CC BY
34
142
ХРОНИКИ
НОВЫЕ ГОРИЗОНТЫ В ИЗУЧЕНИИ ЦЕЛИАКИИ: ПО МАТЕРИАЛАМ 18-й ЕВРОПЕЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ НЕДЕЛИ (23-27.10.2010)
Быкова С. В.
ГУ Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии ДЗ г. Москвы
Быкова Светлана Владимировна 111123, Москва, шоссе Энтузиастов, д. 86 E-mail: svetfox@yandex.ru
В Барселоне 23-27 октября 2010 года состоялась 18-я Европейская гастроэнтерологическая неделя. В этом году в ней приняло рекордное количество участников — около 14 000 специалистов из самых разных стран.
Как и на предыдущих форумах, большое внимание уделялось глютенчувствительной целиакии (ГЦ). Проблемы ГЦ обсуждались в 14 устных и 21 постерном докладах. Особенно активное участие приняли гастроэнтерологи и педиатры Италии, Англии, Швеции, Испании и Нидерландов.
Большое внимание уделялось возможностям серологической диагностики скрытых форм целиакии, специфичности и чувствительности используемых антител. Для скрининга ГЦ обычно используют антитела к тканевой трансглютаминазе (AtTG-IgA). Но известно, что у 10-38% больных ГЦ не удается обнаружить AtTG. В связи с этим G. Chakrabarty и соавт. (Англия) провели ретроспективный анализ 139 биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки (СОТК) у больных с характерными для целиакии изменениями и сопоставили их с серологическими тестами на AtTG-IgA и антитела к эндомизию (ЕМА). Авторы установили, что AtTG-IgA отсутствовали у 22%, но одновременно отрицательные тесты на AtTG и ЕМА отмечены лишь у 5,3% больных ГЦ. Поэтому авторы предлагают использовать для скрининга ГЦ оба теста. Тем не менее A. Lanzini и соавт. (Италия) сообщили, что превышение уровня AtTG-IgA в 3-5 раз по сравнению с нормой является высокоспецифичным (до 100%) косвенным показателем атрофии СОТК в соответствии с позитивным коэффициентом вероятности (pLR-positive likelihood ratio). Поэтому авторы считают необязательным гистологическое подтверждение целиакии в подобных случаях.
Проводятся исследования по поиску новых диагностических маркеров целиакии. Как показали M.
Adriaanse и соавт. (Нидерланды), уровень Intestinal Fatty Acid Binding Protein (I-FABP) может быть таким диагностическим маркером, который может прогнозировать атрофию ворсинок и восстановление слизистой оболочки у больных целиакией. I-FABP — небольшой цитозольный белок энтероцитов — чувствительный маркер повреждения энтероцитов. Повышенный уровень I-FABP точно прогнозирует атрофию ворсинок СОТК у детей с целиакией. При исследовании взрослых больных ГЦ начальный уровень I-FABP был достоверно ниже по сравнению с контрольной группой и коррелировал с уровнем IgA-tTG. Уровень I-FABP значительно ниже у больных, соблюдавших АГД, по сравнению с нелечеными больными, точно прогнозирует атрофию ворсинок и, следовательно, может служить дополнительным маркером для диагностики целиакии у взрослых. Кроме того, уровень I-FABP позволяет оценивать влияние АДГ на степень восстановления СОТК. Авторы полагают, что использование I-FABP позволит вкупе с серологическими тестами вытеснить инвазивную биопсию СОТК из диагностики целиакии.
Другим диагностическим маркером целиакии, по мнению M. Papp и соавт. (Венгрия), является маннозосвязывающий лектин (МСЛ), дефицит которого является протективным фактором в развитии целиакии. Было обследовано 795 больных ГЦ и 296 здоровых субъектов. Средний уровень МСЛ был выше у больных целиакией, чем в контрольной группе. Следовательно, дефицит МСЛ может служить протективным фактором в развитии ГЦ, что, возможно, связано с участием его в аутоиммунных процессах.
Представляет интерес исследование D. Poulain и соавт. (Франция — Испания). Авторы обнаружили связь между ГЦ и инфицированием Candida albicans. Известно, что фактором вирулентности кандиды
является 1-hyphal wall protein (Hwp1). Этот протеин содержит аминокислотную последовательность, гомологичную с Т-клеточными эпитопами глиадина. Авторы обследовали 87 больных целиакией с различной приверженностью АГД, 41 пациента с инвазией кандиды и 98 здоровых лиц. Установлено, что серологические тесты у больных ГЦ и инвазирован-ных кандидами, имеют сходство. Предполагается, что узнавание и увеличение Т-клеточного ответа на присутствие Hwp1 вследствие инфицирования кандидами может иметь отношение к глиадину, в частности может вызвать непереносимость глютена в любом возрасте.
Значение дуоденальной биопсии при железодефицитной анемии (ЖДА) показали М. Salihoun и соавт. (Марокко). При изучении 302 пациентов с ЖДА неясной этиологии авторы обнаружили ГЦ у 24 (7,9%) человек. У 10 из них атрофия ворсинок СОТК соответствовала 4-й стадии по March, у семи — 3-й, у пяти — 2-й и у двух — 1-й.
