CC BY
15
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XIX • N01 • 2012
фатном цикле во время синтеза гликопротеинов. Долихолы располагаются внутри фосфолипидного бислоя мембран, и предполагают, что они определяют и модифицируют текучесть, стабильность и проницаемость мембран. Действие препарата «Ропрен» связывают с участием его в процессах репарации поврежденных клеточных мембран, а также в процессах трансформации мембра-носвязанных ферментов, таких как ацетилхолинэстераза, бутирил-холинэстераза и моноаминооксидаза, за счет изменения вязкости липидного бислоя мембран митохондрий мозга. При сравнении эффективности двух способов лечения (традиционной терапии, рекомендованной международными стандартами и терапии, включающей «Ропрен») был сделан вывод, что лечение с включением препарата «Ропрен®» более результативно: регресс абстинентного синдрома, купирование посталкогольной депрессии и полиневропатических нарушений наступает в среднем в 2 раза быстрее, чем в процессе традиционной терапии.
Ключевые слова: алкоголизм, полипренолы, алкогольные психозы.
виммдну
I. A. Monakhova, V. I. Roschin, V. G. Agishev, V. в. Soultanov
Clinical studies of efficacy and safety of ropren in treatment of alcoholic psychosis
The drug Ropren® is extracted from the needles of spruce (PiceaAbies L. Karst) and is a concentrate of polyprenols. It has a hepatoprotective, hypolipidemic effect, normalizing the process of oxidative phosphorylation at the level of cellular metabolism. The effect of the drug is the result of its impact on the reparation processes in the damaged cell membranes and transformation of the membrane-bound enzymes such as acetylcholinesterase, butyrylcholinesterase, and monoamine oxidase (MAO), due to changes in the viscosity of the lipid bilayer of mitochondrial membranes of the brain, as well as of its influence on the dopaminergic system. Skvortsov-Stepanov Psychiatric Hospital undertook an open comparative clinical trial of the drug Ropren in 90 patients suffering from chronic alcoholism with alcoholic psychosis. The effectiveness of the two treatment regimens was compared (conventional treatment recommended by international standards, and Ropren® therapy). The therapy including Ropren® was found to be more effective. Ropren® belongs to exogenous isoprenoids and may become a promising drug in the treatment of various mental diseases, including alcoholism and related mental disorders.
Key words: alcoholism, polyprenols, alcoholic psychosis.
© С. X. Аль-Шукри, И. А. Корнеев, С. Ю. Глазнева, 2012 г. УДК 616.62-008.22-055.1:612.616.3
С. Х. Аль-Шукри, И. А. Корнеев, С. Ю. Глазнева
НОВЫЕ ПЕРСПЕКТИВЫ ДИАГНОСТИКИ ВОЗРАСТНОГО ДЕФИЦИТА АНДРОГЕНОВ У МУЖЧИН С РАССТРОЙСТВАМИ МОЧЕИСПУСКАНИЯ
Кафедра урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова
ВВЕДЕНИЕ
Проблема возрастного дефицита андрогенов (В АД) в последние годы приобретает все большую значимость для клинической медицины. В соответствии с определением рабочих групп Европейской ассоциации урологов (ЕАУ) и Международного общества по изучению возрастных изменений у мужчин (МОИВИМ), он представляет собой клинический и биохимический синдром, связанный с увеличением возраста и характеризующийся типичными симптомами и снижением уровня тестостерона в крови [3, 14]. ВАД развивается у 30-70 % мужчин в возрасте 40-70лет и сопровождается нарушением обменных процессов с появлением ухудшающих качество и снижающих продолжительность жизни клинических симптомов [4, 6, 14]. В связи с тем, что ВАД распространен у мужчин в возрасте, для которого характерно появление
