CC BY
25
ПАТОЛОГИЯ ПОЧЕК В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ
Железодефицитные состояния у беременных с хроническим пиелонефритом
»Ii
E.H. Коноводова, В.А. Бурлев, Т.Э. Карапетян, Е.Н. Прозоровская
Цель. Оптимизация диагностики и лечения беременных с железодефицитными состояниями и хроническим пиелонефритом для снижения частоты акушерских и перинатальных осложнений.
Материал и методы. Проведено проспективное когортное исследование, в которое были включены данные 119 беременных; основную группу составили 52 пациентки с латентным дефицитом железа (ЛДЖ) и хроническим пиелонефритом, в группу сравнения вошли 67 женщин с ЛДЖ без хронического пиелонефрита. Были изучены различные фонды метаболизма железа, изменение уровня белков острой фазы, проанализирована эффективность селективной профилактики ЛДЖ.
Результаты. У беременных с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом уровень С-реактивного белка в 2,5 раза выше, а ферритина - в 2 раза выше, по сравнению с таковыми у беременных с ЛДЖ без пиелонефрита. Было установлено, что продукция эри-тропоэтина у беременных с ЛДЖ из основной группы до лечения была снижена, по сравнению с группой сравнения, в которой уровень эритропоэтина был в норме. В работе показано 2 клинических варианта ЛДЖ у беременных: «ЛДЖ у беременных» и «ЛДЖ
ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
Ключевые слова:
хронический пиелонефрит, железодефицитные состояния, анемия,
у беременных с хроническим пиелонефритом», при которых отсутствуют клинические признаки дефицита железа, а уровни показателей функционального фонда метаболизма железа находятся на нижней границе нормативных значений. Частота развития осложнений гестации и неблагоприятных беременность перинатальных исходов при беременности была достоверно выше у пациенток с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом в отличие от женщин с ЛДЖ. Эффективность селективной профилактики у беременных с ЛДЖ составляет 93,5%, а у беременных с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом - 70,8%. Отсутствие своевременного лечения ЛДЖ приводит к развитию манифестного дефицита железа у 69,4% беременных с ЛДЖ и у 92,8% беременных с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом.
Заключение. Эффективность селективной профилактики препаратами железа у беременных с ЛДЖ существенно выше по сравнению с таковой у беременных с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом. Своевременное лечение ЛДЖ у беременных с хроническим пиелонефритом позволяет предотвратить развитие манифестного дефицита железа и тем самым снизить частоту акушерских и неона-тальных осложнений.
Iron deficiency conditions in pregnant women with chronic pyelonephritis
E.N. Konovodova, V.A. Burlev, T.E. Karapetyan, E.N. Prozorovskaya
V.I. KuLakov Obstetrics, Gynecology and Perinatology Research Center of Ministry of Healthcare
of the Russian Federation, Moscow
Objective. Optimization the diagnosis and treatment pregnant women with iron deficiency conditions and chronic pyelonephritis to reduce the incidence of obstetric and perinatal complications.
Subject and methods. A prospective cohort study was performed, which included 119 pregnant women; main group consisted of 52 patients
with Latent iron deficiency (LID) and chronic pyelonephritis, the comparison group - 67 women with chronic pyelonephritis without LID. various foundations of iron metabolism, acute-phase proteins change in these patients was studied and was analyzed the efficiency of selective prophylaxis LID.
Key words:
chronic
pyelonephritis, iron deficiency conditions, anemia, pregnancy
22
Е.Н. Коноводова, В.А. Бурлев, Т.Э. Карапетян, Е.Н. Прозоровская ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ
Results. In pregnant women with chronic pyelonephritis and LID C-reactive protein is 2.5 times higher, and ferritin level is 2 times higher in contrast to those pregnant women with pyelonephritis without LID. Revealed that the production of erythropoietin in main group with LID before the treatment was reduced, and in comparison group was adequate. It is shown, that LID in pregnant has two clinical variants: «LID in pregnancy» and «LID in pregnant women with chronic pyelonephritis», when there are no clinical signs of iron deficiency, and the levels of the functional fund iron metabolism are at the lower limit of the normative values. The incidence of gestational complications and adverse perinatal outcomes was significantly higher in patients with LID and chronic pyelonephritis
in contrast to women with LID during pregnancy. The efficiency of selective prophylaxis in pregnant women with LID is 93,5%, and in pregnant women with chronic pyelonephritis and LID - 70,8%. The absence of early treatment LID leads to the development of manifest iron deficiency in 69,4% of pregnant women with LID and in 92,8% of pregnant women with chronic pyelonephritis and LID.
