CC BY
15
Новые подходы в хирургическом лечении
острого холецистита
Мамедов А.М., Абдуллаев А.Д.
Кафедра хирургических болезней №3 АМУ, Азербайджан Актуальность проблемы
Проблема желчнокаменной болезни и заболеваний желчного пузыря, имеющая многовековую историю, несмотря на достигнутые успехи клинической медицины, до настоящего времени является одной из актуальнейших проблем современной клинической медицины и хирургии, в частности (1.6.8.13.14.15.17.19). По мнению (8) успехи современной хирургии в основном связаны с совершенствованием хирургической и медицинской техники, а успехи по пересадке жизненно важных органов свидетельствует не только о великих достижениях, но и о недостаточности наших знаний, что не дает возможности предотвратить гибель пораженного болезнью органа и заставить идти патологический процесс вспять - добиться обратного развития. Автор, (8). с мнением которого трудно не согласиться, считает, что результаты лечения при чаще всего встречающихся заболеваниях, имеющих большое социальное значение, заметно не улучшается.
Наличие признаков деструктивного холецистита является показанием к оперативному вмешательству с предварительным проведением детоксикационной терапии. Возникающие при остром остром холецистите эндогенная интоксикация и окислительный стресс, часто прогрессирующие даже после операции, заставляет хирургов искать новые возможности предупреждения этих тяжелых последствий(9).
Вследствие этого, актуальным является поиск новых методов лечения больных с острым холециститом в том числе малоинвазивных вмешательств (1,3,4,5,7.9.11.16.18.20), одним из которых являются лазеры.
Проблема использования низкоинтенсивных лазеров в лечении острого холецистита в настоящее время актуальна. Появились работы об эффективности одновременного применения внутривенного низкоэнергетического лазерного излучения вначале в эксперименте, а затем в клинике в которых авторами(6,7,8,9,10.12), было доказано, что биостимулирую-щее действие лазерного излучения с антиоксидантами более активно выражено при одновременном воздействии на биологический объект, чем при раздельном использовании указанных физических факторов. Снижение общей интоксикации на фоне магнито-лазерной терапии, улучшение органной и периферической гемоперфузии и быстрое купирование клинических проявлений заболевания, доказывают эффективность применяемой схемы МИЛ терапии, путем воздействия на патогенетические звенья острого холецистита.
Всё вышеизложенное послужило основанием для проведения научно-клинического исследования с применением внутривенного лазерного облучения крови(ВЛОК) в сочетании с современными антиоксидантами в комплексном лечении острого холецистита, путем регуляции в организме синдрома эндогенной интоксикации, который имеет немаловажное значение в патогенезе острого холецистита(ОХ).
Целью исследования
явилось использование внутривенного низкоинтенсивного лазерного излучения в сочетании с антиоксидантом мексидолом, в комплексном лечение больных острым холециститом.
Материалы и методы исследования
На стационарном лечении находились 64 больных с различными формами острого холецистита, в возрасте от 32 до 68
лет, которые были разделены на две группы:
!-В контрольной группе 13 пациентам, проводилась стандартная традиционная предоперационная подготовка и выполнена традиционная холецистэктомия, из них у 9(6 женщин, 3 мужчин) у этих больных была изучена динамика показателей ЭИ, ПОЛ и СРР
И-В основной группе, больные были подразделены на две подгруппы(А.Б.): В первой основной подгруппе А- 22 больным, которым была выполнена традиционная предоперационная подготовка, дополняли проведением курса терапии антиоксидантом мексидолом (0,1 мг/сутки), из ниху10(10 женщин, 2 мужчин) проведено изучение динамики показателей эндогенной интоксикации(ЭИ), перекисного окисления липидов(ПОЛ) и свободнорадикальные реакции(СРР).
