CC BY
77
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Новые подходы к ведению привычного выкидыша: стратегия лечения OPTIMUM (оптимизация функции щитовидной железы, тромбофилии, иммунных нарушений и состояния матки)
Курода К.1,2, Икемото Ю.2, Хорикава Т.1, Морияма А.1, Одзиро Ю.1, Такамидзава С.1, Утида Т.3, Нодзири С.4, 5, Накагава К.1, Сугияма Р.1*
1 Центр репродуктивной медицины и исследований в области имплантации, Клиника Сугияма Синдзюку, Токио, Япония
? Кафедра акушерства и гинекологии, медицинский факультет, Университет Дзюнтендо, Токио, Япония
! Кафедры метаболизма и эндокринологии, медицинский факультет, Университет Дзюнтендо, Токио, Япония
1 Центр инноваций в области медицинских технологий, Университет Дзюнтендо, Токио, Япония
' Центр клинических исследований и испытаний, Университетская больница Дзюнтендо, Токио, Япония
Цель - выяснить, способствует ли стратегия лечения «Оптимизация функции щитовидной железы, тромбофилии, иммунных нарушений и состояния матки» (OPTIMUM), разработанная для лечения повторных неудач имплантации (ПНИ), улучшению исходов беременности у пациенток с привычным выкидышем (ПВ) в анамнезе.
Материал и методы. С 2018 по 2019 г. женщины с ПВ после >2 клинических потерь беременности прошли скрининг факторов риска ПВ. Лечение хронического эндометрита проводили антибиотиками, а коррекцию высокого соотношения клеток Th1/Th2 - витамином D и/или такролимусом, явного/субклинического гипотиреоза - левотироксином и тромбофилии - низкими дозами аспирина. Из 168 последовательно обратившихся в клинику женщин моложе 43 лет 115 прошли скрининг факторов риска ПВ. Был проведен сравнительный анализ 100 (90 женщин) и 46 беременностей (41 женщина) у пациенток, получавших лечение по стратегии OPTIMUM или иное лечение соответственно.
Результаты. При скрининге факторов риска ПВ были обнаружены: патология матки у 66 (57,4%) женщин, повышенное соотношение клеток Th1/Th2 - у 50 (43,5%), нарушение функции щитовидной железы -у 33 (28,7%) и тромбофилия - у 33 (28,7%). Частота живорождений в группе лечения по стратегии OPTIMUM среди женщин младше 40 лет была статистически значимо выше, чем в контрольной группе (78,1 и 42,3% соответственно; p=0,002), тогда как у женщин >40 лет статистически значимых различий не отмечено (55,6 и 30,0% соответственно; p=0,09).
Заключение. Применение стратегии лечения OPTIMUM приводило к улучшению исходов беременности у пациенток не только с ПНИ, но и с ПВ.
Ключевые слова:
хронический
эндометрит;
Т-хелперы;
гипотиреоз;
привычный
выкидыш;
привычное
невынашивание
беременности;
тромбофилия
© 2021 г., коллектив авторов. Журнал Reproductive Medicine and Biology выпускается издательством John Wiley & Sons Australia, Ltd от имени Японского общества репродуктивной медицины (JSRM).
* Данная статья находится в открытом доступе на условиях лицензии Creative Commons «С указанием авторства», которая разрешает использование, распространение и воспроизведение в любой среде при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.
** Редактирование перевода на русский язык - Н.К. Тетруашвили, доктор медицинских наук, заведующий 2-м отделением акушерским патологии беременности, заместитель директора Института акушерства (отдел медицины плода) ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (Москва)
*** - посмотреть электронный вариант статьи на русском языке можно здесь: https://acu-gin-journal.ru/ru/jarticles_acu/606.html
Novel approaches to the management of recurrent pregnancy loss: The OPTIMUM (OPtimization
of Thyroid function, Thrombophilia, Immunity, and Uterine Milieu) treatment strategy
Kuroda К.1-2, 1 Centre for Reproductive Medicine and Implantation Research, Sugiyama
Ikemoto Y.2, Clinic Shinjuku, Tokyo, Japan
Horikawa Т.1, 2 Department of Obstetrics and Gynaecology, Faculty of Medicine, Juntendo
Moriyama A.1, University, Tokyo, Japan
Ojiro Y.1, 3 Departments of Metabolism and Endocrinology, Faculty of Medicine, Jun-
Takamizawa S.1, tendo University, Tokyo, Japan
Uchida T.3, 4 Medical Technology Innovation Centre, Juntendo University, Tokyo, Japan
Nojiri Sh.4 5, 5 Clinical Research and Trial Centre, Juntendo
Nakagawa К.1,
Sugiyama R.1
Aim. Does the Optimization of Thyroid function, Thrombophilia, Immunity, and Uterine Milieu (OPTIMUM) treatment strategy, developed for treating repeated implantation failure (RIF), contribute to improving pregnancy outcomes in patients with a history of recurrent pregnancy loss (RPL)?
Methods. Between 2018 and 2019, women with RPL after two or more clinical pregnancy losses underwent RPL testing. We treated chronic endometritis with antibiotics, high Th1/Th2 cell ratios with vitamin D and/ or tacrolimus, overt/subclinical hypothyroidism with levothyroxine, and thrombophilia with low-dose aspirin. Of 168 consecutive women aged <43 years, 115 underwent RPL testing. We compared 100 pregnancies (90 women) and 46 pregnancies (41 women) with and without the OPTIMUM treatment strategy, respectively.
Results. RPL testing identified intrauterine abnormalities in 66 (57.4%), elevated Th1/Th2 cell ratios in 50 (43.5%), thyroid dysfunction in 33 (28.7%), and thrombophilia in 33 (28.7%). The live birth rate in the OPTIMUM group was significantly higher than that in the control group among women aged <40 years (78.1% and 42.3%, respectively; p=0.002), but no significant difference was observed in women aged >40 years (55.6% and 30.0%, respectively; p=0.09).
Conclusion. The OPTIMUM treatment strategy improved pregnancy outcomes in patients with not only RIF but also RPL.
Kuroda K., Ikemoto Y., Horikawa T., et al.
Novel approaches to the management of recurrent pregnancy loss: The OPTIMUM (Optimization of Thyroid function, Thrombophilia, Immunity, and Uterine Milieu) treatment strategy.
Reprod Med Biol. 2021; 20 (4): 524-36. DOI: https://10.1002/rmb2.12412
Keywords:
chronic
endometritis;
helper-T cell;
hypothyroidism;
recurrent
pregnancy loss;
thrombophilia
Невынашивание является наиболее частым осложнением во время беременности [1]. Тем не менее у >50% женщин с привычным выкидышем (ПВ) в анамнезе отсутствуют выявленные причины потерь беременности [2-4]. У женщин с идиопатическим ПВ могут возникать повторные самопроизвольные выкидыши, женщины не могут выносить беременность из-за наличия факторов риска, не поддающихся выявлению при обычном обследовании [5]. Хотя было проведено множество клинических исследований, общепризнанное лечение при идиопатическом ПВ до сих пор отсутствует [6, 7].
Невынашивание беременности считается многофакторным состоянием, поскольку на исходы беременности влияют комплексные множественные факторы, в том числе образ жизни [8-10]. Ранее мы сообщали о комбинированном лечении внутриматочных патологий, иммунного статуса и функции щитовидной железы - стратегии OPTIMUM («Оптимизация функции щитовидной железы, иммунитета и состояния матки») для лечения повторных неудач имплантации (ПНИ) после многократных циклов переноса эмбрионов при лечении с использованием вспомогательных репродук-
тивных технологий (ВРТ) [11]. С помощью этой стратегии мы выявляли и лечили факторы риска недостаточности репродуктивной функции, включая патологию матки, повышенное соотношение Т-хелперов (Т1п) 1/ТИ2 и нарушение функции щитовидной железы.
Нарушение функции щитовидной железы является установленным фактором риска ПВ [12, 13], но в отношении органической патологии матки, включая полипы эндометрия и подслизистые миомы, как фактора риска доказательств недостаточно [12]. Однако гистероскопическая хирургия позволяет значительно увеличить частоту наступления беременности, поскольку патология матки может снизить вероятность имплантации эмбриона [14, 15].
Персистирующее воспаление эндометрия, например вызванное хроническим эндометритом (ХЭ), тоже не входит в число факторов риска ПВ из-за отсутствия надежных доказательств. Тем не менее ХЭ был обнаружен у 24-56% женщин с ПВ в анамнезе [16-18]. Предыдущие исследования показали, что идиопатический ПВ влияет на формирование про-воспалительного ответа эндометрия с патологически повышенной плотностью естественных клеток-киллеров в матке
(uNK) и патологическим ангиогенезом в стромальных слоях эндометрия [19-21]. Следовательно, ХЭ является потенциальным фактором риска ПВ.
Связь между иммунологическими нарушениями и ПВ тоже неизвестна. Для успешного наступления беременности требуется баланс клеток Th1 и Th2, продуцирующих про- и противовоспалительные цитокины соответственно; таким образом, нарушение соотношения клеток Th1/Th2 со смещением в сторону Th1 может вызвать не только неудачу имплантации, но и потерю беременности [22, 23]. Местные и системные патологические воспалительные реакции связаны с идиопатическим ПВ. Кроме того, в нашем предыдущем исследовании стратегии лечения OPTIMUM мы изучали и проводили лечение тромбофилии низкими дозами аспирина, потому что распространенность тромбофилии относительно высока у женщин с ПНИ в анамнезе [24, 25]. Таким образом, стратегия лечения OPTIMUM может охватывать различные факторы риска невынашивания беременности.