Conclusion. The efficiency of selective prophylaxis by iron supplementation in pregnant women with LID significantly higher compared with that in pregnant women with LID and chronic pyelonephritis. Early treatment LID in pregnant women with chronic pyelonephritis can prevent the development of manifest iron deficiency, and reduce the incidence of obstetric and neonatal complications.
В последнее время растет число беременных, страдающих воспалительными заболеваниями мочевыдели-тельной системы. Один из наиболее распространенных среди них - пиелонефрит, частота диагностики которого составляет 10-12% [1-3]. Нередко у данного контингента беременных развиваются железодефицитные состояния (ЖДС), в том числе манифестный дефицит железа (МДЖ) [4-6]. МДЖ является крайней степенью ЖДС, развитию которого предшествует появление латентного дефицита железа (ЛДЖ) [6-10].
В настоящее время разработаны критерии диагностики ЛДЖ у беременных, а также установлено, что при данной стадии дефицита железа (ДЖ) его запасы достоверно снижаются, а уровень показателей транспортного и функционального фонда метаболизма железа находится на нижней границе нормативных значений. Отсутствие своевременного лечения ЛДЖ приводит к манифестации заболевания у 65% беременных. В то же время проведение селективной профилактики в 94% случаев предупреждает возникновение МДЖ у беременных и тем самым существенно снижает частоту развития плацентарной недостаточности, задержки роста плода и др. [4, 11, 12].
По мнению ряда авторов, ДЖ у беременных не только в манифестных, но и латентных проявлениях неблагоприятно отражается на течении беременности и родов, послеродовом периоде, состоянии плода и новорожденного. К последствиям ДЖ относятся: прерывание беременности и преждевременные роды; плацентарная недостаточность; отставание роста и развития плода; слабость родовой деятельности; патологическая кровопотеря при родах и в послеродовом периоде; инфекционные осложнения; гипогалактия у матерей [10, 13-15]. Недостаточное депонирование железа в антенатальном периоде -одна из причин развития ДЖ и анемии у новорожденных [8, 16, 17].
Существенный вклад в увеличение частоты акушерских и перинатальных осложнений при МДЖ вносит сочетание ДЖ с инфекционно-воспалительными заболеваниями [5, 6, 11].
По мнению ряда авторов, лечение препаратами железа беременных с МДЖ хотя и способствует улучшению лабораторных показателей, нивелируя симптомы ДЖ, но не снижает частоту акушерских осложнений, обусловленных данной патологией [8, 9, 18-22].
Лучшей профилактикой МДЖ у беременных с воспалительными заболеваниями почек и связанными с ДЖ акушерскими и неонатальными осложнениями - своевременная диагностика ЛДЖ и его адекватное лечение [5, 7, 13, 23]. Все стадии ДЖ у беременных с воспалительными заболеваниями почек имеют свои клинико-лабора-торные особенности, влияющие на диагностику и лечение данной патологии, и до настоящего времени остаются до конца не изученными.
В связи с вышеизложенным целью исследования стала оптимизация диагностики и лечения беременных с железоде-фицитными состояниями и хроническим пиелонефритом для снижения частоты акушерских и перинатальных осложнений.
Материал и методы
В проспективное исследование, проводившееся с января 2009 г. по август 2011 г., включены данные от 119 беременных, у 52 из которых был диагностирован хронический пиелонефрит. Все пациентки были разделены по группам в зависимости от наличия или отсутствия хронического пиелонефрита и проведения лечения ЛДЖ или без такового (табл. 1).
Лечение ЛДЖ или селективная профилактика заключаются в назначении препаратов железа беременным с установленным ЛДЖ в соответствии с лабораторными показателями обмена железа, в том числе уровнем сывороточного ферри-тина (СФ) [5, 8, 10]. В данном исследовании для селективной профилактики применялся железа (III) гидроксид полималь-тозат - по 100 мг в день в течение 6 нед.
Были проанализированы данные, полученные от 119 новорожденных, в отношении исходов родов для плода, а также течения раннего неонатального периода (n=24, 28, 31 и 36 по группам соответственно).
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №4 2014
23
ПАТОЛОГИЯ ПОЧЕК В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ
Таблица 1. Распределение беременных по группам
I Группа беременных I Количество пациенток I
1-я, основная 52
1А. ЛДЖ и хронический пиелонефрит с проведением лечения ЛДЖ 24
1Б. ЛДЖ и хронический пиелонефрит без лечения ЛДЖ 28
2-я, сравнения 67
2А. ЛДЖ без хронического пиелонефрита с проведением лечения 31
2Б. ЛДЖ без хронического пиелонефрита без лечения 36
Всего 119
Критерии включения: уровень гемоглобина (Hb) 110120 г/л, абсолютное содержание эритроцитов (RBC) 3,7-3,85х10/л, гематокрит (Ht) 35-37%, сывороточное железо (СЖ) >13 мкмоль/л, сывороточный ферритин (СФ) 20-30 мкг/л, коэффициент насыщения трансферрина железом (КНТ) >16%; наличие или отсутствие хронического пиелонефрита. Критериями исключения были: инфекционно-воспалительные заболевания других органов; вирусные инфекции, рецидивирующие при беременности; аутоиммунные заболевания; злокачественные новообразования; тяжелая соматическая патология; наличие в анамнезе заболеваний крови (нежелезодефицитные анемии, гемоглобинопатии, острый и хронический лейкоз, лимфогранулематоз и др.); обострение хронического пиелонефрита не более чем за 2 года до наступления данной беременности.