Во второй основной подргуппе Б-29-больным у которых предоперационную подготовку основывали на проведении сеансов НИЛИ(ВЛОК) в сочетании с фармакологической коррекцией антиоксидантом мексидолом (0,1 мг/сутки), из них у 8 (6 женщин. 2 мужчин) было проведено изучение динамики показателей ЭИ, ПОЛ и СРР Для проведения сеансов внутривенного лазерного излучения крови (ВЛОК), мы использовали отечественную гелий-неоновую установку АФЛ - 1 Терапевтический гелий-неоновый лазерный аппарат «АФЛ - 1 » позволяет получать излучение в непрерывном режиме длиной волны 632,8 нм. В работе мы использовали мощность лазерного излучения на конце световода 6 мВт . Одноразовый стерильный кварцевый, моноволоконный, оптический световод вводили через установленный периферичекий венозный катетер на глубину, превышающую длину катетера на 1 мм. Исходя из известных литературных данных об эффективности мощности (Р) лазерного излучения (5-10 мВт и длительности 20-40 мин), мы проводили сеансы ВЛОК, используя Р = 5-10 мВт в течение 30 мин. Сеансы предоперационного ВЛОК проводили ежедневно. Первый сеанс осуществляли в 1 день пребывания больного в стационаре, после оценки клинической тяжести состояния и получения результатов УЗИ- исследования. В среднем пациентам проводили 3 сеанса ВЛОК до операции. Доза лазерного излучения за время одного сеанса составляла 7,2 Дж, курсовая доза составляла 36 Дж.
Все пациенты были обследованы по стандартной схеме: клинический осмотр, инструментальные исследования ^-скопия грудной клетки, ультразвуковая диагностика органов брюшной полости, электрокардиография, функция внешнего дыхания), лабораторные исследования (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови: уровень билирубина, АлАТ, АсАТ, глюкоза, общий белок). У части пациентов, выделенных в Ш группы, определяли степень эндогенной интоксикации (определение уровня содержания малонового диальдегида, карбонилов, антиоксидантной активности SH-групп и средних молекул [СМ]).
Клинический осмотр осуществляли в день поступления больного в клинику, перед назначением курса терапии, операцией, после ее выполнения и перед выпиской из стационара. Группа пациентов, предоперационная подготовка у которых состояла в проведении сеансов НИЛИ (ВЛОК) + мексидол (0,1 г г/сутки) (Ш-группа), состояла из 44 больных, 12 из которых (10 женщин, 2 мужчин) были проведены всесторонние лабораторные исследования.
Анализ полученных в данной группе результатов,
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
19
свидетельствует о том, что проведение комбинированного (НИЛИ + мексидол) лечения и подготовки пациентов к выполнению холецистэктомии, позволило в 84 % случаев перевести ее выполнение в лучших условиях не ургентно, а в плановом порядке. В среднем, пациентам этой группы, на фоне традиционной подготовительной терапии, до операции, было проведено 3 сеансов ВЛОК в сочетании с назначением курса мексидола в дозе, использованной у пациентов П-группы (0,1 г/сутки).
При контрольном УЗИ у 2 больных этой группы (4,5%), на фоне проводимой терапии были обнаружены признаки расслоения и явления деструкции стенки желчного пузыря, в связи с чем, пациенты были оперированы в срочном порядке.
Среднее время подготовки к выполнению холецистэктомии в плановом порядке у пациентов этой группы составляло 3 суток.
Среди наблюдаемых пациентов этой группы, в 2 случаях, на фоне существенного улучшения состояния вследствие, проведенной комбинированной фармако-лазеротерапии больные от оперативного вмешательства отказались.
Результаты исследования
Для иллюстрации приводим клинический пример:
Б-ая П-ва, 67 лет, и/б № 15096, поступила в хирургическое отделение с диагнозом: острый холецистит. При поступлении состояние средней тяжести. Жалобы: на тошноту и рвоту, боли в области правого подреберья, вздутие живота, горечь во рту. Данные клинического обследования: б-ная умеренного питания. Кожа чистая, обычной окраски. Желтухи нет. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, проводится во всех отделах хрипов нет, несколько ослаблено в задне-нижних отделах. Тоны сердца ясные ритмичные, пульс 7 8 уд в мин», удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 160/85 мм рт ст. Живот несколько вздут, при пальпации болезненность в области правого подреберья усиливается, желчный пузырь не пальпируется. Данные УЗИ: желчный пузырь - объем до 10,0 cmj, стенка до 0,7 см, без расслоения; в просвете единичные конкременты до 2-3 см в диаметре. Исходные клинические и биохимические анализы: (общий белок - 78,2 г/л, общий билирубин - 4 4,7 мкмоль/л , глюкоза - 6,9 ммоль /л, креатинин - 171 мкмоль/л, мочевина -8,8 ммоль/л, АлАТ - 50,1 МЕ/л, АсАТ - 71,8 МЕ/л). Показатели эндогенной интоксикации: СМ280 ~ 0,501 Ед. опт. плотн., СМ255 - 0,421 Ед. опт плотн. , МДА - 7,21 мкМ, SH-группы плазмы- 0,11 мМ, карбонильные группы плазмы 4,2 нмоль/мг Предперационная подготовка: традиционная терапия + мексидол (по 0,1 г в/м в день - 3 суток) + сеансы ВЛОК (НИЛИ) ежедневно в течение 3 суток. Клинические и биохимические анализы (на 3 сутки) : (общий белок - 75,2 г/л, общий билирубин -34,5 мкмоль/л , глюкоза - 6,0 ммоль /л, креатинин -126 мкмоль/л, мочевина - 6,9 ммоль/л, АлАТ - 42 МЕ/л, АсАТ - 29,9 МЕ/л). Показатели эндогенной интоксикации: СМгвс ~ 0,39 Ед. опт. плотн., СМ255 ~ 0,29 Ед.опт. плотн., мДа - 6,01 мкМ, SH-группы плазмы-0,42 мМ, карбонильные группы плазмы 3,0 нмоль/мг. На фоне существенно улучшенного состояния б-ой, выполнена холецистэктомия. Выписана в удовлетворительном состоянии через 4 дня.
