CC BY
14
Вопросы терапии
Новое в лечении острых респираторных
заболеваний у часто болеюших детей
Г. А. Самсыгина
Кафедра детских болезней № 1 ргму, Москва
Максимальная заболеваемость острыми респираторными заболеваниями (ОР3) в детской популяции приходится на возраст от 6 месяцев до 6 лет и составляет от 4 до 8 заболеваний в год (рис. 1). Среди школьников заболеваемость ОР3 снижается до 2— 6 случаев в год, а среди взрослых — не превышает 2—5 заболеваний в год [1 — 3]. Особое внимание врачи уделяют группе так называемых часто болеющих детей, которые независимо от возраста болеют острыми респираторными заболеваниями более 6 раз в год. Часто болеющие дети — это термин (а не диагноз), обозначающий группу детей, выделяемую при диспансерном наблюдении, характеризующуюся более высоким, чем их сверстники, уровнем заболеваемости острыми респираторными инфекциями. 3ару-бежные авторы обычно используют для обозначения этой категории пациентов термин «пациенты с рекку-рентными (т. е. повторными) ОР3». При этом, например, в Великобритании к группе детей с рекуррентными респираторными инфекциями относят пациентов, у которых ОР3 повторяются в течение года более 8 раз [1]. Отечественные педиатры [4—7] рекомендуют включать в группу часто болеющих детей, болеющих в зависимости от возраста более 4—6 раз в году. Критерии выделения детей в группу часто болеющих (ЧБД) приведены в таблице 1.
ЧБД составляют в общей популяции детского населения в среднем от 4 до 18%, хотя приводятся и более высокие показатели — до 40% [4—8]. По данным последней диспансеризации в г. Москве группа ЧБД составила около 15% всего детского населения. По данным всеобщей диспансеризации детского населения России 2002 года доля ЧБД в общей популяции детей и подростков составила 4,9% , но в возрастной группе от 1 года до 7 лет она превышала 15% [9].
Как известно, подавляющее большинство ОР3, имея вирусную природу, не требует для своего лечения проведения системной антибактериальной терапии. Многочисленные исследования показали, что назначение антибиотиков при вирусной инфекции респираторного тракта не приводило к сокращению сроков
Число заболевших 120000' 100000' 80000' 60000' 40000' 20000 0'
До 1 года 1-2 года 3-6 лет 7-10 лет11-15 лет
Возраст детей
Рисунок 1. Заболеваемость детей Рф респираторными инфекциями на 100 000 детского населения (по данным на 2000 г.)
лечения и числа осложнений. Поэтому показанием к назначению системных антибиотиков в настоящее время является только собственно бактериальный воспалительный процесс, что имеет место при следующих ситуациях: развитие бактериального осложнения ОР3 (гнойный средний отит, гнойный синусит, ангина, ларингит с явлениями стеноза гортани 2—3 степени, острый гнойный трахеобронхит/бронхит, пневмония); бактериальный генез ОР3 (бета-гемолитический стрептококк, микоплазменная или хламидийная этиология).
ОР3 у ЧБД также не рассматривается как показание к назначению препаратов системного действия. Однако высокая частота бактериальных осложнений у этой группы пациентов вынуждает врача с целью их профилактики использовать в лечении местную антисептическую терапию или прибегать к назначению системных антибиотиков.
Биопарокс (фузафунгин) является антибиотиком природного происхождения [10]. Он обладает только местным действием, не оказывая системного воздействия на организм. Используется в виде аэрозоля, микрочастицы которого при введении в носовые ходы проникают в синусы, а при введении в ротовую полость достигают бронхиол. После ингаляционного введения фузафунгин не выявляется в плазме, полностью сохраняясь на поверхности слизистых респираторного тракта. Антимикробный спектр действия Биопарокса соответствует спектру основных бактериальных возбудителей респираторных заболеваний и их осложнений: Streptococcus spp. группы А, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus spp., Hemophyllus influenza, Moraxella catharallis, некоторые штаммы Neisseria spp., Mycoplasma spp. и грибы рода Candida, а также некоторые виды анаэробов. Ограничением для использования Биопарокса являются возраст до 2,5 лет и индивидуальная непереносимость препарата.