Диагноз хронического пиелонефрита подтверждался на основании данных анамнеза и дополнительных лабораторных методов исследования: клинического анализа мочи, анализа мочи по Нечипоренко, бактериологического посева мочи, УЗИ почек.
УЗИ при беременности и после родов проводилось на аппаратах «Aloka SSD-680», «Toshiba-38A» (Япония). Доп-плерометрическое исследование кровотока в системе «мать-плацента-плод» - на «Aloka» ССД-680 и «Aloka» ССД-2000 с использованием трансабдоминальных датчиков частотой 3,5 и 5,0 МГц в режиме пульсовой допплеровской волны. Антенатальная кардиотокограмма (КТГ) осуществлялась методом неинвазивного УЗ-зондирования аппаратами: 8030А фирмы «Hewlett Packard» (США), МТ-801 фирмы «Toitu» (Япония); монитор «Феталгарт-2000»; персональный компьютер с математическим обеспечением анализа КТГ. Вычислялся интегрированный показатель состояния плода (ПСП).
Количество RBC, концентрацию Hb, показатели Ht, MCV, MCH, MCHC, RDW и другие параметры клинического анализа крови определяли на автоматическом анализаторе «Micros 60» (Франция).
Концентрацию СЖ (мкмоль/л) и трансферрина (ТФ) (г/л) определяли на биохимическом анализаторе «Kone Ultra» (Финляндия) с использованием стандартных реактивов. Концентрацию СФ (мкг/л) определяли тест-системами для иммуноферментного анализа фирмы-производителя «DiaSys Diagnostic Systems GmbH & Co.KG» (Германия). В наборе использовался турбидиметрический метод. Измерение проводили на биохимическом анализаторе «Kone Ultra» (Финляндия) при 500-600 нм. Определение уровня рецепторов к трансферрину (ТФ-Р) производилось тест-системой для иммуноферментного анализа «растворимый рецептор
трансферрина (ТФ-Р), 96» фирмы-производителя BioVendor. Определение сывороточного эритропоэтина (ЭПО) производили с помощью набора «Pro Con EPO24» (Санкт-Петербург, «Протеиновый контур»), твердофазным иммуноферментным методом с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента. Оптическую плотность растворов измеряли на аппарате «FP-901» (фирмы «Labsystems», Финляндия) при длине волны 450 нм.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием статистической компьютерной программы SPSS (версия 10.0.7) for Windows. При наличии нормального распределения в выборках однотипных признаков для их сравнения использовали критерий Стьюдента. При отсутствии нормального распределения в связанных совокупностях количественных признаков, а также при ранговых признаках сравнение проводили с помощью непараметрических критериев Манна-Уитни, Смирнова-Колмогорова, Фишера. Различия между сравниваемыми величинами считали статистически достоверными при уровне значимости p<0,05.
Результаты и обсуждение
Средний возраст пациенток в группах достоверно не отличался и составил 28,6±1,2 и 29,5±1,2 года (по группам соответственно). Среди беременных обеих групп достоверно чаще встречались повторнобеременные (76,9 и 77,6%) и повторнородящие (78,9 и 79,1%) соответственно.
Женщины основной группы и группы сравнения были сопоставимы по частоте экстрагенитальной патологии, локализующейся вне органов мочевыделительной системы, и гинекологическим заболеваниям невоспалительного ге-неза. При сравнительном анализе частоты заболеваний воспалительного характера в анамнезе выявлено, что пациентки основной группы, по сравнению с пациентками группы сравнения, достоверно (p<0,05) чаще болели детскими инфекциями, ОРВИ и воспалительными заболеваниями матки и придатков (50,0 и 20,9% соответственно). В основной группе репродуктивный анамнез был более отягощен в связи с высокой частотой преждевременных родов, развитием хронической плацентарной недостаточности, врожденной инфекцией и рождением детей с низкой массой тела. Спектр заболеваний мочевыделительной системы у беременных основной группы был представлен разнообразными патологиями. Как правило, у одной пациентки из основной группы диагностировались 2 и более заболеваний в сочетании с хроническим воспалительным процессом в почках.