копулятивных и дизурических расстройств, развитие ат-рофических и пролиферативных процессов в предстательной железе, а также принимая во внимание, что предстательная железа имеет гормональные механизмы регуляции и медикаментозная коррекция андрогенного дефицита может привести к ее функциональной и структурной перестройке, важно изучение подходов к диагностике у пациентов с ВАД и расстройствами мочеиспускания с целью последующего определения показаний к проведению заместительной гормональной терапии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В основу работы положены результаты обследования 100 мужчин, последовательно обратившихся в плановом порядке в клинику урологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова в период с 2007 по 2009 гг. в связи с расстройствами мочеиспускания. Возраст обследованных больных варьировал от 41 до 80 лет и в среднем составил 59,9±1,7 года. Функциональное состояние нижних мочевых путей оценивали при интерпретации данных ультразвукового сканирования и урофлоуметрии. Количественную оценку расстройств мочеиспускания проводили методом анкетирования по вопроснику ШЗБ и Ь [8]. Для оценки выраженности симптомов андрогенного дефицита использовали анкету ЛМБ [10], определяя степень проявления каждого из симптомов, а также их суммарную балльную оценку и количество баллов психологического, соматического и сексологического доменов. Для биохимической верификации степени андрогенной насыщенности организма определяли уровни общего тестостерона (То6) крови и глобулина, связывающего половые стероиды; концентрации свободного (Тсв) и биодоступного (Тбд)
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
тестостерона находили расчетным методом по формулам А. Уегшеи1еп [15]. Для интерпретации жалоб на копу-лятивные расстройства применяли расчет международного индекса эректильной функции (МИЭФ) [13]. Достоверность связей между признаками анализировали при помощи 1-теста Стьюдента, %2-теста, коэффициента ранговой корреляции Спирмена, множественного регрессионного анализа.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В результате проведенного обследования у 64 (64 %) пациентов диагностирована доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ); у 20 (20 %) - хронический абактериальный простатит (ХАП), у 16 (16 %) -сочетание ДГПЖ и ХАП. Объем предстательной железы по данным УЗИ в среднем составил 43,7± 14,2 см3, у больных с ДГПЖ и ХАП - 59,1 ±20,8 и 20,9±3,4 см3 соответственно; объем остаточной мочи после мочеиспускания (ООМ) в среднем составил 92,4±46,1 см3, у больных с ДГПЖ и ХАП -127,9±73,3 и 48,0±26,9 см3 соответственно. Максимальная объемная скорость мочеиспускания в среднем составила 9,5±2,9 мл/с, у больных с ДГПЖ и ХАП -9,1±2,7 и 10,0±3,4 мл/с соответственно. Сумма баллов по шкале 1РББ в среднем составила 14,1±7,2, у больных с ДГПЖ -14,3±7,8, с ХАП -19,4±8,1. При этом пациенты с расстройствами мочеиспускания при ДГПЖ легкой степени выраженности были моложе и в большей степени страдали от симптомов опорожнения, чем больные с умеренной и тяжелой степенями дизурии (1=2,82, р=0,004 и 1=2,46, р=0,002 соответственно), у которых наблюдали более выраженную ирритативную симптоматику.
