CC BY
37
УДК 616.89-008.45-08-055.6:314.6-058.66
НОВЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ КОГНИТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ У ПОТОМКОВ УЧАСТНИКОВ ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧАЭС
В.Н. ДЖАГИНЯН
Луганский государственный медицинский университет, Украина
На основании клинико-неврологического, психологического и электрофизиологического обследования 34 пациентов с ДЭ!ст. с когнитивными нарушениями показана высокая эффективность комплексного лечения с включением препарата цитиколин (200мг 3 раза в день внутрь в течение 1 мес.). Препарат снижал выраженность клинических синдромов заболевания, улучшал психические функции пациентов и исследуемые электрофизиологические показатели.
e-mail: vikadjaginyan@mail.ru
Ключевые слова: цитиколин, когнитивные нарушения.
Актуальность проблемы. Состояние нервно-психического здоровья употомков участников ликвидации последствий аварии(УЛПА) на ЧАЭС (Чернобыльской атомной электростанции) привлекает к себе обоснованное внимание многих клиницистов, ученых не только Украины, но и других стран СНГ. Это связано с тем, что в данной популяции населения регистрируется рост заболеваний центральной нервной системы (в1,5-2 раза), гастроинтестинальной системы, бронхо-легочного аппарата, кардиоваскулярной системы (в 3-6 раз), эндокрино-патий в 2-4 раза, хромосомных аббераций в (1,5-3 раза) [3, 5, 8].
В литературе описан синдром«полиморбидной патологии не только у УЛПА на ЧАЭС непосредственно ликвидаторов, но и у их потомков.
К сожалению, нервная система не является интактной к радиоактивно индуцированному влиянию, наоборот, мишенью становятся филогенетически молодые ее образования, например, структуры лимбико-ретикулярного комплекса [9].
Многие исследователи констатируют высокий уровень поражения нервной системы как у детей ликвидаторов, так у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС. Среди ведущих неврологических синдромов выделены вегетативная дисфункция, дисциркуляторная энцефалопатия, врожденные аномалии развития, гетеротопия, олигофрения, множественные дисплазии инетракраниальных сосудов, ликворной системы, мозговой ткани, прогрессирующая гипоталамо-гипофизарная недостаточность [10].
Наиболее часто встречаемым клиническим синдромом церебральных изменений у потомков УЛПА на ЧАЭС является легкое снижение когнитивных функций [7]. Поэтому актуальным направлением данной проблемы является усовершенствование методов их ранней диагностики, а самое главное, эффективного лечения и профилактики. С целью коррекции нейровеге-тативных, и в том числе когнитивных нарушений у потомков УЛПА на ЧАЭС с успехом применяются вегетокорригирующие препараты, нейротропные витамины, психоадаптогены, ноотро-пы [12]. В определенной мере, они оказывают позитивный эффект на течение заболевания, однако представленные в литературе сообщения не систематизированы.
В неврологической практике накоплен положительный опыт по использованию в качестве нейропротектора препарата цитиколин в лечении острых церебральных сосудистых синдромов [18,19]. Вместе с тем, недостаточно глубоко изучен вопрос по применению пероральной формы цитоколина в лечении легких когнитивных расстройств у потомков УЛПА на ЧАЭС. Основанием к использованию данного препарата является его мультимодальное действие. Цити-колин воздействует на метаболизм нейронов путем ингибирования перекисного окисления липидов, стимуляции природных антиоксидантных систем организма, интенсификации, синтеза нейромедиаторов ацетилхолина норадреналина и их передачи [15,21]. Опубликованные результаты контролированных клинических исследований при хронической цереброваскулярной недостаточности свидетельствуют об эффективности цитиколина в лечении таких клинических симптомов заболевания как головная боль, снижение внимания и памяти [16,17,20].
Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности цитиколина в комплексном лечении легких когнитивных расстройств у потомков УЛПА на ЧАЭС на основании изучения динамики клинической картины заболевания, психометрических и нейрофизиологических показателей.