24
Е.Н. Коноводова, В.А. Бурлев, Т.Э. Карапетян, Е.Н. Прозоровская ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ
При бактериологическом исследовании мочи у беременных основной группы лидирующие позиции занимали кишечная палочка (38,5%) и стрептококк группы В (19,2%).
При УЗИ почек у беременных основной группы, в отличие от беременных группы сравнения, с высокой частотой вы-являляись косвенные маркеры воспалительного процесса: увеличение и асимметрия почек; изменение толщины паренхимы органа; расширение чашечно-лоханочной системы почек (ЧЛС); изменение сосудистого рисунка и индекса резистентности в почечной артерии. В ряде случаев подтверждались ранее диагностированные аномалии развития почек (гипоплазия почки, удвоение почки, мегауретер, вторично сморщенная почка) и наличие конкрементов.
Состояние фондов метаболизма железа и белков острой фазы воспаления у обследованных беременных с ЛДЖ. Были определены показатели различных фондов метаболизма железа у 119 беременных женщин с ЛДЖ: транспортного (СЖ, ТФ, КНТ, ТФ-Р), функционального (НЬ), запасного (СФ) и железо-регуляторного (ЭПО и КА ЭПО).
Средний срок беременности у включенных в исследование женщин с ЛДЖ составил 20,76+10,1 и 19,53+8,5 нед (р>0,05) в основной группе и группе сравнения соответственно.
У беременных основной группы в анамнезе был указан хронический пиелонефрит, однако на момент начала исследования данная патология находилась в стадии ремиссии. Таким образом, исходные изучаемые параметры, характеризующие различные фонды метаболизма железа (НЬ, RBC, Ht/ СЖ, ТФ, ТФ-Р, СФ, ЭПО), а также уровень С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови были определены у беременных на фоне хронического, а не острого воспалительного процесса в почках.
Сравнительный анализ показателей, характеризующих различные фонды метаболизма железа у беременных с ЛДЖ основной группы и группы сравнения, показал значимые различия между этими двумя группами. Группы достоверно различались между собой по уровню лейкоцитов в периферической крови (12,1+1,03 и 9,5+1,12х109/л по группам соответственно; р<0,05) и концентрации СРБ (9,36+5,05 и 3,72+1,11 мг/л; р<0,0001), значения которых были достоверно выше у беременных с ЛДЖ основной группы в связи с наличием у них хронического воспалительного процесса в организме.
Кроме того, наблюдались статистически достоверные различия (р<0,05) между группами по уровню показателей, характеризующих транспортный фонд метаболизма железа: СЖ и коэффициента насыщения трансферрина железом (КНТ). Существенные различия по уровню СФ (55,7+35,3 и 27,9+9,0 мкг/л) были выявлены между основной группой и группой сравнения соответственно (р<0,004). Таким образом, как показало проведенное исследование, у беременных с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом уровень СРБ в 2,5 раза выше, а уровень СФ в 2 раза выше по сравнению с таковыми у беременных с ЛДЖ без пиелонефрита. Уровень СФ у беременных с хроническим пиелонефритом при ЛДЖ находится в пределах нормативных значений, что подтверждает известный факт о том, что ферритин относится к белкам острой фазы воспаления. Повышенный уровень СФ у бере-
менных с хроническим пиелонефритом коррелирует с повышенным уровнем у них СРБ.
Уровень коэффициента адекватности продукции эри-тропоэтина (КА ЭПО) в основной группе составил 0,74+0,13, а в группе сравнения - 0,89+0,13 (р<0,05). Значения КА ЭПО от 0,8 до 1,2 указывают на адекватную продукцию ЭПО, а меньше 0,8 - на неадекватную. Следовательно, продукция ЭПО у беременных с ЛДЖ основной группы до лечения была снижена, а у беременных группы сравнения - адекватная. Таким образом, еще одним отличием между сравниваемыми группами беременных с ЛДЖ оказалось значение КА ЭПО, характеризующего железо-регуляторный фонд метаболизма железа. Как известно, ЭПО вырабатывается в почках, следовательно, наличие хронического пиелонефрита у беременных основной группы приводит к снижению выработки ЭПО в почках. С другой стороны, очевидно, что наличие острого или хронического воспаления в организме повышает продукцию воспалительных цитокинов (11_-1 и TNF-a), которые, как известно, являются прямыми антагонистами ЭПО, в результате чего его уровень в организме снижается ниже уровня физиологических значений [8, 10, 11].