В этом исследовании мы проанализировали распространенность внутриматочной патологии, повышенного соотношения клеток Th1/Th2, нарушения функции щитовидной железы и тромбофилии, а также прогноз клинической беременности у женщин с ПВ в анамнезе после лечения по стратегии OPTIMUM.
Материал и методы
Отбор пациенток
Это ретроспективное перекрестное исследование. С апреля 2018 г. по декабрь 2019 г. клинику Сугияма Синдзюку посетили 180 женщин с ПВ после >2 клиниче-
ских потерь беременности в анамнезе. После исключения 12 женщин >44 лет в исследование были набраны 168 женщин (рис. 1). С целью определения распространенности факторов риска ПВ 115 женщин, в том числе 67 в возрасте <40 лет и 48 в возрасте >40 лет, прошли скрининг факторов риска ПВ для стратегии лечения OPTIMUM в нашей клинике. В контрольную группу вошли остальные 53 женщины без скрининга факторов риска ПВ, т.е. без исследования для определения функции щитовидной железы и наличия тромбофилии. В контрольной группе некоторые пациентки не хотели проходить скрининг факторов риска ПВ или же некоторые врачи не предлагали скрининг при ПВ.
В группе OPTIMUM у 92 женщин были подтверждены 102 клинические беременности. Мы исключили из исследования 2 женщин, которые не хотели проходить иммунотерапию такролимусом; таким образом, для анализа терапевтической эффективности стратегии лечения OPTIMUM были отобраны 100 беременностей у 90 женщин. В контрольной группе у 41 женщины было подтверждено 46 клинических беременностей. Поэтому мы сравнили прогноз беременности в группе OPTIMUM с прогнозом в контрольной группе. Клиническую беременность диагностировали по наличию в матке плодного яйца, визуализируемого при трансвагинальном ультразвуковом исследовании (УЗИ). Потеря беременности определялась как потеря именно клинической, а не биохимической беременности. Бесплодие определялось как невозможность наступления клинической беременности после незащищенного полового акта в течение >12 мес.
Мы сравнили женщин с успешным живорождением (группа живорождения) и женщин с потерей беременности (группа выкидыша) во время их 1-й беременности
Общее количество женщин с привычным невынашиванием беременности в анамнезе Апрель 2018 г. - декабрь 2019 г., л=180
Рис. 1. Блок-схема отбора пациенток
Из 180 женщин с привычным выкидышем (ПВ) мы набрали 168 женщин, в том числе 115 женщин, прошедших наше тестирование на ПВ (группа OPTIMUM), и 53 женщины без тестирования на ПВ (контрольная группа); из исследования были исключены 12 женщин >44 лет. Для анализа эффективности стратегии лечения OPTIMUM в исследование было включено 100 беременностей у 90 женщин в группе OPTIMUM и 46 беременностей у 41 женщины в контрольной группе.
Рис. 2. Скрининг факторов риска привычного выкидыша и лечение факторов риска потери беременности Скрининг факторов риска ПВ включал гистероскопию, биопсию эндометрия с иммуногистохимическим исследованием для выявления Сй138+-клеток и бактериологический посев, а также анализ крови на содержание 25-гидроксивитамина й3, определение количества Т-хелперов (ТЬ1) клеток, продуцирующих интерферон гамма, и Т-хелперов (ТЬ2) клеток, продуцирующих интерлейкин-4, определение функции щитовидной железы и скрининг тромбофилии. Мы проводили лечение органической патологии матки с помощью гистероскопической хирургии, хронического эндометрита - с помощью антибиотикотерапии и/или дилатации и выскабливания, высокого соотношения ТЬ1/ТЬ2 - с помощью добавок витамина О и/или такролимуса, явного или субклинического гипотиреоза — с помощью левотироксина и тромбофилии - с помощью низких доз аспирина и/или или низкомолекулярного гепарина (цветную диаграмму можно посмотреть на сайте http://www.wileyonlinelibrary.com).
Скрининг факторов риска привычного выкидыша
■ Гистероскопия
■ Биопсия эндометрия с иммуногистохимическим исследованием для выявления CD138+-клеток
■ Бактериологический посев материала из полости матки с тестированием на чувствительность к антибиотикам
■ Определение содержания 25-гидроксивитамина Dз в сыворотке
■ Определение соотношения клеток ^1/^2
■ Определение содержания тиреотропного гормона и антител к тиреоидной пероксидазе
■ Скрининг тромбофилии
• Внутриматочные спайки • Полип эндометрия • Подслизистая миома Хронический эндометрит Патологически высокое соотношение Th1/Th2 Субклинический или явный гипотиреоз Тромбофилия
1 1 1 1 1
Гистероскопическая операция Антибиотикотерапия и/или дилатация и кюретаж Препараты витамина D и/или такролимус Прием левотироксина Прием низких доз аспирина (и/или инъекции низкомолекулярного гепарина)
среди 90 женщин, забеременевших после стратегии лечения OPTIMUM. Для анализа прогностических факторов у 113 женщин, в том числе у тех, которые не могли забеременеть в течение 6-14 мес после лечения по стратегии OPTIMUM, мы также сравнили пациенток, у которых были успешные живорождения в течение 2 беременностей (группа успешных исходов беременности), и женщин, у которых не наступила беременность или случился выкидыш (группа неудач). Это исследование было одобрено местным этическим комитетом медицинского факультета Университета Дзюн-тендо (№ 14-103) и Клиники Сугияма (№ 18-002).
Протокол стратегии лечения OPTIMUM
Дизайн стратегии лечения OPTIMUM был описан ранее (рис. 2) [11]. Наш скрининг факторов риска ПВ состоял из следующих обследований: гистероскопия; биопсия эндометрия для иммуногистохимического исследования с окрашиванием для выявления Сй138+-клеток и бактериологический посев из полости матки; измерение сывороточной концентрации 25-гидроксивитамина D3 (25OHVD), подсчет количества Th-клеток, продуцирующих интерферон гамма (IFN-y) (^-клетки), и Th-клеток, продуцирующих интерлейкин (IL)-4 (Tl^-клетки); определение функции щитовидной железы, включая измерение уровней тиреотропного гормона (ТТГ) и антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО); скрининг тромбофилии - определение наличия антифосфоли-пидного синдрома (АФС), дефицита белков С и S и дефицита фактора свертываемости крови XII. Мы не проводили преим-плантационное генетическое тестирование на анеуплоидии (ПГТ-А) и структурные перестройки (ПГТ-СП) или анализ микробиома эндометрия.
Медицинский опрос для определения привычек и образа жизни
Невынашивание беременности вызвано множеством факторов окружающей среды, генетики и образа жизни [8, 9]. Факторы риска, которые увеличивают частоту выкидыша в 1,5-2 раза, включают выкуривание от 10 до >20 сигарет в день [26, 27], ежедневное потребление кофеина (от 2 до 3 чашек кофе) [28], употребление алкоголя >2 раза в неделю [29] и ожирение с индексом массы тела >30 кг/м2 [30]. Таким образом, мы изучали привычки и образ жизни женщин, рекомендовали их корректировку: отказ от курения, потребления кофеина и употребления алкоголя, а также соблюдение диеты и умеренные физические упражнения при ожирении. Потеря беременности в анамнезе часто приводит к депрессии, тревожным расстройствам и бессоннице [31-33]. Материнский стресс тоже связан с повышенным риском потери беременности [34, 35]. Таким образом, для снятия стресса и тревожности, по мере необходимости, участницы проходили психотерапию.
Обследование и терапия заболеваний матки
Для оценки состояния матки выполняли гистероскопию и биопсию эндометрия для обнаружения ХЭ. При обнаружении с помощью гистероскопии заболеваний матки, включая подслизистые миомы, полипы эндометрия и внутриматочные синехии, сначала выполняли гистероскопическую операцию.
В день операции у всех женщин брали образцы эндометрия для бактериологического исследования материала из полости матки с тестированием на чувствительность к антибиотикам с использованием кюретки для аспирации эндометрия (Pipet Curet; Fuji Médical Corporation, Токио, Япония)
после промывания влагалища физиологическим раствором в достаточной степени для предотвращения загрязнения образца. Все заболевания матки и типичные признаки ХЭ, такие как гиперемированные участки, строма и микрополипы [36], удаляли с помощью монополярной резекционной петли (Olympus, Токио, Япония), без применения электродов, как было описано ранее [37].
Образцы фиксировали в 10% формальдегиде для гистологического исследования с иммуногистохимическим окрашиванием для выявления CD^^^to^ Мы отправили образцы в BML, Inc. (Токио, Япония) как для иммуногисто-химического исследования для выявления CD^^^to^ так и для бактериологического исследования.
Патологоанатомы окрашивали образцы с использованием антител к CD138 (M7228; Dako, Agilent Technologies Japan, Ltd., Токио, Япония) и подсчитывали CD138+ плазматические клетки в 10 не перекрывающих друг друга случайно выбранных областях стромы, визуализированных при 400-кратном увеличении (BML, Inc.). ХЭ диагностировали на основании наличия >5 CD^^^to^ В нашем предыдущем исследовании большинство случаев ХЭ у женщин с полипами эндометрия были излечены с помощью полипэктомии без антибактериальной терапии [37]. Излишнее лечение антибиотиками снижало скорость разрешения ХЭ в результате полипэктомии и влияло на исходы беременности после операции [37]. Таким образом, иммуногистохимическое исследование для выявления CD^^^Rm и бактериологическое исследование проводили повторно без антибиоти-котерапии во время лютеиновой фазы следующего менструального цикла после операции.
