Новые подходы к диагностике инфекционновоспалительных заболеваний мочевыводящих путей в период беременности Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ПАТОЛОГИЯ ПОЧЕК В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

Л

я

Новые подходы к диагностике инфешионно-воспалительных заболеваний мочевыводяших путей в период беременности

/w

Н.А. Ломова, Е.А. Кулабухова, М.И. Кесова, Н.В. Дубровина, С.М. Воеводин

Инфекционно-воспалительные заболевания мочевого тракта в период беременности - серьезная проблема для практических врачей, занимающихся вопросами родовспоможения, охраны здоровья матери и ребенка. Разнообразие клинических форм, особенностей течения той или иной патологии мочевыводящих органов, особенно при

ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва

наличии аномалий их развития, нарушения уро-динамики - все это создает трудности для клиницистов. Современные методы диагностики, освещенные в статье, внесут вклад в багаж знаний практических клиницистов и помогут своевременно поставить диагноз и начать патогенетически обоснованную терапию.

Ключевые слова:

инфекционно-воспалительные заболевания, мочевыводящие пути, беременность, диагностика, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография

New accesses to the diagnosis infectious and inflammatory diseases of urinary tracts during pregnancy

N.A. Lomova, E.A. Kulabuhova, M.I. Kesova, N.V. Dubrovina, S.M. Voevodin

V.I. KuLakov Obstetrics, Gynecology and Perinatology Research Center of Ministry of Healthcare

of the Russian Federation, Moscow

Infectious-inflammatory diseases of the urinary tract during pregnancy - a serious problem for practitioners involved in obstetric care, maternal health and child. A variety of clinical forms, peculiarities of a particular pathology of the urinary organs, urodynamics, especially in the presence

of anomalies of development, make it difficult for clinicians. Modern diagnostic techniques covered in the article, will contribute to the knowledge base of clinicians and practical help for the early diagnosis and start pathogenetically substantiated therapy.

Key words:

infectious-inflammatory diseases, urinary tract, pregnancy, diagnostics, ultrasound, magnetic-resonance imaging

В основе диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыводящих путей в период беременности лежит оценка анамнестических данных, клинико-лабораторных показателей, микробиологических

исследовании, ультразвукового сканирования почек, эндоскопических и рентгенологических данных, результатов магнитно-резонансной томографии (МРТ), а также контроль состояния системы «мать-плацента-плод».

29

Среди методов исследования наибольшее распространение получили исследования гемограмм, определение СОЭ, белкового состава крови, содержание креатинина и мочевины в плазме крови, ее ионного состава, а также исследование мочи: наличие и соотношение форменных элементов мочи, бактериоскопическое и бактериологическое исследование с определением степени микробной колонизации и чувствительности выделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам; определение селективной и суточной потери белка; изучение функционального состояния почек.

Учитывая широкое распространение вышеперечисленных методов исследования, интерес представляет освещение новых диагностических подходов у беременных с инфекционно-воспалительными заболеваниями моче-выводящих путей.

При диагностике воспалительных заболеваний различных органов, в том числе мочевыделительных, в последние годы отечественными и зарубежными авторами уделяется большое внимание диагностическому определению уровня цитокинов и белков острой фазы.

При наличии патологии содержание цитокинов в сыворотке крови повышается. Например, при интенсивных и длительных воспалительных процессах в крови определяется повышение уровня провоспалительных цитокинов (11_-1, ФНО-а, 11_-6) [1, 2]. Закономерным является локальное повышение концентрации провоспалительных цитокинов в очагах воспаления. Однако даже при увеличении содержания цитокинов в сыворотке, их накопления в кровотоке не наблюдается в связи с очень высоким темпом распада и выведения через почки. Определение в периферической крови высоких уровней провоспалительных цитокинов наблюдается при интенсивных, длительно текущих воспалительных процессах, сопровождающихся генерализованной активацией иммунной системы [3].