Анализ полученных данных показал, что определение уровня ТФ-Р в сыворотке для диагностики ЛДЖ у беременных имеет высокую диагностическую значимость, особенно при воспалительном процессе в организме, когда уровень СФ не отражает истинных запасов железа. По данным литературы, при стадии ДЖ, называемой железодефицитным эритропо-эзом или ЛДЖ, вне беременности концентрация ТФ-Р в сыворотке крови составляет 2,7-3,6 мг/л [10]. Определение уровня рецепторов к трансферрину (ТФ-Р) проводится для выявления нарушений эритропоэза и является особенно эффективным в случаях, когда показатели обмена железа малоинформативны (к примеру, при наличии воспалительных заболеваний при беременности) [5, 8, 11]. Согласно данным авторов, у беременных с ЛДЖ концентрация ТФ-Р составила 3,2+1,24 и 3,56+0,61 мг/л в основной группе и группе сравнения соответственно. Таким образом, согласно полученным данным, у беременных с хроническим пиелонефритом, уровень СФ у которых находится в пределах нормативных значений, определение концентрации ТФ-Р для диагностики ЛДЖ имеет большое значение.
В настоящей работе было выявлено, что ЛДЖ у беременных имеет два клинических варианта: «ЛДЖ у беременных» и «ЛДЖ у беременных с хроническим пиелонефритом», при которых отсутствуют клинические признаки ДЖ, а уровни показателей функционального фонда метаболизма железа находятся на нижней границе нормативных значений (табл. 2).
ЛДЖ у беременных с хроническим пиелонефритом характеризуется достоверно более высоким уровнем СРБ и СФ по сравнению с таковым у беременных без пиелонефрита. Полученные данные сопоставимы с результатами отечественных авторов, описавших существование типичного и атипичного клинических вариантов МДЖ у беременных. По данным отечественных исследователей, при типичном варианте МДЖ нарушения определяются во всех фондах метаболизма железа, при атипичном - во всех фондах, кроме запасного. Атипичный вариант развивается у беременных
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №4 2014
25
Таблица 2. Дифференциальная диагностика клинических вариантов ЛДЖ у беременных
Клинические варианты/ показатели ЛДЖ ЛДЖ у беременных с хроническим ЛДЖ
у беременных пиелонефритом отсутствует
НЬ N N N
СЖ, железо сыворотки N N N
ТФ, трансферрин N N N
КНТ, коэффициент насыщения трансферрина железом N N N
ТФ-Р, растворимые рецепторы к ТФ Т Т N
СФ, ферритин 4 N N
КА ЭПО, коэффициент адекватности продукции ЭПО N 4 N
Примечание. 4 или Т - уровень показателя ниже или выше нормативного значения; N - уровень показателя в пределах нормативных значений.
с заболеваниями, сопровождающимися воспалением, среди которых весомую долю занимают заболевания почек, и в частности пиелонефрит [5].
Динамика фондов метаболизма железа у беременных с ЛДЖ на фоне лечения препаратами железа. Из 52 беременных основной группы лечение ЛДЖ (селективную профилактику) получали 24 пациентки (группа 1А). В группе сравнения из 67 беременных лечение ЛДЖ проводилось у 31 пациентки (группа 2А). Для лечения ЛДЖ использовали железа (III) гидроксид полимальтозат по 100 мг в день в течение 1,5 мес. 28 беременных основной группы (группа 1Б) и 36 беременных группы сравнения (группа 2Б) не получали лечения ЛДЖ.
Лечение ЛДЖ у беременных с хроническим пиелонефритом. У беременных основной группы 1А через 1,5 мес приема железа (III) гидроксида полимальтозата по 100 мг в день значения показателей функционального фонда метаболизма железа (НЬ, RBC, НЦ достоверно увеличились (р<0,05), по сравнению с исходными, при этом параметры запасного фонда обмена железа (СФ) не изменились (р>0,05). Из показателей, характеризующих транспортный фонд обмена железа, на фоне проведения лечения препаратом железа достоверно снизился уровень ТФ-Р, что свидетельствует об уменьшении ДЖ в организме. По данным литературы, у беременных с ЛДЖ при отсутствии коррекции ДЖ ферропрепаратами постепенно развивается МДЖ [7, 8, 23]. Это получило подтверждение в настоящем исследовании, когда у беременных с ЛДЖ основной группы (1Б) через 0,5-2,5 мес от момента выявления ЛДЖ произошло снижение НЬ, RBC, Ht до значений, характерных для МДЖ: НЬ 102+4,7 г/л; RBC 3,3+0,28х1012/л; Ht 31,4+2,1%. В то же время уровень СФ, ТФ-Р достоверно не изменился, а уровень таких показателей транспортного фонда метаболизма железа, как СЖ и КНТ, достоверно повысился. Исходно уровни эритропоэтических показателей (ЭПО и КА ЭПО) у беременных обеих групп, 1А и 1Б, достоверно не различались. При этом исходный уровень КА ЭПО в обеих группах беременных с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом (группы 1А и 1Б) составил 0,71+0,13 и 0,72+0,12 соответственно, что свидетельствует о неадекватной продукции ЭПО у беременных основной группы. В результате коррекции ЛДЖ препаратом железа у беременных основной группы (1А) уровень ЭПО не изменился, но достоверно (р<0,05) вырос КА ЭПО (до 0,84+0,12), уменьшилось несоответствие между определяемым уровнем ЭПО и возросшим уровнем НЬ, произошла
относительная коррекция продукции ЭПО. В группе 1Б на фоне развившегося МДЖ уровень ЭПО достоверно не изменился (по отношению к исходному), в то же время уровень КА ЭПО у беременных с пиелонефритом существенно снизился в динамике (0,72+0,12 и 0,54+0,19 соответственно), что свидетельствует об усугублении неадекватности продукции ЭПО в почках у беременных с хроническим пиелонефритом при нарастании ДЖ в организме.
