CC BY
26
20 V
_____________п.
Тема номера: респираторные заболевания в педиатрии ’1 25 декабря 2002 г.
Новые подходы к проблеме рецидивирующей респираторной заболеваемости у детей
Т. И. КЕЛИНА, д.м.н., проф. Кафедра педиатрии (зав. проф. С. В. Мальцев).
Казанская медицинская академия последипломного образования РТ.
В последние годы наблюдается увеличение частоты инфекций дыхательных путей среди детского населения. Нередко рецидивирующим респираторным заболеваниям у детей не придается должного значения. Следствием этого являются серьезные осложнения, среди которых, если ограничиться только двумя примерами, можно упомянуть нарушения слуха вследствие перенесенного серозного отита и бронхоэктазии как результат несвоевременного распознавания бронхопневмоний. Возрастающая роль условно-патогенных инфекций, вирусов, грибов в этиологии повторных респираторных заболеваний свидетельствует о компрометации иммунной системы и способствует при определенных условиях развитию атеросклероза (хламидии, микоплазмы), провокации таких соматических заболеваний как сахарный диабет, лейкоз (герпес вирус, цитомегаловирус, вирус Эпштейн-Бар).
В противоположность этому некоторые ринофарин-гиты стимулируют иммунную систему и положительно влияют на выработку физиологического иммунитета. Есть сведения о том, что неболеющий ребенок пропускает онкогенную мутацию клеток.
С какого момента рецидивирующие инфекции должны приниматься во внимание? Какие исследования необходимо провести для оценки механизмов развития этой патологии? Как предупредить рецидивы и осложнения, которые она влечет за собой?
На основании длительного опыта работы с гетерогенным контингентом часто болеющих детей нам представляется возможным высказать свое отношение к данной проблеме.
Сегодня не существует идеального терапевтического решения данной проблемы. Однако необходимо отметить, что «часто болеющие дети» — это медико-социальный термин, требующий расшифровки в плане дифференциации продуктивной заболеваемости либо фактора риска или наличия хронической патологии.
Клиническая структура повторных заболеваний респираторного тракта включает, как правило, три группы наиболее часто распространенных болезней: рецидивирующие инфекции уха, горла, носа, бронхиты и пневмонии. Критерием рецидивирующих инфекций уха, горла, носа наиболее рационально следует считать частоту от 3 до 5 рецидивов ринофарингитов или риноси-нуситов, сопровождаемых отитами, на протяжении трех последних месяцев наблюдения за ребенком.
В нашем исследовании критерием явилась частота обострений инфекционных заболеваний уха, горла, носа за год. Первым принципом подхода к часто болеющим детям должен стать поиск этиологических факторов заболеваемости. Среди 100 обследованных нами часто болеющих детей в возрасте от 2 до 7 лет этот критерий коррелировал с проводимыми бактериологическими исследованиями для уточнения этиологического фактора, результаты которых выражали в процентах. По результатам наших исследований, при эпизодах ЛОР — заболеваемости менее пяти раз в год результаты поиска этиологических факторов были недостоверными. По-ви-димому, эти эпизоды можно назвать обязательными, способствующими выработке физиологического иммунитета. При эпизодах от пяти до десяти раз в течение года положительные результаты поиска составили 50%. При эпизодах выше десяти раз в год результаты поиска этиологических и благоприятствующих факторов были положительными в 80% случаев.
Что касается инфекций нижних дыхательных путей, то критерием проведения исследований для поиска причин должны явиться три и более бронхитов и два и более заболеваний пневмонией в течение года. Следует особо отметить, что все случаи рецидивирующей брон-
хореи также требуют проведения исследований для выявления причинных факторов.
Длительное наблюдение за часто болеющими детьми, изучение клинического характера респираторной заболеваемости позволили определить спектр основных исследований по установлению причин рецидивирующих инфекций.
По результатам наших исследований, здоровые дети в процессе роста и развития при установленном поли-модальном распределении иммунобиологической реактивности имеют наибольшую предрасположенность к формированию хронической патологии в возрасте от 4 до 6 лет. Именно в этом критическом возрастном периоде развития иммунобиологической реактивности в связи со значительным расширением бактериологической социализации наблюдается следующая, не выходящая за пределы нормальных колебаний характеристика иммунологических показателей:
• Снижение резерва НСТ-теста за счет увеличения спонтанной реакции;
• Снижение уровней секреторного и сывороточного А;
• Снижение функциональной активности Т-лим-фоцитов (РБТЛ с ФГА);
• Увеличение содержания общих 1§ Е в сыворотке крови;
• Увеличение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).