Хорошо изучены локальные и системные эффекты ФНО-а, который вырабатывается активированными мононуклеар-ными фагоцитами, Т-лимфоцитами, естественными киллерами ^К-клетками) и тучными клетками. Его иммуномоду-лирующие эффекты достаточно разнообразны: активация нейтрофилов, индукция синтеза 11_-1, 11_-6, хемокинов, запуск цитокинового каскада; активизация системы комплемента, увеличение продукции простагландина Е2 и коллагеназы и т.д. При генерализации иммунного процесса проявляются системные эффекты ФНО-а: стимуляция образования в печени белков острой фазы воспаления, активация коагуляци-онного гемостаза, а также пирогенного эффекта (в результате повышения синтеза простагландинов, которые вместе с 11_-1 действуют как эндогенный пироген) [3-5]. После проведенной терапии снижение сывороточных уровней 11_-1р и ФНО-а отмечено у 69,7%, а 11_-6 - у 78,6% пациенток, у 64,3% пациенток отмечена тенденция к нормализации показателей уровня этих цитокинов в моче. Таким образом, снижение уровней провоспалительных цитокинов, и в первую очередь 11_-6, может служить диагностическим тестом, свидетельствующим об эффективности проводимой комплексной терапии.

С-реактивный белок (СРБ) - один из наиболее изученных на сегодняшний день белков острой фазы. Он синтезируется в

печени и в норме присутствует в крови практически всех здоровых лиц (около 1 мкг/мл), у которых не выявлена воспалительная реакция. У здоровых лиц уровень сывороточного СРБ обычно ниже 5-10 мг/л (нормальные значения СРБ индивидуальны и варьируют от 1 до 6 мг/л). Эти колебания зависят от возраста, пола, наличия хронических заболеваний. СРБ - один из наиболее чувствительных маркеров острого воспаления. Однако в связи с низкой специфичностью и его значительной межиндивидуальной вариабельностью при интерпретации данных необходимо учитывать как уровень содержания в сыворотке других маркеров, так и особенности анамнеза пациента. Таким образом, хотя повышение уровня СРБ в сыворотке крови не является характерным признаком какого-либо определенного заболевания, он считается важным индикатором воспалительного процесса. Повышенные концентрации СРБ отмечаются через 6-12 ч после начала воспалительной реакции и достигают максимальных значений в пределах 48-72 ч. Основные стимуляторы (или регуляторы) его синтеза -интерлейкин-6, фактор некроза опухоли и интерлейкин-1 [6-8]. Повышение уровня СРБ в сыворотке крови - ранний признак инфекции. Повышение содержания СРБ наиболее выражено при бактериальных инфекциях. Кроме того, определение концентрации СРБ применяется для оценки длительности назначения антибиотиков при антибактерильной терапии. Определение СРБ в первичном медицинском звене проводят двум наиболее значимым группам пациентов - лихорадящим пациентам с вероятностью наличия инфекционного заболевания и пациентам с хроническими воспалительными заболеваниями. В стационаре тест на СРБ также применяется для ранней диагностики инфекционных осложнений и эффективности проводимой антибактериальной терапии. На осложнение будет указывать тот факт, что в последующие 4-5 дней после операции концентрация СРБ останется высокой либо продолжит расти [5, 7, 8].

При интерпретации полученных данных по содержанию СРБ можно придерживаться следующих алгоритмов: для вирусных инфекций, метастазов опухолей, вялотекущих хронических и некоторых системных ревматических заболеваний характерно увеличение концентрации СРБ до 10-30 мг/л; бактериальные инфекции, обострение некоторых хронических воспалительных заболеваний, а также повреждение тканей (хирургическая операция) обычно сопровождаются увеличением концентрации СРБ до 40-100 мг/л (а в ряде случаев и до 200 мг/л); тяжелые генерализованные инфекции, ожоги, сепсис приводят к увеличению концентрации СРБ до > 300 мг/л. При острой бактериальной инфекции наблюдаются самые высокие уровни СРБ (100 мг/л и выше). При эффективной терапии уровень СРБ снижается уже на следующий день, нормализуясь на 6-10-е сутки. Таким образом, быстрая нормализация уровня СРБ позволяет использовать этот тест для наблюдения за течением болезни и контроля эффективности лечения. При вирусной инфекции СРБ повышается незначительно (<20 мг/л), что позволяет дифференцировать вирусные инфекции от бактериальных [7, 8].