Лечение ЛДЖ у беременных без хронического пиелонефрита. У беременных группы сравнения 2А через 1,5 мес лечения ЛДЖ значения гематологических показателей достоверно увеличились (р<0,05), по сравнению с исходными: НЬ (127,5+6,34 г/л), RBC (4,00+0,28х1012/л), Ht (37,6+1,78%), а параметры обмена железа, за исключением уровня ТФ-Р, не изменились (р>0,05), что указывало на сохранение запасов железа в организме беременных с ЛДЖ за счет включения экзогенно поступающего железа в процессы эритропоэза и гемоглобинообразования. Уровень ТФ-Р на фоне лечения ЛДЖ (селективной профилактики) достоверно снизился, что указывает на уменьшение ДЖ в организме беременных, получавших ПЖ. У беременных группы 2Б через 0,5-2,5 мес с момента выявления ЛДЖ произошло изменение показателей до значений, характерных для МДЖ: снижение НЬ (104,8+4,6 г/л), RBC (3,51+0,37х1012/л), Ht (31,8+1,65%), СФ (14,8+6,58 мкг/л), СЖ (11,13+6,61 ммоль/л), КНТ (15,1+9,2%); повышение ТФ (3,96+0,54 г/л), ТФ-Р (4,53+2,4 мг/л). Исходно уровень ЭПО и КА ЭПО у беременных групп 2А и 2Б достоверно не различался, соответствовал значениям для беременных с ЛДЖ и был адекватным. В результате коррекции ЛДЖ препаратом железа (III) гидроксид полимальтозат у беременных группы сравнения (группа 2А) уровень показателей железорегуля-торного отдела метаболизма железа достоверно не изменился. При этом у беременных группы 2Б, не получавших лечения, уровень ЭПО и КА ЭПО достоверно вырос и стал соответствовать уровню, характерному для пациенток с МДЖ легкой степени и адекватной продукцией ЭПО.
Из 31 беременной группы сравнения, получавших лечение ЛДЖ (селективную профилактику), только у 2 через 1,5 мес развился МДЖ легкой степени тяжести. В то же время из 24 беременных основной группы, несмотря на профилактику, МДЖ развился у 7 пациенток. Следовательно, эффективность селективной профилактики (лечения ЛДЖ) у беременных с ЛДЖ составила 93,5%, а у беременных с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом - 70,8% (табл. 3).
26
Е.Н. Коноводова, В.А. Бурлев, Т.Э. Карапетян, Е.Н. Прозоровская ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ
Таблица 3. Частота развития МДЖ у беременных с ЛДЖ на фоне лечения (селективной профилактики) и при его отсутствии
Лечение ЛДЖ (селективная профилактика) проводилось Лечение ЛДЖ (селективная профилактика) не проводилось
Основная группа 1А (п=24) Группа сравнения 2А (п=31) Основная группа 1Б (п=28) Группа сравнения 2Б (п=36)
7 (29,2%) 2 (6,5%) 26 (92,9%) 25 (69,4%)
Из 36 беременных с ЛДЖ из группы сравнения, не получавших лечения ЛДЖ, у 25 (69,4%) через 0,5-2,5 мес развился МДЖ, а у 11 (30,6%) в течение такого же срока наблюдения МДЖ не развился. В то же время из 28 беременных с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом, не получавших лечения ПЖ, МДЖ развился у 26 (92,8%). Таким образом, отсутствие своевременного лечения ЛДЖ приводит к развитию МДЖ у 69,4% беременных с ЛДЖ и у 92,8% беременных с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом (см. табл. 3). Эффективность лечения ЛДЖ (селективной профилактики) у беременных с ЛДЖ существенно выше (93,5%) по сравнению с таковой у беременных с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом (70,8%). Согласно данным авторов статьи, эффективность селективной профилактики (лечения ЛДЖ) зависит от уровня эндогенного ЭПО. У беременных с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом при КА ЭПО <0,8 эффективность лечения ЛДЖ составляет 70,8%, что существенно ниже, чем у беременных с ЛДЖ без хронического пиелонефрита (93,5%), у которых КА ЭПО >0,8.
