CC BY
70ОТ РЕДАКЦИИ
Новые технологии и научные приоритеты
*
в акушерстве и гинекологии
В.И.Кулаков
New technologies and scientific priorities in obstetrics and gynecology
V.I.Kulakov
По книге: Портрет в воспоминаниях. Светлой памяти академика В.И.Кулакова посвящается. Под ред. Ю.В.Волкова. М., 2009.
Проблема охраны репродуктивного здоровья населения России в настоящее время приобрела особую социальную значимость.
Уже несколько лет численность населения страны в среднем ежегодно уменьшается на 750 тыс. человек Сложившийся уровень рождаемости в 2 раза ниже необходимого для простого воспроизводства населения. Факторами, влияющими на этот процесс в России, являются социально-экономические условия жизни населения, большое число абортов, относительно высокий уровень материнской и младенческой смертности, невынашивание беременности, рост числа больных инфекциями, передаваемыми половым путем. Вместе с тем за последние годы отмечается снижение числа абортов, показателя материнской (до 39,7 на 100 тыс. живорожденных) и младенческой смертности (до 15,3%).
В нашей стране научные направления в области акушерства и гинекологии определяются демографическими проблемами. К ним относятся современные методы диагностики и лечения невынашивания беременности, совершенствование пренатальной диагностики и предупреждение рождения детей с тяжелыми пороками развития, разработка современных методов интенсивной терапии матерей и новорожденных, наиболее эффективных методов лечения бесплодия в браке, сохранение репродуктивной функции при оперативном лечении, профилактика и лечение климактерических нарушений у женщин в постменопаузе. Сложившаяся ситуация свидетельствует о необходимости решения данных проблем в короткие сроки и с максимально возможным результатом. Следует отметить, что новые технологии, разработанные в научно-исследовательских учреждениях и на кафедрах акушерства и гинекологии, позволяют решить поставленные задачи.
Особое значение приобретает использование новых методов диагностики и терапии, связанных между собой в единую технологическую цепочку Их применение, как показали данные многих развитых стран, в определенной мере может повлиять на демографические показатели и сохранить здоровье женщины.
Серьезного внимания заслуживает невынашивание беременности, поскольку каждая 5-я беременность прерывается самопроизвольным выкидышем или преждевременными родами. Так, в 2001 г. в Российской Федерации было 63,5 тыс. преждевременных родов, у 170 тыс. женщин произошел самопроизвольный аборт.
В настоящее время доказано, что в патогенезе невынашивания беременности существенное значение имеют гормональные изменения, хроническая вирусная инфекция и аутоиммунные процессы, в частности антифосфолипидный синдром, а также медико-генетические факторы. В связи с этим в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, других научно-исследовательских институтах и на кафедрах акушерства и гинекологии разработана система рациональной подготовки супружеской пары к беременности и этапного лечения во время нее. Применение современных технологий позволяет сохранить беременность при привычном невынашивании и довести ее до родов у 95% женщин. Другими словами, при правильном и своевременном применении высокотехнологичных методов лечения привычного невынашивания беременности возможны сохранение беременности и доведение ее до срока родов у 200 тыс. беременных.
Важным фактором, снижающим репродуктивный потенциал населения страны, является бесплодие в браке, которое наблюдается у 5-6 млн женщин и 4 млн мужчин. У большинства женщин бесплодие обусловлено непроходимостью маточных труб или их отсутствием. Для лечения абсолютного трубного бесплодия предложен новый способ, заключающийся в оплодотворении яйцеклетки вне организма женщины с переносом эмбриона в полость матки, где и происходит его имплантация. Данный метод получил название экс-
тракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбриона Первый ребенок после ЭКО в России родился в НЦАГиП РАМН в 1986 г. За прошедшие годы родились более 5 тыс. детей. Каждый год получают желанную беременность около 1 тыс. супружеских пар. Эффективность ЭКО равна или превышает таковую в естественных условиях и составляет 35%.
В последние годы при мужском бесплодии, особенно абсолютном, применяется интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида, а именно оплодотворение одной яйцеклетки одним сперматозоидом. Данная методика позволила проводить предымпланта-ционную диагностику как хромосомных, так и генных мутаций на уровне одной зиготы или эмбриона, переносить в полость матки пациентки только генетически полноценные эмбрионы. Для профилактики мужского бесплодия следует создавать банки спермы для молодых людей, которые будут служить или работать в экологически неблагоприятных условиях, при повышенной техногенной нагрузке.
К настоящему времени лаборатории, применяющие ЭКО, организованы в ряде медицинских учреждений Москвы, Санкт-Петербурга и других городов России. Однако их число нельзя считать достаточным. Подобных лабораторий в России должно быть не менее 120-150 (функционирует 25), только с помощью этого метода можно было бы ожидать рождения 120-130 тыс. детей в год.