Число баллов анкеты АМБ в среднем составило 37,9±3,2, у больных с ДГПЖ - 23,8±4,1, с ХАП - 60,1±15,3. Симптомы гипогонадизма были обнаружены у подавляющего большинства (87 %) больных, при этом слабую, умеренную и тяжелую симптоматику андрогенодефици-та мы наблюдали у 40 (40 %), 32 (32 %) и 15 (15 %) мужчин соответственно. Наиболее выраженными количественно оказались симптомы сексологического домена: снижение частоты сексуальных отношений, снижение количества утренних эрекций. Среди больных с ДГПЖ у 8 (12,5 %) мужчин симптомы старения не были выражены, а слабо, умеренно и сильно выражены у 24 (37,5 %), 20 (31,2 %) и 12 (18,8 %) пациентов соответственно. Среди больных с ХАП у 3 (15 %) мужчин симптомы старения не были выражены, сильно выражены - у 17 (85 %) пациентов. Полученные нами данные позволили выявить высокую степень несоответствия и отсутствие достоверности связей между числом баллов анкеты АМБ и уровнем тестостерона в крови. Среди 13 (13 %) больных, общая сумма баллов у которых по результатам анкетирования по вопроснику АМБ составила менее 26 баллов (отсутствие клинических признаков ВАД), было обнаружено, что низкие значения Тоб определяются у 3 (23 %) пациентов, высокие -у 10 (77 %); низкие значения Тсв определяются у 10 (77 %) пациентов, высокие - у 3 (23 %); низкие значения Тб оп-
ределяются у 4 (31 %) пациентов, высокие - у 9 (69 %). При этом низкий уровень Тсв определялся у всех пациентов с низкими значениями как Тоб, так и Тбд. Среди 87 (87 %) больных, общая сумма баллов у которых по результатам анкетирования по вопроснику АМБ составила более 26 баллов (наличие клинических признаков ВАД), было обнаружено, что низкие значения Тоб определяются у 20 (23 %) пациентов, высокие - у 67 (77 %); низкие значения Тсв определяются у 77 (85 %) пациентов, высокие - у 13 (15 %); низкие значения Тбд определяются у 31 (36 %) пациента, высокие - у 56 (64 %). При этом низкий уровень Т^ также определялся у всех пациентов с низкими значениями как Т ,, так и Т,.
об' бд
Нами были выявлены связи между уровнем Тоб и наличием повышенной потливости (АМБ3), проблем со сном (АМБ4) и нарушениями либидо (АМБ17): г=0,48; р=0,025; г=0,42; р=0,049 и г=0,38; р=0,080 соответственно. Кроме того, при сравнении групп пациентов с уровнями Тоб> 8 нмоль/л и Тоб < 8 нмоль/л были получены достоверные различия следующих симптомов ВАД: повышенной потливости (АМБ3, р=0,024), проблем со сном (АМБ4, р=0,036), сочетания этих двух симптомов (АМБ3+АМБ4; р=0,01), их сочетания с наличием тревожности (АМБ3+ +АМБ4+АМБ8; р=0,006), атакже комбинаций АМБ4+АМ88 (р=0,017), АМБ3+АМБ4+АМБ8+АМБ17 (р=0,012), АМ83+АМ84+АМ817 (р=0,018), АМ83+АМ88+АМ817 (р=0,04) и АМ84+АМ88+АМ817 (р=0,046).
По результатам проведенного анализа чувствительность и специфичность анкеты АМБ в диагностике ВАД у обследованных мужчин при помощи измерения Тоб, Т^ и Тб составили 87 и 13 %, 88 и 19 % и 88 и 14 % соответ-
бд
ственно. Низкая специфичность, наиболее вероятно, была обусловлена высокой достоверностью ее связей с сопутствующими заболеваниями. При помощи одномерного дисперсионного анализа была доказана достоверность связей между выраженностью симптомов сексологического домена анкеты АМБ и наличием сопутствующими заболеваний - гипертонической болезни и ишемической болезни сердца со стенокардией (р=0,008 и р=0,003 соответственно), а также между ишемической болезнью сердца со стенокардией и суммой баллов анкеты АМБ (р=0,048).
Несмотря на то, что копулятивные расстройства не были причиной обращения, они были обнаружены у 91 (91 %) больного. При этом, как правило, преобладала умеренная степень выраженности симптомов, а наиболее выраженным оказалось снижение удовлетворения от полового акта (р=0,048), в том числе и в подгруппах мужчин с ДГПЖ и ХАП (р=0,042 и р=0,036 соответственно).