Наш протокол лечения ХЭ в отсутствие патологий матки был описан ранее [38]. У женщин брали образцы эндометрия во время лютеиновой фазы. После постановки диагноза ХЭ пациентки получали доксициклин перорально (Вибра-мицин®, таблетки; Pfizer Japan Inc., Токио, Япония) в дозе 100 мг 2 раза в сутки в течение 2 нед в качестве терапии первой линии. Если ХЭ не удавалось вылечить и были обнаружены специфические бактерии (за исключением Lactobacillus spp. или Bifidobacterium spp.), терапия второй линии состояла из антибиотиков, к которым были чувствительны обнаруженные бактерии (на основании результатов тестирования чувствительности к антибиотикам), применяемых в течение 2 нед. Если ХЭ не удавалось вылечить в отсутствие специфических бактерий, применяли комбинацию амоксициллина (Sawacillin®, таблетки 250 мг; LTL Pharma Co., Ltd.), азитромицина (Азитромицин, таблетки 250 мг; Fuji Pharma Co., Ltd.), метронидазола (Флагил®, 250 мг; Shionogi & Co., Ltd.) и устойчивых к антибиотикам молочнокислых бактерий (Biofermin-R®, таблетки 6,0 мг; Biofermin Pharmaceutical Co., Ltd.) 2 раза в сутки в течение 2 нед. Если ХЭ не удавалось вылечить с помощью антибиотикотерапии, выполняли дилатацию и кюретаж (Д + К) для удаления эндометрия с плазмоцитами.
Диагностика и лечение дисбаланса соотношения Th1/Th2
Иммунный скрининг состоял из измерения сывороточных уровней 25OHVD, IFN-y и IL-4 с использованием си-
стемы SRL Inc. (Токио, Япония), как описано в [39, 40]. Дефицит, недостаточность и достаточный уровень содержания витамина D диагностировали на основании уровней 25OHVD <12, от >12 до <30 и >30 нг/мл соответственно [41]. Уровни Th1 и Th2 измеряли как CD4+Т-лимфоциты с IFN-y без IL-4 и CD4+T-лимфоциты с IL-4 без IFNy соответственно.
Недостаточность и дефицит витамина D лечили с помощью препаратов витамина D (оригинальный препарат витамина D, разработанный в клинике Сугияма, CaLinesse, Токио, Япония), содержащих витамин D3 (холекальци-ферол). На основании нашего предыдущего отчета, при уровнях 25OHVD от >20 до <30 нг/мл или <20 нг/мл соответственно, пациентки принимали витамин D в дозе 1000 или 2000 МЕ/сут [39]. На основании предыдущего исследования высокое соотношение клеток Th1/Th2 определялось как >10,3 [40]. Повышенное соотношение клеток Th1/Th2 уменьшалось с помощью применения добавок витамина D [39], поэтому, когда у женщин было высокое соотношение клеток Th1/Th2 и низкий уровень 25OHVD, сывороточные уровни 25OHVD и содержание клеток Th1 и Th2 определяли повторно по истечении >3 мес приема витамина D. При уровне 25OHVD <30 нг/мл суточную дозу витамина D увеличивали еще на 1000 МЕ. При невозможности контролировать высокое соотношение клеток Th1/Th2 проводили лечение им-мунодепрессантом, такролимусом (Програф®, капсулы 1 мг; AsteLLas Pharma), как было описано ранее [40, 42].
Женщины с привычным невынашиванием беременности (ПНБ), у которых соотношение клеток Th1/Th2 составляло 10,3-12,9, 13,0-15,7 и >15,8, получали лечение такролимусом в дозах 1, 2 и 3 мг/сут соответственно, со дня получения положительного результата теста на беременность (4-5 нед беременности). Некоторые женщины с ПНИ в анамнезе начинали прием такролимуса за 1 день до переноса эмбриона, как и в нашем предыдущем исследовании [11]. У женщин с патологически повышенными уровнями клеток Th1 (>28,8) дозу такролимуса повышали еще на 1 мг [42].
Скрининг и терапия нарушений функции щитовидной железы
Для определения функции щитовидной железы мы измеряли уровни ТТГ и АТ-ТПО в сыворотке крови с помощью коммерческого электрохемилюминесцентного иммуноанализа (диапазон нормы - 0,56-4,30 мкМЕ/мл, Roche Diagnostics) и иммуноферментного анализа (диапазон нормы -<16,0 МЕ/мл; Roche Diagnostics) соответственно. Порог ТТГ, при котором лечили нарушения щитовидной железы левоти-роксином у пациенток с ПНБ, составлял >2,5 мкМЕ/мл. У всех женщин, получавших левотироксин, поддерживался уровень ТТГ <2,5 мкМЕ/мл, они продолжали лечение до рождения живого ребенка.
Скрининг и лечение тромбофилии
Скрининг тромбофилии включал измерение сывороточных уровней активности протеинов C и S, фактора XII, определение антифосфолипидных антител, включая вол-чаночный антикоагулянт, антикардиолипиновых антител, включая IgG и IgM, и антител против ß2-GP1, включая IgG и IgM. По истечении 3 мес после подтверждения наличия
Таблица 1. Распространенность факторов риска невынашивания беременности
Фактор риска <40 лет, n=67 >40 лет, n=48
Патологии матки
Норма, п (%) 26 (38,8) 23 (47,9)
Хронический эндометрит, п (%) 38 (57,0) 22 (46,0)
Полип эндометрия, п (%) 3 (4,5) 4 (8,3)
Внутриматочные синехии, п (%) 3 (4,5) 1 (2,1)
Подслизистая миома, п (%) 1 (1,5) 0 (0)
Общее количество женщин с патологией матки, п (%)а 41 (61,2) 25 (52,1)
Иммунологическая толерантность
Витамин D
25-гидроксивитамин Р3, нг/мл, среднее±СО 20,2±7,1 18,6±6,2
Достаточный уровень, п (%) 5(7,5) 4 (8,3)
Недостаточность, п (%) 56 (83,6) 39 (81,3)
Дефицит, п (%) 6 (9,0) 5 (10,4)
Всего женщин с недостатком витамина Р, п (%) 62 (92,5) 44 (91,7)
Т-хелперы
Клетки ТИ1, %, среднее±СО 24,9±9,2 21,7±7,1
Клетки ТИ2, %, среднее±СО 2,6±0,9 2.4±1,0
Соотношение клеток ТИ1/ТИ2, %, среднее±СО 10,9±6,5 10,6±5,4
Общее количество женщин с патологически высоким соотношением клеток ТИ1/ТИ2, п (%) 29 (43,3) 21 (43,8)
Функция щитовидной железы
Субклинический гипотиреоз, п (%) 20 (29,9) 12 (25,0)
Явный гипотиреоз, п (%) 2 (3,0) 2(4,2)
Гипертиреоз, п (%) 1 (1,5) 0 (0)
Антитела к тиреоидной пероксидазе, п (%)ь 11 (16,4) 7 (14,6)
Общее количество женщин с нарушением функции щитовидной железы, п (%) 23 (34,3) 14 (29,2)
Тромбофилия
Положительный результат анализа на волчаночный антикоагулянт, п (%) 2 (3,0) 0 (0)
Положительный результат анализа на антикардиолипиновые антитела (^в, ^М), п (%) 4 (6,0) 4 (8,3)
Положительный результат анализа на антитела против р2-вР1 (^в, ^М), п (%) 1 (1,5) 0 (0)
Общее количество женщин с антифосфолипидным синдромом, п (%) 7 (10,4) 4 (8,3)
Дефицит белка С, п (%) 1 (1,5) 1 (2,1)
Дефицит белка Б, п (%) 2 (3,0) 3 (6,3)
Дефицит фактора XII, п (%) 18 (26,9) 7 (14,6)
Общее количество женщин с тромбофилией, п (%)с 25 (37,3) 14 (29,2)
Примечание. а - у 4 женщин <40 лет и 2 женщин >40 лет были диагностированы 2 вида патологии матки; ь -18 женщин с положительным результатом анализа на антитела к тиреоидной пероксидазе включали 4 и 14 женщин с явным и субклиническим гипотиреозом соответственно;с - у 3 женщин <40 лет и у 1 женщины >40 лет диагностировано 2 случая тромбофилии.
антифосфолипидных антител проводили повторный анализ на эти антитела, после чего принимали решение о применении низкой дозы аспирина (комбинированная таблетка Bafferin A81, 81 мг; Eisai Co., Ltd.). Лечение аспирином в низких дозах начиналось со дня получения положительного результата теста на беременность. Некоторые женщины с ПНИ в анамнезе начинали ежедневный прием аспирина через 10 дней после овуляции или начала введения прогестерона в циклах переноса эмбриона, как в нашем предыдущем исследовании [11]. Мы вводили низкомолекулярный гепарин только одной женщине с АФС, у которой была потеря клинической беременности с нормальным кариотипом даже при лечении низкими дозами аспирина.
Лечение женщин без факторов риска
При отсутствии обнаружения во время скрининга ПВ каких-либо факторов риска, за исключением недостаточности витамина D, мы рекомендовали пациенткам прием дидрогестерона в таблетках по 30 мг (Duphastone 5 мг,
Abbott Japan LLC, Токио, Япония) 3 раза в сутки до наступления 12 нед беременности. Дефицит или неадекватная секреция прогестерона во время лютеиновой фазы связаны с невынашиванием беременности [43], а идиопатический ПВ играет роль в развитии патологической децидуализации стромы эндометрия [44, 45]. Задержка имплантации эмбриона также связана с повышенным риском последующих выкидышей [46]. Следовательно, лютеиновая поддержка прогестероном оказывает потенциальный терапевтический эффект, индуцируя децидуализацию эндометрия, оптимизируя время имплантации и предотвращая выкидыш.