Важным результатом, свидетельствующим о клинической эффективности лечения ЛДЖ, явилось то, что оно не только предупреждает развитие МДЖ у беременных в 70,8 -93,5% случаев (в зависимости от клинического варианта), но и приводит к снижению частоты развития плацентарной недостаточности и задержки роста плода. Проведенный анализ частоты развития осложнений у беременных с ЛДЖ показал, что частота плацентарной недостаточности и задержка развития плода (ЗРП) была существенно ниже у беременных группы 2А (получавших лечение ЛДЖ), чем у беременных группы 2Б (без лечения) (р<0,05) (3,2 и 13,9% соответственно в группе 2А и 2Б). В то же время в основной группе у беременных с хроническим пиелонефритом, получавших лечение ЛДЖ (группа 1А), по сравнению с группой 1Б, наблюдалась только тенденция к снижению частоты развития плацентарной недостаточности (16,7 и 25,0% соответственно) и ЗРП (12,5 и 21,4% соответственно; р>0,05).
Анализ особенностей течения беременности и послеродового периода с учетом клинических вариантов ЛДЖ выявил, что у пациенток с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом имеет место отчетливая тенденция (р<0,05) к росту частоты преждевременных родов (25,0 и 11,9% соответственно)
и инфекционных осложнений в послеродовом периоде (13,5 и 2,9% соответственно), что обусловлено сочетанием ЛДЖ при беременности с заболеваниями инфекционно-вос-палительного генеза, которые играют ключевую роль в патогенезе преждевременных родов [12].
Следует отметить более высокую частоту рождения детей с низкой массой тела в группе женщин с непроле-ченным ЛДЖ и хроническим пиелонефритом, 1Б, - 17,8%, по сравнению с группой 1А - 12,5% и 2Б - 8,3% (беременные с ЛДЖ без селективной профилактики и без хронического пиелонефрита). Врожденная инфекция достоверно чаще отмечена у детей, рожденных матерями группы 1А (20,8%) и 1Б (21,4%), у которых был диагностирован воспалительный процесс мочевыделительной системы, по сравнению с данными беременных из групп сравнения 2А (6,4%) и 2Б (8,3%).
Сравнительный анализ осложнений в раннем неона-тальном периоде у новорожденных от матерей с ЛДЖ в исследуемых группах показал, что частота рождения детей с низкой массой тела (15,4 и 6,0%) и детей с врожденной инфекцией (21,1 и 7,5%) была достоверно выше (р<0,05) у матерей с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом.
Таким образом, частота плацентарной недостаточности, преждевременных родов, инфекционных осложнений в послеродовом периоде, а также частота рождения детей с низкой массой тела и врожденной инфекцией достоверно выше у матерей с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом, чем у матерей с ЛДЖ при беременности, что свидетельствует о существенном влиянии, помимо ДЖ, воспалительных заболеваний. Своевременное лечение ЛДЖ у беременных препаратами железа позволяет предотвращать развитие МДЖ и тем самым снижать частоту развития плацентарной недостаточности и ЗРП.
Накопленный за время проведения исследования опыт позволил разработать и предложить для широкого внедрения в акушерскую практику алгоритм диагностики и лечения беременных с ЛДЖ и хроническим пиелонефритом. Своевременная диагностика, ранняя профилактика и патогенетически обоснованная терапия ЛДЖ при беременности у пациенток с хроническим пиелонефритом позволяют существенно снизить частоту осложнений беременности, родов, послеродового периода, а также перинатальной заболеваемости.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Коноводова Елена Николаевна - доктор медицинских наук, старший научный сотрудник акушерского обсервационного отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва Е-таН: kenzaen@rambLer.ru
Бурлев Владимир Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отдела научного планирования и аудита ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
Е-таН: vburLev@maiL.ru
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №4 2014
27
Карапетян Тамара Эдуардовна - доктор медицинских наук, старший научный сотрудник акушерского обсервационного отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва E-mail: t_karapetyan@oparina4.ru
Прозоровская Екатерина Николаевна - врач-терапевт терапевтического отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России E-mail: e_prozorovskaya@oparina4.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Стрижаков А.Н., Баев О.Р. Пиелонефрит во время беременности // Вопр. гинекол., акуш. и перинатол. -2007. - Т. 6, № 6. - С. 76-88.