При помощи регрессионного анализа была обнаружена высокая степень достоверности связей между суммарным баллом анкеты МИЭФ и уровнями общего, свободного и биодоступного тестостерона (Я2=0,86, р=0,003; Я2=0,61, р=0,002 и Я2=0,61, р=0,003 соответственно). Установлено, что симптомы, составляющие МИЭФ, также тесно связаны с симптомами ВАД и нижних мочевых путей (г=0,7; р=0,006и г=0,6; р=0,005 соответственно). Боль-
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XIX • №1 • 2012
шей степени выраженности симптоматики ВАД соответствовала большая степень копулятивных расстройств, а большей степени выраженности копулятивных расстройств соответствует большая степень дизурии.
Урологические аспекты проблемы возрастного дефицита андрогенов у мужчин стали широко обсуждать сравнительно недавно, после того, как ряду исследовательских коллективов удалось убедительно продемонстрировать тенденцию к уменьшению выработки тестостерона у мужчин после 30-летнего возраста [9, 10, 11], сопровождающемуся появлению характерных симптомов [11].
Диагностика возрастного дефицита андрогенов должна быть основана на комплексной оценке клинических симптомов болезни и биохимическом подтверждении низкого уровня тестостерона крови [10], однако подходы к оценке жалоб больных в настоящее время не стандартизированы, а точность лабораторной диагностики стероидных гормонов зависит от большого количества параметров, которые не всегда удается принять во внимание [12]. Кроме того, многие авторы отмечают парадоксально низкую достоверность связей между выраженностью симптомов и уровнем тестостерона крови [3, 13]. Отражения этих противоречий мы наблюдали и в нашей работе.
Так, несмотря на сравнительно высокую чувствительность, специфичность рекомендованной для выявления мужчин с андрогенным дефицитом анкеты ЛМБ составила лишь 19 %. Это значительно ниже аналогичного показателя в работе I. Е. Мог1еу е! а1. [14], что, очевидно, можно, с одной стороны, связать с особенностями анкеты, а с другой стороны, объяснить различиями обследованных больных. Большинство обследованных нами пациентов имели избыточный вес и страдали от сопутствующих заболеваний, кроме того, они могли иметь не связанные с дефицитом тестостерона причины нарушения психологического и сексологического компонентов, например, обусловленные расстройствами мочеиспускания. При этих условиях анкетирование неизбежно привело к большому числу ложноположительных результатов, что могло быть как следствием специфики заболеваемости обследованных нами пациентов, так и отражением особенностей больных с расстройствами мочеиспускания в целом.
Несмотря на то, что поводом для обращения к врачу-урологу у обследованных нами мужчин являлись расстройства мочеиспускания и стремление выполнить контрольное обследование состояния предстательной железы, более трети из них имели снижение уровня тестостерона крови, сопровождающееся соответствующими симптомами. Это подтверждает мнение специалистов о том, что мужчины, как правило, не воспринимают возрастной дефицит андрогенов как самостоятельное заболевание и считают, что жалобы обусловлены возрастом. Болезнь оставалась бы нераспознанной, если бы врач не инициировал соответствующую беседу и не назначил бы обследование.
В соответствии с полученными нами данными, существует тесная связь между андрогенной насыщенностью организма и показателями, характеризующими акт мочеиспускания, при этом ключевую роль играет состояние предстательной железы. У обследованных мужчин, большинство из которых страдали ДГПЖ, большим значениям уровня тестостерона крови соответствовали большие размеры простаты, и, следовательно, клинические признаки обструкции мочевых путей. Низкому уровню тестостерона соответствовали меньшие размеры предстательной железы, а также асептическое воспаление этого органа, в том числе и с исходом в склероз шейки мочевого пузыря, сопровождающееся характерными изменениями в моче. Эти наблюдения укладываются в современные представления о гормональной регуляции простаты, согласно которым, гипогонадизм может служить фоновым процессом для развития воспаления с последующей дисплазией, простатической интраэпителиальной неопла-зией и злокачественной трансформацией [15].
