CC BY
66
УДК 616.147.3-007.64-002.44-06:616.379-008.64-07-089 DOI: 10.22141/2224-0721.5.77.2016.78753
БОЛГАРСЬКА С.В.1, ПОНОМАРЕНКО О.В.2
1ДУ «1нститут ендокринологн та обмну речовин 'м. В.П. Ком1'саренка НАМН Укра1ни», м. Кит, Украна 2Запор'зький державний медичний ун'!верситет, м. Запор'жжя, Украна
HOBÍ МЕТОДИ ЛкУВАННЯ ТРОФiЧНИХ УРАЖЕНЬ НИЖШХ ШШВОК У ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ ДiАБЕТ
Резюме. АктуальнСть. Ускладнення у виглядi трофiчних виразок ниж^х юн^вок е одним з серйозних наслщюв цукрового ^абету (ЦД), оскльки вони часто призводять до тяжких медичних \ со^альних проблем, аж до високих ампута^й ю'нц/'вок. Метою дослдження була розробка й клiнiчна апробац':я да-гностично-л'1кувального алгоритму для комплексноI терапи трофiчних виразок нижнiх ю'нц/'вок у хворих на ЦД. Матерiали i методи. Подано результати лiкування 63 хворих (42 жнки / 21 чоловк) з нейропа-тичним типом трофiчних уражень нижнiх ю'нц/'вок або постопера^йними дефектами на етап грануляцИ З них 32 па^енти (основна група) отримували мiсцевi внутрiшньошкiрнi iн'екцiI препаралв палуроново1 кислоти та сукцинату натрiю (Лацерта) до позаклтинного матриксу. Хворих з групи порiвняння л>кували
з використанням пдроколощнихматерiалiв (гщрокол, грануфлекс). У па^енпв визначали рiвень глiкова-ного гемоглобину, ступень циркуляторних порушень (шляхом визначення юсточково-плечового индексу, до та псля проби з навантаженням) / нейропатичних порушень (за шкалою розрахунку невролопчних дисфункций — NDS). Результати лiкування о^нювали за швидкстю загоювання дефекту протягом двох / бльше мюя^в. В основной груп у 24 хворих спостергалось повне загоення дефекту (75 %), тод як у гру-пi контролю загоення вщзначено в 16хворих (51,6 %). Упродовж року рецидиви в'щбувалися в основной групiу 22,2 % випадюв, а в контрольнiй — у 46,9 % (р < 0,05). Висновок. Розроблена методика лiкування з використанням препарату Лацерта дозволила пдвищити ефективнсть лiкування, прискорити одужан-ня, знизити кшькють ускладнень у хворих на ЦД з трофiчними нейропатичними виразками нижнiх ю'нц/'вок. Ключовi слова: цукровий дiабет, трофiчнi виразки нижнiх юн^вок, споаб лiкування.
о £ ® Оригинальные исследования
/Original Researches/
International journal of endocrinology
Вступ
У мiру того як поширешсть цукрового дiабету (ЦД) зростае у всьому свт, все частше трапляють-ся вторинш ускладнення, пов'язаш з цим ендокрин-ним розладом. Порушення гомеостазу глюкози й гiперглiкемiя призводять до активаци низки пато-лопчних метаболiчних шляхiв, сприяючи розвитку судинно! недостатност та нейродегенеративних про-цешв у нижшх кшшвках, яы е причинами стану, що називаеться синдромом дiабетичноl стопи (СДС) i потребуе особливо! уваги й ретельного лкування. Це ускладнення е одшею з найбшьш актуальних проблем сучасно! дiабетологil [1—6], осыльки воно зни-жуе яысть життя пащента й загрожуе серйозними на-слщками, аж до високих ампутацш нижшх ыншвок.
Задеклароване у 1989 рощ положення щодо ско-рочення ылькосп високих ампутацш нижшх ынш-вок на 50 % у свт не було досягнуто [6]. Упм фахiв-Ш рiзних кра!н намагаються розробити консенсуси, за допомогою яких можна проводити профшактику й лшування СДС i таким чином скоротити ыльысть ампутацш [5—9].
