органы и системы, как это бывает при приеме таблеток или инъекциях. Возможности небулайзеров резко расширили сферу применения ингаляционной тера-
ш
10
Информация о препарате
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ
Противовоспалительное и противоаллергическое. Тормозит высвобождение из тучных клеток медиаторов воспаления, угнетает синтез лейкотриенов, ПГ, продукцию цитокинов, подавляет воспалительный процесс в стенках бронхов, опосредованный Т-лимфоцитами. Уменьшает отек слизистой бронхов и бронхиальную гиперреактивность. Не обладает минералокортикоидной активностью, практически не оказывает резорбтивного действия.
ПОКАЗАНИЯ
Бронхиальная астма (в качестве базисной терапии, в т. ч. для снижения дозы и возможной отмены системных ГКС). Хроническая обструктивная болезнь легких - при доказанной клинической эффективности применения ГКС.
РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ
Бенакорт® в форме раствора для ингаляций применяют только с помощью небулайзера.
Режим дозирования устанавливают индивидуально. Рекомендуемая начальная доза для взрослых составляет 1-2 мг в сутки; поддерживающая доза - 0,5-4 мг в сутки. По достижении эффекта дозу препарата постепенно уменьшают до минимальной эффективной, необходимой для сохранения стабильного состояния. В некоторых случаях возможно применение препарата в более высоких дозах (при снижении дозы системных ГКС, обострении заболевания). При переходе с приема системных ГКС на терапию Бенакортом® в течение 10-14 дней сочетают ингаляции и прием системных ГКС,
БЕНАКОРТ® (Пульмомед, Россия) Будесонид
Раствор для ингаляций 0,25 мг/мл; 0,5 мг/мл, флаконы 2,2 мл
затем постепенно снижают дозы ГКС для приема внутрь вплоть до полной отмены.
Один флакон содержит разовую дозу. ПРАВИЛА ПРИМЕНЕНИЯ НЕБУЛАЙЗЕРА
Вскрыть флакон с препаратом. Заполнить небулайзер через верхнее отверстие необходимым количеством препарата. Небулирование производят в соответствии с инструкцией для используемого типа небулайзера. Раствор для ингаляций можно разбавлять 0,9 % раствором натрия хлорида.
Объем раствора будесонида, доставляемый в легкие пациента с помощью небулайзера, является переменной величиной и зависит от нескольких факторов (в т. ч. время ингаляций, уровень заполнения камеры, технические характеристики небулайзера, индивидуальные особенности функции внешнего дыхания пациента, использование мундштука или маски).
При использовании маски следует убедиться, что при ингаляции маска плотно прилегает к лицу, лицо после ингаляции следует вымыть. После каждой ингаляции следует прополоскать рот водой. Камеру небулайзера и мундштук или маску моют теплой водой, используя мягкий детергент (или в соответствии с инструкцией производителя).
Разделы: Противопоказания, Гиперчувствительность, Побочные действия, Взаимодействие - см. в инструкции применению препарата.
-Q-
:ннпш|и ^нфсфыишп нви ппиучпъ ■ шшнна I'illLAPDI/l |7" КШ27 into pulftiihnJ.fu
пии. Теперь она стала доступной для пациентов всех возрастов.
Цель небулайзерной терапии состоит в доставке терапевтической дозы препарата в аэрозольной форме непосредственно в бронхи больного и получении быстрого фармакодинамическо-го ответа (5-10 минут). Небулай-зерную терапию проводят с помощью специального прибора, состоящего из самого небулайзе-ра и компрессора, создающего поток частиц размером 2-5 мкм со скоростью не менее 4-6 литров в минуту. Основными показаниями к применению небулай-зеров на догоспитальном этапе лечения БА являются:
• необходимость использования высоких доз препаратов;
• целенаправленная доставка препарата в дыхательные пути;
• осложнения от примене-ния обычных доз лекарственных средств и частое приме-не-ние ингаляционных глю-кокортикостероидов и других противовоспалительных средств;
• детский возраст, особенно первые годы жизни;
• тяжесть состояния (отсутствие эффективного вдоха);
• предпочтение больного.
К преимуществам небулайзерной терапии относят:
• отсутствие необходимости в координации дыхания с поступлением аэрозоля;
• возможность использования высоких доз препарата и быстрого получения фарма-ко-динамического ответа;
• непрерывную подачу мел-ко-дисперсного лекарственного аэрозоля;
• быстрое и значительное улучшение состояния вследствие эффективного поступления в бронхи лекарственного вещества;
• техническую простоту ингаляций.
