CC BY
157
УДК 616.89-001-053.2
НОВЫЕ ПОДХОДЫ В ОПРЕДЕЛЕНИИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ РАННЕЙ ПСИХИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ
© 2008 г. В. П. Яковлева, Е. А. Бочарова, А. Г. Соловьев
Северный государственный медицинский университет, г. Архангельск
Психическое здоровье общества предопределяется комфортным и радостным детством. Психические травмы, пережитые в детстве, незаметно для человека формируют его взрослую судьбу. Как пережита ранняя психическая травма и какие ей сопутствовали обстоятельства, определяет прогноз посттравматичес-кого периода. В статье обоснованы понятия и предложен способ определения степени тяжести ранней психической травмы. Дана количественная оценка интенсивности травмы и сопутствующих ей обстоятельств. Прослежено влияние сопутствующих обстоятельств на тяжесть травмы. Ключевые слова: ранняя психическая травма, потеря близкого взрослого, жестокое обращение, социальные сироты, сопутствующие травме обстоятельства.
Хронический стресс, неизбежный в любой стране в переходный период ее развития, повлек за собой увеличение заболеваемости психогенными расстройствами, алкоголизмом и наркоманией, вызвал рост умственной отсталости [6]. Социальное расслоение населения, ухудшение уровня жизни, ослабление института семьи — все это приводит к увеличению числа детей, имеющих в анамнезе психические травмы. Около 10 % всех детей имеют по крайней мере одного родителя, у которого обнаруживаются серьезные психические отклонения. За последние годы наблюдается неуклонный рост числа социальных сирот — детей, родители которых лишены родительских прав на них. В России более полумиллиона детей, находящихся на попечении государства, и 95 % из них — это сироты при живых родителях, лишенные закрепленного в Конвенции ООН по правам ребенка права на семью [6].
Столкновение мира ребенка с миром взрослых, других детей и самых разнообразных событий далеко не всегда проходит для него безболезненно. Внезапные жизненные события с высокой степенью вероятности предрасполагают к возникновению у ребенка психических нарушений, если по своему характеру являются психотравмирующими, приводят к долговременным неблагоприятным изменениям жизненных обстоятельств, а также снижению его самооценки [5].
Под психической травмой понимают воздействие внешних стимулов или стимулов собственного организма, которое настолько сильно, что «Я» с его обычными функциями и защитными механизмами не может отсортировать эти стимулы и справиться с их воздействием [7]. В настоящее время понятие психической травмы используется в разных смыслах. В своей работе мы акцентировали внимание на травмах чувств, вызванных потерей объекта любви, а также психических последствиях этого. Шоковые психические травмы, связанные с угрозой жизни и благополучию человека (стихийные бедствия, катастрофы), непосредственно воздействующие на инстинктивную и низшую сферы, в исследование не включались. В отличие от шоковых факторов, психотравмирующие ситуации действуют на более высокие сознательные уровни личности ребенка [2].
Известно, что психические травмы, пережитые в детстве, формируют дальнейшую судьбу человека. Дискуссия, касающаяся определения степени повреждающего действия той или иной психической травмы, начата еще Е. КгаереНп (1915) [14] и продолжается уже многие годы [9]. Указывается на наиболее повреждающее действие потери близкого и сексуального растления; серьезные расстройства выявлены у детей, подвергающихся жестокому обращению [3, 13, 15].
Влияние психической травмы отчасти определяется тем, как было пережито случившееся. Особенно тяжело протекает посттравматический
период у тех детей, с кем рядом не было близкого человека [1]. Детские психиатры сходятся во мнении, что пребывание в детском доме приводит к роковым и часто необратимым последствиям [7]. Степень проявления эмоциональных расстройств, развившихся после психической травмы, снижает возможность ребенка делиться с другими своими переживаниями. Механизмы, за счет которых психическая травма вызывает психические нарушения в более позднем периоде, включают в основном факт наличия или отсутствия близкого взрослого рядом. Известно, что переживания детей во время военных событий, на оккупированных территориях в значительной мере нивелировались присутствием родителей. Напротив, эвакуация в безопасную местность без родителей имела более глубокие и стойкие последствия. Уверенность, которую дает ребенку присутствие родителей, уравновешивает потрясающие события [4].
