CC BY
17
A.B. Пищугина1, H.A. Беля кова2, А.Г. Иванов2, М.Б. Ля сникова2
Новые подходы к диагностике тиреоидной патологии
^ W W
у работников предприятий атомной энергетики и машиностроения в йододефицитном регионе
1 ФБУЗ «Центральная медико-санитарная часть № 141» ФМБА России, г. Удомля Тверской обл.
2 ГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Министерства здравоохра-
нения Российской Федерации, г. Тверь
A.V. Pishchugina1, N.A. Belyakova2, A.G. Ivanov2, M.B. Lyasnikova2
New approaches to thyroid pathology diagnostics in people, working in nuclear power and mechanical engineering industries
1 Federal Budget Institution of Healthcare «Central Medical Sanitary Office № 141» at the
Federal Medical Biological Agency 2 State Budget Educational Institution of High Education «Tver State Medical University» at The
Ministry of Healthcare of the Russian Federation
Ключевые слова: щитовидная железа, йодный де- Key words: thyroid gland, iodine deficiency, thyroid
фицит, тиреоидная патология, очаговые измене- pathology, focal changes of thyroid tissue industrial
ния ткани щитовидной железы, работники про- facilities employees. мышленных предприятий.
Обследованы 682 работника предприятий атомной промышленности и машиностроения в возрасте 42,0 [30,0—51,0] года, проживающих в йододефицитном Тверском регионе. Изучали связь эхографической структуры щитовидной железы (ЩЖ)работников с клинико-лабораторными данными по результатам комплексного обследования. Клинический метод пальпации позволил диагностировать лишь 36% узловых образований ткани ЩЖ диаметром более 1 см, подтвержденных ультразвуковым исследованием. Эхографические изменения в ЩЖ выявлены у трети всех работников, при этом преобладали очаговые образования ткани ЩЖ: субсантиметровые (в 15,2% случаев) и узловые (9,7%). Косвенные ультразвуковые признаки морфологических изменений в ЩЖ диагностировали в рамках нормальных общепринятых значений ее суммарного объема и на фоне эутирео-за. Отмечена связь структурных изменений ткани ЩЖ с отягощенной наследственностью работников по тиреоидной патологии, что позволяет отнести таких пациентов к группе риска. По результатам исследования предложен новый способ диагностики увеличения ЩЖ у мужчин и женщин, основанный на расчете ее относительного объема (kSVM), и разработан алгоритм действий врача при выявлении субсантиметровых (фокальных) очаговых изменений в ЩЖ.
There were examined 682people, aged 42,0[30,0-51,0], workers of Nuclear Power Stations and Mechanical Engineering Facilities, living in Tver - region with predominant iodine deficiency. The relevance between thyroid US results and clinical laboratory data, collected within the full body examination in employees.
Clinical method of palpation detected only 36% of nodes in thyroid tissue - 1sm in diameter and above, out of nodes detected by ultrasound. Ultrasound showed thyroid gland abnormalities in one third of all examined employees, nodes < 1sm were prevalent - 15,2%) and 9,7% were nodal formations > 1sm. Indirect US sings of morphological changes in thyroid gland were relevant to normal accepted values of its total volume and in euthyroidism. In cases of hereditary nature in thyroid gland structural abnormalities (family history of thyroid pathology), patients were attributed to the risk groups. Present research results suggested new diagnostic methods for thyroid pathology in males and females, based on calculation of it's relative volume (kSVM) and algorithm of doctor's action in detection of nodes < 1sm in thyroid gland was presented.
