Новые подходы к диагностике и контролю лечения дисплазии соединительной ткани Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 612.751.3+616-007.17-073-085

B. В. ГОЛОШУБИНА

C. Н. МОСКОВСКИЙ А. В. БЕРЕЗНИКОВ

В. П. КОНЕВ

Омская государственная медицинская академия

НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И КОНТРОЛЮ ЛЕЧЕНИЯ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

На основании проведенных исследований установлены качественные и количественные характеристики костной ткани при дисплазии соединительной ткани, которые доказали возможность использования в комплексе с другими методами для диагностики и контроля лечения больных с дисплазией соединительной ткани. Ключевые слова: денситометрия, дисплазия соединительной ткани.

Несомненный факт, что дисплазия соединительной ткани представляет собой разнородную группу заболеваний, одним из которых является изменение костной ткани [1]. Клинико-морфологические проявления ДСТ необычайно разнообразны. Они могут включать скелетные изменения, связанные с нарушением строения хряща, непропорционально длинные конечности, арахнодактилию, деформации грудной клетки, сколиозы позвоночника, плоскостопие, патологию развития зубов, прикуса, кисты, патологию суставов (склонность к вывихам) [2]. Эти изменения, как правило, связаны с изменением качественного строения костной ткани.

Сегодня в понятие качество костной ткани включают остеопении,гиперостоз, остеопороз, другие виды нарушения соотношения органического мат-рикса и минеральной насыщенности [3]. Разработка критериев качественных характеристик костной ткани при различных заболеваниях позволит, с одной стороны, ввести дополнительные критерии диагностики, а с другой — использовать эти критерии для оценки лечебно-профилактических мероприятий у пациента с нарушениями минеральной насыщенности костной ткани [4]. На сегодняшний день существует много способов оценки минеральной плотности кости, позволяющих исследовать как кортикальную, так и губчатую кость [5].

Цель исследования — разработка методов выявления характеристик качества кости при дисплазии соединительной ткани в аспекте диагностики и профилактики ДСТ.

Предполагается разработать качественные характеристики костной ткани как дополнительного критерия диагностики ДСТ при наличии стигм абриса тела. В литературе отсутствуют критерии качества костной ткани как характеристики измененных костей и их соединений при ДСТ.

Работа основана на выявлении параллелей между минеральной плотностью костной ткани и гистологической картиной костной ткани нижней челюсти у лиц с дисплазией соединительной ткани путем денситометрического исследования костной ткани у

лиц с ДСТ, погибших от случаев внезапной либо насильственной смерти.

При микроскопическом исследовании костной ткани у лиц с ДСТ установлены морфологические изменения, характерные для атрофических процессов в кортикальной пластинке и прилегающих к ней слоях губчатого вещества альвеолярной кости.

Морфологические изменения характеризуют атрофические процессы, обнаруженные в кортикальной пластинке и прилегающих к ней слоях губчатого вещества альвеолярной кости. При исследовании альвеолярной кости, в области дефектов зубного ряда, выявлены участки с неоднородным, по толщине и плотности, расположением элементов компактной пластинки. Толщина компактной пластинки альвеолярного отростка истончается. При этом на склоне оральных поверхностей толщина компактной пластины почти не изменена. Вместе с тем, дистальней, изменения менее выражены.

Также морфологические изменения были обнаружены и в структуре компактной кости альвеолярных отростков. При выраженных воспалительных явлениях остеоны на поперечном разрезе часто имеют буквально-уплощенную форму, диаметр их в среднем меньше обычного в 1,5 — 2 раза. Местами плотность расположения остеонов нарушалась, между ними располагалось основное вещество аморфного вида. Количество клеточных элементов остеобластического ряда было уменьшено.

Кроме этого в отдельных участках компактной пластины обнаруживалось появление пучков колла-геновых волокон и сопутствующих им клеточных элементов соединительной ткани. Выявлено снижение количества остеоидов по периферии гаверсовых каналов, их просвет изменился по форме вплоть до щелевых. В промежутках между остеонами обнаружены зоны кости не регулярного строения, которые очень схожи по морфологическим признакам со склеротическими участками. В надкостнице морфологические изменения мало выражены, в слоях губчатого вещества альвеолярной кости наблюдались изменения, которые следует характеризовать как

