CC BY
71
18. Trckova, M. Kaolin, bentonite and zeolites as feed supplements for animals: Health advantages and risks / M. Trckova, L. Matlova, L. Dvorska, I. Pavlik// Vet. Med. Czech.- 2004.- №49.- P. 389-399.
19. Wu, Y. Zeolite improve animal health status and its mechanism (Review) / Y. Wu, Q. Wu, Y. Zhou, T. Wang // Journal of the Chinese Cereals and Oils Association.- 2013.-Vol. 28.- №5.- P. 105-111.
References
1. Arakelyan KK. Fiziologicheskoe obosnovanie lechebno-profilakticheskoy effektivnosti variantov primeneniya gipok-hlorita i kulikovskogo tseolita pri dispepsii telyat [dissertation]. Blagoveshchensk (Amurskiy region); 2004. Russian.
2. Berdnikov PP, Arakelyan KK, Shul'ga IS. Effektiv-nost’ kulikovskogo tseolita, gipokhlorita natriya i ikh socheta-niya pri profilaktiki i lechenii dispepsii telyat. Mater. Sibirskoy mezhdunar. nauch.-prakt. konf. «Aktual’nye voprosy veterina-rii». Novosibirsk; 2004. Russian.
3. Gavrilov YuA. Farmakologicheskaya korrektsiya narusheniy obmena veshchestv u sel’skokhozyaystvennykh zhivotnykh, vyzvannykh deystviem ekotoksikantov [dissertation]. Voronezh (Voronezhskaya region); 2007. Russain.
4. Gamidov MG, Trush NV, Cherkasov VG, Tsybankov SA, Shul’ga IS. Otsenka deystviya tseolitov kulikovskogo mes-torozhdeniya na funktsii reproduktivnykh organov. Sel’skok-hozyaystvennaya biologiya. 2010;2:52-3. Russian.
5. Gorkovenko NE. Immunobiologicheskiy status zhi-votnykh v razlichnykh ekologicheskikh usloviyakh Priamur’ya i puti ego korrektsii [dissertation]. Novosibirsk (Novosibirsk region); 2007. Russian.
6. Korosteleva VP, Papunidi EK, Smolentsev SYu. Vliya-nie tseolitov na kachestvo myasa krolikov. Myasnaya industriya. 2013;1:64-5. Russian.
7. Makhon’ko NI, Naumov DV, Adamov OA. Gigieni-cheskie aspekty ispol’zovaniya prirodnykh tseolitov v natsion-al’noy ekonomike. Obzor. Gigiena i sanitariya. 1994;7:26-30. Russian.
8. Papunidi EK, Korosteleva VP, Smolentsev SYu. Vliya-nie immunostimulyatora i mineral’noy dobavki v kormakh zhivotnykh na veterinarno-sanitarnuyu otsenku myasa. Myasnaya industriya. 2011;4:40-2. Russian.
9. Savostina TV. Farmako-eksperimental’noe obosnovanie primeneniya tsamaksa v myasnom ptitsevodstve [disserttation]. Troitsk (Moscow region); 2013. Russian.
10. Al-Nasser AY, Al-Zenki SF, Al-Saffar AE, Abdullah FK, Al-Bahouh ME, Mashaly M. Zeolite as a feed additive to reduce salmonella and improve production performance in broilers. International Journal of Poultry Science. 2011;10(6):448-54.
11. Bedi RS, Chow G, Wang J, Zanello L, Yan YS. Bioactive materials for regenerative medicine: Zeolite-hydroxyapatite bone mimetic coatings. Advanced Engineering Materials. 2012;14(3):200-6.
12. Colella C. A critical reconsideration of biomedical and veterinary applications of natural zeolites. Clay Minerals. 2011;46(2):295-309.
13. Golokhvast KS, Panichev AM, Chekryzhov IYu, Ku-saikin MI. A method of comminuting natural zeolite for the production of biologically active additives. Pharmaceutical Chemistry Journal. 2010;44(2):85-8.
14. Grancaric AM, Tarbuk A, Kovacek I. Nanoparticles of activated natural zeolite on textiles for protection and therapy. Chemical Industry and Chemical Engineering Quarterly. 2009;15(4):203-10.
15. Grancaric AM, Prlic I, Tarbuk A, Marovic G. Activated natural zeolites on textiles: Protection from radioactive contamination. NATO Science for Peace and Security Series B: Physics and Biophysics. 2012:157-76.
16. Mallek Z, Fendri I, Khannous L, Ben Hassena A,
Traore AI, Ayadi M-A, Gdoura R. Effect
of zeolite (clinoptilolite) as feed additive in Tunisian broilers on the total flora, meat texture and the production of omega 3 polyunsaturated fatty acid. Lipids in Health and Disease. 2012;11(35).
17. Smical I. Properties of natural zeolites in benefit of nutrition and health. Human and Veterinary Medicine. 2011;3(2):51-7.
18. Trckova M, Matlova L, Dvorska L, Pavlik I. Kaolin, bentonite and zeolites as feed supplements for animals: Health advantages and risks. Vet. Med. Czech. 2004;49:389-99.
19. Wu Y, Wu Q, Zhou Y, Wang T. Zeolite improve animal health status and its mechanism (Review). Journal of the Chinese Cereals and Oils Association. 2013;28(5):105-11.
УДК: 611.447
КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ. НОВЫЕ ДАННЫЕ И ПОДХОДЫ.
