CC BY
93
удк [618.177:618.33]-039-08
РОЛЬ СОВРЕМЕННЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В ПОВЫШЕНИИ КАЧЕСТВА РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ
© 2008 г. Л. М. Горохова, *Н. А. Мартынова,
**Л. В. Кочорова, *А. Г. Калинин
Городской родильный дом, г. Череповец *Архангельский государственный технический университет, г. Архангельск
**Медицинский университет им. И. П. Павлова, г. Санкт-Петербург
Научно-технический прогресс, затронувший все стороны жизни общества, оказал свое воздействие и на медицину. Под его контроль попали процессы репродукции человека (возникновение, сохранение и прерывание беременности), ход эмбрионального и плодового развития и др. Появилась реальная возможность преодолеть мужское и женское бесплодие, осуществлять пренатальную диагностику врожденных пороков и наследственных болезней, сохранять жизнь ранее обреченным детям [1]. Благодаря новой технике стало возможным получать уникальную информацию о структуре и функции многих органов и систем, в том числе головного и спинного мозга, трудного для обследования у новорожденных.
Внедрение новых технологий в практику акушерства и гинекологии способствовало не только возникновению и сохранению желанных беременностей, но и преодолению бесплодного брака, снижению репродуктивных потерь, перинатальной и ранней неонатальной смертности. Так, в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатоло-гии РАМН за последние 15 лет удалось резко снизить перинатальную (с 23,4 до 4,4 %0) и раннюю неонатальную (с 14,3 до 3,29 %0) смертность [1].
В настоящее время современный набор средств пренатальной диагностики, включающий УЗИ, определение уровня афетопротеи-на, амниоцентез, биопсию хориона, использование ДНК-зондов, кордоцентез и другое, предоставляет широкие возможности для активной профилактики врожденных пороков развития. расчеты убеждают в том, что при доступности этих технологий рождение детей с аномалиями развития может быть снижено на 30 %, поскольку достоверная и своевременная информация позволяет супружеской паре принять самостоятельное и единственно верное решение о прерывании беременности [2].
Тесное взаимодействие акушеров и неонатологов, использование современных диагностических и лечебных технологий привело к большей выживаемости недоношенных детей с низкой массой тела. Известно, что среди новорожденных с массой тела 1 000 г и ниже количество выживших детей составляет 15—36 %. Частота тяжелых инвалидизи-рующих расстройств достигают 28 %, а менее грубых — 44 %. Таким образом, из 100 родившихся в последующем здоровыми оказываются не более 8—15 % [13].
В реабилитации детей, перенесших тяжелую гипоксически-ишемическую энцефалопатию, большие надежды теперь возлагаются на новые лечебные технологии, связанные с использованием биологически активных веществ. Первые удачные попытки лечения фетальными тканями мозга человека в Российской Федерации в ближайшее время
В обзорной статье представлены новые репродуктивные технологии, используемые в практике родовспоможения, отмечено, что внедрение современных методов пренатальной диагностики способствует не только возникновению и сохранению желанных беременностей, но и преодолению бесплодного брака, снижению уровня материнской и младенческой смертности.
Ключевые слова: новые медицинские технологии, перинатальная диагностика, бесплодие, внутриутробная патология плода.
будут продолжены путем использования нейротрансплантации стволовых клеток мозга [7].
Новые технологии репродуктивной медицины открыли широкие возможности не только пренатальной диагностики, но и внутриутробной терапии и профилактики ряда врожденных дефектов развития плода.
Зарубежный опыт свидетельствует, что при наличии правильно организованной и функционирующей системы родовспоможения гибель 30—65 % плодов и новорожденных может быть предотвращена на уровне местных больниц, а около 50 % — на уровне региональных перинатальных центров [14].
В то же время известно, что новая технология требует не только реорганизации службы родовспоможения, но и больших финансовых затрат. Так, затраты на медицинскую помощь новорожденному с массой тела ниже 1 000 г превосходят стоимость всех других видов медицинской помощи и составляют более 60 тыс. долларов, а для бюджетного обеспечения перинатального центра ежегодно требуется не менее 1 млн долларов. Высоки суммы затрат на пренатальную диагностику такого частого (1:800) хромосомного заболевания, как синдром Дауна. Подсчеты показывают, что в США общие затраты на скрининг всех беременных женщин в год составляют не менее 45 млн долларов [19].