У травш 2015 року в Гаазi було прийнято оновле-ний Мiжнародний консенсус iз синдрому дiабетичноl стопи, у якому знову було наголошено на необхщ-ност мультидисциплшарного шдходу до виршення проблеми ураження нижшх ыншвок при ЦД [6]. Зо-крема, йшлося про принципи лшування трофiчних виразок, яы полягають в такому:
1) розвантаження уражено! кiнцiвки;
2) вiдновлення кровотоку;
3) лшування запального процесу;
4) метаболiчний контроль;
5) мiсцеве лшування виразки;
6) навчання хворого та родичiв пацiента правил догляду за виразкою;
7) профшактика рецидиву виразки.
Адреса для листування з авторами: Болгарська С.В.
E-mail: svetlana.bolgarsky@gmail.com
© Болгарська С.В., Пономаренко О.В., 2016 © «М1жнародний ендокринолопчний журнал», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
Щодо мiсцевого лiкування виразок було зазна-чено, що так препарати, як бюлопчно активнi продукти (колаген, фактори росту, бюшженерш тканини), у рутиннш прaктицi не використовують-ся. У той же час численш дослщження зазначено1 групи препaрaтiв широко висвгтлеш як на зaрубiж-них, так i на вiтчизняних конгресах, зокрема еш-дермального еквiвaлентa, Integra, Apligraft [3—5] тощо. На сьогоднi маемо теорш щодо патогенетич-ного мюцевого лiкувaння виразок залежно вiд типу, площi ураження та iнших фaкторiв [3].
Метою наведеного дослiдження було покращи-ти результати лiкувaння хворих з нейропатичною формою синдрому дiaбетичноl стопи та постопе-рaцiйних дефекпв, у тому числi шляхом викорис-тання препарату палуроново1 кислоти з нaтрiевою сiллю янтарно! кислоти (Лацерта) [2].
Матерiали та методи
На кшшчнш базi кафедри медицини катастроф, вшськово! медицини, анестезюлогп та реашмато-логи Зaпорiзького державного медичного ушверси-тету та ДУ «1нститут ендокринологп та обмiну речо-вин iменi В.П. Комiсaренкa НАМН Украши» з 2013 по 2015 р. пролшоваш 63 хворi з нейропатичною формою СДС, середнш вiк яких становив 46,4 ± 0,8 року. Переважна бiльшiсть пaцiентiв хворiлa на ЦД 2-го типу (62 особи). Жшок — 42 (66,7 %), чоло-вшв — 21 (33,3 %). Бшьшють хворих (61 (95,2 %)) була представлена пащентами з ней-ропатичним типом трофiчних уражень нижнiх кшщвок або по-стоперaцiйними дефектами на еташ грануляци й вiдповiдaлa Р-1, D-1 i D-2, I-1 i 1-2, S-1 i S-2 за кла-сифiкaцiею PEDIS. Що стосуеться показнишв пла-шметрп (Е), то площа виразок коливалася вщ 0,75 до 5 см2. Порушення, характерш для дiaбетичноl периферично1 полшейропатп, оцшювали в балах за шкалою Невролопчного дисфункцiонaльного розрахунку (NDS) [1, 4]. Порушення з боку кровотоку в нижшх кшшвках було оцшено за допомогою визначення кiсточково-плечового шдексу (КП1) до та пiсля проби з навантаженням [1, 4, 5]. Кшшч-на ефектившсть лiкувaння оцшювалась через два мiсяцi.
Таблиця 1. Характеристика досл '1джуваних груп хворих (M ± m)
Показники Основна група (n = 32) Група порiвняння (n = 31)
Тривалють ЦД (роки) 10,1 ± 1,2 9,8 ± 0,8
HbAlc, % 8,1 ± 0,9 7,9 ± 1,1
NDS (бали) 12,4 ± 0,8 13,2 ± 0,9
КП1 (a. dosalis pedis) до проби 1,10 ± 0,03 1,00 ± 0,04
КП1 (a. dosalis pedis) топя проби 1,20 ± 0,09 1,20 ± 0,05
Ус пaцiенти шдписували iнформовaну згоду на участь у дослщженш, узгоджену з Комiтетом з бь оетики ДУ «1нститут ендокринологп та обмiну речо-вин iменi В.П. Комiсaренкa НАМН Украши».
