Научная статья на тему 'Новые органосберегающие технологии в хирургическом лечении воспалительных заболеваний у женщин'

Новые органосберегающие технологии в хирургическом лечении воспалительных заболеваний у женщин Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
118
13
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Журнал
Политравма
Scopus
ВАК
Область наук
Ключевые слова
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА / SMALL PELVIS INFLAMMATORY DISEASES / ТРУБНОЕ БЕСПЛОДИЕ / TUBAL INFERTILITY / РЕПРОДУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ / REPRODUCTIVE SURGERY / ЛАПАРОСКОПИЯ / LAPAROSCOPY / ГИСТЕРОСКОПИЯ / HYSTEROSCOPY

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Яковлева Н.В.

Цель исследования изучение данных эндоскопического обследования у пациенток репродуктивного возраста с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза и оценка эффективности их лечения с использованием малоинвазивных эндоскопических технологий. Материал и методы. Проведено ретроспективное обследование и лечение с использованием малоинвазивных эндоскопических технологий 302 пациенток с бесплодием воспалительного генеза за 2000-2010 годы. Был проведен сравнительный анализ данных эндоскопического обследования и результатов различных видов оперативных вмешательств в 2 группах: 1 группа 176 пациенток с гидросальпинксами, 2 группа 126 пациенток без гидросальпинксов. Проведены реконструктивно-пластические операции комбинированным лапароскопическим и гистероскопическим методами. Результаты исследования. Отдаленные результаты хирургического лечения оценены у 296 женщин по данным анкетирования. Было выявлено, что маточная беременность наступила у 116 женщин (39,2 %). Срочными родами и рождением живых детей закончились 106 беременностей (91,4 %), самопроизвольные выкидыши произошли у 10 пациенток. Внематочная беременность наступила у 30 женщин (10,1 %). Репродуктивный результат во 2 группе пациенток был лучше в 2 раза, чем у пациенток 1 группы, и составил 56,3 % и 26,5 %, соответственно. Внематочная беременность в 1 группе наступала в 1,7 раза чаще, чем во 2 группе (12,4 % и 7,1 %, соответственно). Было установлено, что точная оценка состояния маточных труб и степени выраженности спаечного процесса имеет значение не только в прогнозировании репродуктивного результата после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах, но играет важную роль в отборе больных для хирургического лечения. Комбинированное использование малоинвазивных эндоскопических технологий с учетом всех факторов, вызывающих нарушение репродуктивной функции, позволяет восстановить фертильность у 39,1 % пациенток, перенесших воспалительный процесс матки и придатков.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Яковлева Н.В.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

NEW ORGAN SAVING TECHNIQUES IN SURGICAL TREATMENT OF INFLAMMATORY DISEASES OF PELVIS IN WOMEN

Objective to study the data of endoscopic examination in patients of reproductive age with chronic inflammatory diseases of small pelvis and to evaluate the efficiency of treatment with low invasive endoscopic techniques. Materials and methods. The retrospective study was conducted, as well as treatment with low invasive endoscopic techniques for 302 patients with infertility of inflammatory genesis during 2000-2010. The comparative analysis was performed that included the comparison of the results of endoscopic examination and different kinds of surgical interventions in 2 groups: the group I 176 patients with hydrosalpinx, the group II 126 patients without it. The reconstructive operations were performed with laparoscopic and hysteroscopic approaches. Results. The long-term results of surgical treatment were evaluated in 296 women using the questionnaire survey data. It was found that uterine pregnancy occurred in 116 women (39,2 %). 106 cases (91,4 %) of delivery resulted in term and live birth. Spontaneous miscarriage was in 10 patients. Extrauterine pregnancy was in 30 women (10,1 %). The reproductive outcomes in the group II were 2 times better than in the group II (56,3 % and 26,5 %, respectively). Extrauterine pregnancy in the group I was 1,7 times more often than in the group II (12,4 % and 7,1 %, respectively). It was found that the precise estimation of uterine tube state and degree of adhesive process intensity is important not only in prediction of reproductive outcome after reconstructive surgery of uterine tubes, but also plays an important role in patient selection for surgical management. The combined usage of low invasive endoscopic techniques with consideration of all factors, which cause reproductive disorders, allows restoring fertility in 39,1 % of patients with inflammation of uterus and its adnexa.