Измерения уровней СРБ следует проводить не для диагностики как таковой, а для оценки тяжести воспалительных процессов, вызванных бактериальными и вирусными инфекциями,

30

Журнал для непрерывного медицинского образования врачей

Н.А. Ломова, Е.А. Кулабухова, М.И. Кесова, Н.В. Дубровина, С.М. Воеводин НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ

с целью коррекции их терапии, а также для мониторинга состояния больного после хирургического вмешательства.

Для суждения о функциональных и анатомических изменениях органов мочевой системы применяют ультразвуковые, эндоскопические, рентгенологические и радиоизотопные методы исследования.

Ультразвуковое сканирование (ультрасонография) позволяет определить размеры почек, толщину коркового слоя, величину размера чашечно-лоханочного аппарата, выявить пороки развития почек, опухоль почки, кисты почек, наличие мочекаменной болезни, гидронефроз, заподозрить пиелонефрит. Метод безвреден для матери и плода и может использоваться неоднократно на протяжении беременности.

На основании обследования женщин, страдающих пиелонефритом, были разработаны эхографические критерии степени поражения почек и методика эхографического контроля за эффективностью лечения хронического пиелонефрита. Ценным является определение ренально-кортикаль-ного индекса, отражающего степень уменьшения площади паренхимы почки относительно площади чашечно-лоха-ночной системы. Это позволяет в 95% случаев установить диагноз и степень поражения почки [9].

О воспалительных изменениях в почке по данным УЗИ свидетельствует увеличение ее размеров. В среднем длина почки составляет 12,8±1,0 см, толщина до 6,3-6,5 см. При вовлечении в процесс паренхимы ее толщина увеличивается до 2,1-2,4 см, повышается эхогенность. Более информативным УЗИ становится при диагностике очагово-гнойных форм пиелонефрита. Так, при карбункуле почки визуализируется солидное образование с резко повышенной эхогенностью, деформирующее наружный край паренхимы и имеющее четкие границы. В последующем появляется гипоэхогенная зона с нечетким контуром, полости распада, отмечается полное отсутствие подвижности почки при глубоком дыхании.

Используя динамическое ультразвуковое сканирование, можно достаточно точно определить границы поражения почки и эффективно контролировать динамику воспалительного процесса.

При длительно существующем хроническом пиелонефрите и развитии нефросклероза по данным УЗИ отмечается неравномерное истончение паренхимы, повышается эхогенность кортикального слоя, определяется гипотоничная лоханка, ренально-кортикальный индекс больше 50%.

Комплексное ультразвуковое исследование с использованием В-режима, допплерографического исследования сосудов почек и цветового допплеровского картирования паренхиматозного кровотока позволяет с высокой степенью достоверности оценить состояние почек при остром пиелонефрите и снизить вероятность субъективной оценки результатов [10].

При выявлении с помощью ультрасонографии нарушения уродинамики (значительное расширение чашечно-лоханоч-ного комплекса, расширение мочеточника, а также при подозрении на острый пиелонефрит) обязательным компонентом комплексного обследования является хромоцистоскопия (ХЦС). Сущность метода заключается в осмотре мочевого пузыря, определении функционального состояния почек и проходимости верхних мочевых путей. При остром пиело-

нефрите можно увидеть выделение мутной мочи из устья мочеточника пораженной почки. При нарушении оттока мочи из лоханки в терапевтических целях проводят ее катетеризацию или стентирование [11].

В диагностике заболеваний мочевыводящих путей особенный интерес представляют рентгенологические и радиоизотопные методы исследования.

Наиболее распространена экскреторная урография, которую проводят путем внутривенного введения рент-геноконтрастных веществ. Для получения более достоверной информации урологи отдают предпочтение рентге-ноэндоскопическим методам: ретроградной и антеградной уретеропиелографии. Рентгенологические исследования мочевых путей во время беременности проводят только в случае предстоящей операции по поводу острого пиелонефрита, некупирующегося приступа почечной колики при мочекаменной болезни или при подозрении на злокачественную опухоль [12-14].

В послеродовом периоде рентгенологическое исследование мочевыводящих путей проводят с целью выявления органических изменений (нефролитиаз, гидронефроз, аномалии развития мочевыводящих путей и т.д.), которые могли бы способствовать развитию гнойно-воспалительного процесса в почках во время беременности [13, 15].