Материалы и методы. Было проведено комплексное клинико-неврологическое наблюдение за 34 пациентами, отцы которых принимали участие в ликвидации последствий
аварии на ЧАЭС в 1986 году. Среди обследуемых было 23 особы женского пола и 11 - мужского в возрасте 16-25 лет (средний возраст составил 19,0±3,6 лет) с дисциркуляторной энцефалопатией 1ст. (критерии включения). Диагноз устанавливали при наличии у пациентов признаков общего сосудистого заболевания (артериальная гипо-, гипертензия, вазомоторная дистония) и жалоб на частую головную боль, головокружения, нарушения памяти, снижение работоспособности. Основанием служило сочетание двух или более перечисленных признаков, отмечавшихся не реже 1 раза в неделю на протяжении не менее 3-х последних месяцев. Критериями исключения из исследования служили врожденная гидроцефалия, эпилепсия, детский церебральный паралич, черепно-мозговые травмы, перинатальная энцефалопатия, олигофрения, почечная или печеночная недостаточность, пролапс митрального клапана, миокардиты. В процессе наблюдения за пациентами были использованы традиционные общеклинические методы исследования, углубленное изучение неврологического статуса и состояния вегетативной нервной системы [6].
При исследовании действия препарата на состояние высших психических функций использовали комплекс психологических методик: исследование объема внимания по таблицам Шульте, исследование продуктивности и точности внимания по коррекционной пробе Бурдона, двигательной пробы для исследования кинетических процессов по коэффициенту асимметрии и количеству ошибок, ассоциативный эксперимент для исследования свободных вербальных ассоциаций их количества и качества, исследование объема оперативной и кратковременной памяти по времени запоминания 10 слов (А.Р. Лурия) и качеству воспроизведения [14].
Нейрофизиологические методы исследования включали электроэнцефалографию (ЭЭГ) с анализом спектральной мощности (быстрое преобразование Фурье) и когнитивные вызванные потенциалы.
Как уже было отмечено, основную группу составили 30 пациентов с ДЭ I ст., которые принимали традиционное лечение (витамины группы В, седативные препараты, вегетокоррек-торы) в сочетании с цитиколином в следующей дозировке 2 мл (200мг) трижды в сутки на протяжении 5 недель. Контрольную группу составили 20 пациентов с ДЭ 1ст., которые получали только общепризнанное лечение. Клинический, нейрофизиологический и психологический контроль проводили до лечения, на 30-е сутки. Для статистического анализа результатов исследования использовали метод Стьюдента ^ - критерий).
Результаты исследования. Среди субъективных симптомов заболевания ведущими были повышенная утомляемость - у 30 (100%), снижение памяти - у 29 (97%), головная боль -у 29 (97%), нарушение сна - у 26 (87%), головокружения - у 10 (33%) обследуемых, снижение внимания - у 16 (53%), неустойчивое АД - у 14 (47%) особ.
Неврологическая симптоматика была представлена преимущественно вегетативной дисфункцией перманентного или пароксизмального характера (97%), рефлексами орального автоматизма (40%), оживлением сухожильных и периостальных рефлексов (53%).
Среднее систолическое АД до лечения составило 127±3,0 мм рт.ст., среднее диастолическое - 85,0±2,0 мм рт. ст., средняя частота сердцебиения - 70,0±2,0 уд. в минуту. Средний показатель объема внимания у обследуемых пациентов до лечения соответствовал нижней границе нормы, хотя у 8 (24%) пациентов он был снижен, что коррелировало с их жалобами на рассеянность, повышенную отвлекаемость, уменьшениеконцентрации внимания и работоспособность. Обьем оперативной памяти был снижен в легкой степени у 21 (62%), в средней у 7(20%) пациентов. Среднегрупповые показатели объма оперативной и кратковременной памяти, а также скорости счетных (интеллектуальных) операций указывали на легкую степень изменения этих функций.
Основные типы допущенных больными при выполнении психологических тестов ошибок (повторы одних и тех же слов, перескакивание через десяток, замена слов близкими по звучанию и значению) говорили о нарушении динамики протекания психических процессов -торможения, инертности, импульсивности, аспонтанности. На фоновых ЭЭГ у большинства -24 (80%) обследований доминировал основной а - ритм. При этом, у 18 пациентов амплитудный уровень ЭЭГ был нормальным, у 4 - сниженным, у 2 - высоким.