Лабораторный контроль динамики уровней ряда биохимических показателей организма (общий белок, билирубин, глюкоза, креатинин, мочевина, АлАТ, АсАТ) и показателей эндогенной интоксикации и ПОЛ (CM D28o; CMD255> сульфгидрильных SH-групп, МДА, и карбонилов) осуществляли также, как и у больных в контрольной и 11группах.
По полученным данным, динамика основных биохимических показателей у пациентов III группы, свидетельствовала о позитивности проводимой терапии.Уровень общего белка, находясь в пределах физиологической нормы, в отличии от результатов, полученных при анализе данных во II группе снижался, статистически недостоверно с 70,8±1,8 до 600±8,1 г/л (t= 1,302).При изучении уровня общего билирубина у пациен-
тов этой группы, исходные данные также характеризовалась умеренным увеличением показателя до 42,6±2,61 мкмоль/л), однако в процессе лечения, содержание общего билирубина статистически достоверно (р<0,001; t=3,95) снижалось до среднего значения 24,6±3,7 мкмоль/л .
Уровень глюкозы плазмы у ряда пациентов несколько превышал нормальные значения и составлял в исходе 6,65+0,28 ммоль/л, но в результате проводимой терапии, к моменту выписки больных, ее уровень статистически достоверно, снижался до нормальных границ и составлял 4,63±0,66 ммоль/л (р< 0,005;t=2,818).Динамика содержания креатинина у пациентов III группы, при исходно повышенном уровне (170±5,8мкмоль/л) характеризовалась постепенным статистически достоверным снижением (р<0,001). При осуществлении традиционной терапии с включением мексидола и сеансов ВЛОК (НИЛИ), его уровень к моменту выписки в среднем достигал значений 116,33± 14,1 мкмоль/л (t=3,53).
Исходно умеренно повышенный уровень мочевины у пациентов данный группы составлял в среднем 7,4+0,5 ммоль/л, но практически нормализовался статистически достоверно к моменту выписки, составляя 6,1 ±0,3 ммоль/л (р<0,001; t=4,154).
Динамика содержания фермента сыворотки - аланинтран-саминазы (АлАТ) имела ту же тенденцию, что у рассмотренных ранее биохимических показателей крови. Уровень АлАТ у пациентов III группы, в среднем составлял исходно — 50,7±4,6 МЕ/л и статистически достоверно снижался к моменту выписки до 3 1,0±4,8 МЕ/л (р<0005; t=2,96).
Сдвиги аспартаттрансаминазы (АсАТ) изменялись статистически достоверно в пределах от 55,2±3,9 МЕ/л (исход) до 33,3± 4,81 МЕ/л (выписка) (р<0,001; t=4,62).
Результаты изучения сдвигов показателей эндогенной интоксикации и окислительного дистресса в III группе , свидетельствуют о том, что у пациентов этой группы, по ряду показателей были зафиксированы более существенные сдвиги в сторону их нормализации.
Исходные, средние значения показателя CM D280 (0,39±0,04 Ед. опт.плотн.) у больных ОХ практически соответствовали верхней границе нормы, и не претерпевали существенных изменений в процессе лечения, составляя в среднем перед выпиской, уровень 0,305±0,04 Ед.опт.плотн. (t=0,243).
