Новые европейские рекомендации по диагностике и лечению острого коронарного синдрома без подъема ST 2015 г Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Новости кардиологии

УДК:616.12-082.3.8-084;616.08-039.57

Новые европейские рекомендации по диагностике и лечению острого коронарного синдрома без подъема ST 2015 г

О.Н. Крючкова, Е.А. Ицкова, Э.Ю. Турна, Е.А. Костюкова, Ю.А. Лутай

New european guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST elevation 2015.

O.N. Kryuchkova, Е.А. Itskova, E.U. Turna, E.A. Kostyukova, Y.A. Lutai

Кафедра терапии и общей врачебной практики (семейной медицины) Медицинской академии имени С.И. Георгиевского ФГАОУВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», г. Симферополь

Ключевые слова: острый коронарный синдром, лечение, рекомендации

Резюме

Острый коронарный синдром (ОКС) является важнейшей социально-экономической проблемой и требует поиска новых возможностей профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Риск повторных ишемических событий особенно велик в первые 90 дней после ОКС. 49% повторных ИМ, кардиоваскулярных смертей и инсультов происходят в первые 90 дней после ОКС. Новые европейские рекомендации по диагностике и лечению острого коронарного синдрома без подъема сегмента 8Т, принятые в Лондоне в 2015 г., стали результатом крупных рандомизированных исследований по стратификации риска ишемических событий, изучения новых патогенетических целей терапии и современных лекарственных препаратов, прежде всего антитромбо-цитарных средств, в лечении пациентов с ОКС. В новых рекомендациях разработан 0-3 часовой алгоритм диагностики острого коронарного синдрома с использованием высокочувствительных тропонинов.

Терапию статинами в высоких дозах рекомендовано начать в наиболее ранние сроки от момента поступления и продолжить в дальнейшем при отсутствии противопоказаний. Всем пациентам рекомендована двойная антитромбоцитарная терапия, включающая аспирин в дозе 75-100 мг в сутки и тикагрелор независимо от начальной тактики терапии, включая предварительное назначение клопидогреля (который должен быть отменен после назначения тика-грелора). Клопидогрель рекомендован пациентам, которые не могут получать тикагрелор или прасугрель или которые нуждаются в приеме оральных антикоагулянтов. Продолжительность двойной антитромбоцитарной терапии рекомендуется в течение 12 месяцев при отсутствии по-

1295006, Россия, Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7, e-mail office@csmu.strace.net

вышенного риска кровотечений. Этот срок может быть укорочен до 3-6 месяцев после имплантации стента. Длительность терапии более 1 года может быть рассмотрена при тщательной оценке риска кровотечений. Кроме того, у пациентов с высоким риском ишемических событий в течение года рекомендовано добавление к двойной антитромбоцитарной терапии ривароксабана в дозе 2,5 мг дважды в сутки.

Рекомендации по инвазивной стратегии и реваскуляризации при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST стратифицированы по риску ишемических событий на показания для немедленной (<2 ч.), ранней (<24 ч.) и отсроченной инвазивной стратегии (<72 часов). Ключевые слова: острый коронарный синдром, лечение, рекомендации.

Abstract

Acute coronary syndrome (ACS) is a major socio-economic problem which required finding of new possibilities of cardiovascular complications prevention. The risk of recurrent ischemic events is particularly high in the first 90 days after ACS. 49% of re-infarction, cardiovascular death and stroke occur in the first 90 days after ACS.

New European guidelines for the diagnosis and treatment of acute coronary syndrome without ST segment elevation, taken in London in 2015 were the result of large randomized studies on risk stratification of ischemic events, the study of new pathogenic goals of therapy and modern drugs, especially anti-platelet agents, in the treatment of ACS patients. The new guidelines developed 0-3 hour diagnostic algorithm of acute coronary syndrome with the use of highly sensitive troponin. Treatment with statins in high doses is recommended to start at the earliest time of receipt, and to continue in the future in the absence of contraindications.