2. Орджоникидзе Н.В., Емельянова А.И., Панов В.О. и др. Беременность и роды при заболеваниях мочевыводящих органов / Под ред. Г.Т. Сухих. - М., 2009. - 432 с.
3. Kladensky J. Urinary tract infections in pregnancy: when to treat, how to treat, and what to treat with // Ceska GynekoL. - 2012. - Vol. 77, N 2. - P. 167-171.
4. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. - 6-е изд. - М.: Триада-Х, 2013. -896 с.
5. Якунина Н.А., Тютюнник В.Л., Докуева Р.С.-Э. Желе-зодефицитные состояния при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей у беременных: современный взгляд на старые проблемы // Вопр. гин., акуш. и перинатол. - 2011. -Т. 10, № 4. - С. 51-57.
6. Bencaiova G., Burkhardt T., Breymann C. Anemia - prevalence and risk factors in pregnancy // Eur. J. Intern. Med. -2012. - Vol. 23, N 6. - P. 529-533.
7. Кан Н.Е., Докуева Р.С.Э., Балушкина А.А. и др. Эффективная терапия железодефицитной анемии легкой степени у беременных и родильниц // Фарматека. - 2013. -№ 3 (256). - С. 25-30.
8. Хух Р., Брейман К. Анемия во время беременности и в послеродовом периоде. - М.: Триада-Х, 2007. - 73 с.
9. Beucher G., Grossetti E., Simonet T. et al. Iron deficiency anemia and pregnancy. Prevention and treatment // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. - 2011. - Vol. 40, N 3. -P. 185-200.
10. Cao C., O'Brien K. Pregnancy and iron homeostasis: an update // Nutr. Rev. - 2013. - Vol. 71, N 1. - P. 35-51.
11. Breymann C., Honegger C., Holzgreve W., Surbek D. Diagnosis and treatment of iron-deficiency anaemia during pregnancy and postpartum // Arch. Gynecol. Obstet. - 2010. -Vol. 282, N 5. - P. 577-580.
12. Dal Pizzol Tda S., Giugliani E.R., Mengue S.S. Assosiation between iron supplementation during pregnancy and prematurity, low birth weight, and very low birth weight // Cad. Saude Publica. - 2009. - Vol. 25, N 1. - P. 160-168.
13. Демихов В.Г. Патогенетическое обоснование современных методов терапии анемий беременных // Consilium Medicum. Гинекология. - 2011. - № 2(13). - С. 35-39.
14. Beard J.L. Why iron deficiency is important in infant development // J. Nutr. - 2008. - Vol. 138, N 12. - P. 25342536.
15. Imdad A., Bhutta Z.A. Routine iron/folate supplementation during pregnancy: effect on maternal anaemia and birth outcomes // Paediatr. Perinat. Epidemiol. - 2012. -Vol. 26, N 1. - P. 168-177.
16. Shao J., Lou J, Rao R. et al. Maternal serum ferritin concentration is positively associated with newborn iron stores in women with low ferritin status in late pregnancy // J. Nutr. -
2012. - Vol. 142, N 11. - P. 2004-2009.
17. ТютюнникВ.Л., БалушкинаА.А.,КанН.Е. Возможности коррекции железодефицитной анемии средней и тяжелой степени у родильниц // Вопр. гин., акуш. и перинатол. -
2013. - Т. 12, № 1. - С. 16-21.
18. Arija V., Ribot B., Aranda N. Prevalence of iron deficiency states and risk of haemoconcentration during pregnancy according to initial iron stores and iron supplementation // Public Health Nutr. - 2013. - Vol. 11. - P. 1-8.
19. Schaefer R.M., Huch R., Krafft A. Anaemia Working Group. Current recommendations for the treatment of iron deficiency anemia // Rev. Med. Suisse. - 2007. - Vol. 105, N 3. - P. 874-880.
20. Pena-Rosas J.P., Viteri F.E. Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation for women during pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. - 2009. -Is. 4: CD004736.
21. Pena-Rosas J.P., De-Regil L.M., Dowswell T., Viteri F.E. Intermittent oral iron supplementation during pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. - 2012. - Is. 7: CD009997.
22. WHO. Weekly iron-folic acid supplementation (WIFS) in women of reproductive age: its role in promoting optimal maternal and child health. Position statement. - Geneva: World Health Organization, 2009.
23. Pasricha S.R., Flecknoe-Brown S.C., Allen K.J. et al. Diagnosis and management of iron deficiency anaemia: a clinical update // Med. J. Aust. - 2010. - Vol. 193, N 9. - P. 525-532.
28