А.В. ЧЕРНЫХ, Ю.В. МАЛЕЕВ, А.Н. ШЕВЦОВ
ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Минздрава РФ 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10
Аннотация. Разработаны новые подходы к оценке клинической анатомии околощитовидных желез и на основе этого получены новые данные, позволяющие повысить качество планирования и проведения операций на щитовидной и околощитовидных железах, уменьшена вероятность возникновения диагностических ошибок и развития интраоперационных и послеоперационных осложнений. Обследовано 220 трупов и 82 пациента, оперированных по поводу патологии щитовидной железы. На морфологическом материале чаще всего на одном органокомплексе обнаружено 4 или 5 околощитовидных желез. Размер желез составил 0,70*0,43*0,30 см, объем - 0,0531±0,0016 см3, а общий объем паратиреоидной ткани в одном наблюдении -0,1903±0,0075 см3. Максимальными размерами околощитовидных желез без патологии следует считать: 1,4*1,0*1,0 см. На основании соотношения интегральных индексов выделены формы околощитовидных желез. В постнатальном онтогенезе околощи-товидных желез человека выделено три периода: максимального роста (до 35 лет), относительной стабильности (36-65 лет), инволюции (старше 65 лет). Выявлены закономерности топографии, различные для «верхних» околощитовидных желез, локализующихся в зонах 2-3, 3 и 3-4 и для «нижних» желез - на уровне 1, 1-2, 2, 4-5 и 5 зон. Определены пять типичных вариантов рас-
положения околощитовидных желез различных размеров и форм по отношению к щитовидной железе. Установлено, что рассмотренные в работе нозологические формы заболеваний щитовидной железы не оказывают влияния на линейные размеры и топографию околощитовидных желез во фронтальной плоскости. Полученные новые данные по клинической анатомии околощитовидных желез могут позволить сократить число интра- и послеоперационных осложнений при операциях в передней области шеи.
Ключевые слова. Околощитовидные железы, щитовидная железа, топографическая анатомия, эмбриологическое развитие, методы многомерного статистического анализа.
CLINICAL ANATOMY OF THE PARATHYROID GLANDS. NEW DATA AND APPROACHES
A.V. CHERNYH, Y.V. MALEEV, A.N. SHEVTSOV
N.N. Burdenko Voronezh State Medical Academy, 394036, Russia, Voronezh, st. Student, 10.
Abstract. New approaches to the assessment of clinical anatomy of the parathyroid glands were developed. The obtained new data allow improving the quality of planning and carrying out operations on the thyroid and parathyroid glands, to reduce the risk of errors in diagnosis and intra-operative and post-operative complications. 220 corpses and 82 patients after surgery on the thyroid gland pathology were examined. In morphological material 4 or 5 of the parathyroid glands were found.
Size parathyroid glands was 0,70*0,43*0,30 cm, volume - 0,0531±0,0016 cm3, and the total volume of parathyroid tissue in one case
- 0,1903±0,0075 cm3. Maximum size parathyroid glands without pathologies are: 1,4*1,0*1,0 cm. On the basis of the ratio of integral indexes forms parathyroid glands were determined. The authors identified three periods of the postnatal development of human parathyroid glands: maximum growth (up to 35 years), the relative stability (36-65 years), involution (over 65 years). The revealed regularities topography are different for the «upper» of the parathyroid glands(parathyroid glands IV), located in the zones 2-3, 3 and 3-4 and to «lower» glands (parathyroid glands III) at the level of 1, 1-2, 2, 4, 5 or 5 zones. Five common variants of parathyroid glands different sizes and shapes in relation to the thyroid gland were identified. It was established that studied nosologic forms of diseases of the thyroid doesn't affect the linear size and topography of the parathyroid glands in the frontal plane. New data on the clinical anatomy of the parathyroid glands allow to reduce the cases of intra-and postoperative complications in operations at the front of the neck.
Key words: parathyroid gland, thyroid gland, topographic anatomy, embryological development, methods of multidimensional statistical analysis.
Первичный гиперпаратиреоз занимает третье место в эндокринологической патологии и имеет частоту заболеваемости 1-2%о [1,3,4,7]. Оптимальным способом лечения больных с данной патологией является хирургическое удаление желез, пораженных патологическим процессом.
По данным Всемирной Организации Здравоохранения, патологией щитовидной железы (ЩЖ) страдают более 200 млн. человек. При этом наблюдается постоянный прирост абсолютного количества впервые выявленных заболеваний ЩЖ [3]. Это неуклонно ведет к росту числа операций, выполняемых на ЩЖ, и обуславливает увеличение числа специфических интраоперационных осложнений, в том числе и травматизации околощитовидных желез (ОЩЖ).
Наиболее распространенным способом профилактики повреждения ОЩЖ при операциях на ЩЖ является хорошее знание мест анатомического расположения и максимально щадящее отношение к выявленным железам. При этом следует учитывать, что топографическая анатомия ОЩЖ у взрослых людей эмбриологически обусловлена и отражает основные этапы их онтогенеза [3].
Однако до настоящего времени не встречается подробных сведений об антропометрических показателях шеи и конституциональных особенностях пациентов (пол, возраст), влияющих на топографию ОЩЖ. Наличие таких данных может позволить облегчить и оптимизировать выполнение оперативных вмешательств на ЩЖ и ОЩЖ за счет успешного предоперационного определения их локализации. В результате, улучшится качество жизни пациентов в послеоперационном периоде.
Цель исследования - разработать новые подходы к оценке клинической анатомии околощитовидных желез и на основе этого получить новые данные, позволяющие повысить качество планирования и проведения операций на щитовидной и околощитовидных железах, уменьшить вероятность
возникновения диагностических ошибок и развития интрао-перационных и послеоперационных осложнений.
Материалы и методы исследования. Объектами то-пографо-анатомической части исследования послужили 220 трупов людей, умерших скоропостижно от заболеваний, не связанных с патологией органов шеи. Среди них было 152 трупа мужчин (69,1% наблюдений), умерших в возрасте от 17 до 82 лет (47,0±1,0 год) и 68 трупов женщин (30,9% наблюдений), скончавшихся в возрасте от 15 до 82 лет (51,3±1,9 лет). В зависимости от возраста умерших все они были условно разделены на 7 групп: 15-25 лет (п=13), 2635 лет (п=22), 36-45 лет (п=61), 46-55 лет (п=55), 56-65 лет (п=44), 66-75 лет (п=14) и старше 75 лет (п=9).