Статистический анализ
Все статистические анализы были выполнены с использованием программного обеспечения Statistical Analysis System версии 9.4 (SAS Institute, Кэри, Северная Каролина, США). Статистическую значимость рассчитывали с использованием t-критерия для различий в непрерывных переменных, а критерии х2 и точные критерии Фишера использовали, при не-
Патологически высокое
соотношение Патологии матки
Рис. 3. Распространенность факторов риска невынашивания беременности. Диаграмма Венна, показывающая количество женщин с нарушением функции щитовидной железы, патологиями матки, высоким соотношением клеток Th1/Th2 и тромбофилией (цветной рисунок можно посмотреть на сайте wileyonlinelibrary.com)
обходимости, для проверки статистической значимости категориальных переменных. Чтобы определить прогностические факторы, которые влияют на исход беременности после стратегии лечения OPTIMUM у женщин с ПВ, мы построили модель многовариантной логистической регрессии для определения независимых факторов при одновременном учете смешивающих факторов. Рассчитывали отношения шансов (ОШ) и их 95% доверительные интервалы (ДИ). Уровень статистической значимости был определен как p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Распространенность факторов риска привычного выкидыша
В дополнительной таблице S1 представлены характеристики женщин с ПВ в анамнезе, которые прошли лечение с использованием стратегии OPTIMUM. Распространенность факторов риска потери беременности представлена в табл. 1. Распространенность патологий матки среди женщин <40 и >40 лет составила 61,2% (41 женщина) и 52,1% (25 женщин) соответственно. Из 66 женщин с патологией матки у 90,9% (60 женщин) диагностирован ХЭ. Что касается иммунологического статуса, у >90% женщин с ПНБ были обнаружены недостаточность или дефицит витамина D. Распространенность патологически высокого соотношения Th1/Th2 среди женщин <40 и >40 лет составляла 43,3% (29 женщин) и 43,8% (21 женщина) соответственно. Нарушения со стороны щитовидной железы, включая субклинический или явный гипотиреоз, были выявлены
у 34,3% (23 женщины) и 29,2% (14 женщин) женщин <40 и >40 лет соответственно. Кроме того, тромбофилия обнаружена у 37,3% (25 женщин) и 29,2% (14 женщин) женщин <40 и >40 лет соответственно, включая 11 женщин с диагнозом АФС. Взаимосвязь патологией матки, повышенным соотношением клеток Th1/Th2, нарушениями со стороны щитовидной железы и тромбофилией показана на рис. 3. Скрининг факторов риска ПВ показал, что у 60 (52,2%) женщин с ПВ было >2 фактора риска, в том числе у 5 (4,3%) женщин обнаружено все 4 фактора риска. Взаимоотношения между 4 факторами риска потери беременности были нерегулярными и сложными. Однако у 11 (9,6%) женщин факторов риска выкидыша не обнаружено.
Лечение хронического эндометриоза и патологически высокого соотношения Th1/Th2
Из 60 женщин с ХЭ данное заболевание было обнаружено у 5 и 2 после гистероскопической полипэктомии и адгезиолизиса соответственно. После операции выздоровление от ХЭ было подтверждено на основании результатов повторного исследования биоптатов эндометрия у 5 женщин, не получавших анти-биотикотерапии. У 2 женщин ХЭ был излечен путем лечения антибиотиками, к которым были чувствительны обнаруженные бактерии, как и в нашем предыдущем отчете [37]. Из оставшихся 53 женщин без патологий матки 41 (68,3%) и 11 (18,3%) вылечились от ХЭ во время первого и второго курсов антибио-тикотерапии соответственно. 1 (1,7%) женщина, не выздоровевшая от ХЭ после 2 курсов антибиотикотерапии, перенесла операцию Д + К, после чего ХЭ у нее разрешился. Все женщины в нашем исследовании были излечены от ХЭ.
Из 50 женщин с высоким соотношением клеток Th1/ Th2 46 (92,0%) имели недостаток витамина D. У 28 женщин через 3-6 мес после начала приема витамина D в дозе 10002000 МЕ/сут по результатам повторного определения соотношения Th1/Th2 и уровня 25OHVD обнаружено повышение уровня 25OHVD с 18,1+5,0 до 31,2±7,3 нг/мл (p<0,001) и снижение соотношения Th1/Th2 с 16,9+5,9 до 13,1+4,8 (p=0,007). Соотношение Th1/Th2 снизилось у 25 (89,3%) женщин, в том числе у 10 (35,7%) женщин соотношение нормализовалось (<10,3). 30 женщинам с клинически диагностированной беременностью и высоким соотношением Th1/Th2 даже после приема витамина D мы рекомендовали ежедневное применение такролимуса, начиная с момента получения положительного результата теста на беременность. Ни у одной пациентки не возникло побочных эффектов от лечения витамином D и такролимусом.
Исходы беременности после лечения с помощью стратегии OPTIMUM
С целью изучения эффективности стратегии лечения OPTIMUM для предотвращения потери беременности у женщин с ПВ сравнивали исходы беременности между теми, кто получал стратегию лечения OPTIMUM, и теми, кто ее не получал. В табл. 2 приведены характеристики женщин с ПВ как в контрольной группе, так и в группе OPTIMUM. Различия в возрасте, анамнезе беременности, уровнях антимюллерова гормона (АМГ), распространенности бесплодия и вспомогательных процедурах для наступления
Таблица 2. Клиническая характеристика и исходы беременностей в контрольной группе и группе 0РТ1МиМ
Характеристика <40 лет Р >40 лет Р
контроль OPTIMUM контроль OPTIMUM
(n=24) (n=57) (n=17) (n=33)
Возраст (годы), среднее ± СО (диапазон) 35,8±2,8 (30-39) 35,1±3,4 (26-39) 0,40 41,5±1,1 (40-43) 41,2±1,2 (40-43) 0,36
Наличие в анамнезе беременности, медиана (диапазон)
Беременность 3 (2-6) И 2 (2-5) И 0,22 Ц 3 (2-6) Ц 3 (2-9) | 0,06
Способность к деторождению 0 (0-2) Ц 0 (0-1) И 0,47 Ц 0.5 (0-1)|| 0 (0-1) | 0,08
Количество потерь клинической беременности 2 (2-5) Ц 2 (2-5) И 0,63 || 3 (2-5) Ц 2 (2-9) | 0.05
АМГ, нг/мл, среднее ± СО 3,4±3,0 Ц 4,4±3,4 И 0,55 || 2,3±2,0 || 2,0±1,6| 0,74
Распространенность бесплодия, п (%) 19 (79,2) ||40 (70,2) И 0,59 || 15 (88,2)Ц 28 (84,8) 1,00
Факторы риска ПВ, n (%)
Патология матки - 35 (61,4) - - 16 (48,5) -
Патологически высокое соотношение клеток ТИ1/ТИ2 - 24 (42,1) - - 13 (39,4) -
Нарушение функции щитовидной железы - 21 (36,8) - - 11 (33,3) -
Тромбофилия - 23 (40,4) - - 11 (33,3) -
Путь наступления беременности, п (%)а n=26 n=64 n=20 n=36
Половой акт 5 (19,2) 17 (29,8) 0,53 2 (10,0) 0 (0) 0,12
Внутриматочная инсеминация 0 (0) 3 (5,3) 0 (0) 0 (0)
ВРТ 21 (80,8) 44 (64,9) 18 (90,0) 36 (100)
Исход беременности, n (%)
Частота живорождения (/беременность) 11 (42,3) 50 (78,1) 0,002* 6 (30,0) 20 (55,6) 0,09
Частота выкидышей (/беременность) 15 (57,7) 14 (21,9) 14 (70,0) 16 (44,4)
Общий показатель живорождений (/пациентку) 11 (45,8) 50 (87,7) <0,001* 6 (35,3) 20 (60,0) 0,14
Хромосомный анализ ПЗ, п (%) n=10 n=7 n=8 n=8
Нормальный кариотип 4 (40,0) 1 (14,3) 0,34 2 (25,0) 1 (12,5) 1,00
Анеуплоидия 6 (60,0) 6 (85,7) 6 (75,0) 7 (87,5)
Примечание. АМГ - антимюллеров гормон; ВРТ - вспомогательные репродуктивные технологии; ПЗ - продукты зачатия; ПВ -привычный выкидыш; СО - стандартное отклонение;a - при прогнозировании исходов беременности сравнивали 46 клинических беременностей у 41 женщины в контрольной группе и 100 беременностей у 90 женщин в группе OPTIMUM; * - p<0,05.
беременности не были значимы в обеих группах. Что касается исходов беременности, частота живорождений в группе OPTIMUM среди женщин до 40 лет была значимо выше, чем в контрольной группе (78,1 и 42,3% на беременность соответственно; p=0,002). Среди женщин >40 лет частота живорождений была выше в группе OPTIMUM, чем в контрольной группе; однако достоверной разницы не отмечено (55,6 и 30,0% на беременность соответственно; p=0,09). Из 59 женщин, перенесших выкидыш, 33 (55,9%) прошли хромосомный анализ продуктов зачатия. Частота нормального кариотипа у женщин <40 лет в контрольной группе была относительно выше (40,0%), однако значимых различий между контрольной группой и группой OPTIMUM между пациентками <40 и >40 лет не отмечено (p=0,34 и 1,00 соответственно). Наконец, 87,7% (50/57 женщин) и 60,6% (20/33 женщин) пациенток <40 и >40 лет соответственно родили ребенка в течение 1 или 2 клинических беременностей после стратегии лечения OPTIMUM.
