CC BY
13
Новое устройство для реканализации окклюзии коронарных артерий
А.М. Бабунашвили1, Д.П. Дундуа, З.А. Кавтеладзе, Д.С. Карташов, В.В. Коробов2
Центр эндохирургии и литотрипсии, г. Москва1; Республиканская клиническая больница № 2 МЗ Республики Татарстан, г. Казань2
Введение
Хронические окклюзии коронарных артерий (КА) остаются одними из самых сложных атеро-склеротических поражений для практикующих интервенционных кардиологов. Несмотря на прогресс в разработке новых инструментов и накопление опыта, частота успешных эндоваску-лярных процедур при окклюзионных поражениях КА не превышают 80-85%, тогда как при стенози-рующем атеросклерозе успех чрескожных интервенционных вмешательств достигает 99-100%. Основными причинами неудачи при реканализации хронических окклюзий КА являются:
а) невозможность пенетрации зоны окклюзии металлическими и/или гидрофильными проводниками;
б) невозможность адекватной фиксации проводникового катетера в аорте и устье реканали-зируемой КА;
в) субинтимальное прохождение проводника и невозможность переориентации проводника в истинное русло артерии дистальнее окклюзиро-ванного участка;
г) невозможность проведения баллонного катетера в окклюзированный сегмент для пре-дилатации даже после успешного проведения проводника.
Для того чтобы убедиться в том, что кончик проводника находится в истинном просвете артерии, дистальнее окклюзированного сегмента, необходимо визуализировать коллатеральное кровообращение и дистальное русло окклюзиро-ванной коронарной артерии. Нередко для этого требуется второй артериальный доступ и катетеризация обеих коронарных артерий.
Мы предлагаем новое устройство, применение которого может решить некоторые из перечисленных выше проблем, повысить безопасность и контролируемость эндоваскулярной реканализации окклюзированных КА.
Описание устройства
В основе предлагаемого инструмента лежит монорельсовый баллонный катетер для дила-
1Бабунашвили А.М. Многопрофильная клиника ЦЭЛТ Отделение сердечно-сосудистой хирургии.
111123, Москва, шоссе Энтузиастов, д. 62. Тел.: (495) 305-34-04. Факс: (495) 305-69-35. E-mail: [email protected] Статья получена 5 сентября 2006 г Принята в печать 7 ноября 2006 г
тации просвета КА. Отметим, что баллонный сегмент любого катетера увеличивает диаметр (профиль) его дистальной части и в некоторых случаях не позволяет провести баллонный катетер даже с минимальным профилем (1^) через окклюзированный сегмент. С целью уменьшения профиля катетера мы осторожно удаляли скальпелем баллонный сегмент катетера. Получался двухпросветный монорельсовый катетер: один просвет которого использовался, как обычно, для насаживания на проводник, а второй, баллонный, соединенный с павильоном катетера, оставался открытым. Это позволяло вводить контрастное вещество и, таким образом, контролировать нахождение кончика инструмента в просвете артерии (рис. 1). Как правило, профиль большинства современных катетеров дисталь-нее баллонного сегмента составляет 0,018-0,02 дюйма (0,4-0,5 мм), что сравнимо с диаметром металлических коронарных проводников для реканализации. После удаления баллонной части катетера этот сегмент удлинялся на 12-20 мм. Таким образом, мы получали ультранизкопро-фильную, относительно длинную (20-30 мм) активную часть катетера для лучшей пенетрации плотного окклюзирующего материала. Кроме того, что немаловажно, появлялась возможность контрастирования созданного туннеля и верификации прохождения катетера в истинный просвет реканализируемой артерии.
Описание клинических случаев
Новый инструмент для реканализации хронических окклюзий КА мы применили у 9 пациентов (табл. 1). У всех пациентов отмечалась хорошая визуализация дистального русла окклюзирован-ной КА по межкоронарным коллатералям.
Во всех 9 случаях сначала была выполнена
Рис. 1. Общий вид дистального сегмента устройства. После удаления баллонного сегмента канал для наполнения баллона остается открытым (белая стрелка), через который можно ввести контрастное вещество. Дистальнее этой точки образуется длинная тонкая часть (~1^) с клиновидным носиком, способствующая лучшей пенетрации окклюзирующего материала. Маркеры баллонного сегмента указаны черными стрелками.
Таблица 1. Клинико-ангиографическая характеристика пациентов.
Пол Возраст, лет Артерия Длительность окклюзии, мес** Длина окклюзии, мм* ФК по CCS Диабет Диабет <0,5
M 65 ПКА 24 64 II - -
M 61 ПКА 18 80 II - -
M 51 ВТК ОА 8 34 III + -
Ж 54 ПКА 36 72 III + +
Ж 52 ПКА 54 84 II - -
M 60 ПМЖА 12 42 III + +
M 52 ПМЖА 10 46 II - -
M 52 ПКА 22 36 III - -
M 64 ПКА 4 17 III - +
Среднее значение 20,8 ± 6,9 54,9 ± 3,8 -
Измерено с помощью цифровой компьютерной ангиографии, (ЦКА).
