CC BY
31
4. Воробьев, А. А. К методике определения анатомически зависимых параметров экзоскелета верхней конечности «ЭКЗАР» / А. А. Воробьев, Ф. А. Андрющенко, О. А. Засыпкина, П. С. Кривоножки-на // Волгоградский научно-медицинский журнал. -2015. - № 1. - С. 58-61.
5. Воробьев, А. А. Особенности анатомической параметризации пассивного экзоскелета верхней конечности «ЭКЗАР» / А. А. Воробьев, Ф. А. Ан-дрющенко, О. А. Засыпкина, П. С. Кривоножкина // Оренбургский медицинский вестник. - 2015. - Т. 3, № 4 (12). - С. 9-12.
6. Воробьев, А. А. Этапы анатомической параметризации экзоскелета верхней конечности «ЭКЗАР» / А. А. Воробьев, Ф. А. Андрющенко, О. А. Засыпкина, П. С. Кривоножкина //Журнал анатомии и гистопатологии. - 2015. - Т. 4, № 2. - С. 27-30.
7. Капанджи, А. И. Верхняя конечность. Физиология суставов / А. И. Капанджи. - М.: Эксмо, 2014. - 368 с.
8. Воробьев, А. А. Терминология и классификация экзоскелетов / А. А. Воробьев, Ф. А. Андрющенко, И. О. Соловьева, О. А. Засыпкина, П. С Кривоножкина, А. М. Поздняков // Вестник ВолгГМУ. - 2015. -№ 3 (55). - С. 71-78.
УДК 611.447+441
Ю. В. МАЛЕЕВ, А. В. ЧЕРНЫХ, Д. Н. ГОЛОВАНОВ, А. Н. ШЕВЦОВ
НОВЫЕ ДАННЫЕ ПО КЛИНИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ
Воронежский государственный медицинский университет им. Н. Н. Бурденко YU. V. MALEEV, A. V. CHERNYKH, D. N. GOLOVANOV, A. N. SHEVTSOV
NEW DATA TO CLINICAL ANATOMY OF PARATHYROID GLANDS
Voronezh N. N. Burdenko State Medical University
РЕЗЮМЕ.
Выполнено исследование на 152 трупах мужчин (средний возраст - 47,0±1,0 года) и 68 трупах женщин (51,3±1,9 года) с целью разработать новые подходы к оценке хирургической анатомии околощитовидных желез. Предложены параметры, характеризующие их размеры и положение по отношению к щитовидной железе в разных плоскостях. Внедрение предложенных критериев в практику позволит выполнять предоперационное прогнозирование топографии околощитовидных желез и их тщательную интраоперационную визуализацию. Полученные новые данные позволят повысить качество планирования и проведения операций на органах шеи.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ВИЗУАЛИЗАЦИЯ, ИДЕНТИФИКАЦИЯ, ОКОЛОЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ, ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА, ШЕЯ, ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, ТОПОГРАФИЯ, РАЗМЕРЫ.
Малеев Юрий Валентинович - д. м. н., доцент кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией; тел. 89601372153; e-mail: ymaleev10@yandex.ru
Черных Александр Васильевич - д. м. н., профессор, зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии; тел. 89107468264; e-mail: Chernyh-a-v@mail.ru
Голованов Дмитрий Николаевич - аспирант кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией; тел. 89637888000; e-mail: dr.dm_golovanov@mail.ru
Шевцов Артем Николаевич - ассистент кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии; тел. 89204562051; e-mail: shan-87@yandex.ru
SUMMARY.
Studies performed on 152 the corpses of men (mean age 47,0±1,0 year) and 68 girls (51,3±1,9 years) with the aim to develop new approaches to the assessment of the surgical anatomy of the parathyroid glands. The proposed parameters characterizing their size and position in relation to the thyroid gland in different planes. The introduction of the proposed criteria in practice will allow you to perform a preoperative prediction of the topography around-thyroid glands and their careful intraoperative visualization. The new data will improve the quality of planning and conducting operations on the organs of the neck.
KEY WORDS: VISUALIZATION, IDENTIFICATION, PARATHYROID GLAND, THYROID GLAND, NECK, SURGICAL ANATOMY, TOPOGRAPHY, SIZE.