Препараты для небулайзерной терапии выпускают в специальных контейнерах - небу-лах, а также в виде растворов, в стеклянных флаконах. Это дает возможность легко и точно дозировать лекарственное средство.
Применение
в гериатрической практике
Особую актуальность приобретает БА у пожилых больных. Это связано как с перераспределением возрастной структу-ры населения за счет увеличения людей пожилого и старческого возраста, так и с увеличением с возрастом частоты ХОБЛ и БА. Так, БА диагностируется у пациентов пожилого и старческого
возраста в 6-43 % [Т.А. Маслова, А.И. Каминин]. Существует мнение, что при целенаправленном исследовании БА выявляется у каждого второго пациента пожилого и старческого возраста с зат-рудненным дыханием [Л.Г. Акимова, Л.М. Манукян, Р.А. Поспилова, З.И. Алиева, 1996]. В этом плане ситуация осложняется мультиморбидностью патологии у пожилых, снижением адаптационных возможностей, и как следствие - утяжеление заболевания и трудности в коррекции респираторных нарушений [В.А. Бобков, М.Г. Омельяненко, А.И. Аркина, 1986].
Основной причиной утяжеления течения БА, увеличения числа госпитализаций в отделе-ния интенсивной терапии и имеющихся случаев летальных исходов является неадекватное лечение заболевания и, прежде всего, его обострения. Изучение летальных исходов у боль-ных БА показывает, что почти 50 % смертей можно было бы предотвратить, так как они связаны с неадекватным лечением или неправильным оказанием экстренной медицинской помощи. Таким образом, высокая распространенность, тяжесть течения и неблагоприятный прогноз определяют БА как одно из самых значимых медико-социальных заболева-ний в современном мире [А.Г. Чучалин, 2001; Е.И. Шмелев, 2002; G.R. Horsley, 1985; B. Burrows, 1989]. В этой связи своевременное распознавание и лечение обострений у пожилых особенно актуально.
Преимущества небулайзерной терапии в гериатрической практике общеизвестны: ингаляция осуществляется при спокойном дыхании, не требуется координации между вдохом и ингаляцией, возможно применение более высоких доз лекарственного препарата или нескольких лекарств одновременно.
Телефонное анкетирование больных БА показало, что эффект от небулайзерной терапии (НБТ) оценили как более быстрый 1205 (48,2 %) пациентов, более эффективный - 1670 (66,8 %) и более длительный - 1077 (43,1 %) по сравнению с традиционной терапией (ТРТ). Таким образом, субъективная оценка больными НБТ подтверждает ее высокую эффектив-ность.
При применении НБТ побочные эффекты наблюдались у 3,4 % больных (в виде тахикардии (1 %), аритмии (0,5 %), тремора рук (0,7 %), голово-круже-ния (0,7 %), сухого кашля и першения в горле (0,5 %), в то время как ТРТ вызывала побочные эф-
-Q-
ТР03-2006-00 12/25/05 6:56 РМ Раде 12
Рис. 1. Динамика ОФВ1 на фоне лечения препаратом Бенакорт® раствор в зависимости от тяжести обострения
120
100
>>
р
о
X НИ
*
Ц
о
п.
ш 40
«
О
20
0
103
87,5
61,5
42,2
70,9
56,6
1 "
3 день
10 день
□ средняя степень тяжести П тяжелое течение
фекты в 33,5 % случаев. При относительно высокой эффективности ТРТ (88,4 %) в 53,3 % случаев потребовалось одновременное паренте-ральное введение двух препаратов, а в 10,9 % - трех и более. Это свидетельствует, что тради-ционная терапия с назначением устаревших, утративших свою клиническую значимость малоэффективных лекарственных средств с высоким риском побочных эффектов и частотой госпитализаций не соответствует современным стандартам оказания помощи при обострении приступа БА.