Большое внимание продолжает уделяться факторам риска в развитии у больных ГЦ аутоиммунных заболеваний. Сравнительное динамическое наблюдение на 1015 пациентов с ГЦ, 180 больных с синдромом раздраженного кишечника и 848 606 здоровых, сопоставимых по полу и возрасту, показало, что 419 из 3195 родственников первой линии имели аутоиммунные заболевания. Однако наличие аутоиммунных заболеваний в семейном анамнезе не отразилось на развитии аутоиммунных заболеваний у больных целиакией (OR = 0,86, Q 95% 0,44-1,40, p = 0,41). Риск увеличивался с возрастом (OR 10 лет = 1,20, а 95% 1/1-1,30, p < 0,0001). У 45% больных целиакией аутоиммунные заболевания развивались в возрасте от 20 до 40 лет. Таким образом, длительное наблюдение за больными целиакией выявило частое развитие аутоиммунных заболеваний, что может быть обусловлено генетическими данными и влиянием факторов окружающей среды (A. Bonura, Италия).
Исследования N.S. Behl и соавт. (Индия) подтвердили положение о том, что родственники первой линии больных ГЦ всегда находятся в зоне риска. Для выяснения дальнейшего течения потенциальной целиакии у этой группы больных авторы наблюдали 164 родственников первой линии в течение 10 лет. Лицам с положительными серологическими тестами выполняли дуоденобиопсию. У пациентов с положительными серологическими тестами и характерной для целиакии биопсией классифицировали ГЦ как типичную, у лиц с положительным тестом и нормальной СОТК — как потенциальную форму ГЦ. Из 76 серопозитивных 30 человек согласились на проведение дуоденальной биопсии. Не было зафиксировано ни в одном случае частичной или субтотальной атрофии ворсинок, но у всех было повышено количество межэпителиальных лимфоцитов МЭЛ), причем у 6 — более 60 МЭЛ/100 эпителиальных клеток. Через 10 лет у 9 родственников появились симптомы заболевания и субтотальная
и тотальная атрофия СОТК. Полученные данные позволяют обсуждать вопрос о целесообразности превентивного соблюдения АГД родственниками первой линии.
Три постерных сообщения посвящены изменениям минеральной плотности костной ткани (МПКТ) у больных целиакией. По материалам Е.А. Албуловой (Москва, ЦНИИГ), у взрослых больных целиакией остеопения прогрессирует в результате комплекса патогенетических факторов: популяционных (возраст, менопауза), аутоиммунных и обусловленных нарушением всасывания кальция и витамина D. Целью исследования, проведенного в Испании A.J. Lucendo, являлось определение зависимости МПКТ от клинических и метаболических показателей (витамины A, D, В, фолиевая кислота, медь, фосфор, гормоны). У 87% из 25 больных ГЦ оказался сниженным уровень витамина D, у 47 % выявлена остеопения. Дефицит витамина D не коррелировал с показателями плотности костной ткани, гормональным статусом, уровнем витаминов и ИМТ. Установлена прямая связь между костной потерей в позвоночнике и степенью атрофии СОТК по Маршу. Исследование V. Passananti и соавт. (Италия) показало, что у больных целиакией молодого возраста улучшение показателей МПКТ статистически значимо уже через 2 года соблюдения АГД. Уровень физической активности не отличается у пациентов с нормальными и сниженными показателями МПКТ. Таким образом, авторы полагают, что физическая активность не влияет на МПКТ у больных ГЦ.
Связь между ГЦ и патологией печени хорошо известна и подтверждена I. Barnova (Англия), который с помощью эластографии обнаружил у 17,1% больных ГЦ фиброз печени. Автор считает, что целиакия является дополнительным риском развития неалкогольной болезни печени, особенно у больных с ожирением.
Влияние целиакии на репродуктивную функцию у женщин исследовали A. Santonicola и соавт. (Италия). Авторы использовали опросник (Menopausal Related Scale questionnaire) при обследовании 58 женщин с целиакией и 46 здоровых женщин, сопоставимых по возрасту. Средний возраст менопаузы у больных ГЦ наступал достоверно раньше (48,6 ± 3,54 и 50,42 ± 3,92 года соответственно). Они чаще жаловались на приливы, мышечный дискомфорт, раздражительность и сексуальные проблемы.
Большое внимание уделялось вопросам психологической помощи и качеству жизни больных целиакией. В Австрии W. Miehsler и соавт. сравнили необходимость в психологической помощи 110 больным ГЦ и 98 болезнью Крона. Авторы использовали опросники ADAPT (нуждаемость в психологической
143 ------------------------------------------------------------------------- -
хроники
№03/2011 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ
помощи), HAD (госпитальная шкала депрессии), SF-36 (качество жизни), SOZU-K22 (социальная поддержка). В психологической помощи нуждались 23% больных ГЦ и 31% больных болезнью Крона. Преобладали больные с тревожностью, депрессией. Показатели качества жизни (SF-36) не отличались в обеих группах. Таким образом, больные ГЦ почти так же часто нуждаются в психологической помощи, как и пациенты с болезнью Крона.
По данным F. Zingone ( Италия), у больных целиа-кий чаще, чем у лиц контрольной группы, наблюдаются расстройства сна. Однако качество сна улучшается у них после перехода на АГД. Расстройства
сна были связаны с депрессией, апатией, у них чаще регистрировалось низкое качеством жизни. Авторы полагают, что расстройства сна могут рассматриваться как симптом целиакии, и предлагают организовывать скрининг пациентов с нарушениями сна с целью выявлениия среди них больных целиакией.
Таким образом, как показал анализ материалов Недели, интерес к целиакии продолжает увеличиваться и проявляется в основном в исследовании ее аутоиммунной и иной связи с другими органами и системами организма человека. Особенно ценным представляется положительное влияние АГД на системные проявления «молчащей» ГЦ.