Факторы прогнозирования исходов беременности после лечения с помощью стратегии OPTIMUM
После лечения с помощью стратегии OPTIMUM 87,7% женщин <40 лет, страдавших от невынашивания многоплодной беременности, родили живого ребенка; однако у оставшихся 12,3% пациенток беременность закончилась выкидышем. Для определения прогностических факторов те-
рапевтической эффективности стратегии лечения OPTIMUM сравнивали 62 женщины, у которых роды были успешными (группа живорождений), и 28 женщин, у которых, к сожалению, беременность закончилась выкидышем (группа выкидыша) при 1-й клинической беременности (табл. 3). Женщины в группе живорождений были значительно моложе женщин в группе выкидыша (36,5±4,0 и 39,1±3,5 года соответственно, p=0,002). Стоит отметить, что распространенность бесплодия в группе выкидышей была поразительно высокой - 96,4% по сравнению с 66,1% в группе живорождений (p=0,001). Не отмечено значительных различий между группами в уровнях АМГ, количестве прошлых потерь беременности, наличии в анамнезе живорождений или факторов риска потери беременности, включая патологию матки, соотношение Th1/Th2, нарушения функции щитовидной железы и тромбофилию. Одномерный анализ также показал, что прогностическими факторами успешных родов после лечения с помощью стратегии OPTIMUM были более молодой возраст (ОШ=1,22, 95% ДИ 1,06-1,40) и отсутствие бесплодия (ОШ=13,83, 95% ДИ 1,76-108,95).
Стратегия лечения OPTIMUM - это процедура лечения не только ПВ, но и бесплодия [11]. Однако, к сожалению, 23 женщины не смогли достичь наступления клинической беременности в течение 6-14 мес после терапии с использованием стратегии OPTIMUM. Поэтому мы также проанализировали прогностические факторы у 113 женщин, в том числе
Таблица 3. Факторы прогнозирования терапевтических эффектов стратегии лечения 0РТ1МиМ у женщин с клинической беременностью
Показатель Группа Группа вы- Р Однофакторный Многофакторный
живорожде- кидышей8 анализ, ОШ анализ, ОШ
ния8 (n=62) (n=28) (95% ДИ) (95% ДИ)
Возраст, годы, среднее ± СО (диапазон) 36,5±4,0 (26-43) 39,1±3,5 (29-43) 0,002* 1,22 (1,06-1,40) 1,23 (0,98-1,53)
АМГ, нг/мл, среднее ± СО 3,8±3,2 2,5±2,5 0,10 0,68 (0,43-1,08) 1,13 (0,61-2,12)
Распространенность бесплодия, п (%) 41 (66,1) 27 (96,4) 0,001' 13,83 (1,76-108,95) 8,77 (0,96-80,45)
Количество выкидышей в прошлом, медиана (диапазон) 2 (2-5) 2 (2-9) 0,30 0,57 (0,20-1,63) 0,44 (0,11-1,86)
Живорождения в анамнезе, п (%) 14 (22,6) 3 (10,7) 0,25 0,41 (0,11-1,57) 0,25 (0,03-1,88)
Факторы риска ПВ
Патология матки, п (%) 35 (56,5) 16 (57,1) 1,00 1,03 (0,42-2,53) 1,21 (0,33-4,36)
Патологически высокое соотношение клеток ТИ1/ТИ2, п (%) 26 (41,9) 11 (39,3) 1,00 0,90 (0,36-2,23) 0,66 (0,18-2,45)
Нарушение функции щитовидной железы, п (%) 19 (30,7) 13 (46,4) 0,16 1,96 (0,78-4,91) 1,99 (0,62-6,41)
Тромбофилия, п (%) 21 (33,9) 13 (46,4) 0,35 1,69 (0,68-4,20) 2,27 (0,68-7,57)
Примечание. АМГ - антимюллеров гормон; ДИ - доверительный интервал; ОШ - отношение шансов; ПВ - привычный выкидыш; СО - стандартное отклонение; a - для определения прогностических факторов терапевтической эффективности стратегии лечения OPTIMUM сравнивали 62 женщины, у которых роды были успешными (группа живорождений), и 28 женщин, у которых беременность закончилась выкидышем (группа выкидыша) при 1-й клинической беременности после использования стратегии лечения OPTIMUM; * - p<0,05.
у 70 женщин, у которых были успешные живорождения в течение 2 беременностей (группа успешного исхода беременности), и у 43 женщин без беременности или с потерей беременности (группа неудач; табл. 4). Женщины в группе успешного исхода беременности были значительно моложе и имели более высокий уровень АМГ по сравнению с женщинами в группе неудач. Одномерный анализ показал, что прогностическими факторами успеха стратегии лечения OPTIMUM были молодой возраст (ОШ=1,25, 95% ДИ 1,111,41), высокий уровень АМГ (ОШ=0,65, 95% ДИ 0,44-0,95) и отсутствие бесплодия (ОШ=3,84, 95% ДИ 1,41-10,45). В многофакторном анализе прогностическими факторами были более молодой возраст (ОШ=1,22, 95% ДИ 1,04-1,43) и лечение с помощью ВРТ (ОШ=0,19, 95% ДИ 0,05-0,73).
Обсуждение
Большинство женщин младше 40 лет рожали после лечения с помощью стратегии OPTIMUM. Хотя сообщалось о многих факторах риска спорадических потерь беременности, у >50% женщин с ПВ при обычном обследовании факторы риска повторного выкидыша не обнаруживаются [3]. У людей с хромосомными аномалиями у эмбриона частота выкидышей очень высока [47]; таким образом, различные факторы риска потерь беременности статистически не включаются в перечень факторов ПВ [6]. Однако комплексные множественные факторы, влияющие на потерю беременности, могут вызвать ПВ как многофакторное заболевание [8, 9]. В нашем исследовании у >50% женщин также присутствовало 2 или несколько факторов риска. Единственными установленными в настоящее время методами лечения ПВ являются левотироксин (для терапии гипотиреоза), низкие дозы аспирина и низкомолекулярный
гепарин (для лечения АФС) [12]. Эффективного лечения идиопатического ПВ не найдено [6, 7]. Тем не менее может потребоваться лечение выявленных нарушений при потерях беременностей, и не только при ПВ, с одновременным учетом затрат на обследование и терапию. Стоимость нашего тестирования в рамках стратегии лечения OPTIMUM составляет 50 000-60 000 иен (455-545 долларов США) [11] и медицинская страховка в Японии может покрыть часть этих обследований, включая тестирование на тромбо-филию и исследование для определения функции щитовидной железы. Таким образом, стратегия лечения OPTIMUM не представляет большого финансового бремени для пациенток.
Большинство молодых женщин с ПВ рожали в рамках стратегии лечения OPTIMUM. Однако среди женщин позднего возраста (>40 лет) это лечение приводило к рождению ребенка во время 1-й беременности только в 55,6% случаев. Старение женщин значительно увеличивает частоту эмбриональных хромосомных аномалий и выкидышей [48, 49]. Фактически в нашем исследовании прогностические факторы успешного живорождения при использовании стратегии лечения OPTIMUM включали возраст женщины. Хотя в этом исследовании мы не выполняли ПГТ-А, потому что оно все еще находится на стадии клинических испытаний в Японии; если ПГТ-А можно комбинировать со стратегией лечения OPTIMUM, это приведет к дальнейшему увеличению коэффициента живорождений.
Бесплодие является прогностическим фактором предсказания исхода беременности при использовании стратегии лечения OPTIMUM. В нашем исследовании 95,5% (21 из 22) женщин, не страдающих бесплодием, родили детей во время 1-й беременности; таким образом, стратегия лечения OPTIMUM оказывает адекватное профилактическое
Таблица 4. Факторы прогнозирования терапевтических эффектов стратегии лечения OPTIMUM у женщин с клинической беременностью и без нее
Показатель Группа успешных ис- Группа Р Однофакторный Многофакторный
ходов беременности8 неудач8 анализ, ОШ анализ, ОШ
(n=70) (n=43) (95% ДИ) (95% ДИ)
Возраст, годы, среднее ± СО (диапазон) 36,7±4,0 (26-43) 39,6±3,1 (29-43) <0,001' 1,25 (1,11-1,41) 1,22 (1,04-1,43)
АМГ, нг/мл, среднее ± СО 3,6±3,0 2,4±2,9 0,03' 0,65 (0,44-0,95) 0,85 (0,53-1,35)
Распространенность бесплодия, п (%) 49 (70,0) 37 (86,0) 0,07 3,84 (1,41-10,45) 3,85 (0,96-15,45)
Количество выкидышей в прошлом, медиана (диапазон) 2 (2-5) 2 (2-9) 0,58 0,80 (0,35-1,79) 0,79 (0,27-2,33)
Живорождения в анамнезе, п (%) 15 (21,4) 7 (16,3) 0,63 0,64 (0,24-1,67) 0,54 (0,15-1,97)
Факторы риска ПВ
Патология матки, п (%) 39 (55,7) 27 (62,8) 0,56 1,20 (0,56-2,54) 1,21 (0,46-3,22)
Патологически высокое соотношение клеток ТИ1/ТИ2, п (%) 29 (41,4) 19 (44,2) 0,85 1,05 (0,50-2,22) 1,06 (0,40-2,82)
Нарушение функции щитовидной железы, п (%) 21 (30,0) 16 (37,2) 0,54 1,23 (0,56-2,72) 1,16 (0,43-3,10)
Тромбофилия, п (%) 25 (35,7) 14 (32,6) 0,84 1,07 (0,49-2,32) 1,30 (0,47-3,56)
Вспомогательные репродуктивные технологии
Лечение, не относящееся к ВРТ, n (%) 19 (27,1) 16 (37,2) 0,30 Номер Номер
Лечение методом ВРТ, n (%) 51 (72,9) 27 (62,8) 0,97 (0,43-2,15) 0,19 (0,05-0,73)
Примечание. АМГ - антимюллеров гормон; ДИ - доверительный интервал; ВРТ - вспомогательные репродуктивные технологии; ОШ - отношение шансов; ПВ - привычный выкидыш; СО - стандартное отклонение;a - в группу успеха входят женщины, у которых роды были успешными при 1-й беременности после стратегии лечения OPTIMUM, а в группу неудач - женщины, у которых не наступила беременность или случился выкидыш при 1-й беременности; * - p<0,05.