Наряду с собственно антибактериальным действием Биопарокс обладает противовоспалительным эффектом как при вирусном, так и при микробном гене-зе ОР3. Как известно, пусковым моментом большинства ОР3 являются сосудистые изменения, связанные с вазодилятацией, увеличением проницаемости сосудов и экссудацией. Это приводит к отеку тканей, высвобождению медиаторов воспаления и изменению секреции, чаще — к значительному повышению секреции слизи (гиперсекреция). Воспаление слизистых назофарингеальной области сопровождается повышением продукции таких медиаторов воспаления, как кинины (брадикинин и простагландины), интерлейкина 1 и 8 и гистамина; активируется 1 фаза воспаления [1]. Биопарокс повышает синтез молекул межклеточной адгезии 1 типа, тем самым, способствуя повышению продукции и высвобождению медиаторов воспаления активными Т-лимфоцитами и усиливает хемотаксис
клеток воспаления в слизистую носоглотки, подавляя при этом синтез свободных радикалов кислорода и выброс ранних интерлейкинов воспаления, инициирующих сосудистую фазу воспаления и связанный с нею отек и гиперсекрецию [11].
С учетом вышеизложенного целью работы было изучение эффективности и переносимости Биопарокса при включении его в лечение ОР3 у ЧБД по программе ЧИБИС.
Материалы и методы исследования
Программа ЧИБИС представляет собой многоцентровое исследование, которое проводилось в 38 крупнейших городах 37 регионов Российской федерации (в Самарской области программа проводилась и в г. Самаре, и в г. Тольятти), а также в 4 районных центрах Московской области в период с октября 2004 года по январь 2005 года. Исследование охватило в общей сложности 2609 пациентов. Каждому врачу, участвовавшему в программе, предлагалось включить в наблюдение 10 пациентов с ОР3, 7 из которых должны были получать Биопарокс, а остальные 3 — стандартную терапию без Биопарокса. В результате из 2609 пациентов, включенных в эту программу, 1907 получали Биопарокс (основная группа), 702 получали стандартную терапию ОР3 без Биопа-рокса и составили контрольную группу.
Критерии включения в программу пациентов были следующие:
■ Дети от 3 до 14 лет включительно с острыми заболеваниями респираторного тракта легкой и средней тяжести, при условии, что в течение последнего календарного года эпизоды ОР3 у них были отмечены не реже 6 раз для детей до 6 лет и не реже 5 раз для детей старше 6 лет.
■ Больные ОР3 в первые три дня болезни.
■ Больные (или их родители), сознательно выразившие в письменной форме согласие на участие в программе.
Программа Чибис была осуществлена как открытое сравнительное наблюдение, включающее обязательное 7-ми дневное лечение Биопароксом в виде монотерапии или в комбинации с симптоматической терапией, разрешенной к использованию. После окончания курса терапии врач оценивал состояние пациента на момент окончания наблюдения. И врач, и пациент (или его родители) оценивали эффективность и переносимость терапии, фиксировали все нежелательные явления. Наконец, пациенты (или их родители), получавшие Биопарокс, должны были ответить на вопрос об их желании при необходимости повторить курс лечения Био-пароксом в будущем.
Кроме Биопарокса, больные ОР3, включенные в исследование, могли при необходимости получать жаропонижающую терапию (парацетамол), витаминные препараты, препараты кальция, местные (назальные) деконгестанты (противоотечные препараты), отхаркивающие и препараты, прием которых вызван наличием у пациента сопутствующих заболеваний, если они не входят в перечень запрещенной терапии, и системные антибиотики (при необходимости).
Таблица 1. Критерии включения детей в группу часто болеющих (В. Ю. Альбицкий, А. А. Баранов)
Возраст ребенка Частота эпизодов ОР3 в год
До года 4 и более
1—3 года 6 и более
4—5 лет 5 и более
Старше 5 лет 4 и более
Таблица 2. Число эпизодов ОР3 в течение последнего года у наблюдаемых больных
Число эпизодов Все пациенты Основная Контроль Р
Число % Число % Число %
5 эпизодов 687 26,33 506 26,53 181 25,78 > 0,05
6 эпизодов 1006 38,56 753 39,49 253 36,04 > 0,05
7 эпизодов 461 17,67 327 17,15 134 19,09 > 0,05
Более 7 257 9,85 183 9,60 74 10,54 > 0,05
Нет данных 198 7,59 138 7,24 60 8,55 > 0,05
Результаты и их обсуждение
Основная и контрольная группы были рандо-мизированы по полу, возрасту и частоте сопутствующих заболеваний. По этим характеристикам достоверных различий выявлено не было.