На аутопсии извлекался комплекс органов передней области шеи, включающий подподъязычную группу мышц, гортань, шейный отдел трахеи и пищевода, ЩЖ с прилегающими ОЩЖ и сосудисто-нервными образованиями. На каждом органокомплексе проводили канюлирование верхних и нижних щитовидных артерий (ЩА) с последующим введением в них 1% водного раствора синьки Эванса, после чего органокомплекс в течение двух суток подвергался фиксации в 10% нейтральном растворе формальдегида для предотвращения изменения топографии органов и образований шеи. При этом ОЩЖ окрашивались в бледный синезеленоватый цвет, лимфатические узлы - в темно-синий цвет, а ткань ЩЖ - в ярко-синий цвет [2]. Препарирование органокомплекса проводилось по стандартной методике. Тканес-пецифичность неизмененных ОЩЖ подтверждалась на гистологии (окраска гематоксилином-эозином).
Определялись следующие параметры ОЩЖ: ширина (х), длина оси (у), толщина (2), высота (Ь). Под шириной ОЩЖ (х) подразумевается малая ось проекции железы во фронтальной плоскости. Длина оси ОЩЖ (у) соответствует большой оси проекции железы во фронтальной плоскости.
Под толщиной ОЩЖ (ъ) подразумевается малая ось проекции железы в сагиттальной плоскости. Высота ОЩЖ (Ь) -отрезок вертикальной оси, соединяющий наиболее удаленные во фронтальной плоскости точки железы. Для выявления степени вероятности различий средних размеров ОЩЖ в различных возрастных группах соответствующие показатели старших возрастных групп попарно сопоставлялись с аналогичными параметрами соседних младших возрастных групп (рис.1).
Для изучения вариантов формы ОЩЖ в работу введены интегральные показатели: длинно-широтный индекс
(ДШИ) - отношение длины оси ОЩЖ к ее ширине, широт-но-толщинный индекс (ШТИ) - отношение ширины железы к ее толщине. С целью вычисления объема ОЩЖ использовалась преобразованная формула для определения объема эллипсоида У=пхухх*ъ/6, где у - длина оси ОЩЖ, х - ширина ОЩЖ, ъ - толщина ОЩЖ.
Рис. 1. Измеряемые в работе линейные параметры ОЩЖ.
Вид спереди (а) и слева (б). Обозначения: х - ширина ОЩЖ,
Ь - высота ОЩЖ, ъ - толщина ОЩЖ, у - длина оси ОЩЖ
Для оценки взаиморасположения ОЩЖ и ЩЖ во фронтальной плоскости определялись (рис. 2): 1) расстояние от верхнего края ОЩЖ до верхнего полюса соответствующей доли ЩЖ (Ь'); 2) расстояние от нижнего края ОЩЖ до нижнего полюса соответствующей доли ЩЖ (Ь''). Взаимное соотношение двух названных показателей описывало положение ОЩЖ относительно ЩЖ по вертикальной оси в соответствии со схемой A.Alveryd [5] в собственной модификации [2]. Выделено 5 основных зон локализации ОЩЖ: зона 1 - выше ЩЖ, зона 2 - на уровне верхней трети боковой доли ЩЖ, зона 3 - на уровне средней трети боковой доли ЩЖ, зона 4 - на уровне нижней трети боковой доли ЩЖ, зона 5 - ниже ЩЖ. Кроме того, выделено 4 переходные зоны (1-2, 2-3, 3-4, 4-5), находящиеся на границе основных (рис. 2).
Рис. 2. Параметры топографии ОЩЖ, определяемые в работе. Вид спереди, слева и сверху. Обозначения: к - расстояние от самой медиальной точки ОЩЖ до срединной линии, п - угол наклона оси ОЩЖ к срединной линии во фронтальной плоскости, Ь - высота ОЩЖ, Ь' - расстояние от верхнего края ОЩЖ до верхнего полюса соответствующей доли ЩЖ, Ь'' - расстояние от нижнего края ОЩЖ до нижнего полюса соответствующей доли ЩЖ, 1 - расстояние от вентральной поверхности ОЩЖ до ткани задней поверхности ЩЖ.
Для описания локализации ОЩЖ во фронтальной плоскости предложено вычислять расстояние (к) от самой медиальной точки железы до срединной линии и угол на-
клона оси ОЩЖ по отношению к срединной линии (угол П). Угол п определялся путем вычисления арккосинуса угла между высотой (h) и длиной оси (y) ОЩЖ. В зависимости от расположения оси ОЩЖ, угол п может быть открытым как кверху (обозначался отрицательным числом), так и книзу (обозначался положительным числом). Расстояние от вентральной поверхности ОЩЖ до ткани задней поверхности ЩЖ (t) характеризует положение ОЩЖ по парасагит-тальной оси. В случаях, когда ОЩЖ находились вентраль-нее задней поверхности ЩЖ, данному параметру присваивалось отрицательное значение (рис. 2).
Клиническая часть исследования проводилась на базе отделения №б опухолей головы и шеи БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер» и отделения хирургии №2 НУЗ «Дорожная больница на станции Воронеж-1 ОАО «РЖД» - Воронеж». Всего было обследовано 7б женщин (92,S%) в возрасте от 17 до 7S лет (52,б±1,б года) и б мужчин (7,3%) в возрасте от 15 до б8 лет (45,0±7,8 лет), госпитализированных в стационар по поводу узлового зоба (24/29,3%), многоузлового зоба (21/25,б%), аденомы ЩЖ (15/1S,3%), рака ЩЖ (15/1S,3%), рецидива узлового зоба (2/2,7%), рецидива многоузлового зоба (2/2,4%), рецидива рака ЩЖ (2/2,4%). Оперативные вмешательства были выполнены в объеме тиреоидэктомии (21/25,б%), гемитиреоидэк-томии слева (25/30,5%), гемитиреиодэктомии справа (19/23,2%), субтотальной резекции (17/20,7%).