В Российской Федерации ежегодно рождается около 11 000 недоношенных детей, здоровье которых зависит от оказания медицинской помощи в первые дни и месяцы жизни. Глубоконедоношенный ребенок нуждается в дорогостоящей медицинской помощи. Известно, что для выхаживания таких новорожденных помимо высочайшей квалификации медицинского персонала требуются очень большие материальные ресурсы, применение самых современных методов и технологий. достаточно сказать, что операции на сердце, пересадка органов, лечение раковых болезней и другое по своей стоимости уступают затратам на выхаживание и лечение недоношенного ребенка. Кроме того, никогда нет уверенности в том, что в будущем ребенок будет здоров. Вместе с тем здоровье новорожденного можно сохранить, обращая особое внимание на профилактические мероприятия во время беременности [12].
В то же время профилактика нарушения развития плода, врожденных пороков развития является актуальной задачей здравоохранения и основным фактором снижения заболеваемости, инвалидизации и смертности. Врожденные пороки развития (ВПР) являются причиной большого количества эмбриональных и плодовых смертей, что выводит их на одно из первых мест по заболеваемости и смертности [3].
По данным ВОЗ, ежегодно с врожденными пороками сердца рождается 4—6 % детей. В 50 % случаев это летальные или тяжелые пороки развития, которые в дальнейшем приводят к ухудшению качества жизни. Наиболее частыми ВПР являются пороки органов кровообращения, нервной системы
и множественные пороки, которые диагностируются ультразвуковым методом [9].
В России ежегодно рождается более 50 тыс. детей с пороками развития, а число больных ВПР достигает 1,5 млн человек. Внутриутробная гипотрофия плода часто становится причиной психосоматической и интеллектуальной задержки развития ребенка в последующие годы жизни. Причем затраты на лечение и уход за детьми с внутриутробным нарушением развития и ВПР не оправдываются в силу тяжести последствий для здоровья и жизнеспособности такого ребенка. На наш взгляд, целесообразным является профилактика пороков развития.
На современном этапе развития медицины созданы условия предупреждения ВПР плода, т. к. диагностические технологии позволяют прервать беременность и не допустить рождения тяжело больного ребенка. При выполнении всех стандартов обследования беременных можно предупредить до 90 % генных и хромосомных аномалий развития плода [10].
Новые технологии имеют большую перспективу для пренатальной диагностики. В РФ разработаны способы выявления синдрома дауна и врожденной гиперплазии коры надпочечников в первые 8 недель беременности. Это позволяет своевременно прервать беременность и избежать больших финансовых затрат на уход, лечение и социальную поддержку больных детей.
Применение всего диагностического и терапевтического комплекса способствовало значительному повышению процента выживания детей с чрезвычайно низкой (до 1 000 г) массой тела. В настоящее время этот показатель, ранее составлявший 13 %, достиг 41 %. оригинальной является лечебная технология с использованием биологически активных веществ (фетальные ткани мозга человека), позволяющих улучшить процесс репарации нервной ткани головного мозга после гипоксического воздействия [16].
В настоящее время в перинатальной медицине зарождается новое, весьма перспективное направление
— внутриутробная терапия плода. Своевременная пренатальная диагностика с использованием не только УЗИ, амниоцентеза, биопсии хориона, но и кордоцентеза позволяет корригировать ряд врожденных и наследственных дефектов развития плода (аномалии легких, сердца, почек). Современный период характеризуется беспрецедентным снижением рождаемости и превышением естественной убыли населения над рождаемостью. Все это делает особенно актуальными проблемы, связанные с охраной материнства и детства. В течение последних лет остается высокой материнская смертность, крайне медленно снижается перинатальная и младенческая смертность; эти показатели существенно выше, чем в экономически развитых странах [18].
В этих условиях особое значение приобретает использование новых технологий, которые могут существенно повлиять на неблагоприятные демографические показатели и сохранить здоровье женщин
[21]. Устрашающее число абортов, в первую очередь в молодежной среде, крайне низкая информированность по вопросам предупреждения нежелательной беременности и защиты от инфекций свидетельствуют о необходимости разработки и выполнения программы по повышению специальных знаний по проблемам сексуального поведения и безопасного секса.
В настоящее время на каждую беременность, заканчивающуюся родами, приходится 1,5 прерываемой абортом. частые аборты ведут впоследствии к самопроизвольному прерыванию беременности. Ежегодно самопроизвольно прерывается около 17 000 беременностей, 50,6 % родов происходят досрочно [8].
