Новые малоинвазивные технологии в лечении коралловидного нефролитиаза Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ТЕХНОЛОГИИ

УДК616.613-003.7-089.87

В,П. Александров, Т.Х. Назаров

НОВЫЕ МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ КОРАЛЛОВИДНОГО НЕФРОЛИТИАЗА

Коралловидный нефролитиаз является наиболее тяжелой формой камнеобразова-ния и в настоящее время встречается у 20-40% больных. С внедрением в клиническую практику дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) в значительной степени изменился подход к лечению мочекаменной болезни, в том числе и при коралловидном нефролитиазе [1, 2, 4, 5]. Однако этот метод как монотерапия при коралловидном нефролитиазе в настоящее время имеет ограниченное применение. По данным М.Ф.Трапезникова и соавт. (2004), ДУВЛ как монотерапия коралловидного нефролитиаза при определенном отборе больных позволяет разрушить конкремент в 86,9% случаев. Добиться выздоровления после первоначального этапа лечения удается лишь у 6,52% пациентов. Собственный опыт применения ДУВЛ при коралловидном нефролитиазе показывает, что он наиболее эффективен при КН1 (коралловидный нефролитиаз 1-й степени), то есть когда камень выполняет одну группу чашечек или лоханку и одну группу чашечек, согласно классификации коралловидного нефролитиаза (НА Лопаткин, Э.К Яненко, 1994) При более крупных камнях эффективность метода уменьшается, в связи с чем требуется поиск сочетанных или альтернативных методов лечения,

Цель работы - повысить эффективность лечения больных коралловидным

нефролитиазом путем применения новых малоинвазивных технологий и их сочетания.

Материал и методы

С целью оптимизации особенностей лечебной тактики проанализированы результаты лечения 62 пациентов с коралловидным нефролитиазом, обратившихся в клинику урологии и андрологии СПбМА-ПО за последние 5 лет. Возраст больных -от 23 до 72 лет; мужчин - 38 (61,3%), женщин - 24 (38,7%). В программу обследования входили клинико-биохимические анализы крови и мочи, посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам, обзорная и экскреторная урография, ренос-цинтиграфия почек, ультразвуковое исследование и у некоторых пациентов применяли компьютерную томографию. У всех пациентов применяли перекутанную нефро-литотрипсию и ДУВЛ. Операция перекутанной нефролитотрипсии проводилась под перидуральной (96,2%) или общей анестезией (3,8%), а ДУВЛ под нейролептанальгезией (100%).

Дня визуализации полостной системы почки и проведения оперативного вмешательства использовали рентгеноскопию, ультразвуковой аппарат и нефроуретеро-скоп. Техника перекутанной нефролитотрипсии следующая: создается антеградный доступ к конкременту с дилатацией свище-

Пермский медицинский журнал

2006 том XXIII Ni 5

вого канала, нефроуретероскопия, поиск и фрагментация камня, литоэкстракция и завершающая стадия - установка нефросто-мического дренажа [1,2,4],

Дистанционная ударноволновая литот-рипсия проводилась на электромагнитном литотрипторе «Дорнье» (Германия) с рентгеновским и УЗ-наведением. Техника ДУВЛ следующая: после обработки кожи поясничной области стандартным гелем определялась локализация камня с помощью рентгеновской или ультразвуковой установки и на нем фокусировалась ударная волна. Начальная мощность генератора обычно была равна 13 кВ, в дальнейшем она повышалась до 19кВ. В среднем за 1 сеанс больной получал от 1000 до 2500 ударноволновых импульсов [2,3,5].

Согласно классификации коралловидного нефролитиаза нами наблюдалось 37 пациентов с КН1, с КН2 - 20 чел., с КНЗ - 4 и с КН4 - 1. Односторонние камни были у 22 (35,5%) больных, а двусторонние - у 40 (64,5%). Изменения в анализе мочи выявлены у всех пациентов в виде лейкоцитурии (лейкоциты от 25 до сплошных в п. зр.) и микрогематурии (эритроциты от 15 до сплошных в п. зр.). Общий анализ крови находился в пределах нормы, биохимические показатели (мочевина, креатинин и остаточный азот) крови выявили у 3 пациентов (КНЗ) латентную и у 2 (КНЗ и КН4) интер-миттирующую стадии ХПН. У всех пациентов в моче обнаружена бактериурия (10x5 КОЕ/мл и более). При посеве мочи на флору определялись стафилококки (18,5%), кишечная палочка (45,4%), разновидности протея (19,2%) и у остальных больных - си-негнойная палочка и микробные ассоциации. У всех пациентов антибактериальную

терапию начинали за 7 дней до оперативного вмешательства и продолжали после операции. При этом учитывали чувствительность микроорганизмов или применяли антибактериальные препараты широкого спектра действия (цефалоспорины 3-4-го поколения или фторхинолоны).