All patients recommended dual antiplatelet therapy including aspirin at a dose of 75-100 mg daily, and ticagrelor, regardless of the initial tactics of therapy, including clopidogrel prior (to be canceled after the appointment of ticagrelor). Clopidogrel is recommended for patients who cannot receive ticagrelor or prasugrel or who need taking oral anticoagulants. The duration of dual antiplatelet therapy is recommended for 12 months in the absence of an increased risk of bleeding. This period may be shortened to 3-6 months after stent implantation. The duration of therapy for more than 1 year may be considered when a careful assessment of the risk of bleeding. In addition, patients with a high risk for ischemic events, the recommended addition to dual antiplatelet therapy rivaroxaban 2.5 mg twice a day. Recommendations for invasive strategy and revascularization in acute coronary syndrome without ST segment elevation stratified by risk of ischemic events in the indications for immediate (<2 h.), early (<24 h.) and a delayed invasive strategy (<72 hours). Keywords: acute coronary syndrome, treatment, recommendations.

Острый коронарный синдром (ОКС) остается актуальной проблемой здравоохранения во всем мире. Острая боль в груди - причина 5% всех обращений в медицинские учреждения. Кроме того, острый коронарный синдром является причиной более 40% из всех неотложных вмешательств [4, 5, 7]. Оценка риска неблагоприятного исхода острого коронарного синдрома является ключевым моментом для снижения смертности и улучшения сердечно-сосудистого прогноза у пациентов. Поэтому время с момента постановки диагноза до начала неотложных мероприятий является социально-экономической проблемой [7, 8]. Разработка эффективных методов лечения имеет большое значение для обеспечения точной, своевременной и экономически эффективной тактики ведения пациентов с ОКС, что заставляет ведущих специалистов-кардиологов во всем мире искать пути для повышения эффективности ведения пациентов с острым коронарным синдромом на всех этапах поступления в кардиологический стационар.

По данным регистров GRACE, GRACE-Expand, EuroHeartSurvey II/III, госпитальная летальность у

пациентов после перенесенного ОКС без подъема сегмента БТ меньше, чем у пациентов, перенесших ОКС с подъемом сегмента БТ-Т [5, 8]. Однако если проследить ее у этих пациентов в течение 6 нед., то она практически одинакова или даже выше при сравнении с пациентами с ОКС и подъемом сегмента ST Вторым, очень значимым фактом является рост летальности при ОКС как с подъемом сегмента ST, так и без него через 6 мес. практически в 2-3 раза. Через 5 лет летальность при остром коронарном синдроме без стойкой элевации сегмента БТ составляет 22%, что, к тому же, выше, чем у пациентов с ОКС с подъемом сегмента БТ [5, 8]. Очевидно, что в клинической практике необходимо пересмотреть оценку тяжести ОКС без подъема сегмента ST, более четко определить принципы ведения пациентов в амбулаторном периоде.

Актуальность проблемы ОКС без подъема сегмента БТ, а также накопленная доказательная база по улучшению прогноза таких пациентов стали причиной принятия новых рекомендаций по лечению пациентов с ОКС без подъема сегмента ST на Европейском конгрессе кардиологов, прошедшем в

Лондоне в 2015 г.

В рекомендациях [1] особое внимание уделено стандартам первоначальной оценки больных с подозрением на острый коронарный синдром. Основными признаками ОКС является совокупность клинических данных, ЭКГ-изменений, динамика тропо-нинов в крови. При этом, по комплексной оценке этих критериев выделяются пациенты с низкой и высокой вероятностью ОКС.

ЭКГ рекомендуется в качестве диагностики первой линии и должно проводиться немедленно. Время между первым контактом пациента с врачом и регистрацией ЭКГ должно быть не более 10 мин. ЭКГ имеет высокую специфичность (97%), но низкую чувствительность (28%).

Исследование биохимических маркеров некроза миокарда в новых рекомендациях 2015 г. остается одним из критериев диагностики ОКС, при этом наиболее специфичным показателем повреждения миокарда является увеличение концентрации тро-понинов [6]. Предложен 0-3 часовой алгоритм исключения пациентов с ОКС без подъема сегмента ST с использованием высокочувствительных тропони-новых тестов [1].