Серьезного внимания заслуживает невынашивание беременности, поскольку каждая пятая беременность прерывается самопроизвольным выкидышем (15 %) или преждевременными родами (5 %). Особенно неблагоприятно так называемое привычное невынашивание, частота которого колеблется от 2 до 5 % (от 76 до 180 тыс. женщин). Применение современных технологий позволяет сохранить беременность при привычном невынашивании и довести ее до родов у 95 % женщин [11].
другим важным фактором, снижающим репродуктивный потенциал населения страны, является бесплодие в браке, которое наблюдается у 4 — 5 млн женщин. У большинства из них бесплодие обусловлено непроходимостью маточных труб или их отсутствием. Нередко в этих случаях диагностируется абсолютное трубное бесплодие. Для его лечения предложен новый способ, заключающийся в оплодотворении яйцеклетки вне организма женщины с переносом эмбриона в полость матки, где он и имплантируется. Этот метод был назван экстракорпоральным оплодотворением (ЭКО) и переносом эмбриона. Первый в России ребенок после ЭКО родился в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии (НЦАГиП) в 1986 году. В настоящее время показаниями к ЭКО являются более 80 % нозологических форм бесплодия. Эффективность ЭКО превышает таковую в естественных условиях или равна ей. Усовершенствование технологии ЭКО повышает ее эффективность до 50 % [1].
В последние годы при мужском бесплодии (особенно при абсолютном), стала применяться интра-цитоплазматическая инъекция сперматозоида, т. е. оплодотворение одной яйцеклетки одним сперматозоидом. Такой подход дал возможность проводить предимплантационную диагностику как хромосомных, так и генных мутаций на уровне одной зиготы или эмбриона, что позволяет переносить в полость матки пациентки только генетически полноценные эмбрионы.
Существенное место в лечении бесплодия занимают новые технологии эндоскопической хирургии, позволяющие восстанавливать репродуктивную функцию при перитонеальном бесплодии, объемных образованиях матки и яичников, эндометриозе, пороках развития.
Углубленное исследование эндокринного бесплодия позволило предложить ряд новых методов лечения и повысить их эффективность до 60—80 % [15].
В результате применения ЭКО, эндокринного и хирургического лечения бесплодия, сохранения беременности при привычном невынашивании в НЦАГиП ежегодно рождается более 1 000 детей.
Впервые для акушерской службы России в НЦА-ГиП создано отделение гравитационной хирургии крови и разработаны методы лечения при экстремальных состояниях матери и новорожденного. Эфферентные методы с успехом используются при гестозах, аутоиммунных нарушениях, хроническом ДВС-синдроме, для профилактики и лечения кровотечений и геморрагического шока. Применение этих методов позволило снизить материнскую смертность и перинатальную смертность на 35—40 % [17].
что касается оперативной гинекологии, то прогресс в этой области обеспечивается использованием различных энергий (лазерная, ультразвуковая, криовоздействия), синтетических вспомогательных средств (противоспаечные барьеры, биологические клеи), минимально инвазивных доступов (лапаро- и гистероскопия). В настоящее время подобные методы исследования широко внедряются в различных регионах России.
Проблема бесплодия является на современном этапе одной из наиболее актуальных медикодемографических проблем. Это определяется как сравнительно высокой (от 6 до 30 %) распространенностью бесплодных браков, так и невысокой эффективностью лечения, особенно мужчин.
В последние годы особую социальную значимость приобрела проблема сохранения репродуктивного здоровья населения. Высокий уровень искусственных абортов, заболеваний, передаваемых половым путем, бесплодных браков, а также показатели материнской и младенческой смертности, в несколько раз превышающие таковые в экономически развитых странах и обусловливающие высокие репродуктивные потери, потребовали разработки новой стратегии охраны репродуктивного здоровья населения РФ, важное место в которой отводится планированию семьи.
Бесплодие в гинекологической практике уже давно вышло за рамки медицинской проблемы, его следует рассматривать в социальном и национальном масштабе, так как оно влияет на демографические процессы в обществе. Социальное значение бесплодия определяется его влиянием на семейное благополучие и устойчивость брака. Согласно данным эпидемиологических исследований, число бесплодных пар колеблется от 8 до 15 %, а в ряде регионов РФ имеет тенденцию к увеличению. Так, по данным за 2004 год, в России были бесплодны 4—4,5 млн (18—20 %) супружеских пар [4].
В более чем половине случаев причиной бесплодия является нарушение здоровья женщины. Бесплодный брак — это отсутствие беременности у супружеской
пары детородного возраста в течение одного года регулярной половой жизни без применения каких-либо контрацептивных средств. Существующее многообразие факторов, ответственных за нарушение репродуктивной функции, требует соблюдения стандартизированных методик обследования пациентов, критериев отбора и выбора метода терапии, что значительно повышает эффективность проводимого лечения [6].