В международной классификации нарушений психического здоровья детей раннего возраста степень выраженности стресса определяется его интенсивностью, продолжительностью, внезапностью и предсказуемостью. Учитывается уровень развития ребенка и способность взрослого помочь ему [8].
Известно, чем острее и внезапнее действие психической травмы, тем меньшую роль играют личностные особенности ребенка. При уменьшении массивности и остроты психической травмы индивидуальный склад личности приобретает большую роль в формировании клинической картины посттравматического периода. Замечено, однако, что особый тип темперамента
— «трудный ребенок» (очень подвижен, пребывает в плохом настроении, трудно адаптируется) является неблагоприятным фактором развития в дальнейшем психических расстройств при любом типе травмы [11, 12].
Однако в предлагаемых подходах по оценке тяжести психической травмы не принимается во внимание совокупность обстоятельств, сопутствующих травме. Подчеркивается характер травмы или уделяется внимание лишь одному из сопутствующих факторов. Нам кажется необходимым дополнить вышеописанное с учетом наличия или отсутствия отягощающих обстоятельств, которые в значительной мере могут усилить или сгладить патогенное влияние психической травмы.
Необходимо иметь в виду, что наиболее уязвимы к психической травме дети моложе 7 лет; возрастной же период от 3 месяцев до 5—6 лет, в свою очередь, является жизненно важным с точки зрения этиологии многих возникающих позднее психических заболеваний [10]. С учетом вышеизложенного нами предлагается термин ранняя психическая травма (РПТ) — с акцентом на возраст ее получения.
Целью работы явилось обоснование количественной оценки степени тяжести ранней психической травмы.
Для определения степени тяжести РПТ нами разработан способ количественной ее оценки. Алгоритм действий состоит из двух последовательных блоков. В блоке I оценивается характер РПТ: психическая травма кратковременного действия (ПТКД) или хроническая психическая травма (ХПТ), факторы эмоциональной депривации (ФЭД).
Самые тяжелые РПТ — психические травмы кратковременного действия. Это травмы, полученные детьми, которые стали очевидцами гибели родителей в результате семейного конфликта, суицида или болезни (ПТКД-1), а также травмы, полученные детьми-жертвами сексуального насилия (ПТКД-2). Эти РПТ оценены нами максимальным количеством баллов — 50 и 30 соответственно (таблица).
Оценка тяжести ранней психической травмы, баллы
I блок II блок
Характер психической травмы Отягощающие обстоятельства
О К © ПТКД-1 Дети, родители которых погибли (в результате семейного конфликта, суицида или болезни) ФЭД-1 Социальные сироты (дети, от которых отказались в роддоме), не поддерживающие отношений с родителями ПТКД-2 Дети-жертвы сексуального насилия ХПТ Дети, подвергающиеся жестокому обращению ФЭД-2 Социальные сироты, поддерживающие отношения с биологическими родителями, и дети, усыновленные в возрасте 4—7 лет Отсутствие доверительных отношений с кем-либо в ближайшем окружении Ситуация пренебрежения, плохой уход и унижения Возраст до 7 лет Наличие особого типа темперамента «трудный ребенок» Нахождение в детском доме Отсутствие помощи специалиста (психолога и психиатра) Низкий экономический статус семьи Суммарное количество баллов
Баллы ^ 50 40 30 20 10 7 6 5 4 3 2 і
Пример 1 50 7 6 5 4 3 2 77
Пример 2 10 5 3 2 20
Далее по степени тяжести следует группа ранних психических травм ФЭД-1 — травмы, полученные социальными сиротами, в том числе детьми, от которых родители отказались в роддоме, и детьми, не поддерживающими отношения с биологическими родителями, — оценена в 40 баллов. Группа хронических психических травм (ХПТ), полученных в результате жестокого обращения с детьми, оценена в 20 баллов; группа ранних психических травм ФЭД-2, пережитых социальными сиротами, поддерживающими отношение с биологическими родителями, и детьми, усыновленными в возрасте 4 — 7 лет, — в 10 баллов.