Текст научной работы на тему «Новые органосберегающие технологии в хирургическом лечении воспалительных заболеваний у женщин»

Статья поступила в редакцию 04.06. 2012 г.

НОВЫЕ ОРГАНОСБЕРЕГАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ЖЕНЩИН

NEW ORGAN SAVING TECHNIQUES IN SURGICAL TREATMENT OF INFLAMMATORY DISEASES OF PELVIS IN WOMEN

Яковлева Н.В. Yakovleva N.V.

Федеральное государственное бюджетное Federal Scientific

лечебно-профилактическое учреждение Clinical Center

Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», of Miners' Health Protection,

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia

Цель исследования - изучение данных эндоскопического обследования у пациенток репродуктивного возраста с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза и оценка эффективности их лечения с использованием малоинвазивных эндоскопических технологий. Материал и методы. Проведено ретроспективное обследование и лечение с использованием малоинвазивных эндоскопических технологий 302 пациенток с бесплодием воспалительного генеза за 2000-2010 годы. Был проведен сравнительный анализ данных эндоскопического обследования и результатов различных видов оперативных вмешательств в 2 группах:

1 группа - 176 пациенток с гидросальпинксами, 2 группа - 126 пациенток без гидросальпинксов. Проведены реконструктивно-пластические операции комбинированным лапароскопическим и гистероскопическим методами. Результаты исследования. Отдаленные результаты хирургического лечения оценены у 296 женщин по данным анкетирования. Было выявлено, что маточная беременность наступила у 116 женщин (39,2 %). Срочными родами и рождением живых детей закончились 106 беременностей (91,4 %), самопроизвольные выкидыши произошли у 10 пациенток. Внематочная беременность наступила у 30 женщин (10,1 %). Репродуктивный результат во

2 группе пациенток был лучше в 2 раза, чем у пациенток 1 группы, и составил 56,3 % и 26,5 %, соответственно. Внематочная беременность в 1 группе наступала в 1,7 раза чаще, чем во 2 группе (12,4 % и 7,1 %, соответственно). Было установлено, что точная оценка состояния маточных труб и степени выраженности спаечного процесса имеет значение не только в прогнозировании репродуктивного результата после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах, но играет важную роль в отборе больных для хирургического лечения. Комбинированное использование малоинвазивных эндоскопических технологий с учетом всех факторов, вызывающих нарушение репродуктивной функции, позволяет восстановить фертильность у 39,1 % пациенток, перенесших воспалительный процесс матки и придатков. Ключевые слова: воспалительные заболевания органов малого таза; трубное бесплодие; репродуктивная хирургия; лапароскопия; гистероскопия.

Objective - to study the data of endoscopic examination in patients of reproductive age with chronic inflammatory diseases of small pelvis and to evaluate the efficiency of treatment with low invasive endoscopic techniques.

Materials and methods. The retrospective study was conducted, as well as treatment with low invasive endoscopic techniques for 302 patients with infertility of inflammatory genesis during 2000-2010. The comparative analysis was performed that included the comparison of the results of endoscopic examination and different kinds of surgical interventions in 2 groups: the group I - 176 patients with hydrosalpinx, the group II - 126 patients without it. The reconstructive operations were performed with laparoscopic and hysteroscopic approaches.

Results. The long-term results of surgical treatment were evaluated in 296 women using the questionnaire survey data. It was found that uterine pregnancy occurred in 116 women (39,2 %). 106 cases (91,4 %) of delivery resulted in term and live birth. Spontaneous miscarriage was in 10 patients. Extrauterine pregnancy was in 30 women (10,1 %). The reproductive outcomes in the group II were 2 times better than in the group II (56,3 % and 26,5 %, respectively). Extrauterine pregnancy in the group I was 1,7 times more often than in the group II (12,4 % and 7,1 %, respectively). It was found that the precise estimation of uterine tube state and degree of adhesive process intensity is important not only in prediction of reproductive outcome after reconstructive surgery of uterine tubes, but also plays an important role in patient selection for surgical management. The combined usage of low invasive endoscopic techniques with consideration of all factors, which cause reproductive disorders, allows restoring fertility in 39,1 % of patients with inflammation of uterus and its adnexa.