Для обследования и лечения супружеской пары необходимы совместные скоординированные усилия специалистов различных профилей. В структуре женского бесплодия доминирующее положение занимает трубно-перитонеальная форма, на долю которой приходится 35—40 %. Комплексное клиниколабораторное обследование женщин, состоящих в бесплодном браке, позволяет выяснить различные патологические отклонения, которые становятся причинами бесплодия [20]. Это половая дисфункция, гиперпролактинемия, органические нарушения гипоталамо-гипофизарной области, аменорея с повышенным уровнем ФСГ, аменорея с нормальным уровнем эстрадиола, аменорея со сниженным уровнем эстрадиола, нерегулярный менструальный цикл и/или ановуляция, ановуляция при регулярных менструациях, врожденные аномалии половых органов, двусторонняя непроходимость маточных труб, спаечный процесс в малом тазу, эндометриоз, приобретенная патология матки и цервикального канала, приобретенные нарушения проходимости маточных труб, ятрогенные причины, неустановленные причины (когда лапароскопия не проводилась), бесплодие неясного генеза (5 % при применении всех методов обследования, включая эндоскопические).
Нередко у бесплодных женщин отмечается сочетание от двух до пяти и более причин нарушения репродуктивной функции. Все перечисленные причины бесплодия становятся определяющими в формировании той или иной формы бесплодия. Принято различать следующие основные формы бесплодия у женщин:
1) трубное (трубно-перитонеальное) бесплодие, обусловленное патологией маточных труб и спаечным процессом в малом тазу;
2) эндокринное бесплодие, связанное с расстройствами деятельности желез внутренней секреции;
3) бесплодие, обусловленное преимущественно анатомическими нарушениями в репродуктивной системе;
4) бесплодие иммунного генеза.
Трубно-перитонеальная форма бесплодия, обусловленная анатомо-функциональными изменениями маточных труб и тазовой брюшины с формированием в большинстве случаев спаечного процесса в малом тазу, в структуре причин женского бесплодия составляет 20—54 %. Основными этиологическими факторами трубно-перитонеального бесплодия являются воспалительные заболевания органов малого таза, вызванные как условно-патогенной флорой, так и
инфекциями, передаваемыми половым путем, а также перенесенные ранее оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза.
Реализация федеральной и региональных программ «Планирование семьи» позволила добиться существенных результатов в деле сохранения репродуктивного здоровья населения — в стране создана трехуровневая служба планирования семьи, для работы в ее учреждениях подготовлены высококвалифицированные специалисты (врачи, средний медицинский персонал, социальные работники, психологи, педагоги); разработана нормативная правовая база деятельности учреждений данной службы. Результатом работы, направленной на повышение уровня информированности населения, а также предоставления услуг по вопросам планирования семьи, стала наметившаяся положительная тенденция в изменении контрацептивного поведения населения, позволившая существенно сократить количество искусственных абортов. Это, в свою очередь, привело к снижению показателей материнской и младенческой смертности [5].
Таким образом, даже краткий анализ роли новых технологий в акушерстве, гинекологии и перинатоло-гии показывает, что их разработка, использование и внедрение в широкую практику будут способствовать улучшению репродуктивного здоровья и качества жизни женщин. При достаточном финансировании можно будет реально улучшить демографические показатели в стране.
Список литературы
1. Барашнев Ю. И. Новые технологии в репродуктивной и перинатальной медицине: потребность, эффективность, риск, этика и право / Ю. И. Барашнев // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2001. — № 1. — С. 6-11.
2. Валиева Е. А. Психологическая подготовка супружеской пары к семейным родам / Е. А. Валиева // Проблемы психологии и эргономики .— 2001. — № 2 (12), ч. 1. — С. 50—52.
3. Володин Н. Н. Новые технологии в решении проблем перинатальной медицины / Н. Н. Володин // Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. — 2004. — № 3. — С. 56—60.
4. Воробцова Е. С. Роль медико-социальной помощи в планировании семьи / Е. С. Воробцова, А. В. Мартыненко // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2006. — № 3. — С. 47—50.
5. Дзизинский А. А. Национальный проект «Здоровье» и новые задачи в управлении кадровыми ресурсами на этапе первичной медико-санитарной помощи / А. А. Дзизинский, Д. В. Пивень, В. В. Шпрах // Менеджер здравоохранения.