Для каждой ОЩЖ, визуализированной в ходе операции, определялись: ширина (х), длина оси (у), расстояние от самой медиальной точки ОЩЖ до срединной линии (k) и угол наклона оси ОЩЖ по отношению к срединной линии (угол п), а также зона локализации по отношению к высоте боковой доли ЩЖ.
Числовые и качественные данные всех этапов исследования заносились в специально разработанные формы протоколов. Статистическая обработка результатов выполнена с использованием программы Microsoft Excell 2010, системы статистического анализа данных Statistica 10.0 (StatSoft) и статистического пакета IBM SPSS Statistic 20.0. Определялись параметры описательной статистики (среднее арифметическое - M, стандартная ошибка среднего - m, среднеквадратическое отклонение - а), критерии Стьюдента (t), Пирсона (х2), Колмогорова-Смирнова, U критерия Манна-Уитни, многомерного критерия Уилкса. Выполнялся линейный парный корреляционный анализ, двухэтапный кластерный анализ, кластерный анализ методом k-средних, линейный регрессионный анализ методом пошагового исключения и дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса. Различия значений показателей считались достоверными при доверительной вероятности 0,95 и более (p < 0,05).
Результаты и их обсуждение. На первом этапе была поставлена задача - выявить особенности вариантной анатомии ОЩЖ (количество, размеры, объем, форма) в условиях нормы у лиц разного пола, используя стандартные морфологические методики, а также изучить динамику размеров и объема ОЩЖ в периоде постнатального онтогенеза человека. Всего при исследовании 220 органокомплексов шеи было верифицировано 1033 ОЩЖ. В большинстве случаев обнаружено 4 или 5 ОЩЖ (21,4 и 23,б% случаев, соответственно). Более, чем в половине наблюдений (54,0%) число ОЩЖ превысило 4, что важно учитывать при лучевой диагностике органов шеи и выполнении операций на ЩЖ и ОЩЖ.
На задней поверхности каждой боковой доли ЩЖ чаще всего выявлялось по 2 (в 35,5% случаев - справа и в
40,9% - слева) или 3 ОЩЖ (в 27,7% наблюдений справа и слева). При этом, крайние варианты количества ОЩЖ (0 или 5) справа встречались в 4,3 раза чаще, чем слева. Достоверных различий в количестве ОЩЖ у лиц разного пола не выявлено.
Размеры желез были следующими: длина оси -0,70±0,01 см (0,2-1,4 см), ширина - 0,43±0,01 см (0,15-1,0 см) и толщина - 0,30±0,01 см (0,1-1,0 см). Длина оси ОЩЖ в 10,5% наблюдений (108 случаев) оказалась больше 1,0 см. При гистологическом же исследовании данных желез каких-либо признаков патологических изменений не обнаружено. Таким образом, максимальной длиной оси ОЩЖ в норме, на наш взгляд, следует считать 1,4 см. Длина оси и ширина левых ОЩЖ оказались достоверно больше, чем аналогичные показатели правых желез. Половых же различий в размерах ОЩЖ выявлено не было.
На следующем этапе исследования была установлена зависимость размеров ОЩЖ от возраста человека. Длина оси ОЩЖ оказалась минимальной в возрасте 15-25 лет и составила 0,63±0,03 см. Далее, по мере увеличения возраста обследуемых лиц, длина оси ОЩЖ возрастала, достигая максимального значения (0,75±0,02 см) в возрастном периоде 56-65 лет. У лиц более старшего возраста длина оси ОЩЖ снижалась. Ширина ОЩЖ тоже была минимальной в возрасте 15-25 лет и составляла 0,39±0,01 см. По мере увеличения возраста обследуемых лиц, ширина ОЩЖ увеличивалась и к 46-55 годам достигала своего максимума -0,44±0,01 см. У лиц в возрасте 66-75 лет и старше ширина ОЩЖ уменьшалась. Толщина ОЩЖ, медленно увеличиваясь, также достигала максимума (0,31±0,01 см) к 46-55 годам, а далее, с возрастом, начинала уменьшаться, что особенно выражено в возрастном периоде старше 75 лет.
Определена интенсивность изменения длины оси, ширины и толщины в каждом возрастном периоде по отношению к предыдущему. Наиболее интенсивно (на 10%) длина оси ОЩЖ увеличивается в возрастном периоде 2635 лет. Сокращение же длины оси ОЩЖ наиболее интенсивно (на 11%) происходило с 66 до 75 лет. Обращает на себя внимание выраженное (на 9%) увеличение ширины ОЩЖ в возрасте 26-35 лет и существенное уменьшение толщины ОЩЖ (на 11%) у лиц старше 75 лет по сравнению с периодом от 66 до 75 лет (табл. 1).
Таблица 1
Отношение средних размеров ОЩЖ в соседних возрастных группах (%)
Сравниваемые возрастные группы Цепной темп прироста длины оси ОЩЖ (%) Цепной темп прироста ширины ОЩЖ (%) Цепной темп прироста толщины ОЩЖ (%)
Первая (15-25 лет) Вторая (26-35 лет) увеличивается на 10% увеличивается на 9% увеличивается на 4%
Вторая (26-35 лет) Третья (36-45 лет) увеличивается на 3% увеличивается на 2% увеличивается на 2%
Третья (36-45 лет) Четвертая (46-55 лет) увеличивается на 2% увеличивается на 4% увеличивается на 4%
Четвертая (46-55 лет) Пятая (56-65 лет) увеличивается на 4% уменьшается на 1% уменьшается на 4%
Пятая (56-65 лет) Шестая (66-75 лет) уменьшается на 11% уменьшается на 7% уменьшается на 4%
Шестая (66-75 лет) Седьмая (>75 лет) уменьшается на 5% стабильна уменьшается на 11%
В среднем, объем одной ОЩЖ составил
0,0531±0,0016 см3, общий же объем паратиреоидной ткани в норме - 0,1903±0,0075 см3. Половых различий в объеме одной ОЩЖ и общем объеме паратиреоидной ткани не выявлено.