Данные о числе эпизодов ОР3 в течение последнего года у пациентов, включенных в программу, приведены в таблице 2. Очевидно, что все включенные в программу пациенты соответствовали критериям ЧБД. При этом 66,1% пациентов перенесли 6 и более эпизодов ОР3 за год. По этому показателю также не было выявлено достоверных различий между основной и контрольной группами.
Таблица 3. Средние оценки врачами симптомов перед началом терапии
Симптомы Биопарокс Контроль
Повышение температуры тела 1,393 ± 0,926 1,389 ± 0,893 > 0,05
Головная боль 0,778 ± 0,816 0,840 ± 0,815 > 0,05
Чиханье 0,830 ± 0,856 0,840 ± 0,828 > 0,05
Выделение из носа 1,557 ± 1,000 1,615 ± 0,975 > 0,05
3атруднение дыхания 0,594 ± 0,875 0,625 ± 0,867 > 0,05
Гиперемия и отек слизистой горла 1,953 ± 0,836 1,905 ± 0,807 > 0,05
Боль и першение в горле 1,716 ± 0,934 1,621 ± 0,971 < 0,05
Осиплость голоса 0,658 ± 0,871 0,570 ± 0,838 < 0,05
Кашель 1,558 ± 1,002 1,671 ± 0,973 < 0,05
Изменения при аускультации 0,440 ± 0,769 0,523 ± 0,864 < 0,05
Таблица 4. Нежелательные явления у пациентов, получавших Биопарокс*
Характер нежелательных проявлений Число %
Сухость слизистой во рту или в носу 12 0,63
Жжение слизистой 6 0,31
Неприятные ощущения в горле после ингаляции 1 0,05
Першение в горле после ингаляции 1 0,05
Чихание после ингаляции 1 0,05
Раздражение кожи вокруг носа 5 0,25
Крапивница 1 0,05
Аллергическая сыпь на лице 3 0,16
Влажные хрипы (аллергический бронхит ?) 1 0,05
Покашливание, кашель, усиление кашля после ингаляции 3 0,16
Рвотный рефлекс без рвоты 1 0,05
Тошнота 1 0,05
Рвота после ингаляции 2 0,10
* — общее число нежелательных явлений больше 37, так как у некоторых пациентов отмечено больше одного нежелательного явления
Таким образом, сопоставление основной группы ЧБД, которым в терапию ОР3 был включен антибиотик местного действия Биопарокс, с группой контроля не выявил достоверно значимых различий при распределении по полу, возрасту, частоте ОР3 за последний год.
Практически у 60% больных обеих групп ОР3 имело среднетяжелую форму. Характеристика выраженности основных симптомов ОР3 (по 4-х бальной шкале) в группах приведена в таблице 3. Как видно из таблицы 3, симптомы интоксикации, такие как головная боль, гипертермия, были выражены в равной степени. Сопоставима степень выраженности ринита и фарингита. Однако у детей основной группы достоверно чаще отмечалась боль и першение в горле, осиплость голоса, что свидетельствовало о большей выраженности тонзиллофарингита и явлений ларингита. С другой стороны, у пациентов контрольной группы достоверно чаще отмечался кашель и выявлялись аус-культативные изменения в легких. Таким образом, стало очевидно, что симптомы ОР3 в начале заболевания не выявляли существенных различий в тяжести
0 20 40 60 80 100 %
Контрольная
1,14 0,58
~|29,49
Ц68,8
,31
Основная ^0,9891
11,3 [0,6 П9
□ 88,1
□ Выздоровление □ Ухудшение
□ Улучшение □ Другое
Рисунок 2. Показатели выздоровления и улучшения в наблюдаемых группах ЧБД в зависимости от включения в терапию Биопарокса (в %)
респираторного заболевания в изучаемых группах больных.