Key words: small pelvis inflammatory diseases; tubal infertility; reproductive surgery; laparoscopy; hysteroscopy.

Проблема лечения воспалительных заболеваний женских половых органов является одной из ведущих в гинекологии. За последние годы в нашей стране и за рубежом отмечен значительный рост воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). В России воспалительные процессы внутренних половых органов со-

ставляют 60-65 % в структуре гинекологической заболеваемости [1]. Они возникают преимущественно в молодом возрасте, приводят к развитию стойкого болевого синдрома, вызывают нарушения менструальной и сексуальной функции у 50-60 % больных [2]. По данным W.W. Beck, осложнения ВЗОМТ возникают у 1 из 4 заболевших

женщин [3]. Согласно данным L. Westrom, после однократной инфекционной атаки непроходимость маточных труб возникает у 15 % женщин, после двукратного инфицирования — у 35 % и у 75 % после трех и более случаев воспаления [4]. Частота эктопической беременности у женщин с воспалительными заболеваниями придатков матки

4 ■ ■

№ 3 [сентябрь] 2012

увеличивается в 6-10 раз. Предполагают, что 50 % всех эктопических беременностей — результат патологии маточных труб вследствие ВЗОМТ [5].

Несмотря на широкое применение современных антибактериальных препаратов, иммуномодуляторов, физиотерапевтических методов лечения, ВЗОМТ в современных условиях нередко приобретают затяжное течение с развитием тяжелого деформирующего процесса в маточных трубах и трубно-пери-тонеального бесплодия [6]. Хирургические малоинвазивные методы лечения воспалительных заболеваний у молодых женщин используются недостаточно, что приводит к длительному, часто недостаточно эффективному консервативному лечению, особенно при гидросаль-пинксах, перитонеальных спайках, патологических изменениях в матке и яичниках [7].

Целью проведенного исследования является изучение данных эндоскопического обследования у пациенток репродуктивного возраста с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза и оценка эффективности их лечения с использованием малоинвазив-ных эндоскопических технологий.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами был проведен ретроспективный анализ 302 историй болезни пациенток, прооперированных в связи с патологией маточных труб, вызванной воспалительным процессом, в период с 30 февраля 2000 г. по 30 ноября 2010 г. Средний возраст больных составил 28,6 ±

0,4 лет. Продолжительность заболевания была от 2 до 15 лет.

Перед проведением хирургического лечения всем пациенткам было выполнено комплексное обследование, которое включало клини-ко-лабораторное, бимануальное исследование, трансвагинальное ультразвуковое сканирование, гисте-росальпингографию, лапароскопию с хромотубацией и гистероскопию. Хирургическое лечение пациенток с трубной патологией проводилось с использованием эндоскопического оборудования по общепринятой методике под эндотрахеальным наркозом. Все исследования и оперативные вмешательства проводили с информированного согласия больных и протоколировались по стандартам Этического комитета Российской Федерации.

В обследование включили пациенток с патологией маточных труб, вызванной воспалительным процессом, которых объединили в группы по виду трубной патологии: 1 группа основная

— 176 пациенток с наличием гидро-сальпинксов, из них подгруппа 1А

— 66 пациенток с односторонним ги-дросальпинксом или единственной маточной трубой; подгруппа 1Б

— 110 пациенток с двусторонними гидросальпинксами; 2 группа сравнения — 126 пациенток с дисталь-ной патологией маточных труб без гидросальпинксов.

Для оценки эффективности хирургического лечения пациенток с патологией маточных труб использовали следующие показатели: показатель трубной проходимости, показатель реокклюзии маточных труб (на одну маточную трубу),

показатель внутриматочной беременности, показатель рождения живого ребенка, показатель внематочной беременности, показатель выкидыша.