Существенное место в лечении бесплодия занимают новые хирургические технологии, позволяющие восстанавливать репродуктивную функцию при перитонеальном бесплодии, объемных образованиях матки и яичников, эндометриозе, пороках развития половых органов. Углубленное исследование эндокринного бесплодия позволило предложить ряд новых методов лечения и повысить их эффективность до 60-80%.
Снижение материнской смертности во многом зависит от использования эфферентных методов терапии при тяжелых акушерских осложнениях и экстрагенитальной патологии.
Впервые в акушерской службе России в НЦАГиП РАМН создано отделение гравитационной хирургии крови и разработаны методы лечения при воспалительных заболеваниях половых органов, а также при экстремальных состояниях матери и новорожденного. Эфферентные методы с успехом используются при гестозах, аутоиммунных нарушениях, хроническом ДВС-синдроме, для профилактики и лечения кровотечений и геморрагического шока. Применение этих методов позволило снизить материнскую и перинатальную смертность на 35-40% при сепсисе, кровотечениях, гестозе.
В настоящее время подобные отделения имеются в Московском центре планирования семьи и репродукции, Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, Российском государственном медицинском университете, Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии. Кроме того, отдельные методы эфферентной терапии используются в отделениях реанимации почти 100 многопрофильных больниц, имеющих в своем составе акушерские отделения.
Новые технологии имеют большую перспективу для пренаталь-ной диагностики. Так, разработанные способы диагностики синдрома Дауна и врожденной гиперплазии коры надпочечников в первые 8 нед беременности позволяют своевременно прервать беременность и избежать больших финансовых затрат на уход, лечение и социальную поддержку больных детей.
В настоящее время в России в течение 1 года проводится до 1 тыс. определений кариотипа плода с помощью исследований биопсии хориона, амниоцентеза или кордоцентеза, несмотря на то что стоимость одного исследования составляет примерно 150-200 дол. США.
*Доложено на Коллегии Минздрава России 19 марта 2002 г. 8 ГИНЕКОЛОГИЯ 2017 | ТОМ 19 | №1
EDITOR'S NOTE
В перинатальном центре как в учреждении III уровня оказания акушерско-неонатальной помощи основными пациентами являются беременные женщины высокого риска (до 90%) и их новорожденные дети, среди которых 25% требуют с первых минут жизни использования интенсивной терапии или реанимации, а 55% детей страдают различной перинатальной патологией.
В разработке проблем внутриутробных инфекций широко используются современные диагностические маркеры. Ранняя диагностика и используемые новые лечебные технологии в виде транскутанного лазерного облучения, озонотерапии, применение отечественного сурфактанта, иммуноглобулина и пр. позволили снизить продолжительность антибактериальной терапии, длительность пребывания в неонатальном стационаре, а также частоту гнойно-воспалительных осложнений у новорожденных.
Разработанный диагностический и терапевтический комплекс способствовал значительному повышению процента выживания детей с чрезвычайно низкой массой тела (до 1000 г), в настоящее время он составляет 41% (ранее 13%). В России имеется около 20 центров, способных оказать необходимую помощь в выхаживании детей этой категории. В частности, к ним относятся центры в Иркутске, Иванове, Хабаровске, Екатеринбурге и других городах. Благодаря интенсивной научной деятельности в области перина-тологии и внедрению научных достижений в практику в НЦАГиП РАМН удалось значительно снизить за последние годы перинатальную (с 23,4 до 9,8%) и раннюю неонатальную (с 14,2 до 3,29%) смертность, в то время как по РФ она составляет соответственно 14,2 и 7,0%. Кроме того, значительно снизились (в 10 раз) внутри-желудочковые кровоизлияния как причина смерти новорожденных. Этому способствовали разработка современных технологий и оформление их в виде программ профилактики возникновения и прогрессирования внутрижелудочковых кровоизлияний у недоношенных детей.
Следовательно, в условиях перинатального центра, в котором сосредотачиваются женщины и новорожденные, относящиеся к группе высокого риска, можно добиться существенных успехов, и большинство женщин могут обрести столь долгожданное материнство.
В настоящее время в перинатальной медицине зарождается новое весьма перспективное направление - внутриутробная терапия плода. Своевременная пренатальная диагностика с использованием не только ультразвукового исследования, амниоцентеза, биопсии хориона, но и кордоцентеза позволяет корригировать целый ряд врожденных и наследственных дефектов развития плода. Собственный опыт основан на успешной внутриутробной коррекции гидроторакса, гидронефроза и асцита.