Важнейшими составляющими организации охраны здоровья являются затраты, доступность, качество [9]. Изменения природной среды неблагоприятно сказываются на здоровье работников промышленных предприятий и населения прилегающих районов, наиболее уязвимой к антропогенным факторам является щитовидная железа (ЩЖ) [1]. Однако многолетний опыт радиационно-гигиенического мониторинга показывает безопасность для населения и окружающей среды безаварийного функционирования российских энергоблоков с реакторами ВВР, в том числе Калининской атомной станции [10]. В настоящее время общепризнана концепция о ключевой роли йода в функциональной и структурной реорганизации ЩЖ [3]. В связи с этим особую актуальность приобретают проблемы охраны здоровья работников промышленных предприятий в йододефицитных регионах, к которым относится и Тверская область [2; 6]. В условиях йодного дефицита при ультразвуковом исследовании (УЗИ) ЩЖ часто выявляются очаговые образования диаметром менее 1 см, которые могут оказаться микроопухолями [8]. Ультразвуковой скрининг эффективен для раннего выявления рака и других заболеваний ЩЖ [12]. Объективная информация о характере и распространенности патологии ЩЖ предопределяет дальнейшую разумную тактику ведения больных [7]. При подозрении на опухолевое образование щитовидной железы показано проведение тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ).
Цель исследования — изучить связь эхографической структуры щитовидной железы с клинико-лабораторными данными и разработать новый способ диагностики тире-оидной патологии.
Материалы и методы
Исследование проводилось на базе ФБУЗ «Центральная медико-санитарная часть № 141» ФМБА России (г. Удомля Тверской области) и здавпункта ОАО «Тверской вагоностроительный завод». В ходе одномоментного ( поперечного) исследования было проведено обследование 682 работников промышленных предприятий йододефицитного Тверского региона, проживающих на данной территории не менее 5 лет, заранее информированных о це-
лях и характере исследования и предоставивших письменное добровольное согласие на его проведение. Это работники Калининской атомной электростанции (КлнАЭС) — 231 человек — основная группа (1-я); работники генерального проектировщика и генерального подрядчика КлнАЭС — ОАО «Нижегородская инжиниринговая компания "Атомэнергопроект"» (НИАЭП) — 230 человек — группа сравнения (2-я); работники Тверского вагоностроительного завода (ТВЗ) — 221 человек — группа сравнения (3-я).
Медиана возраста работников КлнАЭС, НИАЭП и ТВЗ составила 43,0 [33,0-51,0], 43,0 [32,0-51,0] и 39,0 [30,0-49,0] года соответственно (р>0,05). Во всех группах преобладали мужчины (70,1, 67,8 и 68,8% соответственно; р>0,05).
Изучали тиреоидную патологию у обследованных работников по результатам собственного наблюдения, которое включало анкетирование, антропометрию, пальпацию ЩЖ, УЗИ ЩЖ и лабораторное исследование.
На сканере LOGIQ™ а100 линейным датчиком 7,5 MHz проводилиь УЗИ ЩЖ с вычислением суммарного объема ЩЖ по формуле J. Brunn (1981). Эхографическое понятие «очаговая патология» включало образования ЩЖ любого размера, отграниченные от окружаю -щих тканей и отличающиеся по эхоструктуре и эхогенности от ткани ЩЖ. Термин «узловой зоб» (УЗ) применяли к очаговым образованиям ЩЖ >1 см, а менее 1 см считали фокальными изменениями ( ФИ ). Эхографические изменения ткани ЩЖ по типу аутоиммунного поражения диагностировали при снижении ее эхогенности в сочетании с диффузной неоднородностью эхоструктуры. Зоб это эхографическое увеличение ЩЖ у женщин >18 мл, у мужчин >25 мл. Лабораторное определение в сыворотке крови уровней тиреотропного гормона (ТТГ) и антител к тиреоидной перокси-дазе (а-ТПО) проводили иммунохимическим методом на автоматическом анализаторе Access (Beckman Coulter, США). Референсные значения составили соответственно 0,34-5,6 мкМЕ/ мл и 0-40 МЕ/мл.