Фармакотерапия БА
Традиционно сложилось, что в нашей стране неотложная терапия при обострении БА нередко проводится устаревшими и утратившими свою клиническую значимость лекарственными средствами. Так, на II международном конгрессе «Скорая помощь 2001» при проведении анкети-рования врачи СМП среди средств, которые они используют для лечения обострения БА, называли эуфиллин (90 %), адреналин (45 %), супрастин (28 %), димедрол (19 %), реланиум (17 %), сердечные гликози-ды (16 %), но-шпа (14 %), папаверин и фуросемид (по 12 %), анальгин и глюконат кальция (по 9 %). Использование данных препаратов не только малоэффективно, но и сопровождается высокой частотой побочных действий, способствует росту повторных вызовов и госпитализаций, а также в значительной степени повышает расходы на лечение. Особенно это бывает трагичным при применении этих лекарственных средств у детей, у пожилых больных и на фоне сопутствующих ССЗ. Более того, использование этих препаратов врачами СМП в ургентных состояниях способствует появлению у пациентов веры именно в эти препараты, вводимые, как правило, парентерально, которые они в дальнейшем приобретают и самостоятельно без пользы применяют при обострении заболевания.
При обострении БА нежелательно использование неселективных р-агонистов типа ипрадола и астмопента в связи с высоким риском развития побочных эффектов, неэффективны традиционно используемые антигистаминные препараты (ди-ме-дрол и др.), поскольку их сродство к Н1-гистамино-вым рецепторам значительно ниже, чем у собственно гистамина, и они не вытесняют гистамин, уже связавшийся с рецепторами. Кроме того, ги-стамин не играет ведущей роли в патогенезе приступа БА, использование адреналина хотя и эффективно, чревато серьезными побочными эффектами. В настоящее время, когда имеется широкий выбор селективных адреномиметиков, применение адреналина оправданно только для лечения анафилаксии, малоэффективна, по современным представлениям, гидратация с введением больших количеств жидкости (показана лишь регидратация с целью восполнения потерь жидкости с потом или
Рис. 2. Динамика потребности в бронхолитических лекарственных средствах на фоне лечения препаратом Бенакорт® раствор
-средняя степень тяжести тяжелое течение
в следствие усиленного диуреза после использования эуфиллина), абсолютно недопустимо применение наркотических анальгетиков в связи с угрозой угнетения дыхательного центра, не рекомендуется также применение атропина в связи с возможным нарушением дренажной функции бронхов вследствие торможения мукоцилиарной системы и повышения вязкости секрета в бронхах. Определенными бронхолитическими свойствами обладает сульфат магния, но его применение в качестве средства для купирования приступов БА не рекомендуется. И наконец, позднее назначение глюко-кортикоидов (нередко в неа-декватных дозах) в этой ситуации бывает обусловлено преувеличенным страхом перед их ис-пользованием.
При лечении обострений БА препаратом выбора следует считать будесонид (Бенакорт® компании Пульмомед, Россия), который является альтернативой системным ГКС в лечении обострений БА. На фоне применения Бенакорта® возможно снижение и полная отмена системных ГКС. Препарат можно назначать один раз в сутки, в отличие от суспензии будесонида раствор может использоваться с любым типом небулайзера. Кроме этого, Бенакорт® раствор оказывает мощное противовоспалительное действие. Препарат быстро (в течение 24 часов) приводит к снижению бронхиальной гиперреактивности и улучшению легочной функции (рис. 1), а также к снижению потребности в бронходилататорах (рис. 2).
Дозы подбираются индивидуально в зависимости от тяжести обострения и могут достигать 8 мг препарата в сутки и более в один или несколько приемов. При базисной терапии БА легкой сте-пе-ни тяжести применяют 250-500 мкг в сутки; сред-нетяжелой - 500 - 1000 мкг в сутки; тяжелой -1000-2000 мкг в сутки и более.
Для лечения ХОБЛ используют 250-1000 мкг каждые 12 часов или 500-2000 мкг каждые 24 часа. Для уменьшения или отмены системных ГКС могут потребоваться ежедневные дозы Бенакорта®, превышающие рекомендуемые при стабильном течении БА.
Будесонид быстро (в течение 24 часов) приводит к снижению бронхиальной гиперреактивности, улучшению легочной функции, снижению пот-ребности в бронходилататорах.
Выводы
1. Бронхиальная астма является наиболее частым поводом для вызова скорой медицинской помощи в РФ. Её частота составляет примерно 3-4 % от всех вызовов СМП и половину от вызовов, обусловленных бронхо-легочными заболеваниями и синдромами, требующих экстренной медицинской помощи.
