CC BY
80
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
© Коллектив авторов, 2012 г.
УДК 616.89-008.441.13-06:616.89-008.1]-08
И. А. Монахова, В. И. Рощин,
B. Г. Агишев, В. С. Султанов
КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ПРЕПАРАТА «РОПРЕН» В ЛЕЧЕНИИ АЛКОГОЛЬНЫХ ПСИХОЗОВ
Городская психиатрическая больница № 3 имени И. И. Скворцова-Степанова,
Санкт-Петербург; Санкт-Петербургская лесотехническая академия имени
C. М. Кирова; Solagran Limited, Мельбурн, Австралия
ВВЕДЕНИЕ
Алкоголизм - это прогредиентное заболевание, проявляющееся синдромом алкогольной наркоманической зависимости, в динамике которого наблюдаются характерные неврологические, психические и соматические расстройства, а также возникают и социальные конфликты!. Под «синдромом зависимости» (понятие, введенное ВОЗ) понимается группа симптомов, характеризующих чрезвычайное потребление спиртного [1]. Алкоголизм считается мультифакториальным заболеванием, подверженность к которому определяется как наследственным предрасположением, так и влиянием среды [1, 5]. Алкоголь действует на функции многих нейрохимических систем мозга - дофаминергическую, ГАМК-ергическую и т. д., сначала вызывая их стимуляцию, а потом истощение. Постоянный прием алкоголя потенцирует глутама-тергические функции, что приводит к усилению нейро-токсического эффекта эндогенных аминокислот и запускает процессы, обуславливающие последующую гибель нейронов. Гибель холинергических нейронов сопровождается не только снижением холинергических функций, что характеризует действие алкоголя, но может обуславливать снижение памяти при алкоголизме. Развитие алкогольного абстинентного синдрома (ААС) характеризуется [2, 5, 6] снижением чувствительности катехоламино-вых рецепторов, что ведет к изменению ГАМК-гических функций и может приводить к понижению судорожного порога и появлению судорог. Опиоидная система тоже принимает активное участие в развитии свойственных алкоголизму расстройств [2]. При рассмотрении механизма действия алкоголя необходимо учитывать, что он является мембранотропным липофильным веществом, способным растворять липидные слои мембран, изменять состояние рецепторных комплексов мембран и проникать в нервные клетки [4], вызывая нейротоксические эффекты. Значительные нарушения под влиянием алкогольной интоксикации наблюдаются со стороны печени -ее углеводном, белковом, липидном и пигментном обменах. Нарушение функции печени, вызванное действием алкоголя (и его суррогатов), приводит к острому алко-
гольному гепатиту, который часто переходит в хронический гепатит и может закончиться циррозом печени [3, 4, 9]. Во 2-й стадии алкоголизма, кроме ААС, толерантность к алкоголю становится максимальной и наступают специфические расстройства, такие как алкогольные психозы и появление эпилептиморфных припадков у больных. Появляются признаки алкогольной деградации и аффективные нарушения в виде алкогольной дисфории, депрессии, нарушения памяти, а также присоединяются признаки органического поражения центральной нервной системы (ЦНС) в виде токсической энцефалополинейро-патии. При лечении больных 2-й стадии алкоголизма и развитии ААС сначала проводят инфузионную дезин-токсикационную терапию [7]. Постинтоксикационный алкогольный синдром (ПАС) развивается после завершения алкогольной интоксикации, вне зависимости от тяжести и продолжительности последней, поэтому после этого проводят ПАС - восстанавливающую терапию, направленную на снятие астенического синдрома, лечение психосоматических проявлений заболевания, регенерацию и восстановление функции печени, когнитивных расстройств и других осложнений, вызванных алкоголизмом [2, 8]. К основным методам лечения в этот период относят использование метаболических активаторов; мемб-раностабилизирующие препараты; витаминотерапию; гепатопротекторы; препараты, снижающие повышенный уровень азотистого обмена, полноценную достаточно калорийную диету и воздержание от алкоголя. Длительность восстановительного периода предусматривает использование препаратов с минимальными побочными эффектами [2, 7]. В данном случае как нельзя лучше подходят препараты растительного происхождения в связи с их меньшей токсичностью (учитывая поражение печени, поджелудочной железы и почек практически у всех больных с данной нозологической формой), возможностью длительного использования и уменьшения побочного действия психотропных препаратов при психозах [5]. Одним из таких препаратов является растительный препарат «Ропрен» на основе полипренолов, выделенных из хвои ели (Picea Abies L.Karst). Препарат оказывает гепа-топротекторное, гиполипидемическое