— 2006. — № 2. — С. 48—53.
6. Костродымов Н. Н. Качество медицинской профилактики в работе врача общей практики (семейного врача) по вопросам планирования семьи / Н. Н. Костродымов // Бюл. НИИ соц. гигиены, экономики и управления здравоохранением. — 2003. — Вып. 8. — С. 126—129.
7. Кулаков В. И. Проблемы и перспективы лечения бесплодия в браке / В. И. Кулаков, Т. В. Овсянникова // Акушерство и гинекология. — 1997. — № 3. — С. 5—9.
8. Мерсиянова И. В. Реализация национального проекта «Здоровье» на муниципальном уровне: мнения глав местного самоуправления / И. В. Мерсиянова // Главврач.
— 2007. — № 5 . — С. 28—36.
9. Могилевкина И. А. Оказание помощи при осложненном течении беременности и родов : руководство для врачей и акушерок / И. А. Могилевкина. — 2002. — 32 с.
10. Модестов А. А. Региональные аспекты национальных проектов здоровья и медицинского образования / А. А. Модестов // Сибирское медицинской обозрение. —
2005. — № 4. — С. 3—8.
11. Плетинский В. И. Новые пути решения проблем проекта «Здоровье» / В. И. Плетинский // Главврач. —
2006. — № 8. — С. 4—7.
12. Саркисян А. Г. Приоритетный национальный проект «Здоровье» — важный шаг к реформе здравоохранения / А. Г. Саркисян, А. Л. Пиддэ, Е. Б. Злодеева // Здравоохранение. — 2007. — № 2. — С. 15—27.
13. Серов В. Н. Профилактика осложнений беременности и родов / В. Н. Серов // Русский медицинский журнал. — 2003. — Т. 11, № 16. — С. 1—6.
14. Сорокина З. Х. Роль поражений головного мозга в ге-незе смерти новорожденных детей (клинико-анатомический анализ) : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Сорокина З. X.
— М., 1999. — 26 с.
15. Стародубов В. И. Социально-экономические, правовые предпосылки развития регионального здравоохранения / В. И. Стародубов, Ю. В. Михайлова. — М.,2000. — С. 8—14.
16.Филимончикова И. Д. Материнская смертность и роль управляемых факторов в ее снижении / И. Д. Филимончикова // Экономика здравоохранения. — 2004. — № 1. — С. 20—23.
17. Фролова О. Г. Основные показатели деятельности акушерско-гинекологической службы и репродуктивного здоровья / О. Г. Фролова, З. З. Токова // Акушерство и гинекология. — № 1. — 2005. — С. 3—6.
18. Фролова О. Г. Перинатальный центр, его роль в оказании акушерской и неонатальной помощи / О. Г. Фролова, В. В. Гудимова // Там же. — 2003. — № 5.
— С. 48—50.
19. Шарапова О. В. Реализация приоритетного национального проекта «Здоровье»: вопросы реализации
программы родовых сертификатов / О. В. Шарапова // Главврач. — 2006. — № 10. — С. 13.
20.Gramling L. What makes a good family-centered partnership between women and their practitioners? A qualitative study / L. Gramling, K. Hickman, S. Bennett ; School of Nursing, University of South Carolina, Aiken, SC, US // Birth. - 2004. - Vol. 31(1). - P. 43-48.
21. Young D. Family-centered maternity care / D. Young // Ibid. - 1992. - Vol.19(4). - P. 183-184.
IMPLICATION OF MODERN MEDICAL TECHNOLOGIES IN IMPROVEMENT OF POPULATION REPRODUCTIVE HEALTH QUALITY
L. M. Gorokhova, *N. A. Martynova, **L. V. Kochorova, *A. G. Kalinin
City Maternity Hospital, Cherepovets *Arkhangelsk State Technical University, Arkhangelsk **Medical University named after I. P. Pavlov, Saint-Petersburg
In the article, new reproductive technologies used in obstetric practice have been presented, it has been noticed that introduction of modern methods of prenatal diagnosis contributed both to beginning and maintenance of desirable pregnancies and to coping with sterile marriages, decreased level of mother and child mortality rate.
Key words: new medical technologies, perinatal diagnosis, infertility, prenatal fetus pathology.
Контактная информация:
Мартынова Наталья Алексеевна - доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой биомедицинской техники Архангельского государственного технического университета
Адрес: 163061, г. Архангельск, наб. Северной Двины, д. 17, АГТУ
Тел. (8182) 21-89-14
Статья поступила 10.01.2008 г.