Статистический анализ полученных данных выполнен с использованием программного комплекса Statistica 6.1, который включал расчет описательных статистик ( сред-
A.B. Пищугина, H.A. Белякова, А.Г. Иванов, М.Б. Лясникова
них величин, стандартных отклонений, медиан, квартилей — 25 и 75%). При несоответствии функции распределения параметров нормальному группы сравнивали с помощью непараметрического критерия Манна—Уитни. Для выявления взаимосвязей между категори-рованными данными использовали критерий X2. Связь между числовыми параметрами оценивали с помощью рангового коэффициента корреляции Спирмена. Для сравнения частот (долей) применяли критерий 1 (Стьюдента), а исследования заболеваемости — дисперсионный анализ (ДА). В случае однородности дисперсий использовали параметрический ДА и группы сравнивали с помощью параметрического критерия Тьюки. Различия между группами считали статистически достоверными при уровне значимости р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
При обследовании методом пальпации увеличение ЩЖ у работников диагностировали чаще, чем подтверждалось по общепринятым эхографическим нормативам: 16,1 и 6,2% соответственно; р<0,01. Однако оказалось, что у лиц обоего пола непальпируемые узловые образования (УО) диаметром >1 см, подтвержденные УЗИ, в 2,5 раза превышали число пальпируемых узлов (9,7 и 3,5% соответственно; р<0,01).
Эхографическая патология ЩЖ в ходе ультразвукового скрининга выявлена у трети всех работников (29,3%). Преобладали
ФИ (15,2%) и УО (9,7%), реже диагностировались изменения по аутоиммунному типу (4,4%). Полученные результаты сопоставимы с данными исследования по распространенности и структуре патологии ЩЖ у населения г. Озёрска, проживающего в зоне влияния ядерного предприятия ПО «Маяк» [11].
Выявленные ФИ ткани ЩЖ имели разнообразные эхографические характеристики. Часто встречались коллоидные включения, гипоэхогенные очаги неоднородной эхострук-туры с четкими или нечеткими, как правило, ровными контурами и различным кровотоком при цветовом допплеровском картировании, изоэхогенные очаги с халло-ободком.
Данные лабораторного скрининга представлены в таблице 1.
Как видно из таблицы 1, медиана ТТГ работников при нормальной эхоструктуре ЩЖ и очаговых образованиях в ней (узловых и фокальных) находилась в среднепо-пуляционном референсном диапазоне [5]. При изменениях по типу аутоиммунного поражения ТТГ был выше по сравнению с эхо-графической нормой, но в пределах рефе-ренсных значений. Препараты левотирокси-на принимали 79,2% пациентов с гипотиреозом, и у большинства заболевание было компенсировано (ТТГ 2,9±0,01 мкМЕ/мл).
Повышение титра а-ТПО встречалось у 8,1% обследованных работников. Клинически значимое повышение титра а-ТПО по сравнению с нормой у обследованного контингента было характерно только для эхострук-
Таблица 1 Уровень ТТГ при различной эхографической структуре ЩЖ по данным ультразвукового скрининга, мкМЕ/мл [Ме (Р25—Р75)]
Пол Эхоструктурная характеристика щитовидной железы
Нормальная эхоструктура «=469 Фокальные изменения «=104 Узловые образования «=66 Изменения по типу аутоиммунного поражения п=28 Р
Оба пола 1,26 [0,94-1,88] 1,46 [0,96-2,10] 1,20 [0,78-1,84] 2,34 [1,50-3,80]* Р124 > 0,05 р3 < 0,01
Мужчины 1,22 [0,92-1,85] 1,46 [0,99-2,03] 1,20 [0,78-1,92] 1,47 [1,17-2,64]* Ри,3,4 > 0,05
Женщины 1,39 [1,00-2,00] 1,48 [0,92-2,20] 1,20 [0,75-1,80] 3,21 [1,78-4,80]* Р124 > 0,05 Р3 < 0,01
Р р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05
Примечания: (здесь и в таблице 2): уровень значимости различий: р1 — при нормальной эхоструктуре и фокальных изменениях; р2 — при нормальной эхоструктуре и узловых образованиях; р3 — при нормальной эхоструктуре и структурных изменениях по типу аутоиммунного поражения; р4 — при нормальной эхоструктуре и послеоперационных диффузных изменениях; р - между мужчинами и женщинами.