действие, нормализует процессы окислительного фосфорилирования на уровне клеточного метаболизма. Способствует восстановлению мембран гепатоцитов путем конкурентного ингибирования перекисных процессов. В печени мета-болизируется в долихол, участвующий в гликозилирова-нии мембранных белков и образовании гликопротеинов. Долихол был найден в ниграстриатумной зоне головного мозга в везикулах вместе с холестерином, фосфолипида-ми, убихиноном и белками [10]. Препарат обладает анти-фиброзирующим действием, снижая степень жировой дистрофии печени и уровень фиброза печени в 2 раза [3, 4]. Было показано, что «Ропрен» обладает выраженным ге-патопротекторным и нейропротекторным эффектом [9]. Он оказывает психоактивирующее действие на головной мозг, изменяя активность мезолимбической и нигрост-риатной дофаминергических систем [10]. Действие «Роп-
рена» связывают с его участием в процессах репарации поврежденных клеточных мембран и трансформации мембраносвязанных ферментов, таких как ацетилхолинэ-стераза, бутирилхолинэстераза, моноаминооксидаза, за счет изменения вязкости липидного бислоя мембран митохондрий мозга [10]. Все эти свойства препарата «Роп-рен» позволили нам предположить, что он может оказаться перспективным препаратом для лечения алкоголизма и связанных с ним психических нарушений.
Цель исследования: оценка лечебной эффективности и безопасности препарата «Ропрен» при алкогольных психозах и сравнение эффективности терапии препаратом «Ропрен» с традиционной терапией, рекомендованной международными стандартами лечения.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Открытое сравнительное клиническое исследование было проведено на базе психиатрической больницы № 3 им. Скворцова-Степанова на 90 больных с алкогольными психозами. Контрольной группе больных (30 человек) проводилось лечение согласно международным стандартам лечения ААС: дезинтоксикация, витамины группы В, ноотропы, церебропротекторы, бензодиазепины. Опытная группа больных (60 человек) получала препарат «Ропрен» на фоне дезинтоксикационной терапии и транквилизаторов бензодиазепинового ряда. Препарат давали больным по 8 капель 3 раза в день перед едой на протяжении 30 дней. Ноотропы, церебропротекторы и витамины группы В больные этой группы не получали. Критерии включения: диагноз «хронический алкоголизм 2 стадии, алкогольный психоз» (диагноз алкогольной зависимости по критериям МКБ-10 на момент включения в исследование); наличие микроочаговой неврологической симптоматики, проявлений полиневропатии; возраст от 20 до 60 лет; длительность заболевания не менее 3-х лет. Критерии исключения: больные с тяжелыми соматическими заболеваниями в стадии декомпенсации; выраженные побочные реакции на используемый препарат. Диагноз заболевания ставился на основании оценки анамнеза заболевания каждого больного врачом-психиатром и неврологом. Оценка психического статуса проводилась с помощью различных шкал: больные обследовались клиническим психиатрическим методом путем проведения полуструктурированного интервью. Методика оценки эмоционального фона (шкала тревоги и депрессии) HADS (A. S. Zigmond и R. P. Snaith, 1983) до и после лечения. Оценка соматовегетативного статуса с помощью внут-рибольничного опросника «Лист симптомов» до и после курса терапии. Для диагностики периферической сенсомоторной полиневропатии проводили неврологическое клинико-инструментальное обследование, включающее оценку шкалы симптомов - НСС (Neuropaty Symptom Score, или невропатической симптоматический счет) и шкалы признаков NDS (Neuropathy Disability Score или невропатический дисфункциональный счет) (M. J. Young, 1993, P. J. Dyck,1992) в начале терапии, на 15-й день и по завершению курса терапии. Определялись биохими-
ческие и клинические показатели крови до лечения, на 15-й день и после завершения курса лечения (АлТ, АсТ, общий билирубин, тимоловая проба, ЩФ, холестерин, глюкоза, амилаза крови). Оценку функционального состояния центральной нервной системы) проводили методом ЭЭГ с помощью 19-канального энцефалографа фирмы «Мицар». Результаты клинических, лабораторных и инструментальных исследований обрабатывались с использованием стандартного пакета программ «MS Excel» методами вариационной статистики с учетом t-критерия Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Полученные данные дают основания для оценки «Роп-рена» как активного препарата сбалансированного гепа-топротективного, церебропротективного, анксиолитиче-ского и антиастенического действия, оказывающего значительное влияние на соматовегетативную составляющую абстинентного синдрома, астении и явлений полиневропатии (ПНП). На момент начала лечения все больные предъявляли различные жалобы, в той или иной степени были выражены различные психопатологические синдромы: делириозный, абстинентный, дисфорический (синдром аффективной неустойчивости), астенический, астено-депрессивный. 