Помимо рентгенологических исследований применяют радиоизотопные методы. Принцип изотопной рентгенографии заключается в регистрации и измерении концентрации радиоактивных веществ в почке при помощи детектора излучения. В зависимости от степени деструктивного процесса в паренхиме почки на рентгенограмме регистрируют те или иные изменения функции почки. При радиоизотопной рентгенографии с технецием (99м-Тс-ДТПА) после внутривенного введения препарата через 40-60 мин в мочевой пузырь выделяется 70-80% тест-агента. По ныне действующему положению, предельно допустимая доза облучения как для беременной, так и для плода равна 0,999 мЗв (миллезиверт). Доза облучения при проведении ренографии для матери составляет 0,07, а для плода -0,192 мЗв. Это значит, что облучение матери меньше допустимого в 142 раза, а плода - в 5,2 раза [16, 17]. Таким образом, использование короткоживущего изотопа технеция практически безвредно как для беременной, так и для плода. Метод технически несложен, однако его использование требует специального оборудования и условий.

В современной медицине для диагностики многих заболеваний, в том числе урологических, достаточно широко используется метод МРТ. Представляя собой наиболее совершенный метод медицинской визуализации практически всех систем и органов человека при различных заболеваниях и патологических состояниях, метод МРТ отличается не-инвазивностью, безопасностью и высокой диагностической информативностью. В основе метода МРТ лежит принцип ядерно-магнитного резонанса, для которого характерны: отсутствие лучевой нагрузки и необходимости введения рентгеноконтрастных препаратов, высокая разрешающая способность, отсутствие артефактов от костных структур и движений плода. К преимуществам данного метода также относятся: возможность визуализации структур различных

31

органов и их соотношения с прилегающими органами и тканями, получение полной информации об их кровоснабжении, безопасность многократного применения МРТ в динамике развития патологического процесса или лечения. Безусловные достоинства данного метода - возможность его использования в период беременности и исключение предварительной специальной подготовки желудочно-кишечного тракта [18, 19]. Применение МРТ разрешено ВОЗ (1987) во II и III триместрах беременности.

Критериями для проведения МРТ почек во время беременности являются: наличие аномалий мочевыводящих органов; частые обострения инфекционно-воспалительных заболеваний почек во время беременности; подозрение на формирование тяжелых осложнений в виде карбункула, апостематозного нефрита; необходимость оценки функционального состояния почек.

На основании обследования 60 пациенток с пиелонефритом и 56 с аномалиями развития почек во II и III триместрах беременности выявлено, что к МР-признакам острого воспалительного процесса в почках следует относить отек перинефральной клетчатки, деформацию и расширение ча-шечно-лоханочной системы; а к признакам хронического воспалительного процесса - снижение дифференциации коркового и мозгового вещества, истончение коркового вещества почки [18].

К недостаткам МРТ относят невозможность ее применения при клаустрофобии, начавшейся родовой деятельности, наличии синдрома сдавления нижней полой вены.

Сильное повышение нагрузки на почки во время беременности сопровождается изменением их кровоснабжения. В связи с этим представляется весьма важным изучение динамики вне и внутриорганного кровотока почки. Однако использование инструментальных методов изучения почечного кровотока, применяемых в урологии и нефрологии (ангиография, нефросцинтиграфия, изотопная ренография), ограничено ввиду их инвазивности и возможного неблагоприятного воздействия на плод.

С этих позиций особое внимание заслуживает метод ультразвукового исследования почечного кровотока, основанный на эффекте Допплера, ввиду его высокой информативности, неинвазивности, безопасности и возможности неоднократного применения в течение беременности.

При изучении почечной гемодинамики допплерографи-ческим методом проводится качественная оценка кривых скоростей кровотока (КСК), получаемых при анализе информации, поступающей от почечных артерий в области ворот, из основных ветвей в области центральной зоны почки и из артерий паренхимы у основания пирамидок почки. Основное внимание уделяется измерению максимальной систолической скорости кровотока, конечной скорости кровотока и конечной скорости диастолического кровотока с последующим вычислением систоло-диастолического отношения (СДО) по формуле: СДО=МССК/КДСК, где МССК -максимальная систолическая скорость кровотока; КДСК -конечная диастолическая скорость кровотока [20].