воздействие на ПВ у женщин без бесплодия. Однако частота выкидышей у женщин с ПВ и бесплодием составила 39,7% (27/68 женщин). Потеря плода после прохождения женщиной лечения бесплодия и подтверждения успешной имплантации эмбриона вызывает сильный психологический стресс [50].
Хронический психологический стресс вызывает повышенный риск бесплодия и выкидыша [34, 35, 51-53]. Стресс-индуцированная тревога способствует развитию иммунных реакций посредством повышения соотношения клеток ТИ1/ ТИ2 со смещением в сторону ТИ1 [54]. Кроме того, системному иммунологическому отторжению может способствовать многократное воздействие полуаллогенных эмбрионов и плодов. Фактически женщины с ПНИ или ПВ имеют более высокое соотношение ТИ1/ТИ2 по сравнению с женщинами, способными к деторождению [55]. Иммунологические факторы и другие факторы риска ПНИ и ПВ частично совпадают [56]. Следовательно, женщины с бесплодием и ПВ в анамнезе могут быть особой группой населения, у представителей которой рождение детей затруднено. Тем не менее важно помочь пациенткам в рождении ребенка до того, как частота выкидышей у них увеличится с возрастом и индуцированием иммунологического отторжения под воздействием повторяющихся репродуктивных неудач.
Однофакторный анализ показал, что поздний возраст, снижение уровня АМГ и бесплодие были связаны с отсутствием беременности или выкидышем. Для сокращения времени до рождения живого ребенка пациенткам необходимо рассмотреть возможности лечения бесплодия, включая ВРТ. Лечение с помощью ВРТ также было определено как прогностический фактор в многофакторном, но не
в однофакторном анализе. В группе успеха все женщины >40 лет и/или с уровнем АМГ <1 нг/мл проходили лечение методами ВРТ, тогда как в группе неудач 27,6% женщин >40 лет (8/29 женщин) и 40,0% с уровнем АМГ <1 нг/мл (6/15 женщин) не проходили лечение методами ВРТ. У женщин позднего возраста с пониженным овариальным резервом для успешных родов требуется применение ВРТ. Кроме того, несмотря на невозможность проведения ПГТ-А в нашем исследовании, это тестирование следует использовать в качестве дополнительного у женщин позднего возраста с ПВ в анамнезе.
Остаются спорными вопросы о том, является ли ПВ в анамнезе основанием для назначения иммунотерапии, и о том, сколько выкидышей являются поводом для рассмотрения необходимости иммунного скрининга и лечения [12]. Результаты нашего предыдущего исследования показали, что >2 потери беременности, но не одна, были связаны с нарушением соотношения ТИ1/ТИ2 с провоспалительным смещением в сторону ТИ1 [55]. Следовательно, женщины, у которых в анамнезе было >2 выкидышей подряд, могут пройти тестирование на соотношение ТИ-клеток. Соответствующие добавки витамина й для женщин с недостаточным уровнем витамина й могут улучшить аберрантно повышенные уровни ТИ1 и соотношение ТИ1/ТИ2 [39]. В нашем исследовании применение витамина й также приводило к снижению высокого соотношения ТИ1/ТИ2 у ~90% женщин, в том числе у 35,7% женщин после приема витамина й соотношение ТИ1/ ТИ2 нормализовалось. Сообщалось о лечении такролимусом женщин с ПВ [57, 58], но доказательств в пользу этого метода терапии все еще недостаточно. Из 30 беременных, получавших такролимус из-за высокого соотношения ТИ1/ТИ2
даже после приема витамина D, 21 (70,0%) достигли живорождения во время 1-й беременности. Среди женщин до 40 лет у 77,8% (14/18) женщин были дети.
Такролимус - безопасный препарат, применение которого не сопровождается осложнениями для беременности и плода при использовании в дозе <3-4 мг/сут, что эквивалентно <6 нг/мл [57]. В нашем исследовании у женщин, которые получали такролимус, также не отмечено побочных эффектов. Использование такролимуса - один из вариантов лечения для женщин с ПВ в анамнезе и высоким соотношением Th1/Th2 после приема добавок витамина D.
Внутриматочная среда важна для роста эмбриона и плода. Сообщалось о нежелательном воздействии стойкого воспалительного заболевания эндометрия, такого как ХЭ, на женский репродуктивный потенциал [59-61]. Morimune и соавт. сообщили о сравнении данных по исходам беременности между женщинами с ХЭ и без него, обнаружив, что частота выкидышей у женщин с нелеченым ХЭ была значительно выше, чем у женщин без ХЭ (40,0 и 12,8% соответственно) [62]. Хотя зарегистрировано лишь несколько сообщений об исходах беременности у женщин с нелеченым ХЭ, сообщается о связи между идиопатическим ПВ и местным провоспалительным ответом эндометрия с аберрантно повышенным содержанием клеток uNK и ангиогенезом [19-21]. Среди провоспалительных медиаторов у женщин с идиопатическим ПНБ следует отметить нарушенную активность IL-33/ ST2 в эндометрии [63]. Кроме того, в развитии ПВ также участвует нуклеотидный полиморфизм в NLRP, который является ключевым геном в регуляции IL-1p [64]. Таким образом, местные и системные стойкие воспалительные реакции с ^-связанными медиаторами, как правило, повышают риск потери беременности.
Не существует общепринятого лечения идиопатического ПВ [7]. В нашем исследовании с участием 38 беременных без установленных факторов риска ПВ, таких как заболевание щитовидной железы или тромбофилия, 73,7% (28) женщин родили ребенка во время 1-й беременности после лечения OPTIMUM. Среди 24 женщин <40 лет, 79,2% (20) женщин родили живого ребенка, а совокупный показатель живорождений при 2 беременностях составил 95,8% (23) женщины. Мы проводили лечение 15 женщин без каких-либо факторов риска, включая маточные и иммунные факторы, дидрогесте-роном во время лютеиновой фазы, а недостаточность или дефицит витамина D лечили с помощью добавок витамина D у всех 15 женщин.
Прогестерон - важный гормон для децидуализации эндометрия и поддержания беременности. Прогестерон может активировать секрецию эндометриального кортизона во время децидуализации эндометрия, что приводит к прямой и косвенной регуляции патологически повышенного содержания uNK-клеток, ангиогенеза и оптимизации иммунной толерантности эмбриона [65-67]. Кроме того, прогестерон может уменьшать сокращение гладкой мускулатуры матки и выработку простагландинов [68]. Следовательно, прогестерон является потенциальным ингибитором потери беременности. В рандомизированном контролируемом исследовании вагинальных суппозиториев прогестерона для женщин с идиопатическим ПВ не обнаружено значительных
различий между исходами беременности у женщин, получавших прогестерон и женщин, получавших плацебо [69]. Однако систематический обзор показал, что синтетический прогестаген, дидрогестерон, оказывает терапевтическое действие на идиопатический ПВ [70, 71]. Системное лечение синтетическим прогестагеном может быть более эффективным, чем применение вагинальных суппозиториев прогестерона. Кроме того, ПВ тесно связан с психологическим стрессом; было установлено, что лечение плацебо снимает стресс и снижает частоту выкидышей [6]. Даже если лечение прогестероном и витамином D не оказывает положительного воздействия на исходы беременности, эффекты плацебо могут снизить психологический стресс. Лечение дидро-гестероном и добавками витамина D недорогое (300 иен, 2,7 доллара США в день для дидрогестерона и 50-100 иен, 0,5-0,9 доллара США в день для витамина D) и не оказывает неблагоприятного воздействия на беременность или плод. Применение прогестерона и витамина D можно рассматривать как лечение идиопатического ПВ.
Стратегия лечения OPTIMUM - это лечебная процедура первой линии не только при ПНИ, но и при ПВ. Однако стратегия лечения OPTIMUM для ПВ отличается от таковой для ПНИ: начало применения такролимуса с момента получения положительного результата теста на беременность при ПВ и за 1 день до переноса эмбриона при ПНИ; начало применения низких доз аспирина после получения положительного результата теста на беременность при ПВ и через 10 дней после овуляции или после начала применения прогестерона в циклах переноса эмбриона; медицинский опрос и рекомендации по улучшению образа жизни при ПВ; и лечение прогестероном при ПВ без факторов риска невынашивания беременности.
Это исследование имело ряд ограничений. Во-первых, это ретроспективное когортное исследование. Таким образом, пациентки в контрольной группе не желали проходить или им не предлагали скрининг факторов риска ПВ. Это может привести к систематической ошибке отбора в данном исследовании. Во-вторых, до сих пор отсутствуют глобальные стандартные диагностические критерии для ХЭ, который определяли как присутствие >5 CD138+ плазматических клеток в 10 не перекрывающих друг друга случайно выбранных областях стромы. Использование различных критериев может привести к разным результатам. В-третьих, наш недавний отчет показал, что, согласно данным, полученным у женщин, способных к деторождению, высокое соотношение Th1/Th2 составляло >11,8 [55]. Тем не менее в этом исследовании критерием для получения лечения такроли-мусом у пациенток было соотношение Th1/Th2 >10,3 исходя из предыдущих данных, полученных у бесплодных женщин, ранее родивших ребенка [40]. В-четвертых, в это исследование не включались данные хромосомного анализа пар.