30 % пациентов составляли больные с хроническими вирусными гепатитами В и С. Основное течение хронического алкоголизма было отягощено такими сопутствующими заболеваниями, как хронический вирусный гепатит, пневмония, наркомания, токсикомания, ВИЧ-инфекция, ЧМТ. Число больных наркоманией составляло в контроле 3,3 %, в опыте -13,3 %, пациентов с судорожным синдромом, соответственно, 10 и 20 %. Средняя продолжительность заболевания в опытной и контрольной группе больных в среднем составляла 10 лет. Клинически выраженная форма тревоги/депрессии (по шкале HADS выше 11 баллов наблюдалась у 100 % больных до лечения) имела различную глубину и выраженность симптомов. Применение препарата «Ропрен» у больных обеспечивает нормализацию психосоматического статуса, выход из посталкогольной депрессии и астении - у 80 % по шкале HADS, у 20 % сохранялись признаки легкой депрессии. Положительная динамика от лечения наблюдалась в более короткие сроки - на 15-й день - и выражалась в купировании продуктивной симптоматики, улучшении фона настроения, улучшении памяти, большей устойчивости внимания, увеличении работоспособности, редукции тревоги, раздражительности, плаксивости. Препарат оказывал психостимулирующее и антиастеническое действие. Результаты исследования показали клиническую эффективность препарата «Ропрен». Регресс абстинентного синдрома наступал в 2 раза быстрее в опытной группе, принимавшей «Ропрен» (в среднем на 5-7-е сутки, а в контрольной группе больных - на 14-21-е сутки). Наблюдалось заметное улучшение неврологического статуса у 81,4 % больных на фоне лечения препаратом «Ропрен», в контрольной группе улучшение
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
До базисной терапии До лечения Ропреном
наступило лишь у 36,7 % больных. Улучшение неврологической симптоматики в опытной группе больных наступает в среднем к 15-му дню, тогда как в контроле - к 21-30-му дню. Применение «Ропрена» позволило снизить степень проявлений полиневропатии более значительно, чем в контрольной группе: в опытной группе - к 1015-му, а в контроле - к 21-30-му дню терапии. На ЭЭГ отмечалось усиление мощности альфа-ритма, снижение ир-ритативных проявлений и процессов возбуждения, а также исчезновение или уменьшение признаков сосудистой нестабильности. Улучшение произошло у 66 % больных, без существенной динамики остались 23, 5 % больных, тогда как в контрольной группе отмечается незначительная положительная динамика только у 23,5 % больных, 76,5 % больных -без существенной динамики. Под действием препарата «Ропрен» у больных наблюдается улучшение метаболизма печени, поджелудочной железы, нормализация их биохимических показателей, что приводит к быстрейшему купированию алкогольного абстинентного синдрома (рисунок).
ВЫВОДЫ
По сравнению с контрольной группой состояние больных опытной группы улучшалось в 2 раза быстрее. Препарат устраняет последствия токсического воздействия алкоголя и его метаболитов, восстанавливает функцию печени и поджелудочной железы. Наиболее быстрая и отчетливая динамика в купировании ААС и психотических симптомов наблюдалась у пациентов до 35-летнего возраста со стажем алкоголизации до 5 лет. Новый лекарственный препарат растительного происхождения «Ропрен» обладает совокупностью фармакологических свойств, которые позволяют успешно купировать основные последствия хронического алкоголизма - астенический синдром, психосоматические нарушения, восстанавливать сон, улучшать метаболизм печени, почек и поджелудочной железы, повышать антиоксидантный статус организма и, что очень важно, быстро купировать сопутствующие проявления полиневропатии, психотические переживания и когнитивные расстройства. Следует отметить, что «Ропрен» хорошо переносится пациентами, безопасен и удобен в применении; побочных эффектов, аллергических реакций не наблюдалось ни у одного больного в опытной группе за все время лечения. Таким образом, использование препарата «Ропрен» показывает более быстрый регресс психических расстройств, неврологических нарушений, биохимических и лабораторных показателей, что позволяет внедрить его в практику лечения экзогенных алкогольных и других токсических психозов, снизить количество парентеральных вмешательств и экономические затраты на лечение больных данной нозологической группы.