Блок II включает в себя перечень отягощающих обстоятельств: отсутствие доверительных отношений с кем-либо в ближайшем окружении, ситуацию пренебрежения, плохой уход и унижения, наличие особого типа темперамента «трудный ребенок», нахождение в детском доме, отсутствие помощи специалистов, низкий экономический статус семьи. Они проранжи-рованы по убыванию количества баллов от 7 до 1.
Чтобы определить степень тяжести ранней психической травмы, нужно в блоке I поставить отметку, соответствующую характеру травмы (см. таблицу). Каждый случай РПТ может быть отнесен только к одной категории травмы. Затем необходимо оценить отягощающие обстоятельства. Несколько отягощающих обстоятельств могут суммироваться, после чего суммируются баллы обоих блоков. Минимальное количество баллов — 13, максимальное — 78. Ранние психические травмы подразделяются на три группы тяжести, при этом травма, оцененная в 13—34 баллов, относится к легкой; 35—56 баллов — средней; 57—78 баллов — тяжелой степени.
Пример № 1. Ребенок А., 8 лет, — пациент детского отделения психиатрической больницы; поступил с жалобами на аутоагрессивное поведение, страхи, нарушенный сон, неумение поддерживать с детьми дружеские отношения, суетливость, излишнюю подвижность, агрессивность и слабую успеваемость в школе. В возрасте 4 лет мальчик перенес РПТ: на его глазах мать в состоянии патологического алкогольного опьянения убила отца, бабушку, дедушку и младшего брата, он сам чудом спасся. После ареста матери был помещен в детский дом. Профессиональная помощь не была оказана. Воспринимался окружающими как умственно отсталый, боялся взрослых и детей. Рядом не оказалось взрослого, с которым бы удалось создать близкие доверительные отношения. Кроме того, в детском доме за ребенком был плохой уход, другие дети обижали мальчика.
Оценка тяжести травмы осуществлялась с учетом ее характера и отягощающих обстоятельств:
I блок (характер ранней психической травмы)
— ПТКД (родители, погибшие в результате семейного конфликта) — 50 баллов;
II блок:
• отсутствие доверительных отношений с кем-либо в ближайшем окружении — 7 баллов;
• ситуация пренебрежения, плохой уход и унижения — 6 баллов;
• возраст получения психической травмы до 7 лет — 5 баллов;
• наличие особого темперамента «трудный ребенок» — 4 балла;
• нахождение в детском доме — 3 балла;
• отсутствие помощи специалиста — 2 балла.
Суммарный балл (I и II блоков) составил 50 +
27 = 77 баллов, что соответствует тяжелой степени ранней психической травмы.
Пример № 2. Пациентка Н., 11 лет, поступила в детское психиатрическое отделение с жалобами на вербальную агрессию по отношению к взрослым, уходы из детского дома, плаксивость.
Родилась в местах лишения свободы, где находилась с матерью в течение трех лет, затем определена в детский дом. Там была спокойной, послушной, дружелюбной. С одной из воспитателей возникли близкие позитивные отношения. Атмосфера в детском доме была теплая. Два года назад мать освободилась из мест лишения свободы, поселилась неподалеку от девочки, поддерживает с ней отношения, хотя они не вполне удовлетворяют ребенка.
Расчет тяжести ранней психической травмы:
• характер травмы — ФЭД (социальные сироты, поддерживающие отношения с биологическими родителями) — 10 баллов;
• возраст получения психической травмы до
7 лет — 5 баллов;
• нахождение в детском доме — 3 балла;
• отсутствие помощи специалиста — 2 балла.
По таблице оценки тяжести травмы пациентка
набирает 20 баллов, что соответствует легкой степени тяжести.