Весь представленный в работе цифровой материал обработан с использованием показателей базовой статистики с расчетом средних величин (M ± m). Для оценки достоверности различий, в зависимости от вида распределения, использовали t-критерий Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05 и доверительном интервале 95 %. Все математические операции и графические построения проведены с использованием статистического пакета программ «STATISTICA 6,0» и программных пакетов «Excel», «Word».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Основной жалобой всех пациенток было бесплодие, средняя длительность которого в 1 группе пациенток с гидросальпинксами составила 5,8 ± 0,2 лет, в группе пациенток без гидросальпинк-сов — 4,9 ± 0,3 года. У женщин с гидросальпинксами достоверных различий между первичным и вторичным бесплодием не выявлено. У пациенток без гидросальпинк-сов первичное бесплодие диагностировано в 85 случаях (67,4 %) и наблюдалось в 2 раза чаще, чем вторичное. Данные по пациенткам объединены в таблице 1.

Важную роль в возникновении патологии маточных труб имели воспалительные заболевания органов малого таза, инфекции, пере-

Таблица 1

Характеристика пациенток с патологией маточных труб

Показатели Подгруппа 1А, Подгруппа 1Б, Группа 1, Группа 2,

n = 66 n = 110 n = 176 n = 126

Средний возраст 28,2 ± 0,2 28,9 ± 1,1 28,6 ± 0,1 28,9 ± 0,8

Средняя продолжительность бесплодия 4,7 ± 0,3 6,5 ± 0,4 5,8 ± 0,2* 4,9 ± 0,3

Частота 27 52 79 85

первичного бесплодия (40,9 %) (47,3 %) (44,9 %) (67,4 %)

Частота 39 58 97 41

вторичного бесплодия (59,1 %) (52,7 %) (55,1 %)* (32,6 %)

Примечание: * - достоверность различий между 1 и 2 группами (р < 0,05).

даваемые половым путем, внутри-маточные вмешательства, операции на органах малого таза (табл. 2). Медицинские аборты, оперативные вмешательства в анамнезе перенесла каждая третья пациентка. Положительный тест на хламидии имели практически половина женщин с патологией маточных труб

- 144 (47,7 %).

Видеогистеросальпингоскопию

проводили до операции с целью изучения проходимости маточных труб. Дистальная окклюзия маточных труб в виде гидросальпинксов выявлена у 58,3 % пациенток (176). После проведения гистеросальпин-гографии мы провели сравнительное исследование по проверке проходимости маточных труб с использованием лапароскопии с хромоту-бацией. Совпадение результатов гистеросальпингографии и лапароскопии с хромотубацией отмечено в 108 случаях (61,3 %), ложнопо-ложительные результаты выявлены в 43 случаях, ложноотрицательные

- в 25 случаях.

При проведении лапароскопии с хромотубацией у 302 пациенток с дистальной патологией маточных труб были выявлены различные патологические изменения маточных труб: у 176 женщин (58,3 %) были выявлены одно- или двусторонние гидросальпинксы, у 126 (41,7 %)

- спаечный процесс в области фим-брий. У 37 пациенток (12,3 %) диагностирована непроходимость

единственной маточной трубы после операции по поводу внематочной беременности. Средняя степень выраженности спаечного процесса (по классификации AFS-R,1988) у пациенток с трубно-перитонеаль-ным бесплодием составила 19,9 ± 0,6 баллов, наибольшее количество баллов выявлено в группе пациенток с гидросальпинксами (24,4 ± 0,5 баллов), что достоверно отличалось от пациенток без гидросаль-пинксов (9,0 ± 0,8 баллов) (рис. 1). Пациентки с гидросальпинксами при Ш-^ степени выраженности спаечного процесса встречались в 4 раза чаще (80,1 %), чем при 1-11 степени спаечного процесса (19,9 %). При изучении локализации спаечного процесса у больных с трубно-перитонеальным бесплодием было отмечено, что наиболее часто спаечный процесс наблюдался между маточными трубами и яичниками, между придатками и боковой стенкой таза и позади-маточным углублением (рис. 2). У половины пациенток с трубно-пе-ритонеальным бесплодием придатки матки были спаяны с задней поверхностью матки, и у 1/3 больных — с петлями кишечника. Спайки с передней стенкой брюшной полости, сальником, брюшиной перед-нематочного углубления выявляли в основном у пациенток, которые перенесли в анамнезе оперативные вмешательства на органах малого таза.