В нашем исследовании учитывалась длительность заболевания. Так, отличным считался результат терапии, когда выздоровление в среднем занимало неделю. Выздоровление в течение 10 + 1 дней рассматривалось как хорошая эффективность проводимого лечения. Дизайн проведения программы ЧИБИС предполагал три обязательных визита врача, последний из которых приходился на 7 + 1 день болезни. При неполном выздоровлении проводился четвертый осмотр. Он потребовался 979 пациентам, что составило 37,5%. Таким образом, у 62,5% больных выздоровление от ОР3 завершилось в течение недели.
В основной группе, получавшей Биопарокс, к 7 дню выздоровление было зарегистрировано у 88,1% пациентов, еще у 9,9% отмечено улучшение. Таким образом, положительный результат терапии зарегистрирован в 98% случаев.
В группе контроля были отмечены отчетливо более медленные темпы выздоровления: к окончанию сроков наблюдения выздоровление было достигнуто только у 68,8% пациентов; у 29,5%, т. е. практически у 1/3, отмечалось только улучшение (р < 0,00001). Частота ухудшения в группах не различалась и при стандартной терапии составила 0,6% против 0,7% при использовании Биопарокса, р > 0,05 (рис. 2).
При включении в лечение Биопарокса при легком течении эффективность терапии достигала 92,4% случаев против 74,3% при отсутствии этого препарата в терапии. При средней тяжести заболевания эффективность терапии с использованием Биопарокса составляла 85,6%, а в контрольной группе она не достигала даже 2/3 случаев (65,4%, р < 0,05).
Мы регистрировали также оценку, которую давали врачи, а также сами больные или их родители, используемым методам лечения. В целом, хорошая и отличная оценка была дана врачами в 94,5% случаев при лечении с включением Биопарокса и в 64,6% — при отсутствии этой терапии. Пациентами и их родителями хорошая и отличная оценка терапии с включением Биопарокса была дана в 92,2% против 60% в группе контроля.
Итак, в группе Биопарокса вне зависимости от тяжести заболевания, вероятность выздоровления в течение 7 дней была достоверно выше, чем в контрольной группе. Таким образом, результаты многоцентрового исследования применения антибиотика местного действия фузафунгина в схеме лечения ОР3 у часто болеющих детей показали с высокой степенью достоверности (р < 0,00001) эффективность и, следовательно, целесообразность проведения местной противоинфек-ционной терапии у данного контингента пациентов в период ОР3.
Побочные и нежелательные проявления были отмечены у 37 пациентов основной группы, что составило 1,9% (в контрольной группе побочные проявления документированы в 1 случае). Подробная информация об этих побочных проявлениях приведена в таблице 4. В процессе анализа мы позволили себе разделить эти проявления на 3 группы по их характеру, значимости и обратимости.
Наибольшую группу (21 больной, или 1,1% всех пациентов) составили больные, у которых отмечались чувство сухости слизистой, легкого жжения или раздражения в виде чихания или першения. В основном это были обратимые проявления, не нарушавшие самочувствия больного. Вторую группу составили больные с побочными реакциями аллергического характера. Эта группа пациентов была в 2 раза меньше (13 человек) и составила всего 0,7%. Третья группа больных имела побочные проявления, обусловленные главным образом методом введения препарата у детей с высокой чувствительностью рвотного рефлекса. Это тошнота, позывы на рвоту и рвота после ингаляций.
Итак, побочные и нежелательные явления были выявлены у 37 из 1907 детей, в терапию которых был включен препарат Биопарокс, что составило менее 2%. При этом прекращения терапии потребовалось только у 7 больных или в 0,4% случаев.
Данные, приведенные на рис. 3, показывают, что при назначении Биопарокса врачи в 3 раза реже использовали в терапии ОР3 системные антибиотики. Почти в 2 раза реже назначались муколитики и интра-назальные вазоконстрикторы. Потребность в использовании жаропонижающих и противовоспалительных препаратах была одинаковой в обеих группах наблюдения. Таким образом, приведенные данные позволяют предположить, что одной из очевидных причин неудовлетворительной оценки комплексной терапии ОР3 без включения Биопарокса, является необходимость назначения большого числа препаратов различного действия, что, однако, не сопровождалось явным повышением эффективности проводимой терапии. С другой стороны, полученные в ходе исследования материалы с высокой степенью достоверности свидетельствовали, что препарат Биопарокс, обладая многокомпонентным действием (бактерицидным и противовоспалительным), позволяет существенно уменьшить объм назначаемой терапии, что является экономически и патогенетически целесообразным.