Статистичну обробку результапв проводили за допомогою стандартного пакета aнaлiзу Excel (описова статистика) з використанням критерш Стьюдента. Рiзницю покaзникiв вважали вiрогiдною при р < 0,05. Нормальшсть розподшу отриманих ре-зультaтiв перевiряли за допомогою критерш Шаш-ро — Ушка.
Результати досл^ження
Залежно вщ використаного способу лiкувaння пaцiентiв було подшено на двi групи, характеристика яких подана в табл. 1. Мiж двома групами пащен-пв не було суттево1 рiзницi щодо початкових клiнi-ко-лабораторних показнишв.
Комплексне лiкувaння хворих у двох групах вщ-повiдaло головним принципам лшування трофiч-них уражень, поданих у Мiжнaродному консенсусi iз СДС (2015) [6—8], i полягало в такому:
— розвантаження уражено1 кшщвки за допомогою Air cast (спещальне взуття, яке хворий може зш-мати на нiч i для того, щоб змiнити пов'язку);
— aнтибaктерiaльнa терaпiя (у схемi лiкувaння застосовували aнтибiотики, до яких були чутливi збудники запального процесу шсля проведено1 бiо-псГ! виразки з подальшим бaктерiaльним дослiджен-ням);
— мюцеве лiкувaння групи контролю полягало у використанш гiдроколоlдних мaтерiaлiв (гiдрокол, грануфлекс), неадгезивних перев'язок (стерифшс, суспур-дерм). В основнiй групi використовували 1—2 рази на тиждень препарат палуроново1 кислоти з нaтрiевою сшлю янтарно1 кислоти (Лацерта).
Препарат вводили шсля появи грануляцш або за наявносп хронiчних виразок з ознаками добрих грануляцш. Виразки не супроводжувалися кшшчно шдтвердженим остеомiелiтом, вираженим запаль-ним процесом. В основному виразки мали пресо-рний характер i локaлiзувaлися на пiдошвi стопи. Перед введенням препарату виразку очищували вiд гiперкерaтозiв, зрошували фiзрозчином i ретель-но просушували стерильною марлевою серветкою. Препарат вводили в кра1 виразки, тримаючи шприц шд кутом 45°. Наступним етапом було накладання асептично1 пов'язки.
Результати лшування оцiнювaли за швидкiстю загоювання дефекту впродовж двох i бтьше мiсяцiв. Бiльшiсть хворих iз загоеними виразкам проходили мониторинг щодо рецидиву виразок протягом року шсля загоення.
За 2 мюяш лшування показники за шкалою NDS у хворих обох груп вiрогiдно не змшилися. Суттевих змш щодо КП1 також не вщзначалося. Переноси-мiсть препарату Лацерта була задовшьною (жодних aлергiчних/побiчних реaкцiй в основнiй групi паш-ентiв не було зареестровано).
Рисунок 1. Динамка розм 'ру трофiчноi' виразки при монотерапп Лацертою
За два мюящ в основнiй груш у 24 хворих з 32 вщ-значалося повне загоення дефекту (75 %), а в груш контролю загоення було в 16 хворих (51,6 %).
Упродовж року рецидиви вщбувалися в основнш груш у 22,2 %, а в контрольнш — у 46,9 % випадшв (р < 0,05).