Выяснилось, что минимальный объем одна железа имеет в возрасте 15-25 лет (0,0384±0,0031 см3), к 46-55 годам этот показатель достигает своего максимального значения (0,0602±0,0040 см3), а после 56 лет начинает снижаться.
Анализ возрастных изменений линейных размеров и объема ОЩЖ позволил выделить в постнатальном периоде онтогенеза желез три основных периода. Первый период -максимального роста - соответствует возрасту до 35 лет, когда значительно увеличиваются все линейные параметры ОЩЖ (особенно длина оси и ширина). Во втором периоде (36-65 лет) - относительной стабильности - размеры ОЩЖ продолжают медленно увеличиваться и достигают своих максимальных значений (длина оси - в 56-65 лет, ширина и толщина - в 46-55 лет). В это же время (46-55 лет) ОЩЖ достигают и максимального объема (0,0602 см3). После 66 лет наступает третий период - инволюции - в течение которого наблюдается уменьшение всех линейных размеров ОЩЖ и их объема.
Для определения формы ОЩЖ были изучены ДШИ и ШТИ отдельных желез и их соотношение. Для каждого индекса были выделены три интервала (<1,=1,>1). В результате предложенной классификации варианты формы ОЩЖ выбраны с учетом описания поверхностей вращения, принятых в стереометрии. Такой подход особенно полезен для специалистов лучевой диагностики, описывающих ОЩЖ, прежде всего, на основании соотношения их линейных размеров.
В результате выделено 5 вариантов формы ОЩЖ: в виде сферы (ДШИ=1, ШТИ=1, обнаружено 236 ОЩЖ); в виде сплюснутого сфероида (ДШИ=1, ШТИ>1, 65 ОЩЖ); в виде вытянутого сфероида (ДШИ>1, ШТИ=1, 63 ОЩЖ); в виде эллипсоида (ДШИ>1, ШТИ>1, 644 ОЩЖ); иной формы (ДШИ<1, ШТИ*1 или ШТИ<1, ДШИ*1, 25 ОЩЖ).
Установлено, что ОЩЖ в форме сферы и эллипсоида имеют максимальный объем (0,0580±0,0033 см3 и
0,0543±0,0020 см3, соответственно).
ОЩЖ, расположенные на уровне боковых долей ЩЖ (зоны с 1-2 по 4-5), имеют преимущественно форму эллипсоида, а выше и ниже боковых долей ЩЖ (зоны 1 и 5) - как форму эллипсоида, так и форму сферы. Это может помочь хирургам в ходе операции при дифференцировании ОЩЖ от лимфатических узлов и скоплений жировой ткани.
На следующем этапе исследования была поставлена задача разработать и апробировать новый принцип изучения хирургической анатомии ОЩЖ, учитывая общие принципы их эмбрионального развития.
Установлено, что 95,4% изученных ОЩЖ имели типичную локализацию по отношению к высоте боковых долей ЩЖ, то есть располагались на протяжении от зоны 2-3 до зоны 5. При этом чаще всего они встречались на уровне нижней трети боковых долей ЩЖ (зона 4 - 28,1%) и ниже (зона 5-20,5%).
458 из 1033 ОЩЖ (44,3% от общего количества) были расположены симметрично по отношению к срединной линии (на 153 органокомплексах из 220 - 69,5%). При этом 196 (42,8%) симметрично локализованных ОЩЖ располагались на уровне нижней трети высоты боковых долей ЩЖ (зона 4). Таким образом, при обнаружении ОЩЖ в данной зоне с одной стороны, необходимо иметь в виду высокую вероятность наличия желез в контрлатеральной позиции, где и следует осуществлять их поиск в первую очередь.
У лиц обоего пола наиболее удаленными от срединной линии (2,39±0,085 см) оказались ОЩЖ, расположенные выше верхнего полюса боковой доли ЩЖ (зона 1). ОЩЖ,
локализующиеся ниже этого уровня (зоны 1-2 и 2), располагались ближе к срединной линии. Ниже этого уровня, на уровне нижней трети боковой доли ЩЖ (зона 4) и ниже (зоны 4-5 и 5) ОЩЖ еще в большей степени приближались к срединной линии (до 1,06±0,03 см). На уровне средней трети ЩЖ (зона 3) и прилежащих промежуточных зон (зоны 2-3 и 3-4) ОЩЖ находились на одинаковом расстоянии от срединной линии. При этом левые ОЩЖ, прилежащие к боковым долям ЩЖ, располагаются достоверно ближе к срединной линии, чем правые. ОЩЖ сферической формы расположены ближе к срединной линии, чем ОЩЖ в форме эллипсоида, вытянутого и сплюснутого сфероида.
Установлено, что угол наклона оси ОЩЖ к срединной линии во фронтальной плоскости (п) тоже зависит от уровня расположения ОЩЖ по отношению к высоте боковой доли ЩЖ. Наибольшее значение (20,8±4,16°) угол п имеет в зоне 1. В зонах, расположенных ниже, он становится более острым, в промежуточной зоне 3-4 принимает отрицательное значение, а еще ниже - абсолютное значение отрицательного угла п увеличивается и в зоне 5 составляет -29,7±4,16°.
Выявлено, что удаление ОЩЖ от задней поверхности боковой доли ЩЖ также взаимосвязано с расположением ОЩЖ относительно высоты боковой доли ЩЖ. У лиц обоего пола наиболее удаленными от задней поверхности боковой доли ЩЖ (1,52±0,14см) оказались ОЩЖ, расположенные выше верхнего полюса боковой доли ЩЖ (зона 1). ОЩЖ, локализующиеся ниже этого уровня (зоны 1-2 и 2), располагались ближе к дорсальной поверхности боковой доли ЩЖ. Ниже этого уровня, на уровне нижней трети боковой доли ЩЖ (зона 4) и ниже (зоны 4-5 и 5) ОЩЖ еще в большей степени приближались к дорсальной поверхности боковой доли ЩЖ. ОЩЖ, находящиеся ниже боковых долей ЩЖ (зона 5), в подавляющем большинстве случаев локализуются вентральнее плоскости, проведенной через заднюю поверхность боковых долей ЩЖ (на 1,26±0,04 см). На уровне средней трети ЩЖ (зона 3) и прилежащих промежуточных зон (зоны 2-3 и 3-4) ОЩЖ находились на одинаковом расстоянии от дорсальной поверхности боковой доли ЩЖ. ОЩЖ сферической формы расположены дальше от задней поверхности боковых долей ЩЖ, чем ОЩЖ эллипсоидной и иных форм.