Особенность почечной гемодинамики у женщин с не-осложненным течением беременности - прогрессирующее снижение периферической сосудистой резистентности

в почечных артериях и их внутриорганных ветвях. Использование допплеровского метода в акушерской практике дает возможность динамического параллельного изучения как почечного и внутрипочечного, так и маточно-плацентарно-плодового кровотока и их взаимосвязи.

Наиболее точный метод диагностики хронического пиелонефрита - биопсия почек, позволяющая выявить характер и распространенность процесса уже на ранних стадиях заболевания. Однако у беременных этот метод не проводится из-за возможности кровотечения вследствие увеличения почечного кровотока.

Заключение

При подозрении на инфекционно-воспалительные заболевания мочевыводящих путей у беременных следует рекомендовать следующие исследования:

■ гемограмма: острый пиелонефрит - лейкоцитоз с па-лочкоядерным сдвигом нейтрофилов, гипохромная анемия; биохимические показатели - гипопротеине-мия, диспротеинемия, умеренное повышение концентрации мочевины и креатинина;

■ общий анализ мочи: острый пиелонефрит - пиурия, бактериурия, протеинурия <1 г/л, микрогематурия; хронический пиелонефрит - непостоянная бактериу-рия, лейкоциты >10-15 в поле зрения;

■ анализ мочи по Нечипоренко: при пиелонефрите отмечается резкое повышение содержания лейкоцитов;

■ бактериологическое исследование мочи: идентификация возбудителя, определение степени микробной колонизации (при пиелонефрите 105 КОЕ/мл) и чувствительность выделенной микрофлоры к антибиотикам;

■ проба Зимницкого (при хроническом пиелонефрите -изогипостенурия, никтурия) и проба Реберга;

■ УЗИ почек позволяет определить размеры почек, толщину коркового слоя, величину размеров чашечно-лоха-ночного комплекса, выявить анатомические и функциональные нарушения верхних мочевых путей (аномалии развития, опухоли, камни, гидронефроз и др.);

■ среди дополнительных методов исследования могут применяться хромоцистоскопия, которая позволяет уточнить локализацию процесса, и контрастная уро-графия, которую проводят перед операцией на моче-выводящих путях для более точной диагностики локализации воспалительного процесса и степени поражения почек;

■ критериями для назначения МРТ являются: наличие аномалий мочевыводящих путей; частые обострения инфекционно-воспалительных заболеваний почек во время беременности; подозрение на формирование тяжелых осложнений в виде карбункула, апостематозного нефрита; необходимость оценки функционального состояния почек. МРТ-признаки острого воспалительного процесса: отек перинефральной клетчатки, деформация и расширение чашечно-лоханочной системы. МРТ-признаки хронического воспалительного процесса: снижение дифференциации коркового и мозгового вещества, истончение коркового вещества почки.

32

Журнал для непрерывного медицинского образования врачей

Н.А. Ломова, Е.А. Кулабухова, М.И. Кесова, Н.В. Дубровина, С.М. Воеводин НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Ломова Наталья Анатольевна - кандидат медицинских наук, научный сотрудник акушерского обсервационного отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва E-mail: natasha-lomova@yandex.ru

Кулабухова Елена Анатольевна - кандидат медицинских наук, врач-рентгенолог отделения рентгено-радиологической диагностики ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России E-mail: e_kulabuhova@oparina4.ru

Кесова Марина Исааковна - доктор медицинских наук, старший научный сотрудник акушерского обсервационного отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва E-mail: m_kesova@oparina4.ru

Дубровина Наталья Викторовна - кандидат медицинских наук, научный сотрудник акушерского обсервационного отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва E-mail: n_dubrovina@oparina4.ru

Воеводин Сергей Михайлович - доктор медицинских наук, заведующий отделом визуальной диагностики ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва E-mail: s_voevodin@oparina4.ru

ЛИТЕРАТУРА

1. De la Torre E., Mulla M.J., Yu A.G. et al. Chlamydia trachomatis infection modulates trophoblast cytokine/ chemokine production // J. Immunol. - 2009. - Vol. 182. -P. 3735-3745.