Приклад 1. Хвора Ш., 1955 р.н., iсторiя хворо-би № 17145, була прийнята у вщдшення термiчноi травми та пластично! хiрургii з дiагнозом: цукровий дiабет 2-го типу в сташ декомпенсацп. СДС. Нейро-патична форма. Дата госпiталiзацii: 16.10.2012. Дата виписки: 16.11.2012. При госпiталiзацii в стацюнар пред'являла скарги на наявшсть тривало iснуючоi трофiчноi виразки на пiдошвi лiвоi стопи, парестези, пекучий бiль в обох гомшках. Анамнез хвороби: хво-рiе з 1980 р., коли був дiагностований ЦД 2-го типу. Неодноразово проходила курси консервативного лшування препаратами — ангюпротектори, метаболии, дезагреганти, препарати а-лшоево!' кислоти, перенесла ампутацiю четвертого й п'ятого пальшв обох стоп з приводу остеомiелiту. З 2008 р. вщзна-чае погiршення стану, коли виникли вищезазначенi скарги. У стацiонарi за мiстом проживання пройшла курс консервативного лiкування за традицшною схемою — без бажаного результату. Скарги залишилися. Госпiталiзована для проведення курсу лшування.
Локально при оглядi вiдзначаеться: шкiрнi покриви та температура обох нижшх кшшвок звичай-нi, периферична чутливiсть знижена, пульс на обох стопах периферичний, стопи та скоковi суглоби де-формоваш, на пiдошвi лiвоi стопи в центрi трофiч-ний виразковий дефект 4 х 3 см у дiаметрi з омозоль лими краями та гшеркератозом навколо. Виконано санування дефекту, вишчення гiперкератозу, накладена пов'язка з антисептиком.
З 17.10.12 розпочатий курс ш'екцшного вве-дення препарату палуроново!' кислоти з натрiевою сiллю янтарноi кислоти. В умовах перев'язувальноi кiмнати хворiй обробляли розчином антисептику дшянку виразкового дефекту. Замiрювали санти-метровою стрiчкою розмiри дефекту до початку терапп. Застосовували повнiстю готовий до вико-ристання завчасно наповнений скляний шприц Ьиег-1оек та додаткову голку з розчином неструк-турованоi гiалуроновоi кислоти з сукцинатом (кон-центрацiя гiалурованоi кислоти 15 мг/мл). Выступивши вщ краю виразки 0,5 см, внутршньошшрно вводять розчин 0,1—0,2 мл одноразово тунельним способом. Промiжки мiж мюцями уколiв станови-ли 0,5 см. На рановий дефект накладали стериль-ну марлеву пов'язку. Процедуру повторювали двiчi на тиждень з обов'язковим замiрюванням виразкового дефекту та його фотографуванням. Курс лшу-вання — 4 тижш.
Пiсля курсу лшування вiдзначаеться повна еш-телiзацiя трофiчноi виразки (рис. 1). Пащентщ рекомендовано носiння захисноi марлевоi пов'язки та повне розвантаження стопи — ортопедичне взут-тя, милиш протягом двох тижнiв.
)l| llllilljllllllll jllMIIIM|llli|ll|||II!!||||j|lll
l-S ' 2.5 I 3.5 I 4.S I 5,5 I 6,5
б J^.^A 5 6
Рисунок 2. Результати лкування хворо1Н. з повною епиел1зац1ею троф1чно1 виразки
Приклад 2. Хвора Н. Дiагноз: цукровий дiабет 2-го типу, синдром дiабетичноi стопи. Трофiчна виразка шдошви стопи (Р-1, Е = 2 см2, D-2, 1-1, 8-2). Була проведена монотерашя Лацертою 1 раз на тиждень. Вщзначаеться повне загоювання за 4 тижш (рис. 2).
Обговорення результалв
Введення препaрaтiв гiалуроновоi кислоти до по-зaклiтинного матриксу дозволяе забезпечити дшянку оперативного втручання додатковою ктькютю гiaлуроновоi кислоти для оптимiзaцii виконання и бiологiчних функцiй у шыр^ а саме: пiдвищуеться тургор та пластичшсть тканин, стимулюються про-цеси еластогенезу, колагеногенезу та ангюгенезу. Сукцинат нaтрiю (нaтрiевa сiль янтaрноi кислоти) дiе на рiвнi мггохондрш i дозволяе aктивiзувaти про-цеси клгганного дихання, синтез АТФ та структур-них бiлкiв шкiри.