турной патологии ЩЖ по типу аутоиммунного поражения (301,86 [102,50-650,00] МЕ/мл; р<0,01). Однако наблюдалось относительное (в пределах референсных значений), но статистически значимое повышение а-ТПО при ФИ и УО (соответственно 0,69 [0,07-10,10] и 1,30 [0,08-7,80] МЕ/ мл против 0,08 [0,00-1,00] МЕ/мл при нормальной эхоструктуре; р12<0,01).
По результатам анкетирования на отягощенную наследственность по заболеваниям ЩЖ указывали 14,5% всех респондентов без значимых различий между группами работников предприятий (12,6, 15,7, 15,4% респондентов КлнАЭС, НИАЭП и ТВЗ соответственно; р123<0,05). Выявлено наличие связи между отягощенной наследственностью по заболеваниям ЩЖ у лиц обоего пола и эхоструктурными изменениями в ней: ФИ (Х2=10,9; р<0,01), УО (х2=7,4; р<0,01), изменениями по типу аутоиммунного поражения (х2=19,1; р<0,01). Отмечена значимая связь между отягощенной наследственностью по заболеваниям ЩЖ и повышенным титром а-ТПО (х2=46,1; р<0,01).
Суммарный объем ЩЖ при различной эхографической структуре по данным ультразвукового скрининга представлен в таблице 2.
Из таблицы 2 следует, что независимо от пола только при эхографических изменениях по типу аутоиммунного поражения суммарный объем ЩЖ превышал допустимые значения. При нормальной эхоструктуре ЩЖ и ФИ прослеживалась четкая диф-ференцировка по полу: у мужчин суммарный объем ЩЖ был больше, чем у женщин (р<0,01). В то же время при УО и структурных изменениях по типу аутоиммунно-
го поражения гендерные различия утрачивались (р>0,05).
Между суммарным объемом ЩЖ и массой тела у обследованных лиц без патологии ЩЖ выявлено наличие корреляционной связи. Коэффициенты корреляции составили: для мужчин: г=+0,82, р<0,01, для женщин: г=+0,96, р<0,01. Это позволило по объему ЩЖ и массе тела исследуемого рассчитать коэффициент гиперплазии ЩЖ (кБУМ) (формула 1):
кБУМ =- , (1)
М-13 1 '
где БУМ - приведенный к массе тела (относительный) объем ЩЖ, мл/кг; БУ - суммарный объем ЩЖ, мл (см3); М - масса тела обследуемого, кг; 13 - поправочный коэффициент на массу тела.
Верхняя граница кБУМ для мужчин составила 0,27 мл/кг, для женщин - 0,23 мл/кг. Превышение этого значения свидетельствовало об увеличении ЩЖ [4].
Полученный коэффициент БУМ является дискретным скрининговым показателем, позволяющим выявить взрослых лиц с гиперплазией ЩЖ, которым требуются лабораторное обследование для уточнения диагноза и эхографический контроль в динамике.
Увеличение ЩЖ по общепринятым нормативам выявлено у 6,2% обследованных, в то время как при использовании кБУМ этот показатель увеличился в 2 раза - до 13,8% (р<0,01).
Среднее значение кБУМ при ФИ у женщин и мужчин не различалось и составило соответственно 0,25±0,078 и 0,25±0,058 мл/кг.