Таблица 1

Распределение количественных критериев плотности костной ткани

Основные точки наблюдения I группа II группа

через 4 недели 82,3±2,5 72,98±1,94

через 8 недель 87,8±2,78 78,3±1,8

через 6 месяцев 89,6±2,34 80,94±1,65

перераспределение морфологических клеточных элементов кости и соединительнотканных клеточных элементов. В первую очередь обращает на себя внимание снижение общего количества остеобластов и изменение их формы. В норме они выполняют поверхность костных перегородок губчатой кости, имеют упорядоченное расположение и уплощенную форму. При выраженной атрофии обнаруживаются свободно-лежащие остеобласты округлой формы с редуцированными ядрами. Одновременно увеличена доля основного межклеточного вещества. Костные пластинки губчатого вещества тоньше обычных. Количество тонких костных пластинок-перегородок увеличено, в результате чего строение губчатого вещества в участках выраженной атрофии альвеолярного отростка приобретает мелко-петлистое строение. На некоторых микропрепаратах были обнаружены участки с элементами склероза, где отмечалось резкое изменение соотношения костно-клеточных элементов к аморфизированной хрящеподобной структуре, в сторону последней.

Следовательно, морфологические изменения, которые являются типичными в процессе развития атрофии альвеолярных отростков, характеризуются снижением качественно-количественных показателей костно-клеточных и соединительно-тканных элементов, угнетением их синтетических свойств. Вместе с тем, в перестройке гистоархитектоники альвеолярной кости человека заложены компенсаторноадапта-ционные механизмы, но их низкий уровень не позволяет в полной мере предотвратить развитие органной патологии зубочелюстной системы человека.

При клиническом наблюдении, пациенты с дис-плазией соединительной ткани подвергались денси-тометрическому исследованию путем рентгеноскопии интересующего участка с последующим сканированием рентгеновского снимка. Фотоденситомет-рические исследования выполнялись как у пациентов основной группы, так и у пациентов контрольной группы, без исключения, т. е. проведено суммарно 250 фотоденситометрических исследований у 250 пациентов.

Использовались следующие этапы компьютерной обработки изображения по стандартизированному протоколу: стандартное негативное изображение рентгеновского снимка; амплитудный рельеф, который помогает лучше дифференцировать деструктивные и остеосклеротические процессы; цветовое окрашивание, дающее представление о характере протекания воспалительного процесса или его отсутствия; динамическая денситометрия, которая дает возможность количественной оценки состояния костной ткани.

Рентгеновские снимки сканируются и выведенные на дисплей компьютера подвергаются денсито-метрии с помощью компьютерного графического редактора программы «Trophy 2000» (при этом рас-

считывается рентгенологическая плотность костной ткани).

Проведены экспериментальные исследования по определению ко-личественных критериев для оценки минеральной плотности костной ткани. При этом у лиц с ДСТ оптическая плотность костной ткани оказалась ниже (95,2±12,5 Ни), чем в группе лиц без признаков дисплазии соединительной ткани (135,2± ±18,5 Ни).

Для оценки терапевтических мероприятий пациенты основной группы были разделены на две группы: первая группа (п = 81) — лица с дисплазией соединительной ткани, проходивших курс ДСТ-терапии, вторая группа пациентов (п = 81) — лица с дисплазией соединительной ткани, получавших обычное лечение.

Медикаментозное лечение пациентов с дисплазией соединительной ткани проводилось несколькими группами препаратов:

1-й курс: магнерот по 2 таблетки 3 раза в день в течение недели, далее 2 — 3 таблетки в сутки до 4 месяцев; милдронат 5 мл раствора в/в № 10, далее по 250 мг 2 раза в день 12 дней; затем актовегин 80 — 200 мг в/в капельно № 10, затем по 200 мг 3 раза в день внутрь перед едой 4 недели;

2-й курс: цинкит по 1 таблетке 2 раза в день 2 месяца; рибоксин 10 мл 2 % раствора в/в № 10, затем по 1 таблетке 3 раза в день 2 месяца;

3-й курс: сульфат меди 1 % раствор, 10 капель на прием 3 раза в день 4 недели; аскорбиновая кислота (при отсутствии оксалатурии и семейного анамнеза мочекаменной болезни) до 0,6 г в день 4 недели.

Мы проанализировали динамику клинических проявлений в группах в основных точках наблюдения, первая точка — через 4 недели, вторая точка — через 8 недель и третья точка — через 6 месяцев (табл. 1) и с учетом полученных данных рекомендуется пересматривать системы лечебных и реабилитационных мероприятий при переломах костей у лиц с сопутствующей патологией.

Результаты работы убедительно доказали возможность и целесообразность систематического исследования плотности костной ткани в комплексе с другими методами для диагностики и контроля лечения больных с дисплазией соединительной ткани. Мы полагаем, что в каждой из карт диспансерного наблюдения необходим специальный лист, где бы отмечалась плотность костной ткани при любых рентгенографических исследованиях, включая флюорографию и рентгенографию грудной клетки, проведенных по клиническим показаниям. Это в конечном итоге позволит установить динамику и размахи изменения плотности костной ткани, что, в свою очередь, позволит установить необходимость того или иного курса лечения на основании объективного критерия. Предложенный метод не требует значительных материальных затрат, прост в обращении, объективен и может быть внедрен после проведения несложной

специальной подготовки для повышения качества лечения лиц с дисплазией соединительной ткани.