Оценку дистального отдела маточной трубы мы проводили с использованием классификации G. Mage (1986), что позволило выявить не только наличие окклюзии или стеноза маточной трубы, но и установить толщину стенки маточной трубы и состояние эндосаль-пинкса. В группе пациенток с труб-но-перитонеальным бесплодием средняя балльная оценка состояния дистального отдела маточных труб составила 11,1 ± 0,4 баллов, причем состояние дистального отдела маточных труб в группе пациенток с гидросальпинксами достоверно отличалось от группы пациенток без гидросальпинксов и составило 14,1 ± 0,4 и 3,7 ± 0,6 баллов, соответственно (рис. 3). Это позволило выявить наиболее тяжелые повреждения маточных труб, при которых прогноз наступления беременности был неблагоприятный [8].

По нашим данным, 99 % пациенток с патологией маточных труб воспалительного генеза имели сопутствующую гинекологическую патологию, поэтому использование комбинированного эндоскопического доступа (лапароскопии и гистероскопии) способствовало не только полной диагностике причин бесплодия, но и одновременной их коррекции малоинвазивными методами (рис. 4). Патология со стороны яичников выявлена у 43 % женщин, очаги эндометриоза — у 10,3 %, миома матки — у 7 % боль-

Таблица 2

Данные анамнеза у обследованных пациенток

Факторы Подгруппа 1А n = 66 Подгруппа 1Б n = 110 Группа 1 n = 176 Группа 2 n = 126

абс. % абс. % абс. % абс. %

Роды 8 12,1 13 11,8 21 11,9 19 15,1

Медицинские аборты 11 16,7 35 31,8 46 26,1 31 24,6

Выкидыши 5 7,6 2 1,8 7 4 7 5

ВЗОМТ в анамнезе 46 69,7 91 82,7 137 77,8 81 64,3

ИППП 32 48,5 84 76,4 11 65,9 83 65,8

Внутриматочные оперативные вмешательства 16 24,2 37 33,6 53 30,1 38 30,2

Оперативные вмешательства на органах малого таза 8 12,1 35 31,8 43 24,4 43 34,1

Внематочная беременность в анамнезе 5 7,6 22 20 27 15,3* 10 7,9

Положительный тест на хламидии 36 54,5 54 49,1 90 51,1* 48 38,1

Примечание: * - достоверность различий между 1 и 2 группами (р < 0,05).

№ 3 [сентябрь] 2012

45

ных. У каждой пятой пациентки, наряду с сальпингитом, определяли воспалительный процесс в матке. О наличии частой патологии эндометрия в виде хронического воспаления, особенно у пациенток с двухсторонними гидросальпинк-сами, указывает в своей работе И.А. Трифонова [9]. В результате гистероскопического исследования внутриматочная патология диагностирована у 107 больных (35,4 %), помимо эндометрита часто выявлялись полипы эндометрия, синехии в полости матки.

По данным проведенного исследования выявлено, что группа пациенток, включенных в исследование, представляла популяцию с неблагоприятным прогнозом из-за следующих характеристик: высокая заболеваемость воспалительными процессами матки и придатков, наличие в анамнезе у 1/3 женщин внематочной беременности и операций на органах малого таза, половина пациенток имела серологические доказательства хламидийной инфекции и тяжелые повреждения маточных труб в виде двусторонних крупных гидросальпинксов с адгезиями.

Пациентки с трубной патологией были прооперированы с использованием комбинированного лапароскопического и гистероскопического методов. Дистальную пластику маточных труб выполняли с использованием различных видов операций: сальпингонеостомии и фимбриопластики.

Пациенткам 1 группы с наличием гидросальпинксов проводили сальпингонеостомию. Сальпинго-неостомия была двухсторонней в 110 случаях (62,5 %), односторонней — в 66 (37,5 %). При лапароскопической сальпингонеостомии гидросальпинксы рассекали игольчатым микроэлектродом в точке, где трубная стенка казалась наиболее тонкой. После этого формировали неостому путем выворачивания трубы в виде «манжеты» и фиксировали к серозной оболочке трубы викриловыми швами 5.0. Виды оперативных вмешательств, которые были проведены у пациенток 1 группы, представлены в таблице 3.