Заключение
Это первое сообщение о применении стратегии лечения OPTIMUM у женщин с ПВ в анамнезе. Комбинированное лечение патологий матки, отклонений соотношения Th1/Th2, функции щитовидной железы и тромбофилии может улучшить
исходы беременности у женщин с ПВ. Однако для сокращения времени до живорождения женщинам позднего возраста, с пониженным овариальным резервом или бесплодием следует проводить лечение бесплодия, включая ВРТ. Кроме того, данное лечение не позволяет предотвратить невынашивание беременности в связи с хромосомными аномалиями эмбриона/плода; следовательно, сочетание стратегии лечения OPTIMUM и ПГТ-А может обеспечить дополнительную эффективность, которая, как ожидается, предотвратит потери беременности у женщин позднего репродуктивного возраста.
Благодарности. Мы благодарим всех пациенток, участвовавших в этом исследовании стратегии лечения OPTIMUM. Мы благодарим г-жу Саяку Китагава из клиники Сугияма Синдзюку за помощь в сборе данных. Кейдзи Курода получил поддержку в виде гранта JSPS KAKENHI 18K09273.
Информация о финансировании. Японское общество содействия науке, номер гранта: 18K09273.
Конфликт интересов. У всех авторов нет конфликтов интересов, связанных с данным исследованием. Заявление
о правах человека и информированное согласие: это исследование было одобрено местным этическим комитетом медицинского факультета Университета Дзюнтендо (№ 14-103) и клиники Сугияма (№ 18-002). Все процедуры соответствовали этическим стандартам ответственного комитета по проведению экспериментов с участием человека, а также Хельсинкской декларации 1964 г. и более поздним поправкам к ней. Все участницы предоставили письменное информированное согласие. Данные, подтверждающие результаты этого исследования, можно получить у соответствующего автора по запросу. Данные не являются общедоступными из-за конфиденциальности или этических ограничений. Исследования на животных: это статья не содержит исследований с участием животных, проведенных кем-либо из авторов.
Открытый идентификатор авторов (ORCID): Квф Кигос1а https://orcid.org/0000-0003-2759-9159; Та1^Ы Нопкаша https://orcid.org/0000-0001-7848-0671; Satoru Така1^аша https://orcid.org/0000-0002-1103-6856;
№кадаша https://orcid.org/0000-0003-0874-5894; Rikikazu Sugiyama https://orcid.org/0000-0002-8892-2119.
АВТОР, ОТВЕТСТВЕННЫЙ ЗА ПЕРЕПИСКУ
Курода Кейдзи (Keiji Kuroda) - Центр репродуктивной медицины и исследований в области имплантации, Клиника Сугияма Синдзюку; кафедра акушерства и гинекологии, медицинский факультет, Университет Дзюнтендо, Токио, Япония E-mail: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Sugiura-Ogasawara M., Suzuki S., Ozaki Y., Katano K., Suzumori N., Kitaori T. Frequency of recurrent spontaneous abortion and its influence on further marital relationship and illness: the Okazaki Cohort Study in Japan. J Obstet and Gynaecol Res. 2013; 39: 126-31.
2. Stephenson M.D. Frequency of factors associated with habitual abortion in 197 couples. Fertil Steril. 1996; 66: 24-9.
3. Morita K., Ono Y., Takeshita T., et al. Risk factors and outcomes of recurrent pregnancy loss in Japan. J Obstet and Gynaecol Res. 2019; 45: 1997-2006.
4. Sugiura-Ogasawara M., Ozaki Y., Katano K., et al. Abnormal embryonic karyotype is the most frequent cause of recurrent miscarriage. Hum Reprod. 2012; 27: 2297-303.
5. Ogasawara M., Aoki K., Okada S., Suzumori K. Embryonic karyotype of abortuses in relation to the number of previous miscarriages. Fertil Steril. 2000; 73: 300-4.
6. Kuroda K. Previous trial studies of unexplained recurrent miscarriage. In: K. Kuroda, J.J. Brosens, S. Quenby, S. Takeda (eds). Treatment Strategy for Unexplained Infertility and Recurrent Miscarriage. Singapore: Springer, 2018: 85-94.
7. Kuroda K. Treatment strategy for unexplained recurrent miscarriage. In: K. Kuroda, J.J. Brosens, S. Quenby, S. Takeda (eds). Treatment Strategy for Unexplained Infertility and Recurrent Miscarriage. Singapore: Springer, 2018: 115-25.
8. Parazzini F., Bocciolone L., Fedele L., Negri E., La Vecchia C., Acaia B. Risk factors for spontaneous abortion. Int J Epidemiol. 1991; 20: 157-61.
9. Rai R., Regan L. Recurrent miscarriage. Lancet. 2006; 368: 601-11.
10. Kuroda K. Lifestyle habits and pregnancy loss. In: K. Kuroda, J.J. Brosens, S. Quenby, S. Takeda (eds). Treatment Strategy for Unexplained Infertility and Recurrent Miscarriage. Singapore: Springer, 2018: 95-104.
11. Kuroda K., Matsumura Y., Ikemoto Y., et al. Analysis of the risk factors and treatment for repeated implantation failure: Optimization of Thyroid function, IMmunity and Uterine Milieu (OPTIMUM) treatment strategy. Am J Reprod Immunol. 2021; 85: e13376.
12. ESHRE Guideline Group on RPL; Bender Atik R., Christiansen O.B., et al. ESHRE guideline: recurrent pregnancy loss. Hum Reprod Open. 2018; 2018: hoy004.
13. Thangaratinam S., Tan A., Knox E., Kilby M.D., Franklyn J., Coomarasamy A. Association between thyroid autoantibodies and miscarriage and preterm birth: meta-analysis of evidence. BMJ. 2011; 342: d2616.
14. Bosteels J., Kasius J., Weyers S., Broekmans F.J., Mol B.W., D'Hooghe T.M. Hysteroscopy for treating subfertility associated with suspected major uterine cavity abnormalities. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 2: CD009461.
15. Spiewankiewicz B., Stelmachow J., Sawicki W., Cendrowski K., Wypych P., Swiderska K. The effectiveness of hysteroscopic polypectomy in cases of female infertility. Clin Exp Obstet Gynecol. 2003; 30: 23-5.
16. McQueen D.B., Perfetto C.O., Hazard F.K., Lathi R.B. Pregnancy outcomes in women with chronic endometritis and recurrent pregnancy loss. Fertil Steril. 2015; 104: 927-31.
17. Zolghadri J., Momtahan M., Aminian K., Ghaffarpasand F., Tavana Z. The value of hysteroscopy in diagnosis of chronic endometritis in patients with unexplained recurrent spontaneous abortion. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011; 155: 217-20.
18. Bouet P.E., El Hachem H., Monceau E., Gariepy G., Kadoch I.J., Sylvestre C. Chronic endometritis in women with recurrent pregnancy loss and recurrent implantation failure: prevalence and role of office hysteroscopy and immunohistochemistry in diagnosis. Fertil Steril. 2016; 105: 106-10.
19. Quenby S., Kalumbi C., Bates M., Farquharson R., Vince G. Prednisolone reduces preconceptual endometrial natural killer cells in women with recurrent miscarriage. Fertil Steril. 2005; 84: 980-4.
20. Quenby S., Nik H., Innes B., et al. Uterine natural killer cells and angiogen-esis in recurrent reproductive failure. Hum Reprod. 2009; 24: 45-54.
21. Clifford K., Flanagan A.M., Regan L. Endometrial CD56+natural killer cells in women with recurrent miscarriage: a histomorphometric study. Hum Reprod. 1999; 14: 2727-30.
22. Raghupathy R., Makhseed M., Azizieh F., Omu A., Gupta M., Farhat R. Cy-tokine production by maternal lymphocytes during normal human pregnancy and in unexplained recurrent spontaneous abortion. Hum Reprod. 2000; 15: 713-8.
23. Ng S.C., Gilman-Sachs A., Thaker P., Beaman K.D., Beer A.E., Kwak-Kim J. Expression of intracellular Th1 and Th2 cytokines in women with recurrent spontaneous abortion, implantation failures after IVF/ET or normal pregnancy. Am J Reprod Immunol. 2002; 48: 77-86.
24. Grandone E., Colaizzo D., Lo Bue A., Checola M.G., Cittadini E., Margaglione M. Inherited thrombophilia and in vitro fertilization implantation failure. Fertil Steril. 2001; 76: 201-2.
25. Azem F., Many A., Ben Ami I., et al. Increased rates of thrombophilia in women with repeated IVF failures. Hum Reprod. 2004; 19: 368-70.
26. Winter E., Wang J., Davies M.J., Norman R. Early pregnancy loss following assisted reproductive technology treatment. Hum Reprod. 2002; 17: 3220-3.
27. Venners S.A., Wang X., Chen C., et al. Paternal smoking and pregnancy loss: a prospective study using a biomarker of pregnancy. Am J Epidemiol. 2004; 159: 993-1001.
28. Chen L.W., Wu Y., Neelakantan N., Chong M.F., Pan A., van Dam R.M. Maternal caffeine intake during pregnancy and risk of pregnancy loss: a categorical and dose-response meta-analysis of prospective studies. Public Health Nutr. 2016; 19: 1233-44.