В ходе исследования было отмечено статистически достоверное увеличение степени выраженности копуля-тивных расстройств при уменьшении уровней общего, свободного и биодоступного тестостерона. При этом с увеличением степени копулятивных расстройств пациенты предъявляли больше жалоб по всем доменам вопросника ЛМБ. У больных с расстройствами мочеиспускания при ДГПЖ определялись более выраженные нарушения копулятивной функции, чем у больных хроническим простатитом. Кроме того, было установлено, что нарушения копулятивной функции у мужчин с расстройствами мочеиспускания в большей степени обусловлены содержанием общего, свободного и биодоступного тестостерона в плазме крови, чем клиническими проявлениями СДТ (вопросник ЛМБ) и показателями, характеризующими мочевые расстройства (вопросник ШЗБ и характеристики мочеиспускания).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В ходе исследования установлено наличие тесной взаимосвязи между симптомами возрастного андроген-ного дефицита, симптомами нижних мочевых путей и копулятивными нарушениями, а также проявлениями сопутствующих заболеваний. Уровень свободного тестостерона крови и симптоматика возрастного андроген-ного дефицита, выраженная в баллах анкеты ЛМБ, наиболее точно характеризуют наличие возрастного анд-рогенного дефицита у мужчин с расстройствами мочеиспускания, при этом повышение потливости, нарушения сна, снижение полового влечения и появление тревожности позволяют заподозрить наличие возрастного андрогенного дефицита. Таким образом, при обследовании мужчин старшего возраста с наличием расстройств мочеиспускания необходимо учитывать возможность наличия у них возрастного дефицита андрогенов и, при его клинико-лабораторном подтверждении, рассмотреть вопрос о возможности применения гормонзаместительной терапии.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
ЛИТЕРАТУРА
1. Аль-Шукри, С. X. Опухоли мочеполовых органов: рук-во для врачей / С. X. Аль-Шукри, В. Н. Ткачук. - СПб.: Питер, 2000. - 309 с.
2. Аль-Шукри, С. X. Сексуальная функция у мужчин с сопутствующими урологическими заболеваниями / С. X. Аль-Шукри, И. А. Корнеев // Урология. - 2005. - № 3. - С. 18-22.
3. Андрология: мужское здоровье и дисфункция репродуктивной системы / пер. с англ.; под ред. Э. Нейшлага и Г. М. Бере. -2-е изд. - М.: Мед. информ. аг-во, 2005. - 551 с.
4. Верткин, А. Л. Возрастной андрогенный дефицит в общесоматической практике: причины возникновения, клиника, диагностика, лечение / А. Л. Верткин, А. В. Наумов, Л. Ю. Моргунов [и др.] // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. -2008. -Т. 11. - № 5. - С. 20-29.
5. Дедов, И. И. Возрастной андрогенный дефицит у мужчин / И. И. Дедов, С. Ю. Калинченко. - М.: Практ. мед., 2006. - 239 с.
6. Зимин, О. Н. Влияние андрогенного дефицита на качество жизни мужчин: автореф. дис. ... канд. мед. наук / О. Н. Зимин. -Москов. гос. медико-стоматол. ун-т. - М., 2008. - 24 с.
7. Корнеев, И. А. Достоверность методов оценки уровня тестостерона и резистентность андрогеновых рецепторов при диагностике возрастного дефицита андрогенов у мужчин / И. А. Корнеев // Андрология и генитальная хирургия. - 2007. -№ 2. - С. 6-9.
8. Barry, M. J. The American Urological Association symptom index for benign prostatic hyperplasia / M. J. Barry, F. J. Fowler, M. P. O'Leary [et al] // J. Urol. - 1992. - Vol. 148. - P. 1549-1553.
9. Chang, I. H. A possible relationship between testosterone and lower urinary tract symptoms in men / I. H. Chang, S. Y. Oh, S. C. Kim // J. Urol. - 2009. - Vol. 182. - № 1. - P. 215-220.
10. Heinemann, L. A. J. A new aging males synptoms (AMS) rating Scale / L. A. J. Heinemann, T. Zimmermann, A. Vermeulen // Aging Male. - 1999. - Vol. 2. - № 2. - P. 105-114.