Изменения значений показателя CM D255 в этой группе больных были статистически достоверны и снижались к моменту завершения лечения до уровней, находящихся в верхних пределах нормы: 0,213±0,03 Ед.опт. плотн. (р<0,005; t=0,707).
При анализе динамики малонового диальдегида (МДА) в III группе больных, нами было обнаружено, что средние значения показателя в исходе (4.45±0,5 мкМ) превышали физиологическую норму (N=l,888± 0,4мкМ) больше чем вдвое и, в отличии от данных полученных у пациентов II группы, статистически достоверно (р<0,01) снижались, составляя к моменту выписки 2,62± 0,62 мкМ (1=2,667).
Показатель SH-групп, у пациентов этой группы в исходе не превышал значений физиологической нормы (N=0,374±0,05mM) и практически сохранялся таковым во время лечения, что мы связываем с неспецифичностью этого показателя для рассматриваемой категории больных.
В отличии от характера изменений показателя карбонильных групп белка у больных II группы, дополнение терапии сеансами ВЛОК (III группа), по полученным данным, при исходно повышенном его содержании в исходе (2,54+0,34нмоль/ мг), обеспечивало более существенное, статистически достоверное (р<0.003), снижение этого показателя (в среднем к моменту выписки -1,32± 0,2нмоль/мг (t=3,093).
Выводы
Таким образом. обобщая результаты, полученные у пациентов III группы можно заключить, что традиционное лечение, дополненное терапией мексидолом в сочетании сеансами ВЛОК
(НИЛИ), приводит к более быстрому чем у пациентов II группы, купированию острых клинических проявлений воспаления желчного пузыря, демонстративной нормализации биохимических показателей и снижению эндогенной интоксикации организма .
Литература
1. Agaev B.A., Agayev R.M., Mammadov R.M., Novruzova §.A. Qaraciyardan öd yollarinin yatrogen man§ali zadalanmalardan va gapiq strikturlari //Azarbaycan tibb jurnali, 2006, № 4, s. 18-20
2.Бебуришвили А.Г. Желчная гипертензия и острый холецистит /В кн.: 50 лекций по хирургии. Под ред. В.С. Савельева. М.: Медиа Медика, 2003, с. 198-206
3.Бобров О.Е., Хмелиницкий С.И., Мендель Н.А. Очерки хирургии острого холецистита // Полиум, 2008, c.25-45
4. Бударин В.Н. Экстренная лапароскопическая холецистэктомия // Эндоскопическая хирургия, 2001, № 3, с. 11-12
5.Винокуров М.М. Острый холецистит: пути улучшения результатов хирургического лечения: Дисс.... канд. мед. наук. М., 1999, 136с.
6.Винник Ю.С., Миллер С.В., Мухин С.П. и др. Возможности лапароскопической холецистэктомии при деструктивном холецистите // Эндоскопическая хирургия, 2000, №2, с.17
7.Воробьев П.А. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии. М., 2000, 48с.
8. Гальперин Е.И., Ветшева П. С. Руководство по хирургии желчных путей. М.: Видар, 2006, 468-470с.
9.Гейниц А.В., Тогонидзе Н.А., Максименков А.В. Применение низко-интесивного лазерного излучения в комплексной терапии механической желтухи доброкачественного генеза //Лазерная медицина, 2001, т.5, №4, с. 42-47
10Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко А.М., Прудков М.И. Желчно-
каменная болезнь. М.: Видар, 2000, 165с.
11.Евсеев М.А. Особенности хирургической тактики при остром холецистите у больных старческого возраста //Хирургия, 2001, № 9, с. 30
12.Иванов В.А., Сундушникова Н.В. Ультразвуковая диагностика проксимальной блокады билиарного тракта / Материалы 10 международной конф. хирургов-гепатологов России и стран СНГ. М., 2003, с.93-94
13.Кнышова В.В., Шейкина А.И. Функциональное состояние печени и метаболические нарушение печени при хроническом некальку-лезном холецистите / Здоровье. Медицинская экология. М.: Наука, 2009, с. 39-40
14.Лейшнер У.В. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. М.: ГЭОТАР Медицина, 2001, 26 с.