5. Impact of densitometer on risk assessment tor osteoporosis / A. Arabi [et al.] // Clin Densitometry. - 2005; 57:1184- 1201.

Библиографический список

1. Компьютерное моделирование некоторых объектов судебно-медицинской идентификации / В. В. Колкутин [и др.] // Материалы VI Всероссийского съезда судебных медиков. — Москва ; Тюмень : Издат. центр «Академия», 2005. — С. 153—154.

2. Сулимов, А. Ф. Врожденная дисплазия соединительной ткани и ее проявления в челюстно-лицевой области (методические рекомендации) / А. Ф. Сулимов, П. И. Ивасенко, Р. К. Савченко. — Омск, 2001. - 25 с.

3. Кадурина, Т. И. Дисплазия соединительной ткани : руководство для врачей // Т. И. Кадурина, В. Н. Горбунова, Л. Н. Абба-кумова. — Санкт-Петербург : Элби-СПБ, 2009. — 701 с.

4. Bone mineral metabolism and density in patients on dialysis / D. Zayour [et al.] // Transplant Proc. — 2004; 36:1297— 1301.

ГОЛОШУБИНА Виктория Владимировна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры внутренних болезней и поликлинической терапии. МОСКОВСКИЙ Сергей Николаевич, ассистент кафедры судебной медицины с курсом правоведения. БЕРЕЗНИКОВ Алексей Васильевич, ассистент кафедры судебной медицины с курсом правоведения. КОНЕВ Владимир Павлович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой судебной медицины с курсом правоведения. Адрес для переписки: 644043, г. Омск, ул. Партизанская, 20.

Статья поступила в редакцию 18.08.2010 г. © В. В. Голошубина, С. Н. Московский, А. В. Березников, В. П. Конев

УДК 616.716.4-001.1: Ж. Н. ГОРДЕЕВА

616.724-036.81+611.018.2-007.17 „ „

В. П. КОНЕВ

Омская государственная медицинская академия

ИСХОДЫ И ПОСЛЕДСТВИЯ ПЕРЕЛОМОВ

НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ КОСТИ В АСПЕКТЕ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ИДЕНТИФИКАЦИИ_

На основании проведенных исследований костно-клеточных элементов альвеолярной кости установлено, что патоморфологические сдвиги характеризуются слиянием синтетических свойств костной ткани с соединительнотканными структурами, что ярко отражено в процессе атрофии, при котором происходит перераспределение в кооперации клеточных популяций с развитием элементов склероза. Ключевые слова: переломы нижней челюсти, остеосклероз.

Диагностика давности возникновения переломов костей скелета остается сложной клинической и судебно-медицинской задачей, несмотря на значительное расширение в последние годы возможностей диагностики в связи с внедрением современных медицинских технологий — цифровой (дигитальной) рентгенографии, спиральной рентгеновской компьютерной (СКТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) [1]. В основном это связано с отсутствием параллелей полученных при жизни изображений костей и нативного костного материала, полученного от трупов. Диагностика наличия перелома является достаточно сложной задачей не только на традиционной или цифровой рентгенограмме, компьютерто-томографическом изображении, но и непосредственно при вскрытии трупов с тщательным отсепаровыва-нием мягких тканей от кости [2]. При лучевом исследовании это связано с морфологическими особенностями и локализацией переломов, давностью переломов, адекватной полнотой использованных методов, методик, укладок, проекций съемки, индиви-

дуальными особенностями анатомического строения обследуемой области, наличием аномалий развития скелета и сопутствующих заболеваний, возрастом и полом обследуемого, уровнем профессиональной подготовки и квалификации исследователя и т. д. При судебно-медицинском исследовании трупа и медико-криминалистическом исследовании изъятых от трупа костных препаратов это обусловлено отсутствием достоверных научно-обоснованных критериев, как диагностики самого факта перелома, так и давности его возникновения [3].

Цель исследования — разработка качественных характеристик посттравматических изменений в костной ткани нижней челюсти как дополнительного критерия судебно-медицинской идентификации.

Работа основана на выявлении параллелей между минеральной плотностью костной ткани и гистологической картиной костной ткани нижней челюсти у лиц с травмами нижней челюсти, путем денситомет-рического исследования костной ткани в зоне перелома нижней челюсти. При этом анализировали дина-