АКТУАЛЬНОСТЬ.
Обязательная и систематическая визуализация, диссекция и контроль сохранности функций околощитовидных желез (ОЩЖ) в ходе операции - один из основных путей минимизации специфических осложнений в тиреоидной хирургии [1, 3, 4, 5, 6, 11,
12, 13, 14]. К сожалению, до настоящего времени клиницистами еще не выработана единая, универсальная тактика пред- и интраоперационной визуализации и идентификации ОЩЖ [1, 2, 8, 11, 12,
13, 14, 16]. Наиболее распространенным способом профилактики повреждения ОЩЖ при операциях на щитовидной железе (ЩЖ) является хорошее знание топографии ОЩЖ, максимально щадящее
отношение к выявленным железам и обязательное сохранение источников их кровоснабжения [1, 3, 4, 5, 8, 9, 10, 15]. При этом следует учитывать, что расположение ОЩЖ у взрослых людей является эмбриологически обусловленным и отражает основные этапы их онтогенеза [7, 9, 13, 14, 15, 16].
Однако до настоящего времени не встречается подробных сведений об антропометрических показателях и конституциональных особенностях (пол, возраст), влияющих на размеры, форму и топографию ОЩЖ. Наличие таких данных может позволить облегчить и оптимизировать выполнение оперативных вмешательств на ЩЖ и ОЩЖ за счет успешного предоперационного определения их локализации, что, несомненно, улучшит качество жизни пациентов в послеоперационном периоде [4, 8, 12, 13, 14].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - разработать новые подходы к оценке хирургической анатомии околощитовидных желез и на основе этого получить данные, позволяющие повысить качество планирования и проведения операций на органах шеи, уменьшить вероятность возникновения диагностических ошибок и развития интраоперационных и послеоперационных осложнений.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.
Объектами топографо-анатомической и антропометрической части исследования послужили 220 нефиксированных трупов людей, умерших скоропостижно от заболеваний, не связанных с патологией органов шеи (исследование одобрено Этическим комитетом ГБОУ ВПО «ВГМА им. Н. Н. Бурденко» Минздрава РФ, протокол № 5 от 19 сентября 2013 года). Обследовано 152 трупа мужчин (69,1% наблюдений) в возрасте 47,0±1,0 года (17-82 года) и 68 трупов женщин (30,9% наблюдений), скончавшихся в возрасте 51,3±1,9 года (15-82 года). На аутопсии извлекался комплекс органов передней области шеи. Определялись ширина (х), длина оси (у), толщина (г) и высота (Ь) ОЩЖ. Для оценки взаиморасположения ОЩЖ и ЩЖ во фронтальной плоскости определялись (рис. 1): 1) расстояние от верхнего края ОЩЖ до верхнего полюса соответствующей доли ЩЖ (Ь'); 2) расстояние от нижнего края ОЩЖ до нижнего полюса соответствующей доли ЩЖ (Ь''). Взаимное соотношение двух названных показателей описывало положение ОЩЖ относительно ЩЖ по вертикальной оси в соответствии с модифицированной схемой А. А1уегуё [4, 5, 12, 13, 14, 17]. Для описания локализации ОЩЖ во фронтальной плоскости предложено вычислять расстояние (к) от самой медиальной точки железы до срединной линии и угол наклона оси ОЩЖ по отношению к срединной линии (угол п) (рис. 1). Угол п определялся путем вычисления арккосинуса угла между высотой (Ь) и дли-
ной оси (у) ОЩЖ. В зависимости от расположения оси ОЩЖ угол п может быть открытым как кверху (обозначался отрицательным числом), так и книзу (обозначался положительным числом). Расстояние от вентральной поверхности ОЩЖ до ткани задней поверхности ЩЖ (1) характеризует положение ОЩЖ по парасагиттальной оси. В зонах 1, 1-2, 4-5 и 5 ОЩЖ отдалены от фронтальной плоскости, проходящей через дорсальную поверхность доли ЩЖ (рис. 1).