Стандарты лечения пациентов с ОКС зависят от оценки ишемических событий и риска кровотечений у каждого пациента при помощи шкал GRACE и CRUSADE [5, 8]. Шкала GRACE позволяет оценить риск летальности и развития инфаркта миокарда (ИМ) как на госпитальном этапе, так и в течение последующего полугодия, а также определить оптимальный способ лечения конкретного больного. Критериями этой шкалы являются: возраст, класс СН Killip, систолическое АД, изменения сегмента ST, остановка сердца, уровень сывороточного креати-нина, положительный тест на тропонины, ЧСС. Каждый критерий оценивается по баллам, общий риск оценивается по сумме баллов. Кроме того, у каждого пациента должен оцениваться риск кровотечений. Критериями кровотечения по шкале CRUSADE являются: гематокрит, клиренс креатинина, ЧСС, пол, сердечная недостаточность (СН), предшествующее заболевание сосудов, сахарный диабет, систолическое АД. Риск кровотечения равен сумме показателей независимых предикторов (1-100 баллов).

Начальная терапия пациентов с ОКС без подъема сегмента ST остается прежней: нитраты - сублинг-вально или в/в, если сохраняется боль в грудной клетке, артериальная гипертензия или сердечная недостаточность; оксигенотерапия - при сатурации крови < 90% или дистресс-синдроме; морфин (в/в или п/к) - показан пациентам при сохраняющейся сильной боли в грудной клетке. Раннее назначение бета-блокаторов рекомендовано пациентам с сохраняющимися симптомами ишемии и при отсутствии противопоказаний (I В).

Терапию статинами в высоких дозах рекомендовано начать в наиболее ранние сроки от момента поступления и продолжить в дальнейшем при отсутствии противопоказаний (I А) [1,2,9].

Аспирин рекомендован всем пациентам при отсутствии противопоказаний в начальной нагрузочной дозе 150-300 мг (75-100 мг при внутривенном введении) (пациентам ранее не получавшим аспирин) с переходом на поддерживающую дозу 75-100 мг длительно независимо от стратегии терапии (I А). Тикагрелор (нагрузочная доза - 180 мг, 90 мг дважды в день) рекомендуется всем пациентам умеренного и высокого риска ишемических событий (повышение уровня сердечных тропонинов) независимо от начальной тактики терапии, включая предварительное назначение клопидогреля (который должен быть отменен после назначения тикагрелора). Прасугрель (нагрузочная доза - 60 мг, поддерживающая - 10 мг) рекомендован пациентам перед чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) при отсутствии противопоказаний. Клопидо-грель (нагрузочная доза - 300 мг, поддерживающая - 75 мг) рекомендован пациентам, которые не могут получать тикагрелор или прасугрель или которые нуждаются в приеме оральных антикоагулянтов.

В новых рекомендациях регламентирована современная перспектива применения комбинации антиагрегантных препаратов у пациентов с острым коронарным синдромом. Так, в случае консервативного лечения двойная антитромбоцитарная терапия - добавление к аспирину тикагрелора (предпочтительнее клопидогреля) - у пациентов с невысоким риском кровотечения, рекомендована в случае установленного диагноза ОКС без подъема сегмента ST. При инвазивной стратегии оптимальное время назначения тикагрелора/клопидогреля недостаточно исследовано, в то время как прасугрель доказан только у пациентов после коронаро-графии до ЧКВ. Не менее важный аспект профилактики вторичных сердечно-сосудистых осложнений, который рассмотрен в современных стандартах, касается длительности двойной антитромбоци-тарной терапии. Ингибиторы P2Y12 рекомендуются в сочетании с аспирином в течение 12 месяцев при отсутствии противопоказаний (повышенный риск кровотечений). Использование ингибиторов P2Y12 может быть укорочено до 3-6 месяцев после имплантации DES у пациентов с высоким риском кровотечений. Назначение ингибиторов P2Y12 рецепторов тромбоцитов в добавление к ацетилсалициловой кислоте по прошествию 1 года может быть рассмотрено после тщательной оценки ишемиче-ского риска и риска кровотечений.