11. Morley, J. E. Comparison of screening questionnaires for the diagnosis of hypogonadism / J. E. Morley [et al] // Maturitas. - 2006. -Vol. 54. - № 3. - P. 305-306.
12. Ponholzer, A. Prevalence and risk factors for erectile dysfunction in 2869 men using a validated questionnaire / A. Ponholzer,
C. Temml, K. Mock [et al] // Eur. Urol. - 2005. - Vol. 47. - № 1. -P. 80-85.
13. Rosen, R. C. The international index of erectile dysfunction (IIEF): a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction / R. C. Rosen, A. Riley, G. Wagner [et al] // Urol. - 1997. - Vol. 49. -P. 822-830.
14. Travison, T. G. The natural history of symptomatic androgen deficiency in men: onset, progression, and spontaneous remission / T. G. Travison, R. Shackelton, A. B. Araujo [et al] // J. Am. Geriatr. Soc. - 2008. - Vol. 56. - №5. - P. 831-839.
15. Vermeulen, A. Hormonal cut-offs of partial androgen deficiency: a survey of androgen assays / A. Vermeulen // J. Endocrinol. Invest. -2005. - Vol. 28. — № 3. - P. 28-31.
РЕЗЮМЕ
С. Х. Аль-Шукри, И. А. Корнеев, С. Ю. Глазнева
Новые перспективы диагностики возрастного дефицита андрогенов у мужчин с расстройствами мочеиспускания
При обследовании мужчин старшего возраста с расстройствами мочеиспускания необходимо учитывать наличие у них возрастного дефицита андрогенов и, при его клинико-лабораторном подтверждении, рассмотреть вопрос о возможности применения гормонзаместительной терапии.
Ключевые слова: возрастной андрогенодефицит, расстройства мочеиспускания, тестостерон.
SUMMARY
S. H. Al-Shukry, I. A. Korneyev, S. Yu. Glasneva
New prospects in diagnosis of age-related androgen deficiency in men with urination defects
On examination of elderly patients with disorders in urination it is necessary to check whether they have an age-related androgen deficiency and in case of clinical and laboratory confirmation of the fact one may tackle the problem of administering the hormone replacement therapy.
Key words: age-related androgen, urination disorders, testosterone.
© Т. Э. Иващенко, В. М. Болотских, 2012 г. УДК 618.3-06:618.346-007.251]:575
Т. Э. Иващенко, В. М. Болотских
ОСОБЕННОСТИ ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНОВ GSTS У БЕРЕМЕННЫХ С ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫМ ИЗЛИТИЕМ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД ПРИ ДОНОШЕННОМ СРОКЕ
НИИ акушерства и гинекологии имени Д. О. Отта СЗО РАМН, Санкт-Петербург
Проблема преждевременного излития околоплодных вод (ПИОВ) в настоящее время остается актуальной, так как данная акушерская патология способствует увеличе-
нию перинатальной заболеваемости и смертности [12]. Несмотря на огромный интерес к данной проблеме, нерешенных вопросов этиологии и патогенеза остается достаточно много. В частности, актуальной проблемой является прогнозирование и профилактика ПИОВ [1, 10].
Одна из вероятных причин разрыва плодных оболочек - изменения в антиоксидантной системе, в частности -активация перекисного окисления липидов (ПОЛ) [13]. Усиление процессов ПОЛ, как доказали А. I. БЬагга е1 а1., может активироваться микроорганизмами при участии фагоцитов и макрофагов. Активация этой системы приводит к запуску процессов выработки цитокинов, а это, в свою очередь, может повреждать плодные оболочки [14].
Кроме того, Б. УаёШо-Ог!е§о е1 а1. (1995) считают, что витамин С и микроэлементы играют роль в биосинтезе коллагена, поэтому дефицит этих веществ может способствовать или предрасполагать к ПИОВ [15].
Для защиты от активных форм кислорода, азота и других радикалов особенно важен кофермент глутатион -