В 6 (20%) наблюдениях отмечался уплощенный амплитудный уровень ЭЭГ с усилением а - ритма и значительной выраженностью низко амплитудной медленноволновой активности, в основном в 5 - диапазоне. Низкоамплитудная ЭЭГ в целом, имела место у 10 (33%) пациентов. Сохранность реакции активации при световом раздражении отмечалось у всех пациентов, сохранность реакции усвоения ритмов - у 20 (67%), ослабление этой реакции - у 10 (33%). Реакция на гипервентиляцию была адекватной во всех наблюдениях. Описанные изменения ЭЭГ свидетельствовали о наличии у обследованных до лечения легких диффузных изменений биоэлектрической активности мозга при нормальных реакциях на функциональные нагрузки. Когнитивные ВП Р300 до лечения характеризовались негрубым увеличением латентности и некоторым снижением амплитуды пика. На фоне проведенной терапии было установлено улучше-
ние состояния у всех 30 (100%) обследуемых основной группы и 16 (80%) контрольной. Позитивный клинический эффект характеризовался достоверным уменьшением выраженности основных клинических симптомов болезни к моменту окончания лечения цитиколином (рис.1). У потомков УЛПА на ЧАЭС нивелировали субъективные симптомы заболевания. Так, головная боль уменьшилась у 69% пациентов, повышенная утомляемость, соответственно - у 67%, нормализовался сон у 69% потомков, улучшилась память - у 65% обследованных. В контрольной группе на фоне проводимой терапии отмечалась сглаженность симптомов заболевания, однако более резистентной к лечению оказалась функция памяти (35%). Вероятно, этот факт свидетельствует об отстроченности терапевтического эффекта в отношении памяти.
Повышенная Головная боль Снижение Нарушение сна
утомляемость памяти
Рис. 1. Выраженность клинической симптоматики в процессе лечения у пациентовосновной группы
У потомков УЛПА на ЧАЭС отмечалась позитивная динамика неврологической симптоматики на фоне организованной терапии с включеним цитиколина. У 14 (47%) исчезла церебральная микросимптоматика (рефлексы орального автоматизма, гиперрефлексия физиологических рефлексов). В 86% наблюдений у потомков УЛПА на ЧАЭС восстановились вегетативне функции.
Гемодинамические показатели на фоне лечения цитиколином остановились стабильными, что представлялось важным при лечении пациентов с артериальной гипертензией.
Так , к моменту окончания лечения, систолическое АД составило 120,5±2,1 мм рт.ст., диастолическое 81,7±1,3 мм рт. ст., частота сердечних покращений 67,6±1,1 уд.в мин.
Сопоставление результатов фонового нейропсихологического исследования с данными на 30-й день терапии выявило значимое повышение точности внимания, улучшение реципрок-тной координации, ряда показателей ассоциативных проб, объема опративной памяти, уменьшение времени заполнения и числа ошибок в счетных операциях. Так, к середине курса лечения, число потомков УЛПА на ЧАЭС с нормальними показателями объема внимания увеличилось с 12 до 20. При этом, повышение среднего по группе объема внимания сопровождалось уменьшением количества допущених обследуемыми ошибок и увеличение показателей продуктивности внимания за единицу времени.
На фоне лечения цитиколином отчетливо повысилась двигательная активность пациентов, сократилась двигательная асимметрия, что нашло отражение в положительной динамике показателей выполнения пациентами кинетических проб. Позитивные изменения к 30-му дню лечения коснулись и продуктивности речемыслительной деятельности потомков УЛПА на ЧАЭС, динамики ее протекания. Кроме того, увеличился объем оперативной и кратковременной памяти, сократились время запоминания и процент ошибок при воспроизведении, улучилась счетная деятельность.
Перечисленные позитивне изменения свидетельствовали об улучшении механической памяти, повышении работоспособности больных, снижении и заторможенности интеллектуальных процессов (табл.1, рис.2). По окончании курса лечения с включеним цитиколина отмечалось нарастание амплитуд ЭЭГ у пациентов с их исходно низким уровнем, в результате чего амплитудный уровень нормализовался.
Таблица
Динамика нейропсихологических характеристик обследуемых основной группы на фоне лечения цитиколином (М±т)
Показатель До лечения После лечения
Внимание: проба Шульте, сек. 44,1±1,6 38,9±1,5*
Память:
Объем кратковременной памяти, число слов 7,4±0,1 8,1±0,1*
Объем оперативной памяти, число слов 5,4±0,1 6,3±0,1*
Время выполнения,С 142,9±3,4 121,3±3,2*
Ошибки, % 2,4±0,2 1,1±0,1*
Счет:
Время,С 60,5±3,0 40,6±2,7*
Ошибка,% 2,8±0,2 0,1±0,001*
Ассоциации:
Свободные: ошибки,% 6,8±0,5 1,6±0,3*
Глаголы:
Число слов 24,3±0,9 32,4±1,0*
Ошибки,% 6,4±0,5 0,9±0,1*
Кинетика: ошибки,% 8,9±0,4 1,8±0,2*
Примечание: * - достоверные различия (р<0,05) с показателем до лечения.