29. Kesmodel U., Wisborg K., Olsen S.F., Henriksen T.B., Secher N.J. Moderate alcohol intake in pregnancy and the risk of spontaneous abortion. Alcohol Alcohol. 2002; 37: 87-92.
30. Boots C.E., Bernardi L.A., Stephenson M.D. Frequency of euploid miscarriage is increased in obese women with recurrent early pregnancy loss. Fertil Steril. 2014; 102: 455-9.
31. Lok I.H., Neugebauer R. Psychological morbidity following miscarriage. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2007; 21: 229-47.
32. Kolte A.M., Olsen L.R., Mikkelsen E.M., Christiansen O.B., Nielsen H.S. Depression and emotional stress is highly prevalent among women with recurrent pregnancy loss. Hum Reprod. 2015; 30: 777-82.
33. Craig M., Tata P., Regan L. Psychiatric morbidity among patients with recurrent miscarriage. J Psychosom Obstet Gynaecol. 2002; 23: 157-64.
34. Li W., Newell-Price J., Jones G.L., Ledger W.L., Li T.C. Relationship between psychological stress and recurrent miscarriage. Reprod Biomed Online. 2012; 25: 180-9.
35. Sugiura-Ogasawara M., Furukawa T.A., Nakano Y., Hori S., Aoki K., Kitamura T. Depression as a potential causal factor in subsequent miscarriage in recurrent spontaneous aborters. Hum Reprod. 2002; 17: 2580-4.
36. Cicinelli E., Resta L., Nicoletti R., et al. Detection of chronic endometritis at fluid hysteroscopy. J Minim Invasive Gynecol. 2005; 12: 514-8.
37. Kuroda K., Takamizawa S., Motoyama H., et al. Analysis of the therapeutic effects of hysteroscopic polypectomy with and without doxycycline treatment on chronic endometritis with endometrial polyps. Am J Reprod Immunol. 2021; 85: e13392.
38. Kuroda K., Horikawa T., Moriyama A., et al. Impact of chronic endometritis on endometrial receptivity analysis results and pregnancy outcomes. Immun Inflamm Dis. 2020; 8: 650-8.
39. Ikemoto Y., Kuroda K., Nakagawa K., et al. Vitamin D regulates maternal T-helper cytokine production in infertile women. Nutrients. 2018; 10: 902.
40. Nakagawa K., Kwak-Kim J., Ota K., et al. Immunosuppression with tacro-limus improved reproductive outcome of women with repeated implantation failure and elevated peripheral blood Th1/Th2 cell ratios. Am J Reprod Immunol. 2015; 73: 353-61.
41. Ross A.C., Manson J.E., Abrams S.A., et al. The 2011 report on dietary reference intakes for calcium and vitamin D from the Institute of Medicine: What clinicians need to know. J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96: 53-8.
42. Nakagawa K., Kwak-Kim J., Kuroda K., Sugiyama R., Yamaguchi K. Immunosuppressive treatment using tacrolimus promotes pregnancy outcome in infertile women with repeated implantation failures. Am J Reprod Immunol. 2017; 78: e12682.
43. Csapo A.I., Pulkkinen M.O., Wiest W.G. Effects of luteectomy and progesterone replacement therapy in early pregnant patients. Am J Obstet Gynecol. 1973; 115: 759-65.
44. Gellersen B., Brosens J.J. Cyclic decidualization of the human endometrium in reproductive health and failure. Endocr Rev. 2014; 35: 851-905.
45. Teklenburg G., Salker M., Heijnen C., Macklon N.S., Brosens J.J. The molecular basis of recurrent pregnancy loss: impaired natural embryo selection. Mol Hum Reprod. 2010; 16: 886-95.
46. Wilcox A.J., Baird D.D., Wenberg C.R. Time of implantation of the conceptus and loss of pregnancy. N Engl J Med. 1999; 340: 1796-9.
47. Segawa T., Kuroda T., Kato K., et al. Cytogenetic analysis of the retained products of conception after missed abortion following blastocyst transfer: a retrospective, large-scale, single-centre study. Reprod Biomed Online. 2017; 34: 203-10.
48. Simon A.L., Kiehl M., Fischer E., et al. Pregnancy outcomes from more than 1,800 in vitro fertilization cycles with the use of 24-chromosome single-nucleotide polymorphism-based preimplantation genetic testing for aneuploidy. Fertil Steril. 2018; 110: 113-21.
49. Franasiak J.M., Forman E.J., Hong K.H., et al. The nature of aneuploidy with increasing age of the female partner: a review of 15,169 consecutive trophectoderm biopsies evaluated with comprehensive chromosomal screening. Fertil Steril. 2014; 101: 656-63.e51.
50. Chen T.H., Chang S.P., Tsai C.F., Juang K.D. Prevalence of depressive and anxiety disorders in an assisted reproductive technique clinic. Hum Reprod. 2004; 19: 2313-8.
51. Lynch C.D., Sundaram R., Maisog J.M., Sweeney A.M., Buck Louis G.M. Preconception stress increases the risk of infertility: results from a couple-based prospective cohort study-the LIFE study. Hum Reprod. 2014; 29: 1067-75.
52. Domar A.D., Clapp D., Slawsby E.A., Dusek J., Kessel B., Freizinger M. Impact of group psychological interventions on pregnancy rates in infertile women. Fertil Steril. 2000; 73: 805-11.
53. Gourounti K., Anagnostopoulos F., Vaslamatzis G. The relation of psychological stress to pregnancy outcome among women undergoing in-vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection. Women Health. 2011; 51: 321-39.
54. Maes M., Song C., Lin A., et al. The effects of psychological stress on humans: Increased production of pro-inflammatory cytokines and a Th1-like response in stress-induced anxiety. Cytokine. 1998; 10: 313-8.
55. Kuroda K., Nakagawa K., Horikawa T., et al. Increasing number of implantation failures and pregnancy losses associated with elevated Th1/Th2 cell ratio. Am J Reprod Immunol. 2021; 86: e13429.
56. de Ziegler D., Frydman R.F. Recurrent pregnancy losses, a lasting cause of infertility. Fertil Steril. 2021; 115: 531-2.
57. Nakagawa K., Kwak-Kim J., Hisano M., et al. Obstetric and perinatal outcome of the women with repeated implantation failures or recurrent pregnancy losses who received pre- and post-conception tacrolimus treatment. Am J Reprod Immunol. 2019; 82: e13142.
58. Nakagawa K., Kuroda K., Sugiyama R., Yamaguchi K. After 12 consecutive miscarriages, a patient received immunosuppressive treatment and delivered an intact baby. Reprod Med Biol. 2017; 16: 297-301.
59. Kimura F., Takebayashi A., Ishida M., et al. Review: Chronic endometritis and its effect on reproduction. J Obstet Gynaecol Res. 2019; 45: 951-60.
60. Cicinelli E., Bettocchi S., de Ziegler D., et al. Chronic endometritis, a common disease hidden behind endometrial polyps in premenopausal women: First evidence from a case-control study. J Minim Invasive Gynecol. 2019; 26: 1346-50.
61. Pirtea P., Cicinelli E., De Nola R., de Ziegler D., Ayoubi J.M. Endometrial causes of recurrent pregnancy losses: endometriosis, adenomyosis, and chronic endometritis. Fertil Steril. 2021; 115: 546-60.
62. Morimune A., Kimura F., Nakamura A., et al. The effects of chronic endometritis on the pregnancy outcomes. Am J Reprod Immunol. 2021; 85: e13357.
63. Salker M.S., Nautiyal J., Steel J.H., et al. Disordered IL-33/ST2 activation in decidualizing stromal cells prolongs uterine receptivity in women with recurrent pregnancy loss. PLoS One. 2012; 7: e52252.
64. Huang J.-Y., Su M., Lin S.-H., Kuo P.-L. A genetic association study of NLRP2 and NLRP7 genes in idiopathic recurrent miscarriage. Hum Reprod. 2013; 28: 1127-34.
65. Kuroda K., Venkatakrishnan R., James S., et al. Elevated periimplan- tation uterine natural killer cell density in human endometrium is associated with impaired corticosteroid signaling in decidualizing stromal cells. J Clin Endocrinol Metab. 2013; 98: 4429-37.
66. Kuroda K., Venkatakrishnan R., Salker M.S., et al. Induction of 11p- HSD 1 and activation of distinct mineralocorticoid receptor- and glucocorticoid receptor-dependent gene networks in decidualizing human endometrial stromal cells. Mol Endocrinol. 2013; 27: 192-202.
67. Guo W., Li P.F., Zhao G.F., Fan H.Y., Hu Y.L., Hou Y.Y. Glucocorticoid receptor mediates the effect of progesterone on uterine natural killer cells. Am J Reprod Immunol. 2012; 67: 463-73.
68. Szekeres-Bartho J., Balasch J. Progestagen therapy for recurrent miscarriage. Hum Reprod Update. 2008; 14: 27-35.
69. Coomarasamy A., Williams H., Truchanowicz E., et al. A randomized trial of progesterone in women with recurrent miscarriages. N Engl J Med. 2015; 373: 2141-8.
70. Saccone G., Schoen C., Franasiak J.M., Scott R.T. Jr, Berghella V. Supplementation with progestogens in the first trimester of pregnancy to prevent miscarriage in women with unexplained recurrent miscarriage: a systematic review and meta-anal-ysis of randomized, controlled trials. Fertil Steril. 2017; 107: 430-8.e3.
71. Carp H.J. Progestogens in the prevention of miscarriage. Horm Mol Biol Clin Investig. 2016; 27: 55-62.