^ После базисной терапии ^ После лечения Ропреном
Сахар крови
Холестерин общий
Основные биохимические показатели крови у больных алкоголизмом после лечения «Ропреном» в сравнении с базисной терапией
ЛИТЕРАТУРА
1. Альтшулер, В. Б. Алкоголизм: рук-во по психиатрии /
B. Б. Альтшулер; под ред. А. С. Тиганова. - М.: Медицина, 1999. -
C. 250-293.
2. Афанасьев, В. В. Алкогольный абстинентный синдром / В. В. Афанасьев. - СПб: «Интермедика», 2002. - 336 с.
3. Голованова, Е. В. Эффективность нового растительного ге-патопротектора Ропрен в терапии больных неалкогольным стеато-гепатитом / Е. В. Голованова, Е. В. Винницкая // «Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология». - 2010. - №7. - С. 97-102.
4. Свидерский, В. Л. Анализ действия полипренольного препарата «Ропрен» и холинальфосцератного препарата «Глиатилин» на мембраносвязанные и «растворимые» формы холинэстераз и моноаминоксидазы мозга и сыворотки крови крыс при тетрах-лорметановой модельной системе печеночной энцефалопатии /
B. Л. Свидерский, В. С. Султанов, В. И. Рощин // Доклады Академии наук. - 2007. - Т. 412. - № 3. - С. 412-416.
5. Софронов, А. Г. Избранные вопросы наркологии / А. Г. Со-фронов. - СПб.: ВМедА, 1994. - 47 с.
6. Сухарева, Г. ?В. Алкогольная болезнь печени / Г. В. Сухарева // Сonsilium-medicum. Гастроэнтерология. - 2003. - Т. 5. - № 3. -
C.26-27.
7. Энтин, Г. М. Лечение алкоголизма / Г. М. Энтин. - М.: Медицина, 1990. - 416 с.
8. Шабанов, П. Д. Руководство по наркологии / П. Д. Шабанов. -2-е изд. - СПб.: Лань, 1999. - С. 148-150; 167-191.
9. Шабанов, П. Д. Защитные эффекты полипренолов на модели подострого гепатоза с энцефалопатией у крыс / П. Д. Шабанов, В. С. Султанов, А. А. Лебедев // Мед. академ. журн. - 2010. - Т. 10. -№ 2. - С. 50-57.
10. Fedorow, H. Dolichol is the major lipid component of human substantia nigra neuromelanin / H. Fedorov [et al] // J. Neurochem. -2005. - № 92 (4). - P. 990-995.
РЕЗЮМЕ
И. А. Монахова, В. И. Рощин, В. Г. Агишев, В. С. Султанов
Клиническое исследование эффективности и безопасности препарата «Ропрен» в лечении алкогольных психозов
Препарат «Ропрен», который относится к экзогенным изопре-ноидам, может оказаться перспективным препаратом для лечения различных психических заболеваний, в том числе алкоголизма и связанных с ним психических нарушений. Препарат «Ропрен» выделен из хвои ели. Он относится к классу полипренолов, которые являются природными биорегуляторами многих метаболически важных процессов в животном организме. Пренолы являются аналогами эндогенного транспортного липида - долихола, который регулируют N-гликозилирование белков в долихолфос-
фатном цикле во время синтеза гликопротеинов. Долихолы располагаются внутри фосфолипидного бислоя мембран, и предполагают, что они определяют и модифицируют текучесть, стабильность и проницаемость мембран. Действие препарата «Ропрен» связывают с участием его в процессах репарации поврежденных клеточных мембран, а также в процессах трансформации мембра-носвязанных ферментов, таких как ацетилхолинэстераза, бутирил-холинэстераза и моноаминооксидаза, за счет изменения вязкости липидного бислоя мембран митохондрий мозга. При сравнении эффективности двух способов лечения (традиционной терапии, рекомендованной международными стандартами и терапии, включающей «Ропрен») был сделан вывод, что лечение с включением препарата «Ропрен®» более результативно: регресс абстинентного синдрома, купирование посталкогольной депрессии и полиневропатических нарушений наступает в среднем в 2 раза быстрее, чем в процессе традиционной терапии.