Вышеописанная иммунологическая характеристика детей дошкольного возраста при наличии высоких антигенных нагрузок (частая заболеваемость) и генетической предрасположенности может способствовать формированию хронических заболеваний.
С целью установления причин рецидивов респираторных инфекций мы рекомендуем поэтапный комплекс исследований, первый этап которого может осуществляться в условиях поликлиники.
Комплекс основных исследований при рецидивирующих инфекциях ЛОР-органов (поликлинический этап)
— Исследование аутомикрофлоры, ее чувствительность к антибиотикам и фагам.
— Консультация ЛОР-врача:
• Клинический осмотр ЛОР-органов
• Рентгенографическое исследование придаточных пазух носа
• Эндоскопическая фиброскопия
• Аудиометрия
• ИФА на содержание антител ПбС, 1§М) к вирусам, грибам, условно-патогенной микрофлоре (пневмоцисты, микоплазмы, хламидии).
— Рентгенография органов грудной клетки.
— Аллергологическое исследование (атопическая предрасположенность, исследование уровня общих ^Е).
— Содержание ]£ С в сыворотке крови.
— Уровень сывороточного железа и ферритина (в возрасте после 9 месяцев).
Осмотр ЛОР-органов должен быть проведен опытным специалистом с целью дифференциальной диагностики ринофарингитов, риносинуситов, отитов и хронических тонзиллитов. Бактериальную или вирусную природу тонзиллита нельзя определить только простым наблюдением. Мазок из глотки имеет диагностическую ценность, если он получен до начала лечения.
Установлению этиологической роли заболеваемости способствуют иммуноферментный анализ (ИФА) для выявления уровня и характера специфических антител к той или иной инфекции, а также полимеразноцепная реакция (ПЦР) для дифференциации антигена.
'1 25 декабря 2002 г.
Тема номера: респираторные заболевания в педиатрии \/
21
Геморрагический тонзиллит может быть отправной точкой скарлатины. При появлении дополнительных симп-томов, таких как множественная аденопатия, спленомегалия, астения следует заподозрить инфекционный мононуклеоз.
Поскольку респираторная заболеваемость может протекать под различными масками (например, случай респираторной инфекции нижних дыхательных путей с латентными бронхоэктазами, протекавшей под маской риносинусита или хронического тонзиллита), рентгенологическое исследование легких необходимо проводить в передней и боковой проекциях. Кроме того, рентгенография органов грудной клетки дает информацию о размерах вилочковой железы, характере сер-дечно-сосудистой тени, что немаловажно в процессе поиска причин и факторов, способствующих частой респираторной заболеваемости.
Второй этап исследований проводится в условиях стационара и рекомендуется при неэффективности результатов поиска причин ЛОР-заболеваемости на первом этапе или наличии в анамнезе рецидивирующих бронхитов и пневмоний.
Комплекс дополнительных исследований при инфекциях ЛОР-органов с отсутствием клинического улучшения на фоне противовоспалительной терапии и (или) сопровождаемых инфекциями нижних дыхательных путей
• Потеря хлора с потом.
• Эзофагограмма с контрастированием пищевода и (или) эндоскопическое исследование (для исключения желудочно-пищеводного рефлюкса).
• Измерение pH в пищеводе.
• Содержание в крови основных классов иммуноглобулинов (^С, 1;?А, ^М), НСТ-тест, ЦИК.
• Аллергологическое исследование для исключения бронхиальной астмы (исследование общих и специфических 1§Е, поиск значимых антигенов).
• Определение функции внешнего дыхания при сопутствующей астме в возрасте после 5 лет.
• Сцинтиграфия легких при подозрении на наличие бронхоэктазов.
Проведение дополнительных исследований, их диагностическая значимость и интерпретация могут потребовать в перспективе проведения специальных методов исследования, например, бронхологического с участием специалистов по детской пульмонологии.