Представленные выше данные о хорошей переносимости Биопарокса и о том, что его использование позволяет в несколько раз сократить число различных препаратов, используемых в терапии ОР3, являются предпосылкой для высокой оценки комплаентности препарата. Однако основным доказательством приверженности больных к терапии является их желание повторить в случае необходимости курс лечения Био-пароксом.
В таблице 5 приведены данные опроса пациентов и/или их родителей после завершения курса лечения. Из 1907 пациентов, получавших в ходе программы Биопарокс, положительно на этот вопрос ответили 1749 пациентов или 91,7%.
Как видно из данных табл. 5, комплаентность препарата находилась в определенной зависимости от клинической ситуации. На степень «приверженности» к использованию препарата оказала влияние тяжесть перенесенной инфекции: при более тяжелом течении —
Таблица 5. Тяжесть заболевания и процент пациентов, желающих повторить курс лечения Биопароксом
Тяжесть %
Легкая 90,96
Средняя 92,12
средней тяжести — большее число больных готовы были лечиться препаратом в дальнейшем.
Высокая степень эффективности препарата Биопа-рокс при лечении ОР3 у ЧБД и высокая комплаент-ность препарата поставили задачу оценить эффективность, переносимость и комплаентность Биопарокса при повторном его применении у ЧБД.
В нашем исследовании 1283 детям Биопарокс был назначен впервые (группа Б0), 624 больным — повторно (группа Б1). Полученные результаты с высокой степенью достоверности свидетельствуют об отсутствии различий в клинической эффективности препарата при повторном его применении в течение года. Процент отличных и хороших результатов был одинаков как при первичном применении Биопарокса, так и при повторном. Более того, при повторном применении достоверно снизилось число случаев с низкой клинической эффективностью, и полностью отсутствовали случаи плохой переносимости, что естественно, так как на повторное применение препарата давали согласие пациенты и/или их родители, уже убедившиеся в его хорошей переносимости и эффективности.
Эаключение
В результате открытого многоцентрового исследования клинической эффективности препарата Биопарокс в терапии ОР3 у часто болеющих детей, проведенного в 42 исследовательских центрах 37 регионов России и охватившего в общей сложности 2609 часто болеющих детей в возрасте от 3 до 15 лет показано, что при стандартной терапии имел место отчетливо более медленный темп выздоровления: к 7 дню лечения выздоровление было достигнуто только у 68,8% пациентов. Использование антибиотика местного действия Биопарокса позволило достигнуть пол-
% пациентов 0 Витамины
20
40
60 80
Вазоконстрикторы Муколитики Жаропонижающие Эреспал
Системные антибиотики
О Контрольная группа О Основная группа
■
Рисунок 3. Назначение пациентам наблюдаемых групп лекарственных препаратов
ного выздоровления в течение 7-дневного периода лечения у 88,1% пациентов.
Подтверждением высокой эффективности являются результаты оценки терапии Биопароксом врачами и самими пациентами (или их родителями). В целом, хорошая и отличная оценка была дана врачами в 94,5% случаев при лечении Биопароксом и в 64,6% — при отсутствии этой терапии. Пациентами и их родителями хорошая и отличная оценка терапии Биопароксом была дана в 92,2% против 60% в группе контроля.
Клиническая эффективность использования Биопа-рокса подтверждалась необходимостью значительно меньшего количества лекарственных препаратов при лечении, чем в контрольной группе. В частности, в контрольной группе, не получавшей Биопарокс, статистически достоверно чаще использовались системные антибиотики (24,4% против 7,8%), муколитики (40,5% против 22,9%) и вазоконстрикторы (60,0% против 29,6%).
Переносимость препарата Биопарокс в целом была охарактеризована как отличная и хорошая. Побочные и нежелательные явления отмечены только в 1,9% случаев. При этом прекращение терапии потребовалось у 7 больных, или в 0,4%.