ОЩЖ, локализующиеся на уровне средней трети высоты боковых долей ЩЖ и двух соседних переходных зон (зоны 2-3, 3, 3-4), обычно расположены на одинаковом удалении от срединной линии, вплотную к дорсальной поверхности боковых долей ЩЖ, а угол наклона их оси к срединной линии во фронтальной плоскости (угол п) близок к 0°. Предположительно - это «верхние» ОЩЖ, производные четвертой жаберной дуги - ОЩЖ IV. ОЩЖ, локализующиеся на уровне верхней трети высоты боковых долей ЩЖ и выше (зоны 1, 1-2 и 2), а также ниже боковых долей ЩЖ и в соседней переходной зоне (зоны 4-5 и 5), вероятнее всего являются производными третьей жаберной дуги - ОЩЖ III («нижние»). При этом, чем ниже они располагаются, тем их положение вентральнее и ближе к срединной линии, а значение угла п меньше (рис. 3).
На следующем этапе исследования решалась задача определения типичных мест локализации ОЩЖ по отношению к боковым долям ЩЖ с использованием общеизвестных и предложенных подходов к изучению топографии ОЩЖ.
Для описания мест наиболее типичной локализации ОЩЖ различной формы и размеров, по отношению к ткани ЩЖ выполнен кластерный анализ 1033 ОЩЖ, изученных на 220 органокомплексах, по шести непрерывным и
двум категориальным переменным. Среди непрерывных переменных были общепринятые числовые значения -длина оси, ширина и толщина ОЩЖ, а также значения, предложенные впервые - угол наклона оси ОЩЖ к срединной линии, удаление ОЩЖ от срединной линии и от дорсальной поверхности боковых долей ЩЖ в передне-заднем направлении. Категориальные переменные: зона локализации ОЩЖ по отношению к высоте боковых долей ЩЖ (9 зон) и вариант формы ОЩЖ (5 вариантов).
Рис. 3. Схема расположения ОЩЖ III и ОЩЖ IV по отношению к высоте боковых долей ЩЖ
В результате было выделено 5 наиболее типичных мест расположения ОЩЖ по отношению к боковым долям ЩЖ, причем в зависимости от формы и размеров ОЩЖ. Наиболее часто ОЩЖ локализуются вплотную к дорсальной поверхности боковых долей ЩЖ на протяжении от их средней до нижней трети (зоны с 3 по 4) (кластер V). Эти железы эллипсоидной формы отличаются максимальной шириной, но минимальной толщиной, что вполне объсня-ется особенностью их топографии - расположением непосредственно на задне-медиальной поверхности ЩЖ. Данные ОЩЖ удалены от срединной линии на 1,56±0,29 см, располагаясь параллельно ей. Часто на уровне нижней трети боковых долей и ниже (зоны 4 и 5) встречаются ОЩЖ в форме сферы и сплющенного сфероида, располагающиеся непосредственно на задней поверхности боковых долей ЩЖ (кластер IV). Эти железы отличаются минимальной длиной оси, при максимальной ширине и толщине и удалены от срединной линии на 1,41±0,41 см, располагаясь параллельно ей. В тех же зонах по отношению к боковым долям ЩЖ (зоны 4 и 5) несколько реже обнаружены ОЩЖ эллипсоидной формы, которые отличаются максимальной длиной оси (кластер III) и лежат ближе к срединной линии (1,25 см) под острым углом к ней, открытым кверху. Они могут располагаться либо непосредственно на задней поверхности боковой доли ЩЖ (в зоне 4), либо несколько кпереди от нее (зона 5). Нередко ОЩЖ в форме эллипсоида локализуются ниже ткани боковых долей ЩЖ значительно кпереди от их вентральной поверхности (кластер II). Такие железы расположены максимально близко к срединной линии (1,14±0,35 см), под большим углом к ней, открытым кверху (-38,7±6,6°). Размеры их близки к средним. В некоторых случаях ОЩЖ, эллипсоидной формы, отличающиеся минимальной шириной и толщиной, находятся на уровне средней трети боковых долей и несколько выше (зоны 2-3 и 3). Такие железы расположены на максимальном расстоянии от срединной линии (1,73±0,45 см), под острым углом к ней, открытым книзу, на 0,3 см дорсальнее задней поверхности боковых долей ЩЖ (кластер I).
Целью клинической части работы была оценка динамики изучаемых размеров и параметров топографии ОЩЖ в условиях патологии ЩЖ. У 82 пациентов интраопераци-онно визуализировано 184 ОЩЖ. Особенности техники
выполнения экстрафасциальных операций на ЩЖ позволяют в ходе операционного вмешательства полноценно визуализировать пространство на уровне высоты боковых долей ЩЖ (зоны с 1-2 до 4-5). Визуализация же ОЩЖ, располагающихся выше и ниже боковых долей ЩЖ (зоны 1 и 5) затруднительна. Поэтому, на задней поверхности боковых долей ЩЖ чаще всего обнаруживалась одна или две ОЩЖ, что меньше, чем в морфологической части работы, когда возможна полноценная визуализация передней области шеи без ограничений во времени. Длина оси идентифицированных ОЩЖ составила в среднем 0,68±0,02 см, а ширина - 0,42±0,01 см.
