Новые горизонты в выхаживании и наблюдении недоношенных детей в городской детской больнице № 1 казани Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© Е.в. волянюк, ГМ. хузеева, Е.А. кузьмина, о.в. Шарипова 2013 удк 616.053.32

новые горизонты в выхаживании и наблюдении недоношенных детей в городской детской больнице № 1 казани

ЕлЕнА Валерьевна волянюк, канд. мед. наук, ассистент кафедры педиатрии и неонатологии

ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, зав. Центром катамнеза

ГАУЗ ГДБ № 1, Казань, тел. (843)562-52-66, e-mail: Evalanuk@mail.ru

ГульсинА Мухтаровна хузеева, главный специалист отдела детства УЗ ИК муниципального образования г. Казани, тел. (843)264-44-16

ЕЛЕнА АЛЕксАндровнА кузьмина, зав. отделом медицинской статистики, врач-статистик ГАУЗ ГДБ № 1, Казань, тел.(843)562-22-11

ольГА ВАсильЕВнА ШАриПоВА, зам. главного врача по лечебной части ГАУЗ ГДБ № 1, Казань, тел. (843)562-22-11

Реферат. В статье представлены основные проблемы недоношенных детей, выписанных из отделения патологии новорожденных Детской городской больницы № 1, первые результаты работы центра катамнеза недоношенных детей.

Ключевые слова: недоношенный новорожденный, катамнестическое наблюдение, реабилитационные мероприятия.

new HornzoNs iN mother care AND oBsERvATioN oF pREMATuRE CHiLDREN iN THE CHILDRENS CiTY HospITAL № 1

ELENA V. VoLYANYuK, GuLsiNA M. KHuzEEVA, ELENA A. KuzMINA, oLGA V. sHARIPoVA

Abstract. This article presents the main problems of premature infants discharged from the neonatal pathology department of Children's Hospital № 1, the first results of the center catamnesis premature babies.

Key words: preterm infants, follow-up, rehabilitation activities.

С момента открытия стационара детской город-с кой больницы № 1 в 1983 г. функционирует отделение патологии новорожденных и недоношенных детей. За 30 лет работы отделения в нем выходили около десяти тысяч детей, которые родились раньше срока. Многие из этих детей уже сами стали папами и мамами. С открытием отделения реанимации новорожденных в 1998 г. расширились возможности для выхаживания глубоконедоношенных детей, благодаря применению высокотехнологичной помощи (сурфактантная терапия, искусственная вентиляция легких, назальный СРАР и т.д). С этого момента отмечается неуклонный рост количества преждевременно родившихся детей, особенно детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела. Так за последние 5 лет в отделении патологии новорожденных отмечается увеличение на 60% недоношенных детей. Среди них доля детей менее 1500 г выросла за три года на 5%. Преждевременное отторжение плода — это всегда некий патологический процесс разрушения системы мать-плод. К таким факторам можно отнести инфекцию матери или плода, недостаток поступления питательных веществ или кислорода к плоду, гормональные нарушения или стресс. Таких перечислений может быть гораздо больше, но во всех случаях нарушается функциональное единство матери и плода [1, 3]. Риск развития патологии в последующие периоды жизни напрямую зависит от срока гестации. Так, например, дети, рожденные на сроке от 33 до 37 нед, имеют значительно меньше проблем, чем недоношенные, которые появились на свет в период от 23 до 32 нед беременности. Из отделения патологии новорожден-

ных за последние 3 года на участок было выписано 190 детей, родившихся на сроке менее 32 нед гестации. Именно эта группа детей имеет в последующем высокий риск формирования хронической патологии [2]. Безусловно этому способствуют морфофункциональные особенности недоношенных и маловесных детей, высокая частота врожденной соматической патологии, а также воздействие целого комплекса агрессивных терапевтических мероприятий. Недаром в последние годы активно ведется разработка неинвазивных методов вентиляционной поддержки, стандартов инфузионной терапии, совершенствование мер по профилактике внутрибольничных инфекций. В структуре заболеваемости недоношенных детей по основному заболеванию, выписанных из отделения патологии новорожденных ДГБ № 1 в 2012 г лидирует патология центральной нервной системы (церебральная ишемия различной степени тяжести, внутрижелудочковые кровоизлияния) — 83%, респираторные расстройства (внутриутробные пневмонии, пневмопатии, бронхолегочная дисплазия) — 10%, язвено-некротический энтероколит — 0,1%, внутриутробная инфекция — 1%. Нужно принять во внимание, что у каждого ребенка патология носит сочетанный характер, поэтому для истинной картины заболеваемости необходим учет всех диагнозов.