Таким образом, описанная методика определения степени тяжести ранней психической травмы позволяет объективно оценить ее уровень, прогнозировать особенности течения отдаленного посттравмати-ческого периода и планировать тактику лечения и реабилитации ребенка.
Список литературы
1. Калмыкова Е. С. Ранняя привязанность и ее влияние на устойчивость к психической травме: постановка проблемы / Е. С. Калмыкова, М. А. Падун // Психологический журнал. — 2002 — Т. 23. — С. 88—89.
2. Ковалев В. В. Психиатрия детского и подросткового возраста / В. В. Ковалев. — М. : Медицина, 1979. — 608 с.
3. Козловская Г. В. Психическая депривация как патогенный фактор в раннем онтогенезе / Г. В. Козловская, М. Е. Проселкова, И. А. Марголина и др. // Психиатрия.
- 2005. - № 6. - С. 18-23.
4. Лангмайер И. Психическая депривация в детском возрасте / И. Лангмайер, З. Матейчик. - Прага, 1984.
- 334 с.
5. Многоосевая классификация психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Классификация психических и поведенческих расстройств у детей и подростков в соответствии с МКБ-10. - М. : Смысл ; СПб. : Речь,
2003. - 407 с.
6. Открытый диалог в психиатрической практике Ба-
ренц-региона / под ред. П. И. Сидорова и Я. Сейккулы.
— Архангельск : Изд. центр Северного государственного медицинского университета, 2003. — 368 с.
7. Психиатрия детского и подросткового возраста / под ред. К. Гиллберга и Л. Хелгрена. — М. : ГЭОТАР-МЕД,
2004. - 554 с.
8. Скобло Г. В. О международной диагностической классификации нарушений психического здоровья в первые годы жизни (сообщение) / Г. В. Скобло, М. А. Белянчикова // Вопросы психического здоровья детей и подростков. — 2002. — № 2. — С. 96—99.
9. Сухарева Г. Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста : в 2 ч. / Г. Е. Сухарева. — Медгиз, 1959. — 405 с.
10. Хэзлем М. Т. Психиатрия / М. Т. Хэзлем. — Львов : Инициатива, 1998. — 624 с.
11. Чесс С. Значение темперамента для психиатрической практики / С. Чесс, А. Томас // Детство идеальное и настоящее. — Новосибирск, 1994. — С. 131 — 144.
12. Balleyguier G. Temperament and Character: A French School / G. Balleyguier // Temperament in Childhood.
— Chichester, 1989. — P. 597—606.
13. Brown G. M. Life events and illness / G. M. Brown, T. Harris. — N. Y. : Guilford Press, 1989.
14. Kraepelin E. Psychiatric / E. Kraepelin. — Aufl. 8.
— 1915. - Bd. 4.
15. Wolff S. The life path of unusual children / S. Wolff. — Routledge, L., 1995.
NEW APPROACHES IN DETERMINATION OF DEGREE OF PRIMAL PSYCHIC TRAUMA SERIOUSNESS
V. P. Yakovleva, E. A. Bocharova, А. G. Soloviev
Northern State Medical University, Arkhangelsk
Mental health of the society is predetermined by comfortable and joyful childhood. Psychic traumas experienced in childhood form a person’s adult destiny imperceptibly. Experience of a primal psychic trauma and its circumstances determine posttraumatic prognoses. In the article, concepts have been grounded and a method has been proposed for determination of degrees of primal psychic trauma seriousness. A quantitative assessment of intensiveness of a trauma and accompanying circumstances has been done. Influence of accompanying circumstances on trauma seriousness has been traced.
Key words: primal psychic trauma, loss of a near adult relation, inhuman treatment, social orphans, trauma accompanying circumstances.
Контактная информация:
Яковлева Вера Петровна — кандидат медицинских наук, ассистент института психиатрии и психологии СГМУ, г. Архангельск
Тел. (8182) 65-70-92; е-mail: vera.yakovleva@rambler.ru
Статья поступила 01.10.2007 г.