Рисунок 1

Степень тяжести тазовых спаек по классификации Американского общества репродукции (AFS-R,1988) у обследованных пациенток

Рисунок 2

Локализация тазовых спаек у пациенток, перенесших воспалительный процесс матки и придатков

Рисунок 3

Дпстальная окклюзия маточной трубы в баллах по классификации G. Mage (1986) у пациенток, перенесших воспалительный процесс матки и придатков

балл

16 14

10

14,1+0,4*

11Д±0

I ибщая группа,

II группа, п=176 I 2 группа, п=126

Оценка дистальной окклюзии в баллах

^ 46

ПОЛИТРАВМА

Таблица 3 Виды оперативных вмешательств у пациенток 1 группы

Виды оперативных вмешательств Количество больных, п = 176

абс. %

Сальпингостомия односторонняя 66 37,5

Сальпингостомия двусторонняя 110 62,5

Комбинированные оперативные вмешательства на маточных трубах 60 34,1

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Сочетанные оперативные вмешательства при различной гинекологической патологии 100 56,5

Сальпингонеостомия и внутриматочные оперативные вмешательства 42 23,9

Рисунок 4

Сопутствующие гинекологические заболевания у пациенток с патологией маточных труб воспалительного генеза

Пациенткам 2 группы без гидро-сальпинксов выполняли лапароскопический сальпингоовариолизис и фимбриопластику. Виды оперативных вмешательств у пациенток 2 группы представлены в таблице 4.

При комбинированной непроходимости маточных труб, помимо реконструктивно-пластических операций на дистальном отделе, проводили трансцервикальную гистероскопическую катетеризацию устьев маточных труб под контролем лапароскопа для предотвращения перфорации маточной трубы. Наиболее часто комбинированные операции на маточных трубах проводили в 1 группе пациенток, по сравнению со 2 группой (34,1 % и 6,3 %, соответственно). У 192 пациенток (63,6 %) провели коррекцию сопутствующей гинекологической патологии: иссечение и коагуляцию очагов эндометрио-за, удаление миоматозных узлов с обязательным ушиванием стенки матки.

С целью сохранения овариаль-ного резерва оперативные вмешательства при патологии яичников были органосберегающие: диатер-мокаутеризация яичников, экономная резекция и вылущивание кист яичников.

Эффективность реконструк-тивно-пластических операций на маточных трубах была оценена с помощью послеоперационной гистеросальпинографии или вторичной плановой лапароскопии у 150 пациенток 1 группы. В подгруппе 1А у 102 пациенток с двусторонней сальпингонеостомией проходимость обеих маточных труб наблюдалась в 38 случаях (37,3 %), реокклюзия обеих маточ-

ных труб выявлена у 26 (25,5 %), реокклюзия одной маточной трубы — у 38 (37,3 %). Показатель повторяемости гидросальпинкса на 1 трубу составил 55,9 % (114/204). В подгруппе 1Б проходимость хотя бы одной трубы наблюдалась у всех 48 пациенток (100 %) с односторонней сальпингонеосто-мией. Проходимость оперированной маточной трубы сохранена у 30 женщин (65,5 %), повторная

Таблица 4

Виды оперативных вмешательств у пациенток 2 группы

Количество больных,

Виды оперативных вмешательств п = 126

абс. %

Сальпингоовариолизис 81 64,3

Фимбриопластика односторонняя 23 18,3

Фимбриопластика двусторонняя 22 17,5

Комбинированные оперативные вмешательства на маточных трубах 8 6,3

Оперативные вмешательства по поводу сопутствующей гинекологической патологии: 92 73

Оперативные вмешательства по поводу внутриматочной патологии 46 36,5

№ 3 [сентябрь] 2012

47

реокклюзия маточной трубы выявлена у 18 (37,5 %). Непроходимость маточных труб наблюдалась в 2 раза чаще после реконструк-тивно-пластических операций по поводу двусторонних гидросаль-пинксов.

Отдаленные результаты рекон-структивно-пластических операций оценены у 296 женщин по данным анкетирования. Было выявлено, что маточная беременность наступила у 116 женщин (39,2 %). Срочными родами и рождением живых детей закончились 106 беременностей (91,4 %), самопроизвольные выкидыши произошли у 10 пациенток. Внематочная беременность наступила у 30 женщин (10,1%) (табл. 5). Репродуктивный результат во 2 группе пациенток был в 2,1 раза лучше, чем у пациенток 1 группы, и составил 56,3 % и 26,5 %, соответственно (95% ДИ от 0,19 до 0,41). Внематочная беременность в 1 группе наступала в 1,7 раза чаще, чем во 2 группе (12,4 % и 7,1 %, соответственно).