Рецидивирующие респираторные заболевания чаще встречаются в популяции мальчиков (60%), чем девочек (40%), хотя подверженность частым заболеваниям у мальчиков не нашла еще окончательного объяснения, она констатируется также в других группах заболеваний. Наиболее подвержены респираторной заболеваемости дети при наличии лимфатического и (или) атопического диатезов. Более чем в половине этих случаев можно проследить аллергологический анамнез в семьях. По нашим данным в 67% случаев частая заболеваемость сопровождалась атопией или конкретными формами аллергии.
Нами установлены следующие причины частой респираторной заболеваемости у детей (табл. 1).
Таким образом, при дифференциации причин частой респираторной заболеваемости открывается междисциплинарная проблема лечения и реабилитации часто и (или) длительно болеющих детей, в основе которой лежит постановка основного диагноза или выявление и устранение неблагоприятных факторов, способствующих заболеваемости. При этом нельзя игнорировать факт весьма длительного «обучения» иммунной системы ребенка и неоправданно часто назначать ан-тибиотикотерапию на фоне вирусной природы заболеваний.
Терапевтическая схема лечения детей при наличии частых или длительно протекающих (более 3 месяцев) заболеваний должна включать профилактические мероприятия, базовую и иммуномодулирующую терапию (табл. 2).
Профилактические мероприятия являются общепринятыми и дифференцируются соответственно причинам рецидивирующих инфекций и (или) клиническому диагнозу. Учитывая весьма перспективное «обуче-
ние» иммунной системы ребенка, для профилактики рецидивирующих респираторных инфекций целесообразно использование бактериальных лизатов в сочетании с ежегодной вакцинопрофилактикой гриппа убитыми субъединичными вакцинами. Базовая терапия проводится соответственно клиническому диагнозу, способствующему частой заболеваемости. Иммуномодулирующая или заместительная терапия выбирается индивидуально, исходя из конкретных форм иммунопатологии.
Активная иммунизация против гриппа вакциной Инфлювак или Гриппол в сочетании с бактериальным лизатом ИРС-19 у часто болеющих детей, в частности, с хронической патологией, значительно оптимизировала результаты профилактики респираторных инфекций. Выбор вакцин для профилактики гриппа (Инфлювак, Гриппол) обусловлен их субъединичной структурой, а бактериального лизата (ИРС-19) — широким спектром вырабатываемой защиты, в том числе против различных видов стрептококковой инфекции, а также возможностью ингаляционного использования препарата.
Таким образом, у детей с рецидивирующей респираторной заболеваемостью необходимо установить частоту и клиническую характеристику заболеваний, чтобы определить дальнейшую тактику их дифференцированного наблюдения. Первоочередной задачей при этом является поиск этиологических факторов, способствующих рецидивам респираторных инфекций в детском возрасте. Наибольшую угрозу формирования хронической патологии представляют такие дети в возрасте от 4 до 6 лет. Дифференцированная соответственно клиническому диагнозу и (или) этиологии частой респираторной заболеваемости базовая терапия в сочетании с обязательной профилактикой против гриппа позволяет прервать цепочку частых респираторных инфекций и сохранить слуховой и (или) дыхательный потенциал здоровья ребенка.
Таблица 1
Этиология и факторы,
способствующие рецидивирующей респираторной заболеваемости у детей
Этиология и факторы, способствующие рецидивирующим респираторным заболеваниям %
Аденоидит и (или) риносинусит 32,2
Хронический тонзиллит 18,7
Рецидивирующие афтозные стоматиты 9,8
Бронхоэктазии 4,0
Иммунодефицитные состояния 22,1
Желудочно-пищеводный рефлюкс 11,7
Муковисцидоз 1,0
Гипериммуноглобулинемия Е 47,8
Транзиторная гипогаммаглобулинемия А и (или) в 2,0
Нераспознанные инородные тела в бронхах 2,0
Физическое переутомление 37,2
Пассивное курение 44,2
Раннее (до 3 лет) пребывание в детских коллективах 27,4
Таблица 2
Терапевтическая схема лечения в зависимости от частоты инфекций ЛОР-органов и при рецидивирующих бронхолегочных заболеваниях
Частота респираторных инфекций в год Профилакти- ческие мероприятия Базовая терапия Иммуно- модулирующая терапия
Менее 5 ЛОР-заболеваний + +
От 5 до 10 ЛОР-заболеваний + + ++
Более 10 ЛОР-заболеваний + ++ ++
При 3 бронхитах и 2 пневмониях и более ++ +++ +++