В клинической части работы, как и в морфологической, наиболее часто (31,0%) ОЩЖ обнаруживались на уровне нижней трети боковых долей ЩЖ (зона 4). В ходе изучения линейных размеров (длина оси и ширина) и топографии ОЩЖ (расположение по отношению к высоте боковых долей, удаление от срединной линии и угол наклона оси) в условиях патологии ЩЖ получены результаты, которые статистически не отличаются от данных морфологической части исследования, проведенной на органокомплексах без патологии ЩЖ.
Таким образом, рассмотренные в клинической части работы нозологические формы заболеваний ЩЖ не оказывают влияния на линейные размеры и топографию ОЩЖ во фронтальной плоскости.
Выводы:
1. При изучении особенностей вариантной анатомии ОЩЖ на морфологическом материале (без патологии) чаще всего на одном органокомплексе обнаружено 4 (21,4%) или 5 (23,6%) ОЩЖ. На задней поверхности каждой боковой доли ЩЖ располагалось по 2 или 3 ОЩЖ (35,5%, 27,7% - справа и 40,9%, 27,7% - слева). В среднем размер одной ОЩЖ составил 0,70^0,43x0,30 см, объем - 0,0531±0,0016 см3, а общий объем паратиреоидной ткани в одном наблюдении -
0,1903±0,0075 см3. Максимальными размерами ОЩЖ без патологии следует считать: 1,4*1,0*1,0 см. На основании соотношения ДШИ и ШТИ выделены следующие основные формы ОЩЖ: в виде сферы, сплющенного и вытянутого сфероида, эллипсоида. ОЩЖ, расположенные в пределах высоты боковых долей ЩЖ, имеют преимущественно форму эллипсоида, а выше и ниже ткани боковых долей ЩЖ -эллипсоида или сферы.
2. В постнатальном онтогенезе ОЩЖ человека выделено три основных периода. Первый период - максимального роста
- соответствует возрасту до 35 лет, когда значительно увеличиваются все линейные параметры ОЩЖ (особенно длина оси и ширина). Во втором периоде (36-65 лет) - относительной стабильности - размеры ОЩЖ продолжают медленно увеличиваться и достигают своих максимальных значений. В это же время (46-55 лет) ОЩЖ достигают и максимального объема (0,0602 см3). После 66 лет наступает третий период -инволюции - в течение которого наблюдается уменьшение всех линейных размеров ОЩЖ и их объема.
3. При интраоперационной визуализации ОЩЖ следует использовать схему A.Alveryd (1968) в модификации Ю.В. Малеева (1999, 2010). Для ОЩЖ, локализующихся на уровне средней трети высоты боковых долей ЩЖ и двух соседних переходных зон (зоны 2-3, 3, 3-4), характерно расположение на одинаковом удалении от срединной линии (1,6 см), вплотную к дорсальной поверхности боковых долей ЩЖ, а угол наклона их оси к срединной линии во фронтальной плоскости (угол п) близок к 0° (предположительно - это «верхние» ОЩЖ, производные четвертой жа-
берной дуги - ОЩЖ IV). ОЩЖ на уровне верхней трети высоты боковых долей ЩЖ и выше (зоны 1, 1-2 и 2), а также ниже боковой доли ЩЖ и в соседней переходной зоне (зоны 4-5 и 5) вероятнее всего являются производными третьей жаберной дуги - ОЩЖ III («нижними»). При этом, чем ниже они располагаются, тем их положение вентральнее и ближе к срединной линии, а значение угла п снижается.
4. Методом кластерного анализа определены пять наиболее типичных вариантов расположения ОЩЖ различных размеров и форм по отношению к ЩЖ. На 1,56±0,29 см от срединной линии, параллельно ей вплотную к ткани ЩЖ в области ее средней и нижней третей (зоны в 3 по 4) расположены ОЩЖ эллипсоидной формы, отличающиеся максимальной шириной, но минимальной толщиной. На расстоянии 1,41±0,41 см от срединной линии, параллельно ей ОЩЖ в области нижней трети боковых долей и ниже (зоны 4-5 и 5) локализуются ОЩЖ в форме сферы и сплющенного сфероида, отличающиеся минимальной длиной оси, при максимальной ширине и толщине. Близко к срединной линии (1,25±0,37 см) под острым углом к ней, открытым кверху, вплотную к дорсальной поверхности нижней трети боковых долей ЩЖ (зона 4) или несколько вентральнее и ниже боковых долей ЩЖ (зона 5) находятся ОЩЖ эллипсоидной формы, отличающиеся максимальной длиной оси. Ниже боковых долей ЩЖ (зона 5), максимально близко к срединной линии (1,14±0,35 см) под большим углом к ней, открытым кверху (-38,7±6,6°), расположены эллипсоидные ОЩЖ, размеры которых близки к средним. На максимальном удалении от срединной линии (1,73±0,45 см) и под острым углом к ней, открытым книзу, на 0,32±0,56 см дорсальнее задней поверхности боковых долей ЩЖ в средний трети локализуются эллипсоидные ОЩЖ, отличающиеся минимальной шириной и толщиной.
5. Рассмотренные в клинической части работы нозологические формы заболеваний ЩЖ не оказывают влияния на линейные размеры и топографию ОЩЖ во фронтальной плоскости.
Литература
1. Котова, И.В. Диагностика и хирургическое лечение
первичного гиперпаратиреоза: автореф. дис ... д-ра мед наук / И.В. Котова; Московский областной научноисследовательский клинический инстут им.
М.Ф. Владимирского.- М., 2004.- 43 с.
2. Малеев, Ю.В. Топографо-анатомическое обоснование оперативных вмешательств в передней области шеи: рационализация хирургических подходов: автореф. дис. ... док. мед. наук / Ю.В. Малеев.- Воронеж, 2010.- 366 с.
3. Методы визуализации околощитовидных желез и паратиреоидная хирургия: руководство для врачей / под ред. А. П. Калинина.- М.: Издательский дом Видар-М, 2010.- 311 с.