После оперативного вмешательства по поводу трубной патологии, вызванной воспалительным процессом, было проведено изучение основных факторов, которые повлияли на репродуктивный результат. В группе больных, у которых наступила беременность, выраженность спаечного процесса в полости малого таза в 1 группе в среднем составила 19,6 ± 1,2 баллов, во второй группе — 6,4 ± 0,9 баллов. Показатели спаечного процесса в группе пациенток с отсутствием беременности были значительно выше: 23,2 ± 0,8 балла (р < 0,01)

в 1 группе и 11,4 ± 1,3 баллов (р < 0,001) во 2 группе.

Дистальная окклюзия маточных труб у пациенток с гидросальпинк-сами, у которых наступила маточная беременность, в среднем соответствовала 13,6 ± 0,8 баллам, в группе с отсутствием беременности

- 16,9 ± 0,5 (р < 0,001). Во второй группе дистальная окклюзия при наступлении беременности в среднем составляла 1,9 ± 0,6 балла, что достоверно отличалось от группы пациенток с отрицательным репродуктивным результатом

- 4,7 ± 0,8 (р < 0,01). Время до наступления беременности в среднем составило 9,5 ± 1,4 месяцев. При наступлении трубной беременности показатель дистальной окклюзии в среднем составил 17,1 ± 0,8 баллов, показатель спаечного процесса

- 21,3 ± 1,3 балл.

По данным некоторых авторов, исследование дооперационного состояния маточных труб необходимо для того, чтобы избежать ненужных хирургических вмешательств и сразу провести отбор на проведение вспомогательных репродуктивных технологий [10, 11]. Многими авторами для всех пациенток с гидросальпинксом рекомендована сальпингэктомия в связи с пониженными показателями имплантации и беременности у пациенток, проходящих экстракорпоральное оплодотворение [12]. Мы считаем, что универсальная рекомендация сальпингэктомии не может быть применима ко всем пациенткам с дистальной трубной окклюзией. У 37,5 % пациенток встречался небольшой односто-

ронний гидросальпинкс. В таких случаях можно проводить саль-пингонеостомию и дренировать ги-дросальпинкс.

В качестве демонстрации эффективности восстановительных реконструктивно-пластических операций приводим клинический пример. Пациентка Б. была прооперирована по поводу двусторонних сактосальпинксов. Лапароскопическим доступом на правой маточной трубе была проведена саль-пингонеостомия с использованием эндошвов для фиксации стомы. Левая маточная труба была удалена ввиду наличия густого гнойного содержимого в просвете трубы. У данной пациентки через 4 месяца наступила беременность, которая закончилась рождением здорового ребенка (рис. 5).

ВЫВОДЫ:

В повышении эффективности лечения пациенток с патологией маточных труб большое значение имеет ранее выявление хронических воспалительных заболеваний органов малого таза и их адекватное лечение. Предоперационный отбор пациенток на хирургическое лечение должен включать оценку всех факторов, влияющих на нарушение репродуктивной функции.

Правильная оценка состояния маточных труб и степени выраженности спаечного процесса имеет значение не только в прогнозировании репродуктивного результата после реконструктивно-пластиче-ских операций на маточных трубах, но играет важную роль в выборе

Таблица 5

Репродуктивный результат у пациенток с бесплодием в зависимости от вида оперативного вмешательства

Пациентки с бесплодием Маточная беременность Эктопическая беременность Всего

абс. % абс. % абс. %

Всего сальпингонеостомии, п = 170 45 26,5 21 12,4 66 38,9

Сальпингостомия односторонняя, п = 60 22 36,7 6 10 28 46,7

Сальпингонеостомия двусторонняя, п = 110 23 20,9 15 13,6 38 34,5

Сальпингоовариолизис, п = 81 50 61,7* 6 7,4 56 69,1

Фимбриопластика, п = 45 21 46,7** 3 6,7 24 53,3

Всего, п = 296 116 39,2 30 10,1 146 49,3

Примечание: * - достоверность различий между сальпингостомией и сальпингоовариолизисом (р < 0,01); ** - достоверность различий между сальпингостомией и фимбриопластикой (р < 0,01).