Ключевые слова: алкоголизм, полипренолы, алкогольные психозы.
виммдну
I. A. Monakhova, V. I. Roschin, V. G. Agishev, V. в. Soultanov
Clinical studies of efficacy and safety of ropren in treatment of alcoholic psychosis
The drug Ropren® is extracted from the needles of spruce (PiceaAbies L. Karst) and is a concentrate of polyprenols. It has a hepatoprotective, hypolipidemic effect, normalizing the process of oxidative phosphorylation at the level of cellular metabolism. The effect of the drug is the result of its impact on the reparation processes in the damaged cell membranes and transformation of the membrane-bound enzymes such as acetylcholinesterase, butyrylcholinesterase, and monoamine oxidase (MAO), due to changes in the viscosity of the lipid bilayer of mitochondrial membranes of the brain, as well as of its influence on the dopaminergic system. Skvortsov-Stepanov Psychiatric Hospital undertook an open comparative clinical trial of the drug Ropren in 90 patients suffering from chronic alcoholism with alcoholic psychosis. The effectiveness of the two treatment regimens was compared (conventional treatment recommended by international standards, and Ropren® therapy). The therapy including Ropren® was found to be more effective. Ropren® belongs to exogenous isoprenoids and may become a promising drug in the treatment of various mental diseases, including alcoholism and related mental disorders.
Key words: alcoholism, polyprenols, alcoholic psychosis.
© С. X. Аль-Шукри, И. А. Корнеев, С. Ю. Глазнева, 2012 г. УДК 616.62-008.22-055.1:612.616.3
С. Х. Аль-Шукри, И. А. Корнеев, С. Ю. Глазнева
НОВЫЕ ПЕРСПЕКТИВЫ ДИАГНОСТИКИ ВОЗРАСТНОГО ДЕФИЦИТА АНДРОГЕНОВ У МУЖЧИН С РАССТРОЙСТВАМИ МОЧЕИСПУСКАНИЯ
Кафедра урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова
ВВЕДЕНИЕ
Проблема возрастного дефицита андрогенов (В АД) в последние годы приобретает все большую значимость для клинической медицины. В соответствии с определением рабочих групп Европейской ассоциации урологов (ЕАУ) и Международного общества по изучению возрастных изменений у мужчин (МОИВИМ), он представляет собой клинический и биохимический синдром, связанный с увеличением возраста и характеризующийся типичными симптомами и снижением уровня тестостерона в крови [3, 14]. ВАД развивается у 30-70 % мужчин в возрасте 40-70лет и сопровождается нарушением обменных процессов с появлением ухудшающих качество и снижающих продолжительность жизни клинических симптомов [4, 6, 14]. В связи с тем, что ВАД распространен у мужчин в возрасте, для которого характерно появление
копулятивных и дизурических расстройств, развитие ат-рофических и пролиферативных процессов в предстательной железе, а также принимая во внимание, что предстательная железа имеет гормональные механизмы регуляции и медикаментозная коррекция андрогенного дефицита может привести к ее функциональной и структурной перестройке, важно изучение подходов к диагностике у пациентов с ВАД и расстройствами мочеиспускания с целью последующего определения показаний к проведению заместительной гормональной терапии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В основу работы положены результаты обследования 100 мужчин, последовательно обратившихся в плановом порядке в клинику урологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова в период с 2007 по 2009 гг. в связи с расстройствами мочеиспускания. Возраст обследованных больных варьировал от 41 до 80 лет и в среднем составил 59,9±1,7 года. Функциональное состояние нижних мочевых путей оценивали при интерпретации данных ультразвукового сканирования и урофлоуметрии. Количественную оценку расстройств мочеиспускания проводили методом анкетирования по вопроснику ШЗБ и Ь [8]. Для оценки выраженности симптомов андрогенного дефицита использовали анкету ЛМБ [10], определяя степень проявления каждого из симптомов, а также их суммарную балльную оценку и количество баллов психологического, соматического и сексологического доменов. Для биохимической верификации степени андрогенной насыщенности организма определяли уровни общего тестостерона (То6) крови и глобулина, связывающего половые стероиды; концентрации свободного (Тсв) и биодоступного (Тбд)