4. Черенько, С.М. Первичный гиперпаратиреоз: основы патогенеза, диагностики и хирургического лечения: монография / С. М. Черенько.- Киев, 2011.- 148 с.
5. Черных, А.В. Особенности топографической анатомии околощитовидных желез / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, А.Н. Шевцов // Вестник новых медицинских технологий.- 2012.- Т. 19.- № 2.- С. 175-178.
6. Alveryd, A. Parathyroid glands in thyroid surgery / A. Alveryd // Acta chir.- 1968.- Suppl. 389.- P. 120.
7. Levin, K.E. The reasons for failure in parathyroid operations / K. E. Levin, O. H. Clark // Arch. Surg.- 1989.- Vol. 124.-
N 8.- P. 911-914.
References
1. Kotova IV. Diagnostika i hirurgicheskoe lechenie per-vichnogo giperparatireoza [dissertation]. Moscow (Moscow region): Moskovskij oblastnoj nauchno-issledovatel'skij klini-cheskij instut imeni M.F. Vladimirskogo; 2004. Russian.
2. Maleev JuV. Topografo-anatomicheskoe obosnovanie operativnyh vmeshatel'stv v perednej oblasti shei: racionalizaci-ja hirurgicheskih podhodov [dissertation]. Voronezh (Voronezh region); 2010. Russian.
3. Metody vizualizacii okoloshhitovidnyh zhelez i parati-reoidnaja hirurgija: rukovodstvo dlja vrachej / pod red. A. P. Kalinina. Moscow: Izdatel'skij dom Vidar-M; 2010. Russian.
4. Cheren'ko SM. Pervichnyj giperparatireoz: osno-vy pa-togeneza, diagnostiki i hirurgicheskogo lechenija: monografija. Kiev; 2011. Russian.
5. Chernyh AV, Maleev JuV, Shevcov AN. Osobennosti topograficheskoj anatomii okoloshhitovidnyh zhelez [Features of the surgical anatomy of the parathyroid glands]. Vestnik novyh medicinskih tehnologij. 2012;19(2):175-8. Russian.
6. Alveryd A. Parathyroid glands in thyroid surgery. Acta chir. 1968;389:120.
7. Levin KE, Clark OH. The reasons for failure in parathyroid operations. Arch. Surg. 1989;124(8):911-4.
УДК 57.045
ДИНАМИКА СТАТУСА ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У УЧАЩИХСЯ МЛАДШИХ КЛАССОВ В ПОГОДНЫХ
УСЛОВИЯХ Г. СУРГУТА
С.Н.РУСАК, Г.С.КОЗУПИЦА, О.Е.ФИЛАТОВА, В.В.ЕСЬКОВ, Н.Г.ШЕВЧЕНКО
Сургутский государственный университет, пр-т. Ленина, 1, г. Сургут, Россия, 628412
Аннотация. По данным ряда современных исследований установлено, что проживание человека в гипокомфортных климатогеографических условиях в сочетании с антропогенной нагрузкой приводит к интенсивному использованию и истощению адаптационных резервов организма человека. На современном этапе имеются научные данные об адаптивных реакциях у отдельных возрастно-половых и конституциональных групп детей тюменского севера. Однако до настоящего времени недостаточно сведений по оценке морфофункционального и психофизиологического статуса организма детей - северян, родившихся и проживающих в условиях Среднего Приобья. Организм детей и подростков, в силу незавершенности морфофункционального развития, а так же незрелости ряда регуляторных механизмов и высокой лабильности, наиболее остро реагирует на воздействия факторов внешней среды, способных вызвать дестабилизацию гомеостаза. Выявление закономерностей развития организма ребёнка и особенностей функционирования его физиологических систем на разных этапах онтогенеза необходимо для решения проблем охраны здоровья подрастающего поколения. В настоящей работе рассмотрено поведение вектора состояния вегетативного отдела нервной системы у детей в зимнее время года по шести диагностическим параметрам. Доказано дифференциальное увеличение объёмов квазиаттракторов испытуемых при разных погодных условиях.
Ключевые слова: квазиаттракторы, вегетативная нервная система.
DYNAMICS OF STATUS VEGETATIVE NERVOUS SYSTEM IN THE CHILDREN IN PRIMARY SCHOOL IN WEATHER
CONDITIONS IN THE SURGUT
S.N. RUSAK, G.S. KOZUPITSA.S., O.E. FILATOVA, V.V. ESKOV Surgut State University HMAO-Ugra, Surgut, Russia628412/ Russia, Surgut, st. Lenina, 1
Abstract. According to current researches, it is found that people living in uncomfortable climatic conditions combined with anthropogenic pressure leads to intensive use and depletion of adaptive reserves of the human organism. At the present stage there are scientific data about adaptive reactions of individual age -, sex and constitutional groups of children in the North of Tyumen. However, to date there is insufficient information on the assessment of the morpho-functional and psycho-physiological status of the organism Northern children born and living in conditions of Middle Ob region. The organism of children and adolescents, due to the incompleteness of the morpho-functional development, as well as the immaturity of a number of regulatory mechanisms and high lability, is most sensitive to the impact of environmental factors, can cause destabilization of homeostasis. Identify patterns of development of the child and functioning of its physiological systems at different stages of ontogenesis is necessary for the decision of problems of preservation of health of the younger generation. In this paper the authors examined the behavior of the state vector of vegetative nervous system in children during the winter by six diagnostic parameters. The differential increase in quasi-attractors subjects in different weather conditions was proved.
Key words: attractor, vegetative nervous system.
Введение. Сезонные изменения погодных условий, вызывая сдвиги со стороны показателей гемодинамики, являются постоянно движущим внешним фактором, особенно для человека, живущего в условиях холодного континентального климата. На современном этапе имеются на-
учные данные об адаптивных реакциях у отдельных возрастно-половых и конституциональных групп детей тюменского севера. Однако до настоящего времени недостаточно сведений по оценке морфофункционального и психофизиологического статуса организма детей - северян, родив-