Таблица 2 Суммарный объем ЩЖ при различной эхографической структуре по данным ультразвукового скрининга, мл [Ме (Р25—Р75)]
Пол Эхоструктурная характеристика щитовидной железы
Нормальная эхоструктура «=469 Фокальные изменения «=104 Узловые образования «=66 Изменения по типу аутоиммунного поражения «=28 Р
Оба пола 14,7 [12,2-16,9] 15,9 [14,2-17,9] 17,6 [14,9-24,5] 22,2 [17,6-28,0] Р1,2,3,4 < 0,01
Мужчины 15,7 [13,5-17,7] 16,7 [14,8-21,4] 20,8 [15,7-25,0] 27,5 [19,3-29,2] Р1,2,3,4 < 0,01
Женщины 11,4 [9,1-14,1] 14,7 [13,3-16,3] 16,4 [14,2-20,8] 20,8 [14,7-26,9] Р1,2,3,4 < 0,01
Р р<0,01 р<0,01 р>0,05 р>0,05
А.В. Пищугина, Н.А. Белякова, А.Г. Иванов, М.Б. Лясникова
Алгоритм действий врача при выявлении субсантиметровых (фокальных) очаговых изменений в щитовидной железе (при отсутствии эхоструктурных признаков аутоиммунного поражения) в йододефицитном регионе
Полученные данные позволили адаптировать значение ЪБУМ по отношению к ФИ. За гиперплазию при ФИ стали принимать кБУМ >0,25 мл/кг как для мужчин, так и для женщин.
Среди всех ФИ доля очаговых образований диаметром >5 мм (7,0±1,47 мм) составила 72,0%, из них половина сочетались с гиперплазией ЩЖ по кБУМ.
Согласно данным проведенного ультразвукового исследования был предложен алгоритм действий врача-эндокринолога при выявлении субсантиметровых очаговых изменений в ЩЖ (рисунок).
Узел ЩЖ, подозрительный на злокачественность, имеет следующие эхографические характеристики: солидный, гипоэхогенный; неровный край; микрокальцинаты; хаотичная или повышенная васкуляризация; высота больше, чем ширина; экстракапсулярный рост. Субсантиметровые образования ткани ЩЖ зачастую не демонстрируют эхографических признаков злокачественности в силу мелкого размера, хотя гистологически могут являться таковыми. Акцент в представленном алгоритме сделан на целесообразности динамического наблюдения пациентов с выявленными эхографическими изменениями ткани щитовидной железы.
Выводы
1. Клинический метод пальпации не обеспечивает достоверную диагностику узловых
образований щитовидной железы диаметром более 1 см, в связи с чем целесообразно проведение ультразвукового скрининга щитовидной железы в ходе периодических медицинских осмотров работников радиационно опасных производств в йододефицитном регионе.
2. Эхографическая патология щитовидной железы выявлена у трети работников предприятий, в ее структуре основную долю (85%) составляют очаговые образования ткани щитовидной железы: фокальные изменения (15,2%) и узловые образования (9,7%).
3. Установлена связь между отягощенной наследственностью по заболеваниям щитовидной железы по данным анамнеза и эхоструктурными изменениями в ней: фокальными изменениями, узловыми образованиями, изменениями по типу аутоиммунного поражения.
4. У работников с фокальными и узловыми образованиями в щитовидной железе наблюдаются средние популяционные значения тиреотропного гормона, в то время как его повышенные (в пределах референсных значений) уровни отмечаются у лиц с эхо-графическими изменениями ткани щитовидной железы по аутоиммунному типу.
5. Косвенные ультразвуковые признаки морфологических изменений в щитовидной железе диагностируются, как прави-
ло, в рамках нормальных общепринятых значений ее суммарного объема.
6. Установлена корреляционная взаимосвязь между массой тела работников и объемом щитовидной железы, что позволило предложить новый метод диагностики гиперплазии щитовидной железы на основе вычисления относительного тиреоидно-го объема (kSVM, норма < 0,25 для лиц обоего пола) и предложить алгоритм действий врача при выявлении субсантиметровых (фокальных) очаговых изменений в щитовидной железе в йододефицит-ном регионе.
Литература
1. Бадалова М.С. Особенности патологии щитовидной железы у работников Астраханского газового комплекса: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Астрахань, 2008.
2. Белякова Н.А. Эпидемиология, медико-социальные аспекты йододефицитных состояний и их профилактика у детей ( на модели Тверской области): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2006.