Рис. 1 - Параметры топографии ОЩЖ, определяемые в работе. Вид спереди (А), слева (Б)
Рис. 2 - Схема расположения ОЩЖ III и ОЩЖ IV по отношению к высоте долей ЩЖ
Статистическая обработка результатов выполнена с использованием программы Microsoft Excel-2010 и системы статистического анализа данных Statistica 6.0 (StatSoft). Определялись параметры описательной статистики (среднее арифметическое - M, среднеква-дратическое отклонение - а), критерии Стьюдента (t), Колмогорова-Смирнова. Выполнялся линейный парный корреляционный анализ, линейный регрессионный анализ методом пошагового исключения. Различия значений показателей считались значимыми при доверительной вероятности 0,95 и более (p<0,05). В тексте после среднего арифметического и средне-квадратического отклонения в скобках приводятся минимальный и максимальный показатели.
РЕЗУЛЬТАТЫ.
В топографо-анатомической части работы при исследовании 220 органокомплексов шеи всего было визуализировано 1033 ОЩЖ. В большинстве случаев обнаружено 4 или 5 ОЩЖ (21,4% и 23,6% случаев, соответственно). Размеры желез были следующими: длина оси - 7,0±0,1 мм (2,0-14,0 мм), ширина - 4,3±0,1 мм (1,5-10,0 мм) и толщина - 3,0±0,1 мм (1,0-10,0 мм). Длина оси ОЩЖ в 10,5% наблюдений (108 случаев) оказалась больше 10 мм. Длина оси и ширина левых ОЩЖ оказались значимо больше, чем аналогичные показатели правых желез. Половых же различий в размерах ОЩЖ выявлено не было.
Установлено, что 95,4% изученных ОЩЖ имели типичную локализацию по отношению к высоте долей ЩЖ, то есть располагались на протяжении от зоны 2-3 до зоны 5. При этом чаще всего они встречались на уровне нижней трети долей ЩЖ (28,1%) и ниже (20,5%). 458 из 1033 ОЩЖ (44,3% от общего количества) были расположены симметрично по отношению к срединной линии. Таким образом, при обнаружении ОЩЖ в этой зоне с одной стороны, необходимо иметь в виду высокую вероятность наличия желез в контрлатеральной позиции, где и следует осуществлять их поиск в первую очередь.
У лиц обоего пола наиболее удаленными от срединной линии (23,9±0,85 мм) оказались ОЩЖ, расположенные выше верхнего полюса доли ЩЖ (зона 1), а наиболее приближенными (10,6±0,3 мм) - железы, локализующиеся ниже нижнего полюса долей ЩЖ (зона 5). Установлено, что угол наклона оси ОЩЖ к срединной линии во фронтальной плоскости (г|) тоже зависит от уровня расположения ОЩЖ по отношению к высоте доли ЩЖ. Наибольшее значение (20,8±4,16°) угол п имеет в зоне 1. В зонах, расположенных ниже, он становится более острым, в промежуточной зоне 3-4 принимает отрицательное значение, а еще ниже -абсолютное значение отрицательного угла п увеличивается и в зоне 5 составляет 29,7±4,16°. Выявлено, что удаление ОЩЖ от задней поверхности доли ЩЖ также взаимосвязано с расположением ОЩЖ относительно высоты доли ЩЖ. У лиц обоего пола наиболее удаленными от задней поверхности доли ЩЖ (15,2±1,4 мм) оказались ОЩЖ, расположенные выше верхнего полюса доли ЩЖ (зона 1). На уровне нижней трети доли ЩЖ (зона 4) и ниже (зоны 4-5) ОЩЖ еще в большей степени приближались к дорсальной поверхности доли ЩЖ (1,6±0,3 мм и 1,2±0,6 мм, соответственно). ОЩЖ, находящиеся ниже долей ЩЖ (зона 5), в подавляющем большинстве случаев локализуются вентральнее плоскости, проведенной через заднюю поверхность долей ЩЖ (на 12,6±0,4 мм).