2. Cardenas I., Aldo P., Koga K. et al. Subclinicla viral infection in pregnancy lead to inflammatoruy process at the placenta with non-lethal fetal damage // Am. J. Reprod. Immunol. - 2009. - Vol. 61. - P. 397.

3. iThe role of inflammatory cytokines in endothelial dysfunction // Basic Res. Cardiol. - 2008. - Vol. 103, N 5. -P. 398-406.

4. Velez D., Fortunato S.J., Williams S.M., Menon R. Interleukin-6 (IL-6) and receptor (IL6-R) gene haplotypes associate with amniotic fluid protein concentrations in preterm birth // Hum. Mol. Genet. - 2008. - Vol. 17. -P. 1619-1630.

5. Савченко А.А., Здзитовецкий Д.Э., Борисов А.Г., Лузан Н.А. Хемилюминесцентная активность нейтрофильных гранулоцитов и уровни концентрации цитокинов у больных распространенным гнойным перитонитом // Цитокины и воспаление. - 2013. - Т. 12, № 1-2. - С. 115-119.

6. Wilson D.D. Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. - McGraw-Hill Medical, 2007. - P. 608.

7. Кишкун А.А. Иммунологические и серологические исследования в клинической практике. - М.: Медицинское информационное агентство, 2006. - С. 536.

8. Бархатова Н.А. Динамика уровня С-реактивного белка крови как способ оценки эффективности антибактериальной терапии при гнойно-некротических заболеваниях мягких тканей // Цитокины и воспаление. - 2010. - Т. 9, № 1. - С. 61-65.

9. Ma honey M., Sorace A., Warram J. et al. Volumetric contrast-enhanced ultrasound imaging of renal perfusion // J. Ultrasound Med. - 2014. - Vol. 33, N 8. - P. 1427-1437.

10. Розенфельд Б.Е., Петрова С.Б. Допплерометрия у беременных женщин с единственной почкой: взаимосвязь с биохимическими исследованиями функции почки //

Ультразвук. диагност. в акуш., гинекол. и педиатр. - 2000. -№ 1. - С. 43-48.

11. Лучевая диагностика и терапия в акушерстве и гинекологии. Национальные руководства по лучевой диагностике и терапии / Под ред. Л.В. Адамян, В.Н. Демидова, А.И. Гуса, И.С. Обельчака. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. -656 с.

12. Chishima F., Ichikawa G., Sato K. et al. Successful pregnancy in a case of bladder and ovary endometriosis following cystoscopy-assisted laparoscopic resection // J. Obstet. Gynaecol. Res. - 2014. - Vol. 40, N 6. - P. 18031806.

13. Johnson S., Fiscus G., Sudakoff G.S. et al. The utility of abdominal ultrasound during percutaneous suprapubic catheter placement // Can. J. Urol. - 2013. - Vol. 20, N 4. -P. 6840-6843.

14. Williams D., Davison J. Chronic kidney disease in pregnancy // BMJ. - 2008. - Vol. 336. - P. 211-215.

15. Шехтман М.М. Акушерская нефрология. -М.: Триада-Х, 2000. - 260 с.

16. Mittal P., Wing D.A. Urinary tract infections in pregnancy // Clin. Perinatol. - 2005. - Vol. 32. - P. 749-764.

17. Maynard S.E., Thadhani R. Pregnancy and the kidney // J. Am. Soc. Nephrol. - 2009. - Vol. 20. - P. 14-22.

18. Кесова М.И. Диагностика пиелонефрита у беременных с использованием магнитно-резонансной томографии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2005. - 23 с.

19. Потапова С.Ю., Панов В.О., Орджоникидзе Н.В. Диагностика пороков развития почек у беременных с использованием МРТ // Современные технологии в диагностике гинекологических заболеваний. - М., 2004. - С. 55-56.

20. Martino P., Galosi A.B., Bitelli M. et al. Practical recommendations for performing ultrasound scanning in the urological and andrological fields. Imaging Working Group-Societa Italiana Urologia (SIU); Societa Italiana Ecografia Urologica Andrologica Nefrologica (SIEUN) // Arch. Ital. Urol. Androl. - 2014. - Vol. 86, N 1. - P. 56-78.

33