Дана методика лшування може бути використана не тшьки в умовах стацюнару, але й амбулаторно, що значно зменшуе термiни лiкування й перебування хворого в стацюнарь
Попри те що дана методика вимагае спещально-го навчання, подальше И використання не потребуе специфiчного шструментарш, анестезюлопчно! шд-тримки чи операцiйного примщення. Крiм того, що застосування цього способу не потребуе спещальних засобiв та залучення спецiалiстiв iншого профтю, вiн може використовуватися в амбулаторному режи-мi з метою лшування тривало iснуючих трофiчних виразок судинно! етюлогп в комплексi з хiрурriчни-ми методами втручання. Завдяки сукупност пози-тивних впливiв методика дае можливють пiдвищити ефективнiсть лiкування, прискорити одужання хво-рих, знизити кшьысть ускладнень.
Отриманi данi е шдставою для подальшого ви-вчення препарату Лацерта як одше! зi складових комплексного лiкування нейропатичних та постопе-рацiйних виразкових уражень.
Висновок
Запропоновано дiагностично-лiкувальний алгоритм, що передбачае визначення рiвня та ступеня циркуляторних i нейропатичних порушень, опти-мiзацiю хiрургiчного й мiсцевого методiв лкування шкiрного ураження, покращуе результати комплексного лшування синдрому дiабетичноl стопи, при-скорюючи загоення трофiчних виразок, зменшуючи кiлькiсть рецидивiв захворювання упродовж року спостереження порiвняно з групою хворих, якi отри-мали звичайне лшування дано! патологи.
Дослiдження виконане за шдтримки фармацев-тично! корпорацп «Юрiя-Фарм» (Укра!на).
Список лiтератури
1. Поражение нижних конечностей при сахарном диабете /[Бреговский В.Б., Зайцев А.А., Залевская А.Г. и др.]. — M.; СПб.: ДИЛЯ, 2004. — 263 с.
2. Пат. 65158 УкраГна, МПК А61К 31/00. Споаб лку-вання трофiчнuх виразок нижнiх ктщвок / Пономарен-ко О.В., Вiрський М.В. (Украта). — № 201106271; stated 19.05.2011; public. 25.11.2011. Bul. № 22.
3. Свиридов Н.В. Комплексное хирургическое лечение гнойно-некротических поражений стоп у больных сахарным диабетом/Н.В. Свиридов, В.Ю. Михайличенко, Н.Н. Бон-даренко. — Донецк: Юго-Восток, 2014. — 280 с.
4. Удовиченко О.В. Диабетическая стопа / О.В. Удовиченко, Н.М. Грекова. — М.: Практическая медицина, 2010. — 271 с.
5. Al-Rubeaan K., Al Derwish M., Ouizi S. et al. Diabetic foot complications and their risk factors from a large retrospective cohort study// PLoSOne. — 2015. — Vol. 10(5). — P. e0124446. doi: 10.1371/journal.pone.0124446.
6. Andersen C.A. Diabetic limb preservation: defining terms and goals / C.A. Andersen // J. Vasc. Surg. — 2010. — № 1. — P. 106-107. doi: 10.1016/j.jvs.2010.06.007.
7. Cavanagh P.R., Bus S.A. Off-loading the diabetic foot for ulcer prevention and healing // J. Vasc. Surg. — 2010. — Vol. 52 (3 Suppl.). — P. 37S-43S. doi: 10.1016/j.jvs.2010.06.007.
8. Healy A., Naemi R., Chockalingam N. The effectiveness of footwear and other removable off-loading devices in the treatment of diabetic foot ulcers: a systematic review // Curr. Diabetes Rev. — 2014. — Vol. 10(4). — P. 215-230. PMID: 25245020.
9. Noor S., Zubair M., Ahmad J. Diabetic foot ulcer — A review on pathophysiology, classification and microbial etiology // Diabetes Metab. Syndr. — 2015. — Vol. 9(3). — P. 192-199. doi: 10.1016/j.dsx.2015.04.007.