Таким образом, целесообразность и необходимость развития перинатальной медицины и использования достижений науки в практической деятельности не вызывают сомнения. Однако успешное развитие перинатальной медицины требует дополнительного финансирования. Известно, что затраты на медицинскую помощь новорожденным с очень низкой массой тела при рождении (ниже 1500 г) превосходят все другие виды медицинской помощи. В настоящее время в России рождаются около 11 тыс. детей, имеющих массу тела менее 1500 г. При этом около 4 тыс. имеют массу тела ниже 1000 г. Выживают из них около 25%. Поэтому назрела необходимость финансировать койки новорожденных по реальным затратам и ввести их в коечную сеть учреждения.
В России в год проводится более 1 млн гинекологических операций, не считая искусственного прерывания беременности. Прогресс в этой области обеспечивается использованием различных высокотехнологичных методов лечения (лазеров, ультразвука, крио-, радио- и электроэнергии) и минимально инвазивных доступов (лапаро-, гистеро-, тубоскопия).
За последние 10 лет в НЦАГиП РАМН проведено более 30 тыс. операций, при этом 80% выполнены эндоскопическим доступом (эта цифра отражает и частоту радикальных оперативных вмешательств, в том числе и гистерэктомии) и лишь 20% - традиционными доступами. Лапаро- и гистероскопические операции проводятся не только в плановом, но и в экстренном порядке.
Внедрение новых технологий позволяет сократить послеоперационный койко-день (на 3,5 дня), уменьшить стоимость лечения, сократить расход антибактериальных и обезболивающих препаратов, достичь косметического эффекта и полноценной реабилитации больных, в том числе генеративной функции у молодых женщин и высокого качества жизни у больных в перименопаузе.
Число осложнений после эндоскопических операций незначительно и составляет 0,35%, притом частота основных из них приходится на начальные этапы освоения лапароскопической и гистероскопической техники.
Преимущества современных технологий особенно наглядны при оперативном лечении генитального эндометриоза, они позволяют при распространенных формах заболевания снизить частоту рецидивов до 14-18% и способствуют восстановлению генеративной функции у 40-45% больных.
Практически все виды пороков развития матки и влагалища оперируются в настоящее время лапароскопическим или гистероскопическим доступом.
Представляют интерес разработанные и модифицированные операции при опущении и выпадении матки, культи влагалища после экстирпации матки, при недержании мочи. Наличие маточных кровотечений, рецидивирующего гиперпластического процесса эндометрия является показанием для абляции слизистой тела матки, при которой используются петля или шаровидный электрод, специальные баллоны, заполненные жидкостью, или внутриматоч-ные пластинки, лазеры.
Следует отметить, что прогресс в отношении использования современных технологий наблюдается в различных регионах нашей страны, о чем свидетельствуют материалы, представленные на симпозиумах, съездах, конференциях, в том числе международных.
Большого внимания заслуживают женщины переходного возраста и женщины после хирургической кастрации. Не вызывает сомнения необходимость подготовки программы Минздрава России и РАМН для женщин старшего возраста с целью профилактики и снижения частоты остеопороза, сердечно-сосудистых заболеваний, в частности инфаркта миокарда, мочеполовых расстройств, нервно-психических заболеваний. Важное место в данной программе должно принадлежать заместительной гормональной терапии. Что касается молодых женщин детородного возраста, то среди данного контингента особое значение имеет разработка новых технологий искусственного прерывания беременности, направленных на предотвращение осложнений и сохранение репродуктивной функции. Для снижения частоты абортов следует обратить внимание на более широкое использование современных методов контрацепции и в связи с этим восстановить программу «Планирование семьи».
Наибольший удельный вес в структуре онкологической заболеваемости женщин имеют злокачественные новообразования репродуктивной системы (более 35,9%), при этом опухоли половых органов (тело, шейка матки, яичники) составляют 17% всех злокачественных заболеваний у женщин, уступая по частоте лишь опухолям органов пищеварения.
В последние годы отмечен особенно интенсивный рост злокачественных заболеваний молочной железы, в меньшей степени - рака шейки матки.
Сложившаяся ситуация ставит именно перед акушерами-гинекологами ряд организационных и научно-практических задач по профилактике и раннему выявлению онкологических заболеваний репродуктивной системы. Решение данной проблемы не терпит отлагательства, притом работа в этом направлении должна проводиться в тесном контакте с онкологами.
Приведенные далеко не полные данные о проблемах акушерства, гинекологии и перинатологии свидетельствуют о сложности ситуации, характеризующей медицинские и социальные аспекты репродуктивного здоровья женщин. Несмотря на существующие трудности, имеются научно обоснованные данные, позволяющие при адекватном финансировании в определенной степени смягчить медицинские проблемы.
GYNECOLOGY 2017 | Vol. 19 | No. 1 9