ПОЛИТРАВМА

Рисунок 5а Пациентка с двумя сактосальпинксами

Рисунок 56

Проведена сальпингонеостомия на правой маточной трубе

Рисунок 5в

Гнойное содержимое левой маточной трубы, сальпингэктомия

\

Ч

метода лечения трубной патологии. Комбинированное использование малоинвазивных эндоскопических технологий с учетом всех факторов, вызывающих нарушение репродуктивной функции, позво-

Литература:

ляет восстановить фертильность у 39,1 % пациенток, перенесших воспалительный процесс матки и придатков.

При повторной окклюзии маточных труб, которая наблюдается у

каждой второй пациентки с двусторонними гидросальпинксами, желательно проводить сальпингэк-томию и рекомендовать пациентке вспомогательные репродуктивные технологии.

1. Кулаков, В.И. Новые технологии и научные приоритеты в акушерстве и гинекологии /В.И. Кулаков //Гинекология. - 2007. - Т. 9, № 1. - С. 5-7.

2. Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению /под ред. В.И. Кулакова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 616 с.

3. Obstetric and Gynaecology /ed W.W. Beck. - Philadelphia: WILLIAMS and WILKINS, 1997. - 736 p.

4. Westrom, L. Studies on ciliated epithelia of the human genital tract /L. Westrom, P. Mardh, C. Mecklenburn //Fertil. Steril. - 1977. - Vol. 28. - P. 955.

5. Репродуктивное здоровье женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний /под ред. В.Е. Радзинского, А.О. Духина. - М. Изд-во РУДН, 2004. - С. 45-49.

6. Уткин, Е.В. Клиника, диагностика и терапия воспалительных заболеваний придатков матки неспецифической этиологии /Е.В. Уткин. - Кемерово: ИПП Кузбасс, 2010. - С. 3-10.

7. Адамян, Л.В. Минимально инвазивная хирургия в гинекологической практике /Л.В. Адамян //Акушерство

и гинекология. - 2006. - Приложение № 1. - С. 1117.

8. Recurrence of hydrosalpinges after cuff neosalpingostomy in poor prognosis population /A. Bayrak, D. Harp, P. Saadat [et al.] //Journal of Assisted Reproduction and Genetics. - 2006. - Vol. 23, N 6.

- P. 285-288.

9. Трифонова, И.А. Клиническое значение морфофункционально-го состояния эндометрия при бесплодии трубно-перитонеаль-ного генеза: Автореф. дис. ... канд. мед. наук /И.А. Трифонова.

- М., 2010. - 20 с.

10. Gomel, V. Reconstructive surgery /V. Gomel //Minerva Ginecolo-gyca. - 2005. - Vol. 57, N 1. - P. 21-28.

11. Reconstructive, organ-preserving microsurgery in tubal infertility: still alternative to in vitro fertilization /C. Schippert, C. Bassler, P. Soergel [et al.] //Fertil. Steril. - 2010. - Vol. 93, Iss. 4. - P. 1359-1361.

12. Ahmad, G. Laparoscopy or laparotomy for distal tubal surgery? A meta analysis /G. Ahmad, A.J. Watson, M. Metwally //Hum. Fertil. (Camb). - 2007. - Vol. 10, N 1. - P. 43-47.

Сведения об авторах:

Яковлева Н.В., к.м.н., заведующая отделением гинекологии, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Адрес для переписки:

Яковлева Н.В., 7-й микрорайон, № 9, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтёров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия, 652509

Тгл: 8 (38456) 9-55-77

E-mail: YNV1110@yandex.ru

Information about authors:

Yakovleva N.V., candidate of medical sciences, head of gynecology department, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Address for correspondence:

Yakovleva N.V., 7th district, 9, Leninsk-Kuznetsky, Russia, 652509 Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection

Tel: 8 (38456) 9-55-77 E-mail: YNV1110@yandex.ru

m

49

№ 3 [сентябрь] 2012

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.