2. Пациенты с обострением бронхиальной астмы, ориентированные на лечение по СМП (часто-
та вызовов более пяти раз в год), имеют средне-тяжелое и тяжелое обострение и сопутствующую сердечно-сосудистую патологию, длительный стаж заболевания, отягощенный аллергоанамнез, неадекватную амбулаторную терапию и низкий семейный доход.
3. Традиционная терапия обострения БА характеризуется высокой эффективностью только при легкой степени обострения. При средней и тяжелой степени обострения эта терапия, как правило, включающая три и более препаратов, вводимых парентерально, сопровождается побочными эффектами, малоэффективна, требует частой госпитализации и повторных вызовов СМП и экономически невыгодна.
4. Новые технологии лечения с использованием неинвазивной небулайзерной терапии, в отличие
от традиционной, являются высокоэффективными, безопасными и экономически оправданными способами догоспитальной помощи больным БА. Небулайзерная терапия эффективна у 93,2 % больных, способствует уменьшению частоты побочных эффектов по сравнению с традиционной те-ра-пией на 30,1 %, сокращает количество госпи-тали-заций и повторных вызовов на 3,5 и 2,9 % соответственно. При этом расходы на одного больного в 1,7 раза ниже, чем при традиционном лечении.
5. Эффективность небулайзерной терапии у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями была выше традиционной (93 и 89 % соответственно) и сопровождалась значительно меньшим количеством побочных эффектов (на 39,5 %) и госпитализаций.
0
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Всероссийское научное общество кардиологов Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росздрава Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росздрава
РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ КОНГРЕСС КАРДИОЛОГОВ 10-12 октября 2006 г., Москва
Информационное письмо
Уважаемые коллеги!
Приглашаем Вас принять участие в Российском национальном конгрессе кардиологов, который состоится 10-12 октября 2006 г. в Москве на базе Российской академии государственной службы при Президенте РФ (РАГС) (проспект Вернадского, 84, проезд: ст. метро «Юго-Западная»).
Тематика конгресса
• Фундаментальные исследования в кардиологии
• Новые медицинские технологии в кардиологии
• Новые подходы к терапии основных сердечно-сосудистых заболеваний
• Интервенционная кардиология
• Хирургические методы лечения сердечно-сосудистых заболеваний
• Проблемы реабилитации кардиологических больных
• Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний
• Совершенствование организации кардиологической службы
Научная программа конгресса включает лекции, пленарные доклады, научные и сателлитные симпозиумы, секционные заседания, стендовые доклады, конкурс молодых ученых, школы для практикующих врачей.
Регистрация
Для предварительной регистрации необходимо выслать в адрес оргкомитета заполненную регистрационную форму (http://www.cardiosite.ru), а также подтверждение оплаты организационного взноса. Организационный взнос (не включает стоимость опубликования тезисов) до 1 сентября 2006 г. - 1000 руб., с 1 сентября 2006 г. - 1200 руб. Опубликование тезисов (одна работа) - 250 руб. (сумма не включает стоимость сборника тезисов). Все суммы включают НДС. ВНИМАНИЕ! Почтовые денежные переводы в качестве оплаты НЕ ПРИНИМАЮТСЯ! Зарегистрироваться можно по адресу emanoshkina@gnicpm.ru и на сайте ВНОК:www.cardiosite.ru
Банковские реквизиты
Получатель платежа Общественная организация «Всероссийское научное общество кардиологов» (ОО «ВНОК») Расчетный счет 40703810500000000063 в АК «Промторгбанк» ЗАО г. Москва БИК 044583139, к/с 30101810800000000139, г. Москва ИНН 7720029912 КПП 772001001
Назначение платежа (например, оргвзнос за участие (фамилия, инициалы) в конгрессе кардиологов 2006; взнос за публикацию тезисов (фамилия, инициалы) в материалах конгресса кардиологов 2006)
Адрес Оргкомитета
101990, г. Москва, Петроверигский пер., 10Ю, ФГУ «ГНИЦ ПМ Росздрава» Оргкомитет Российского национального конгресса кардиологов Ответственный секретарь Кукушкин Сергей Кузьмич Контактный тел./факс: (495) 924 45 93
Е-таН: skukushkin@gnicpm.ru (заявки на участие в выставке и сателлитном симпозиуме) emanoshkina@gnicpm.ru (тезисы докладов, конкурсные работы и регистрационные формы) Официальный сайт: http://www.cardiosite.ru (информация по Конгрессу)