Уподавляющего большинства больных 24 (80%)принимавших традиционную терапию,состояние памяти, улучшились, однако не было статистически достоверным. Улучшение електрогенеза мозга регистрировалось у 15(30%) обследуемых.
До лечения После лечения
До лечения После лечения
Рис. 2. Оценка функции внимания по пробам Шульте (А) и Бурдона (Б).
Примечание: * - достоверные различия на уровне р<0,05 по сравнению с исходным периодом
Выводы.Проведенное исследование показало высокую эффективность цитиколина в комплексном лечении начальных проявлений хронической церебро-васкулярной недостаточности, манифистирующей легкой когнитивной дисфункцией у УЛПА на ЧАЭС. Терапевтическое действие препарата проявилось в уменьшении выраженности клинических симптомов болезни вплоть до их полного регресса. Нейропсихологический контроль лечения выявил позитивную динамику во всех пяти сферах психологической деятельности обследуемых: внимания, памяти, кинетики, вербальных ассоциаций, счета. Наиболее отчетливое улучшение наблюдалось в показателях рече-мыслительной деятельности, памяти и интеллектуальных операций, что свидетельствовало о повышении работоспособности больных, снижении утомляемости и устранений инертности интеллектуальных процессов. На ЭЭГ возрастал амплитудный уровень, улучшалась реакция на ритмическую фотостимуляцию, отмечалось суммарное нарастание мощности в диапазоне в - частот, что свидетельствовало об активирующем влиянии цитиколи-на на функциональное состояние структур головного мозга. Ноотропный эффект цитиколина подтверждался и улучшением параметров ВП - уменьшением латентности и увеличением амплитуды волны Р300. Полученные данные позволяют сделать следующие выводы, что тридцати дневный курс лечения цитиколином потомков УЛПА на ЧАЭС с легкими когнитивными расстройствами на фоне начальных проявлений нарушения кровоснабжения мозга в суточной дозе 600мг в сутки дает положительный клинический результат и может быть рекомендован в комплекс реабилитационных мероприятий указанной категории населения.
Литература
1. Амиразян, C.A. Некоторые аспекты терапии наиболее распространенной сомато-неврологической патологии / C.A. Амиразян, СМ. Филиппова / / Провизор. - 2008. - № 15. - C. 41-45.
2. Балева, Л.С Программа принципов дифференцированого лечения и реабилитационных мероприятий у детей в соответствии с когортной принадлежностью, а также группы детей - инвалидов / Л.С Балева, A.E. ^мгина, E^. Лаврентьева // Пособие для врачей. - МЗ РФ. - М., 1998. - 11 с.
3. Бережанская, СБ. ^стояние здоровья детей, рожденных в семьях участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской AЭC / СБ. Бережанская и др. // Рос. педиатрический журнал. -2002. - № 1. - C. 25-28.
4. Бирюков, А.П. Здоровье детского населения России, рожденного от участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской AЭC / А.П. Бирюков, В.К. Иванов, Л.С Балева // Здоровье детей и радиация: актуальные проблемы и решения. - М., 2001. - C. 131-135.
5. Бобильова, О.О. Оцінка та прогноз стану здоров'я дітей в залежності від радіоекологічної ситуації, що склалася внаслідок аварії на ЧAEC : автореф. дис... канд. мед. наук : 14. 00. 07 // Ин - т педіатрії акушерства і гінекології АМН України. - К., 1994. - 24 с.
6. Вейн, А.М. Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика / А. М. Вейн. - М.: Мед. информ. агентство, 1998. - 752 с.
7. Кондрашова, В.Г. Комплексна оцінка стану здоров‘я дітей, які народилися від опромінених батьків / В.Г. Кондрашова, І.Є. Колпаков, Я.І. Абраменко, В.Ю. Вдовенко // Двадцять років чорнобильської катастрофи. Погляд у майбутнє: зб. тез міжнарод. Конф. - К., 2006. - C. 110-111.