3. Лозовая Е.В., Гайнуллина М.К., Масягу-това Л.М., Каримова Л.К. Лабораторная оценка состояния тиреоидной системы у работниц обогатительной фабрики / / Саратовский научно-медицинский журнал. 2013. Т. 9. № 2. С. 201-203.
4. Пищугина А.В., Белякова Н.А., Иванов А.Г., Маслов А.Н. Пат. 2529630. Российская Федерация, МПК А 61 В 8/00, А 61 В 5/00. Способ диагностики увеличения щитовидной железы у мужчин и женщин; заявитель и патентообладатель ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России. № 2013126736/14; заявл. 13.06.2013; опубл. 27.09.2014. Бюл. № 27.
5. Свиридонова М.А., Фадеев В.В. Значение вариабельности уровня ТТГ в клинической практике / / Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2008. Т. 4. № 4. С. 16-24.
6. Столярова С.А., Голоденко В.И., Ситно-ва Н.И. и др. Проведение диспансериза-
öhh h 03ä0p0BHTe^bH0-pea6n^HTaöH0HHMx MeponpHHTHH äeTHM nepc0Ha^a Ka^HHHH-
CK0H A3C h äeTHM, np0®HBarom,HM b r. y^0M^a: MeTO^HHecKHe peK0MeHäa-öhh / n0ä 06m,. peä. ra. Hayn. C0Tpyä. OMBÖ hm. A.M. EypHa3HHa OMEA P0CCHH, ä.6.H., np0^. A.M. ^HrHHCK0H; OMEA P0CCHH, Ory3 ÄKB № 38 - Ö3n OMBA P0CCHH. M., 2009.
7. y^bHH0Ba A.E., ßp^eHK0Ba B03M0®-h0cth K0Mn^eKCH0r0 y3M b äH^^epeHöH-aabH0H äHarH0CTHKe h BeäeHHH 60№Hbix c y3^0BMMH 06pa30BaHHHMH m,HT0BHäH0H ®e-
^e3M // np06^eMM 9Hä0KpHH0TOrHH. 2009. T. 55. № 4. C. 49-54.
8. yC0BHK O.A. yT0HHaromaa äHarH0CTHKa h
xHpyprH^eCK0e ^e^eHHe MHKp0KapöHH0-mm mHT0BHäH0H ®e^e3M: ABTOpe^. äHC. ... KaHä. Meä. HayK. M., 2010.
9. HepHMmeB B.M. O HeK0T0pbix HT0rax pe^0p-MHp0BaHHH 3äpaB00xpaHeHHH P0CCHHCK0H OeäepaöHH h Mepax n0 n0BbimeHHro er0 9^-^eKTHBH0CTH / / MeäHöHHa 9KCTpeMa№Hbix
CHTyaöHH. 2014. T. 48. № 2. C. 6-12.
10. 0aHäaaa H.K., K0peHK0B M.n., P0Ma-H0B B.B. C0CT0HHHe paäHau,H0HH0-rHrHe-HHHeCK0H 06CTaH0BKH b paH0He pa3Mem,e-hhh A3C / / MeäHöHHCKaa paäH0^0raa h paäHaöH0HHaa 6e30naCH0CTb. 2015. T. 66. № 2. C. 15-21.
11. Mushkacheva G., Rabinovich E., Privalov V. et al. Thyroid abnormalities associated with protracted childhood exposure to 131I from atmospheric emissions from the Mayak weapons facility in Russia // Radiation Research. 2006. Vol. 166. P. 715-722.
12. Parshin V.S., Yamashita S., Tsyb A.F. Ultrasound diagnosis of thyroid diseases in Russia. Obninsk; Nagasaki, 2013. P. 147.
Контакты:
Пищугина Алена Владимировна, ФБУЗ «ЦМСЧ № 141» ФМБА России, врач ультразвуковой диагностики, кандидат медицинских наук. Тел. раб.: (48255) 5 08 77. E-mail: pishuginav@mail.ru
A.B. Пищугина, H.A. Белякова, А.Г. Иванов, М.Б. Лясникова