В общей сложности 1749 пациентов или 91,7% всех пациентов из группы, получавших Биопарокс, выразили желание повторить в дальнейшем при необходимости курс терапии этим препаратом.
Таким образом, представленные выше материалы позволяют рекомендовать препарат Биопарокс в качестве обязательной терапии ОР3 у часто болеющих детей.
Литература:
1. Bartlett J. G. Management of respiratory tract infection. — 3rd Ed. Philadelphia, 2001. — P. 178—182.
2. Богомильский M. P., Чистякова В. P. Детская оториноларингология. — M.: Гэотар-мед, 2001. — 431 с.
3. Самсыгина Г. А. Показания и противопоказания к проведению антибактериальной терапии при острой инфекции респираторного тракта у детей // Consilium medicum. Педиатрия. — Приложение № 2. — 2003. — С. 3 — 8.
4. Альбицкий В. Ю., Баранов А. А. Часто болеющие дети. Клинические и социальные аспекты. Пути оздоровления. — Саратов, 1986.
5. Чебуркин А. В., Чебуркин А. А. Причины и профилактика частых инфекций у детей раннего возраста. — M., 1994. — 34 с.
6. Часто и длительно болеющие дети: современные возможности иммунореабилитации (руководство для врачей) / Н. А. Коровина, А. Л. Заплатников, А. В. Чебуркин, И. Н. Захарова. — M., 2001.
7. Запруднов А. M. Клинико-патогенетические аспекты заболеваний органов дыхания у часто болеющих детей. — M., 1996.
8. Bellanti J. A. Recurrent respiratory tract infections in paediatric patients // Drugs. — 1997. — V. 54 (Suppl. 1).— P. 501—512.
9. Доклад о состоянии здоровья детей в Российской Федерации (по итогам Всероссийской диспансеризации 2002 года). — M., 2003. — 96 с.
10. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. — M.: АстраФармСервис, 2005.
11. Овчинников Ю. M., Свистушкин Г. Н., Никифорова Г. Н. // Инфекция и антимикробная терапия. — 2000. — Т. 2. — № 6. — С. 3 — 5.
Профилактика и лечение хронического тонзиллита у часто и длительно болеюших детей
Т. И. Гарашенко, В. Г. Володарская
гоу впо российский государственный медицинский университет росздрава,
Кафедра лор болезней педиатрического факультета с курсом диагностической и хирургической эндоскопии фув, Москва
Распространенность хронического тонзиллита, проявляющегося хроническим воспалением небных миндалин, в группе часто и длительно болеющих детей составляет более 50% [1], а в группе диспансерного наблюдения у оториноларинголога — от 63,5 до 79% от всех наблюдаемых (ф. 30). С хроническим тонзиллитом связывают развитие таких тяжелых заболеваний, как ревматизм [2], гломерулонефриты, артриты, коллагенозы [3], иммунногемоцитопатии (тром-боцитопеническая пурпура, анемии, васкулиты) [4], заболевания глаз, кожи, эндокринной системы [5, 6], половой сферы [7]. Поэтому контроль за состоянием небных миндалин, поддержание в них биологического равновесия являются важной задачей.
Небные миндалины относятся к лимфоэпителиаль-ным органам и являются составной частью лимфоид-ной ткани дыхательной системы (BALT), ассоциированной со слизистыми оболочками (MALT — mucosa
associated lymphoid tissue). Их функция заключается в региональной защите орофарингеального пространства верхних дыхательных путей, трахеобронхиального дерева, пищевода и части желудка, конъюнктивы [8—11] с помощью эффекторных клеток иммунной системы, клеток памяти. Расположение небных миндалин на перекрестке дыхательного и пищепроводного тракта обусловливает участие криптального ретикулярного эпителия в представлении не только микробиологических, но и пищевых антигенов, лимфоцитам с последующей их дифференцировкой [9, 11—14]. Однако не только вид антигена и его количественные параметры, но и исходное состояние самой иммунной системы ребенка, ее конституциональные особенности обусловливают индивидуальный профиль дифференци-ровки лимфоцитов в небных миндалинах. В связи с этим воспалительный процесс может пойти по пути физиологического воспаления или проявиться местным гиперерги-