15.Малярчук В.И., Климов А.Е., Русанов В.П. и др. Особенности хирургии калькулезного холецистита у лиц старших возрастных групп с сопутствующей патологией // Эндоскопическая хирургия, 2002, №2, с. 59
16.Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф. Хирургия доброкачественных заболеваний внепеченочных желчных протоков //М.: Светонон, 2002, с. 200-201
17.Мамедов А.А., Мамедов М.М. Магнито-Иклазерное излучение. Реальность и перспективы // Здоровье , 2004, №5, с. 26-31
18.Маслагин А.С., Комаров Н.В., Комаров Р.Н. Дренирование брюшной полости после холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия, 2005, № 4, с. 59-63
19.Прудков М.И., Столин А.В., Кармацких А.Ю. Экспресс-диагностика гнойно-деструктивных форм острого калькулезного холецистита // Хирургия, 2005, № 5, с.32-34
20.Смолина Е.Н., Васильев В.В., Ребров А.А. Выбор тактики лечения острого холецистита у больных с повышением операционным риском // Вестник хирургии им. И.И. Гоекова, 2009, №4, с.72-761.
Эндовидеохирургические операции в лечении желчнокаменной болезни
Акылжанов К. Р.
КГКП «Аксуская центральная больница» г.Аксу, Павлодарской обл., РК
В связи с очень высоким ростом заболеваемости желчнокаменной болезни среди населения, на сегодняшний день оно составляет 10-12% населения в странах Запада и 3-4% Азиатского населения, вопрос о малоинвазивной хирургии в лечении желчнокаменной болезни остается весьма актуальным [1]. В КГКП «Аксуская центральная больница» гАксу, Павлодарской области эндовидеохирургические операции при лечении жел-чнокаменнойи болезни применяется с 2003года.
Цель
Обобщить, проанализировать и поделиться 8-летним опытом выполнения видеолапапроскопических операции при лечении желчнокаменной болезни и холециститах.
Материалы и методы
За период с 2003 по 2010 год в хирургическом отделении Ак-суской центральной больницы г. Аксу, Павлодарской области произведено всего 906 холецистэктомии. Из них 348 или 38,4%
- лапароскопических холецистэктомии, 297 или 32,7 % - холецистэктомия из минидоступа, 261 или 28,8% - традиционным способом. Из них женщин ЛХЭ - 257или 73,8%, мужчин - ЛХЭ
- 91 или 26,2% в возрастной категории от 18 лет до 81 лет. При проведении операции использовалось оборудование и инструменты фирмы «АЗИМУТ» страна производства Россия, г. Санкт- Петербург. Все операции выполнялись под общим интубационным наркозом с применением миорелаксантов.
Результаты
Из 348 лапароскопических холецистэктомии 181 или 52,1% выполнены в плановом порядке и 167 или 47,9% выполнены в
вт тас ауруыньщ ем/'ндег/' эндовидеохирургияльщ операциялар
Ацылжанов К,. Р.
Бул мацклада Ацсу цаласынын орталыц ауруханасындагы соцгы 8 жыл ¡ш/'нде 2003-2010жылдары вт тас ауруын эндовидеохирургиялыц тэслмен емдеу цортындысын талдау болды. Осында 348 лапароскопиялыц тэслмен холецистэктомия операциясы жасалынды.Онын ¡ш/'нде 181 немесе 52,1% науцасца жоспарлы турде операция жасалынды, 167 немесе 47,9% науцасца шугыл турде операция жасалынды. 17науцасца операцияда конверсия-ашыц эд/'спен аяцталынды. 14 науцаста операциядан кей/'н асцынулар болды.
Laparoskpoic operations in treatment of cholelitiasis
Akylzhanov K.R.
In article it is summed up 8 summer experiences laparoscopic operations treatments of cholelithiasis from 2003-2010year. In total operated laparoscopic cholecystectomy there were 348 patients. From them of 181 or 52,1 % of patients it is operated in a planned order, and 167 or 47,9 % are operated in an emergency order. With conversion has ended at 17 patients. Postoperative complications has developed at 14 patients.
экстренном порядке поводу различных форм острого, деструктивного холецистита. Среди экстренных больных до операционное пребывание в стационаре до 12 часов было у 112 больных, до 24часов у 140 больных и у 96 больных после 24часов.
Всем пациентам которые потупили в экстренном порядке проводилась обследование: ЭКГ, осмотр терапевта, осмотр анестезиолога, развернутый анализ крови, общий анализ мочи,