ОЩЖ, локализующиеся на уровне средней трети высоты долей ЩЖ и двух соседних переходных
зон (зоны 2-3, 3, 3-4), обычно расположены на одинаковом удалении от срединной линии, вплотную к дорсальной поверхности долей ЩЖ, а угол наклона их оси к срединной линии во фронтальной плоскости (угол п) близок к 0°. Предположительно - это «верхние» ОЩЖ, производные четвертой жаберной дуги - ОЩЖ IV. ОЩЖ, локализующиеся на уровне верхней трети высоты долей ЩЖ и выше (зоны 1, 1-2 и 2), а также ниже долей ЩЖ и в соседней переходной зоне (зоны 4-5 и 5), вероятнее всего являются производными третьей жаберной дуги - ОЩЖ III («нижние»). При этом чем ниже они располагаются, тем их положение вентральнее и ближе к срединной линии, а значение угла п меньше. От знания того, ОЩЖ III или IV перед оперирующим хирургом, зависит его последующая тактика при поиске как нормально расположенных ОЩЖ, так и эктопированных при гиперпаратиреозе. Многие авторы отмечают, что «верхние» и «нижние» ОЩЖ располагаются на разном уровне по отношению к высоте долей ЩЖ [3, 7, 10, 17]. Некоторые эмбриологи и хирурги убедительно доказывают, что «верхние» ОЩЖ являются производными IV, а «нижние» - III пары жаберных дуг. Очевидно, что ОЩЖ, обнаруженные в данном исследовании в зонах 2-3, 3 и 3-4, являются производными четвертой жаберной дуги (ОЩЖ IV, «верхние» ОЩЖ). Всего в этих зонах нами обнаружено 38,0% желез. При этом ОЩЖ IV, независимо от зоны, расположены на одинаковом удалении от срединной линии (в среднем это расстояние составляет 1,6 см), а угол наклона их оси к срединной линии во фронтальной плоскости минимален и находится в пределах от -1,7° до 3,9°. ОЩЖ IV находятся в тесном контакте с задней поверхностью долей ЩЖ. Удаление их от ЩЖ не превышает 0,1 см, что обуславливает значительный риск их вовлечения в патологический процесс при новообразованиях ЩЖ по сравнению с ОЩЖ III.
ОЩЖ, обнаруженные в зонах 1, 1-2 и 2, вероятно, являются ОЩЖ III («нижние» ОЩЖ), подвергшимися аномалиям эмбриогенеза. Таких желез в сумме обнаружено 4,5%. ОЩЖ, локализующиеся ниже ткани ЩЖ и в соседней переходной зоне (зоны 4-5 и 5), также, наиболее вероятно, являются производными третьей пары жаберных дуг (ОЩЖ III, «нижние» ОЩЖ). Таких желез обнаружено 29,4%. Расположение ОЩЖ III по отношению к срединной линии и задней поверхности долей ЩЖ зависит от расположения ОЩЖ по вертикальной оси. Установлено, что чем ниже располагаются ОЩЖ III, тем они находятся вентральнее и ближе к срединной линии. Значение угла наклона оси ОЩЖ III к срединной линии, по мере снижения уровня расположения желез, также снижается и, начиная с зоны 3-4, оно становится отрицательным (рис. 2).
Внедрение полученных результатов работы в лечебный процесс онкологического отделения № 6 (патологии головы и шеи) БУЗ ВО «Воронежский областной клинической онкологический диспансер» за период 6 месяцев позволило снизить частоту возникновения послеоперационного гипопаратирео-за с 17,6% до 2,6% (исследование выполнено на 39 больных). Использование же полученных данных при лечении пациентов в хирургическом отделении № 2 НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Воронеж-1 ОАО «РЖД» в течение полугода позволило снизить частоту послеоперационного гипопаратиреоза с 19,2% до 3,5% (исследование выполнено на 27 пациентах).
ВЫВОДЫ:
1. При изучении особенностей вариантной анатомии ОЩЖ на морфологическом материале (без патологии) чаще всего на одном органокомплексе обнаружено 4 (21,4%) или 5 (23,6%) ОЩЖ. Максимальными размерами ОЩЖ без патологии следует считать: 14x10x10 мм.