По данным исследования GRACE, риск повторных ишемических событий особенно велик в первые 90 дней после ОКС, 49% повторных ИМ, кардиоваску-лярных смертей и инсультов происходят в первые 90 дней после ОКС [5, 8]. Кроме того, 85% смертей в течение 5 лет после ОКС происходят несмотря на то, что пациенты получают стандартную двойную антитромбоцитарную терапию. В итальянском исследовании GUSTO было показано, что в течение 12 месяцев после перенесенного ОКС сохраняется повышенный уровень тромбина, который являет-

ся самым мощным стимулятором агрегации тромбоцитов [7]. Мета-анализ 10 исследований по ОКС показал снижение повторных инфарктов на 44% на фоне применения варфарина. Перспективным является использование новых оральных антикоагулянтов в профилактике повторного ОКС и сердечно-сосудистых событий. В протоколе по лечению ОКС Европейского общества кардиологов 2015 г. рекомендован ривароксабан - прямой ингибитор Ха фактора, который блокирует инициирование окончательного общего пути, ведущего к образованию тромбина.

Результаты исследования ATLAS ACS 2 - TIMI 51 позволили рекомендовать добавление риварок-сабана к стандартной двойной антитромбоцитар-ной терапии у пациентов с недавно перенесенным острым коронарным синдромом. В исследование были включены 15342 больных ИМ. После стабилизации состояния (через 1-7 дней) они были ран-домизированы в группы лечения ривароксабаном в дозе 2,5 мг 2 р/д, ривароксабаном в дозе 5 мг 2 р/д, или плацебо. У больных ИМ ривароксабан снизил, в сравнении с плацебо, частоту первичной конечной точки, включавшей смерть от сердечно-сосудистых причин, ИМ и инсульт. Это снижение выявлялось через 30 дней и было очевидным при анализе исходов, произошедших в период, когда пациенты получали фоновую двойную антиагрегантную терапию. Доза ривароксабана 2,5 мг снижала сердечно-сосудистую смертность, но такого эффекта не было получено при лечении ривароксабаном в дозе 5 мг. Несмотря на то, что показатель серьезного кровотечения у пациентов, получавших ривароксабан, был выше, чем у пациентов на стандартной терапии, повышения риска фатального кровотечения не наблюдалось.

Это позволило рекомендовать использование у пациентов с ОКС без стойкого подъема сегмента ST без инсульта/ТИА в анамнезе, при высоком риске ишемических событий и при низком риске кровотечения, получающих аспирин и клопидогрель, низких доз ривароксабана 2,5 мг дважды в сутки в течение года с момента прекращения парентеральных антикоагулянтов.

Наряду с консервативной терапией ОКС всем пациентам показана инвазивная стратегия (преимущественно, чрескожные вмешательства). При этом, немедленная инвазивная стратегия (< 2 ч.) рекомендована у пациентов с хотя бы одним из следующих критериев очень высокого риска:

• нестабильная гемодинамика или кардиогенный шок;

• рецидивирующие или повторяющиеся симптомы ишемии, рефрактерные к медикаментозной анти-ишемической терапии;

• жизнеугрожающие нарушения ритма сердца или остановка сердца;

• органические осложнения острого ИМ;

• острая сердечная недостаточность с рефрактерной к терапии стенокардией или устойчивыми изменениями сегмента ST;

• рецидивирующие изменения сегмента ST и зубца Т.

Ранняя инвазивная стратегия (<24 ч.) рекомендуется у пациентов с одним из следующих факторов высокого риска:

• рост или снижение сердечных тропонинов в сочетании с ИМ;

• динамика ST и зубца Т (симптомная или бессимптомная);

• GRACE шкала > 140.