Результаты исследования

В результате проведенного оперативного вмешательства - перкутанной литот-рипсии - у 47 (75,8%) пациентов (КН1 и КН2) удалось успешно удалить конкременты, у 15 (24,2%) чел. (КН2-10 пациентов, КНЗ и КН4) оставшиеся после перкутанной операции камни чашечек фрагментировали методом ДУВЛ в плановом порядке на фоне дренирования почки внутренним стентом для окончательного избавления от камня. При одноэтапном выполнении процедуры у 2 больных потерян свищевой ход в связи с чем не удалось завершить операцию, то есть удалить камни. В период освоения метода наблюдался 1 случай перфорации ЧЛС почки, при котором удалось обойтись без открытого оперативного вмешательства, и операцию завершили установкой нефро-стомического и околопочечного дренажа. У всех 3 пациентов через 2-Змес. при повторной попытке конкременты были удалены. Длительность операции в среднем около 90 минут. Средняя кровопотеря составила 300-400мл. В послеоперационном периоде у 15 (24,2%) пациентов отмечалась атака пиелонефрита, которая купирована консервативно. Нефростомический дренаж у всех пациентов использовался для местного применения растворов антибиотиков, антисептиков и литолитических препаратов, удалялся через 4-7 дней. Больные выписаны

м^о^ьщ^то^^^^^ологш

из стационара через 8-12 дней после перку-танной нефролитотрипсии в удовлетворительном состоянии. ДУВЛ проводилась в плановом порядке через 3-4 недели после выписки из стационара. В среднем за 2 сеанса ДУВЛ резидуальные камни успешно фрагментировалнсь и после литокинетиче-ской терапии дезинтегрировались.

выводы

Таким образом, перкутанная нефроли-тотрипсия, как монотерапия, так и в сочетании с ДУВЛ, является эффективным и мало-инвазивным методом операции при коралловидном нефролитиазе, в связи с чем необходимо ее более широкое внедрение в клиническую практику.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Перкутанная нефролитотрипсия коралловидного нефролитиаза / ВЛ. Александров, ТН. Назаров и др. // Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии: сборник научных трудов III международной конференции. - СПб, 2006. -С 63-64.

2. Показания к дистанционной литот-рипсии и перкутанной нефролитолалаксии при коралловидном камне в единственной почке / НА. Лопаткин, ЭХ Янепко и др. Ц Материалы пленума Российского общество урологов. - М, 2003. - С. 196.

3. Трапезникова, М.Ф. Сравнительный анализ современных методов лечения коралловидного нефролитиаза / М.Ф. Трапезникова, ВВ. Дутов // Материалы пленума Российского общество урологов. - М., 2003. -С 311.

4. Is ureteral stenting necessary in uncomplicated ureteroscopic lithotripsy? / JUL Huang, Y.T. Chen, SS. Yang et ai. // J. Urol. Suppl. - 2000. - Vol. 165. - P. 374-

5. Lithotripsy in the treatment of urinary lithiasis / P. TombolM, M, Ruoppolo, C. Belioro-Jbnte et al. // J. Nephrol - 2000. - Vol. 13. -№3.-P. 71-82.

V.P. Aleksandrov, T.Kb. Nazarot

NEW LOW-INVASIVE TECHNOLOGIES IN TREATMENT OF CORAL-LIKE NEPHROLITHIASIS

The work is devoted to severe form of calculus formation - coral-like nephrolithiasis. Surgical intervention - percutaneous nephro-iithotripsy and distance shock-wave lithotripsy (DSWL) were performed in 62 patients after complex examination. Percutaneous nephro-lithotripsy as monotherapy was effective in 47 (75,8%) patients. In fifteen (24,2%) patients calculi remained after percutaneous operation were fragmented with DSWL method Positive results make grounds for recommendation of percutaneous nephrolithotripsy method to be widely used in clinical practice as a monotherapy and in combination with DSWL in corallike nephrolithiasis.

Keywords: nephrolithiasis, coral-tike nephrolithiasis, percutaneous nephrolithotripsy, distance shock-wave lithotripsy.

Медицинская академия последипломного образования, г. Санкт-Петербург

Материал поступил в редакцию 03.07.06