Нетрудно представить, что изменения со стороны бронхолегочной системы, нестабильность гемодинамики и регуляции сократительной функции сердечной мышцы, проявления «постгипоксической нефропатии», изменения со стороны желудочно-кишечного тракта, специфический уровень обмена, слабость иммунной

50

НАУЧНЫЕ СТАТЬИ

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОМ МЕДИЦИНЫ 2013 Том 6, приложение 2

защиты, склонность к анемии и витаминная недостаточность, и главное, несовершенство гуморальной и нервной регуляции в сочетании или без органического гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы никуда не исчезают ни к моменту выписки, ни значительно позже, иногда сохраняя свое влияние на всю жизнь ребенка. Таким образом, высокая частота и комплексность соматической патологии диктует необходимость мультидисциплинарного подхода к тактике выхаживания и катамнестического наблюдения недоношенных детей. Учитывая это, с января 2013 г при инициативе кафедры педиатрии неонатологии КГМА, зав. кафедрой А.И. Сафиной и поддержке со стороны городского управления здравоохранения на базе Городской детской больницы № 1 был открыт центр катамнеза недоношенных детей. Целью центра является снижение частоты формирования хронических форм заболеваний и уменьшения ранней инвалидности у недоношенных детей, разработка единой комплексной программы наблюдения, оценки динамики и их развития, методов и сроков реабилитационного лечения.

Основными задачами работы центра являются:

• комплексное динамическое наблюдение за недоношенными детьми до достижениями ими возраста 3 лет;

• разработка индивидуальных программ лечебнореабилитационных мероприятий для каждого ребенка.

Алгоритм наблюдения недоношенных детей в отделении катамнеза включает ежемесячные осмотры педиатра, невролога, окулиста, плановые осмотры ортопеда и отоляринголога, мониторирование лабораторных анализов крови и мочи, мониторирование ней-росонографии, эхокардиографии, электрокардиографии и проведение электроэнцефалографии. При необходимости могут привлекаться другие специалисты: эндокринолог, хирург, кардиолог. Педиатр при каждом посещении прежде всего оценивает психо-моторное развитие ребенка, наличие и прибавку функций за истекший месяц, параметры физического развития (прибавку массы, длины, окружности головы и груди в сравнении с нормативами ВОЗ для недоношенных детей), и дает рекомендации по вскармливанию с учетом полученных результатов и индивидуальных особенностей ребенка. Обязательно контролируется соматический статус с учетом наличие рахита и анемии, аллергических состояний, частоты и тяжести простудных заболеваний, вегето-висцеральных расстройств.

За прошедший период в центре катамнеза под наблюдением находится 89 детей, родившихся недоношенными, из них 51 (57%) родились на сроке менее 32 нед.

Среди соматической патологии у наблюдаемых детей лидирует бронхолегочная дисплазия — 26 (29%), что сопряжено с высоким риском формирования хронической бронхолегочной патологии. Последствия перинатального поражения центральной

нервной системы у данной группы детей характеризуются большим разнообразием клинической картины: отставание в психо-моторном развитии (14%), гипертензионно-гидроцефальный синдром (7%), эпиактивность (3%). Постнатальная гипотрофия была отмечена в 3% случаев. Явления атопического дерматита отмечались у 6 детей. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта в виде синдрома срыгивания, запоров, кишечных колик отмечалось у 16% детей. Поздняя анемия недоношенных развилась в 5% случаев. Больше половины детей выписана со 2-го этапа с диагнозом: ретинопатия недоношенных, состояние после лазерокоагуляции, что требует постоянного офтальмологического контроля.

При регулярном наблюдении за детьми (ежемесячно до 1 года) детям проводится своевременная коррекция и лечение патологических процессов. Особое место занимает сезонная иммунопрофилактика респираторно-синтициальной инфекции препаратом поливизумаб (синагис). За сезон 2012—2013 г было привито 6 детей.

Следующим этапом развития планируется создание дневного стационара для проведения лабораторного инструментального обследования и реабилитационных мероприятий.

Важным аспектом в последующем наблюдении недоношенных детей являются вопросы вакцинопрофи-лактики. Зарубежный опыт показывает, что эта группа детей подлежит обязательной вакцинации, поскольку является особо восприимчивой к инфекционным заболеваниям [3,4]. Однако наличие хронической, а зачастую и комплексной патологии осложняют вакцинальный процесс в амбулаторных условиях. В данном вопросе необходим индивидуальный подход, тщательная обследование и подготовка к вакцинации, использование современных комбинированных безопасных вакцин, наблюдение за отсроченными реакциями.

Таким образом, развитие программы последующего наблюдения за недоношенными детьми, включающей всестороннее и планомерное обследование позволяет на ранних стадиях выявлять любое неблагополучие, проводить своевременную коррекцию и лечение, что снижает риск реализации хронической патологии и инвалидизирующих заболеваний.

литература

1. Последующее наблюдение недоношенных в клинике развития Университета Эмори (США) / А.И. Сафина, И.Я. Лут-фуллин, Н.Л. Рыбкина [и др.] // Вестник современной клинической медицины. — 2013. — Т. 6. — С.86—90.

2. Яцык, Г.В. Проблемы и перспективы выхаживания новорожденных с экстремально низкой массой тела / ГВ. Яцык // Вестник РАМН. — 2008. — № 12. — С.41—44.

3. Яцы/к, Г.В. Выхаживание и ранняя реабилитация детей / Г.В. Яцык, Е.П. Бомбардирова, О.В. Тресорукова // Лечащий врач. — 2007. — № 7. — С.23—27.

4. Sizun, J. Erly developmental care for preterm babies: a call for more research/ J. Sizun, B. Westrap // Arch. Dis. Child. Fetal and neonatal edition. — 2004. — Vol. 89. — Р384—388.

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2013 Том 6, приложение 2

НАУЧНЫЕ СТАТЬИ

51