Отсроченная инвазивная стратегия (< 72 ч.) рекомендована у пациентов с одним из следующих рисков промежуточного риска:

• сахарный диабет;

• почечная недостаточность (СКФ<60 мл/мин/1,73 м2);

• фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) < 40% или застойная СН;

• ранняя постинфарктная стенокардия;

• недавнее ЧКВ;

• предшествующее аорто-коронарное шунтирование (АКШ);

• GRACE шкала 109-140.

У пациентов без перечисленных критериев и при отсутствии рецидивирующих симптомов перед принятием решения об инвазивной стратегии рекомендуется проведение неинвазивных методов визуализации коронарного кровотока (компьютерная и магнитно-резонансная томографии).

Регламентированы новые рекомендации относительно длительной терапии пациентов после ОКС без подъема сегмента ST [1]. Ингибиторы АПФ (иАПФ) рекомендованы у пациентов с ФВ ЛЖ < 40% или сердечной недостаточностью, гипертензией или диабетом, при отсутствии противопоказаний. Блокаторы рецепторов ангиотензина II рекомендуются как альтернатива, особенно при устойчивости к иАПФ. Бета-адреноблокаторы рекомендуются у пациентов с ФВ ЛЖ < 40%, при отсутствии противопоказаний. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов, предпочтительнее эплеренон, рекомендуются у пациентов с ФВ ЛЖ <35% и или сердечной недостаточностью или диабетом после ОКС без подъема сегмента ST, но без значительной ре-нальной дисфункции и гиперкалиемии.

Новые европейские рекомендации по лечению пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST стали результатом длительных крупных рандомизированных исследований во всем мире, основаны на четкой стратификации факторов риска, разработаны ведущими экспертами в области кардиологии. Преемственность в ведении пациентов, перенесших острый коронарный синдром, согласно современным стандартам, на каждом этапе лечения является основной возможностью для снижения риска вторичных сердечнососудистых осложнений и смертности у этой категории больных.

Литература

1. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2016 Jan 14; 37(3):267-315. doi: 10.1093/eurheartj/ehv320. Epub 2015 Aug

2. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, et al. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504.

3. Coughlin S. Thrombin signaling and protease-activated receptors. Nature 2000; 407(6801):258-64.

4. Dynamicprognostication in non-ST-elevation acute coronary syndromes: insights from GUSTO-IIb and PURSUIT. Chang WC, Boersma E, Granger CB, Harrington RA, Califf RM, Simoons ML, Kleiman NS, Armstrong PW; GUSTO-IIb and PURSUIT Investigators. Am Heart J. 2004 Jul; 148(1):62-71.

5. Eagle KA, Lim MJ, Dabbous OH, et al. A validated prediction model for all forms of acute coronary syndrome: estimating the risk of 6-month postdischarge death in an international registry. JAMA 2004;291:2727-33. (GRACE Prediction Model).

6. Melander O et al. Novel and conventional biomarkers for prediction of incident cardiovascular events in the community. JAMA 2009Jul 1; 302:49. PMID: 19567439.

7. Paul W. Armstrong, MD; Yuling Fu, MD; Wei-Ching Chang, PhD; Eric J. Topol, MD; Christopher B. Granger, MD; Amadeo Betriu, MD; Frans Van de Wef MD; Kerry L. Lee, PhD; Robert M. Califf, MD; for the GUSTO-IIb Investigators. Acute Coronary Syndromes in the GUS-TO-IIb Trial. Prognostic Insights and Impact of Recurrent Ischemia. Circulation. 1998; 98: 1860-1868.

8. Rationale and design of the GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) Project: a multinational registry of patients hospitalized with acute coronary syndromes. Am Heart J. 2001 Feb;141(2):190-9.

9. Shah SJ, Waters DD, Barter P, Kastelein JJ, et al. Intensive Lipid-Low-ering With Atorvastatin for Secondary Prevention in Patients After Coronary Artery Bypass Surgery. J Am Coll Cardiol 2008 May 20;51(20):1938-43.