8. Коренев, М.М. Лікувально-оздоровчі заходи на віддалених етапах спостереження у дітей та підлітків, постраждалих внаслідок аварії на ЧAEC / М.М. Коренєв, В.М.Пономаренко, В.О^арана, О.І. Плехова та інші. - Х., 1996. - 23 с.
9. Мироненко, Т.В. Нейро-вегетативные нарушения у ликвидаторов последствий аварии на ЧAЭC в резидуальном периоде / Т.В. Мироненко, А.П. Кладиев ; под. ред. проф. В.К. Ивченко. - Луганск, 2008. - C. 32-4l.
10. Нягу, А.И. Нейропсихические показатели у детей, рожденных в семьях ликвидаторов последствий аварии на ЧAЭC / А.И. Нягу, К.Н. Логановский. / Укр. мед. часопис. - 2002. - № 2 (2). - C. 33-44.
11. Петрук, Д.А. Сан здоров'я дітей. 15 років після Чорнобильської катастрофи / Д.А. Петрук. -200l. - Т. 2. - C. 2б-29.
12. ^пятна, A.E. Принципы профилактики и терапии метаболических нарушений у детей, подвергшихся действию радиационного фактора / A.E. ^мгина, Л.С Балева, E^. Лаврентьева, Р.Н. Терлец-кая // Вопросы педиатрической фармакологии и нутрициологии. - 2006. - Т. 3. - № 4. - C. 59-64.
13. ^пятна, A.E. Нервно-психическое здоровье детей, родившихся от родителей-участников ликвидации последствий аварии на ЧAЭC / A.E. ^мгина, Н.К. Cуxотина, М.А. Генгер // Озорник научных трудов конференции «Cовременные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения». - CTO., 200б. - C. 210-2l3.
14. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации / под. ред. А. Н. Белова, О.Н. Щепе-тилова. - М.: Антидор, 2002. - 440 с.
15. DOrlando, K. J. Jr.- Citicoline (CDP-choline): mechanisms of action and effects in ischemic brain injury / K. J. DOrlando, B.W. Sandage // Neurol. Res. - 1995. - V. 17. - P. 281-4.
16. Garcha-Cobos,R. Citicoline, use in cognitive decline: vascular and degenerative / R. Garcha-Cobos, A. Frank-Garcha, М. Gutirrez-Fernandez, E. D^z-Tejedor // J. Neurol. Sci. - 2010. -V. 299. - P. 188-192.
17. Saver, J.L. Citicoline: update on a promising and widely available agent for neuroprotection and neurorepair / J. L. Saver // Rev. Neurol. Dis. - 2008. - V. 5(4). - P. 167-177.
18. Secades, J.J. Citicoline: pharmacological and clinical review, 200б update / J.J Secades, J.L Lorenzo // Methods Find. Exp. Clin. Pharmacol. - 2006. - (Suppl. B). - P. 1-56.
19. Secades, J.J. Citicoline in intracerebral haemorrhage: a double-blind, randomized, placebo-controlled, multicentre pilot study / J.J. Secades, J. Alvarez-Sabon, F. Rubio et al. // Cerebrovasc. Dis. - 2006. -V. 2l (5-б). - P. 380.
20. Spiers, P.A. Citicoline improves verbal memory in aging / P.A. Spiers, D. Myers, G.S. Hochanadel et al. // Arch. Neurol. - 1996. - Vol. 53. - P. 441.
21. Fioravanti, M. Citicoline (Cognizin) in the treatment of cognitive impairment / M. Fioravanti, A. E. Buckley // Clin. Interv. Aging. - 2006. - Vol. 1. - P. 247-251.
NEW DIRECTIONS IN TREATMENT OF KOGNITIV DISFUNCTION FOR THE DESCENDANTS OF PARTICIPANTS OF LIQUIDATION OF CONSEQUENCES OF FAILURE ON ChAES
On the basis of clinico-neurological, psychological and electro-physiological inspection of 34 patients with cognitive violations the high holiatry with including of preparation of citikoline (200mg 3 times on a day inwardly during 1 month) was stated. Preparation reduced expressed clinical syndrome, improved psychical functions of a pacient.
fey words: citicoline, cognitive violations.
V.N. DZHAGINYAN
Lygansk State Medical University, of Ukraine, Lygansk
e-mail:vikadjaginyan@mail.ru