Отримано 16.08.16 ■
Болгарская С.В.1, Пономаренко О.В.2
1ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко НАМН Украины», г. Киев, Украина
2Запорожский государственный медицинский университет, г. Запорожье, Украина
НОВЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ТРОФИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
Резюме. Актуальность. Осложнения в виде трофических язв нижних конечностей являются одним из серьезных последствий сахарного диабета (СД), поскольку они часто приводят к тяжелым медицинским и социальным проблемам, вплоть до высоких ампутаций конечностей. Целью исследования была разработка и клиническая апробация диагностически-лечебного алгоритма для комплексного лечения трофических язв нижних конечностей у больных СД. Материалы и методы. Представлены результаты лечения 63 больных (42 женщины и 21 мужчина) с нейропатическим типом трофических поражений нижних конечностей или постоперационными дефектами на этапе грануляции. Из них 32 пациента (основная группа) получали местные внутрикожные инъекции препаратов гиалуроновой кислоты и сукцината натрия во внеклеточный матрикс (Лацерта). Больных из группы сравнения лечили с использованием гидроколлоидных материалов (гидрокол, грануфлекс). У пациентов определяли уровень гликирован-
ного гемоглобина, степень циркуляторных нарушений (путем определения лодыжечно-плечевого индекса, до и после пробы с нагрузкой) и нейропатических нарушений (по шкале расчета неврологических дисфункций — NDS). Результаты лечения оценивали по скорости заживления дефекта в течение двух и более месяцев. В основной группе у 24 больных наблюдалось полное заживление дефекта (75 %), в то время как в группе контроля заживление отмечено у 16 больных (51,6 %). В течение года рецидивы происходили в основной группе в 22,2 % случаев, а в контрольной — в 46,9 % (р < 0,05). Выводы. Разработанная методика лечения с использованием препарата Лацерта позволила повысить эффективность лечения, ускорить выздоровление, снизить количество осложнений у больных СД с трофическими нейропатическими язвами нижних конечностей.
Ключевые слова: сахарный диабет, трофические язвы нижних конечностей, способ лечения.
BolgarskaS.V.1, Ponomarenko O.V.2
1State Institution «Institute of Endocrinology and Metabolism named after V.P. Komisarenko of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kyiv, Ukraine 2Zaporizhzhia State Medical University, Zaporizhzhia, Ukraine
NEW METHODS OF TREATMENT FOR TROPHIC LESIONS OF THE LOWER EXTREMITIES IN PATIENTS
WITH DIABETES MELLITUS
Summary. Introduction. Complications in the form of trophic ulcers of the lower extremities are one of the serious consequences of diabetes mellitus (DM), as they often lead to severe health and social problems, up to high amputations. The aim of the study was the development and clinical testing of diagnostic and therapeutic algorithm for the comprehensive treatment of trophic ulcers of the lower extremities in patients with DM. Materials and methods. Here are presented the results of treatment of 63 patients (42 women and 21 men) with neuropathic type of trophic lesions of the lower limbs or postoperative defects at the stage of granulation. Of them, 32 patients (study group) received local intradermal injections of hyaluronic acid preparations and sodium succinate (Lacerta) into the extracellular matrix. Patients of the comparison group were treated with hydrocolloid materials (hy-drocoll, granuflex). The level of glycated hemoglobin, the degree
of circulatory disorders (using ankle brachial index, before and after the test with a load) and neuropathic disorders (on a scale for the evaluation of neurologic dysfunctions — NDS) were assessed in patients. Results. The results of treatment were assessed by the rate of defect healing during 2 or more months. In the study group, 24 patients showed complete healing of the defect (75 %), while in the control group the healing was observed in 16 patients (51.6 %). During the year, relapses occurred in 22.2 % of cases in the study group, and in 46.9 % — in the control one (p < 0.05). Conclusion. The developed method of treatment using Lacerta allowed to increase the effectiveness of therapy, to speed recovery, to decrease a number of complications in patients with DM and trophic ulcers of the lower extremities.
Key words: diabetes mellitus, trophic ulcers of the lower limbs, method of treatment.