2. Для ОЩЖ, локализующихся на уровне средней трети высоты долей ЩЖ и двух соседних переходных зон (зоны 2-3, 3, 3-4), характерно расположение на одинаковом удалении от срединной линии (16±1,0 мм), вплотную к дорсальной поверхности долей ЩЖ, а угол наклона их оси к срединной линии во фронтальной плоскости (угол п) близок к 0° (предположительно - это «верхние» ОЩЖ, производные четвертой жаберной дуги - ОЩЖ IV). ОЩЖ на уровне верхней трети высоты долей ЩЖ и выше (зоны 1, 1-2 и 2), а также ниже доли ЩЖ и в соседней переходной зоне (зоны 4-5 и 5) вероятнее всего являются производными третьей жаберной дуги - ОЩЖ III («нижними»). При этом чем ниже они располагаются, тем их положение вентральнее и ближе к срединной линии, а значение угла п снижается.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Каган, И. И. Клиническая анатомия щитовидной железы / И. И. Каган, И. Н. Фатеев. - Оренбург : ОрГМА, 2012. - 180 с.
2. Малеев, Ю. В. Индивидуальная анатомическая изменчивость передней области шеи. Новые подходы и решения / Ю. В. Малеев, А. В. Черных // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2009. - Т. 2, № 4. - С. 316-329.
3. Методы визуализации околощитовидных желез и паратиреоидная хирургия: руководство для врачей / Под ред. А. П. Калинина. - М.: Видар-М, 2010. - 311 с.
4. Новые данные по хирургической анатомии околощитовидных желез / А. В. Черных [и др.] // Новости хирургии. - 2016. - Т. 24, № 1. - С. 26-31.
5. Новые подходы к изучению анатомии около-
щитовидных желез / А. В. Черных [и др.] // Журнал анатомии и гистопатологии. - 2015. - Т. 4, № 3 (15). - С. 131-132.
6. Особенности топографической анатомии околощитовидных желез / А. В. Черных [и др.] // Детская хирургия. - 2014. - Т. 18, № 3. - С. 41-44.
7. Пэттен, Б. М. Эмбриология человека / Б. М. Пэттен. - М.: Медгиз, 1959. - 768 с.
8. Типичные места локализации околощитовидных желез / А. В. Черных [и др.] // Современные тенденции развития науки и технологий. - 2016. -№ 1-2. - С. 132-134.
9. Топография околощитовидных желез (эмбриологический подход) / А. В. Черных [и др.] // Сб.: Современные аспекты хирургической эндокринологии : Материалы XXV Российского симпозиума ; под ред. И. В. Макарова, Т. А. Бритвина. - 2015. - С. 320-325.
10. Хирургическая эндокринология : руководство / Под ред. А. П. Калинина, Н. А. Майстренко, П. С. Ветше-ва. - Санкт-Петербург: Питер, 2004. - 960 с.
11. Черных, А. В. Влияние онтогенеза околощитовидных желез на особенности их топографической анатомии / А. В. Черных, Ю. В. Малеев, А. Н. Шевцов // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2013. - Т. VI, № 3 (20). - С. 312-319.
12. Черных, А. В. Клинико-морфологические аспекты топографической анатомии задней поверхности щитовидной железы / А. В. Черных, Ю. В. Малеев // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2010. - Т. 3, № 3. - С. 201-206.
13. Черных, А. В. Проблемы и перспективы изучения топографической анатомии околощитовидных желез / А. В. Черных, Ю. В. Малеев, А. Н. Шевцов / Журнал анатомии и гистопатологии. - Воронеж, 2013. - Т. 2, № 2(6). - С. 15-23.
14. Черных, А. В. Клиническая анатомия околощитовидных желез. Новые данные и подходы / А. В. Черных, Ю. В. Малеев, А. Н. Шевцов // Вестник новых медицинских технологий. - 2013. - Т. 20, № 4. - С. 86-92.
15. Черных, А. В. К вопросу о возрастных особенностях топографической анатомии околощитовидных желез / А. В. Черных, Ю. В. Малеев, А. Н. Шевцов // Журнал анатомии и гистопатологии. - 2012. - Т. 1, № 3 (3). - С. 34-38.
16. Черных, А. В. Особенности топографической анатомии околощитовидных желез / А. В. Черных, Ю. В. Малеев, А. Н. Шевцов // Вестник новых медицинских технологий. - Тула, 2012. - Т. 19, № 2. - С. 175-178.
17. Alveryd, A. Parathyroid glands in thyroid surgery. Anatomy of parathyroid glands. Postoperative hypoparathyroidism, identification and allotransplantation of parathyroid glands / Alveryd A. // Acta Chir Scand. -1968. - 389. - P. 1-120.