** Определяется приблизительно на основании анамнестических данных: ФК по CCS - функциональный класс стенокардии по Canadian Cardiac Society; Фи - фракция изгнания левого желудочка; ПКА - правая коронарная артерия; ВТК ОА - ветвь тупого края сердца огибающей артерии; ПМЖА - передняя межжелудочковая артерия.
реканализация окклюзии металлическим проводником (гидрофильные проводники Shinobi, Pilot или семейства проводников Asahi), но проведение низкопрофильного баллонного катетера не удавалось. С помощью устройства для рекана-лизации удалось, во-первых, точно верифицировать нахождение катетера в истинном просвете артерии, а во-вторых, создать первичный канал для последующих проведений баллонных катетеров или стентов для завершения процедуры (рис. 2). В большинстве случаев катетер удалось провести через зону окклюзии без больших технических трудностей благодаря маленькому профилю дистального сегмента. Только в двух случаях пришлось применить маневр глубокой интубации проводникового катетера в просвет КА для создания адекватной фиксации проводникового катетера.
Обсуждение
Предложенный инструмент прост в изготовлении и не требует дополнительных затрат. Базисом для его создания являются «штатные» монорельсовые баллонные катетеры, созданные известными компаниями. Описанная выше конструкция позволяет обеспечить безопасность проведения манипуляции реканализации окклюзированных КА. Известно, что примерно в 10-15% случаев неудачных попыток реканализации проводник попадает в «ложный» просвет артерии дисталь-нее места окклюзии — в субинтимальное пространство. (В худшем случае происходит перфорация стенки артерии.)
На сегодняшний день известны три способа верификации прохождения катетера в истинном просвете артерии:
1) визуализация дистального русла окклюзи-рованной артерии контрастированием через межсистемные или внутрисистемные коллатерали;
Рис. 2. Коронарограммы пациентки 62 лет: а — состояние до реканализации. Окклюзия ПКА в среднем сегменте. Дистальное русло заполняется только через межкоронарные коллатерали;
б — после пенетрации окклюзии устройством для реканализации через канал для баллонного сегмента (указано стрелкой) выполнена ангиограмма постокклюзионного сегмента артерии, показывающая, что кончик катетера находится в истинном канале; в — коронарограмма после извлечения устройства выявила образование тонкого канала (указано стрелками) в окклюзированном сегменте ПКА с антеградным заполнением дистального русла артерии;
г — без дополнительной дилатации в зону окклюзии поочередно проведены и имплантированы три стента с лекарственным покрытием методом «стент-в-стент» с хорошим непосредственным ангиографическим результатом. Стентированный сегмент указан стрелками.
2) проведение за зону окклюзии тонкого микрокатетера (типа Transit или перфузионный катетер 3F) на длинном (300 см) проводнике и визуализация дистального русла путем введения контрастного вещества через просвет катетера;
3) применение интракоронарного ультразвукового исследования для определения местонахождения проводника и катетера в окклюзиро-ванном сегменте и/или дистальнее его.
Важно отметить, что при субинтимальном прохождении проводника его положение при флюо-роскопическом контроле соответствует предполагаемому анатомическому ходу реканализируе-мой артерии дистальнее места окклюзии (рис. 3). Поэтому, чтобы убедиться в том, что кончик проводника находится в истинном просвете артерии, приходится катетеризировать устье другой КА (при наличии межкоронарных коллатералей), что значительно усложняет и удлиняет процедуру. Для этого требуется пункция и катетеризация другой артерии доступа (бедренного или лучевого), что увеличивает риск кровотечения и других осложнений, связанных с катетеризацией периферической артерии.
Достаточно эффективным представляется использование интракоронарного ультразвука для контроля прохождения проводника и катетеров по истинному каналу в окклюзированном
18
Новое устройство для реканализации окклюзии коронарных артерий (№ 12, 2007)
Рис. 3. Коронарограммы пациентки 72 лет: а — окклюзия ПКА в проксимальном сегменте с наличием направляющей культи;
б — через длинную окклюзию проведен гидрофильный проводник. Локализация рентгеноконтрастного кончика проводника (указана стрелкой) совпадает с предполагаемой ангиографиче-ской картиной дистального русла артерии;
в — дополнительная ангиография в другой проекции четко показывает субинтимальное нахождение кончика проводника. Истинный просвет артерии указан стрелками.
сегменте сосуда, что было доказано исследованиями Colombo и Tobias. Однако внутрикоронар-ное ультразвуковое исследование значительно усложняет и удорожает процедуру реканализа-ции и технически применимо лишь в ограниченном количестве случаев.
С этой же целью можно использовать и двух-просветный баллонный катетер (over the wire). После проведения кончика катетера дистальнее окклюзии проводник следует удалить из центрального просвета и ввести контрастное вещество. Однако, во-первых, профиль двухпросвет-ных баллонных катетеров всегда больше, чем монорельсовых, и во-вторых, тело монорельсового катетера в отличие от двухпросветно-го катетера изготовлено из тонкой металлической полой трубки, благодаря чему повышаются его жесткость и радиальная устойчивость, что особенно важно при прохождении «старых», плотных окклюзирующих масс. Таким образом, кроме возможности контроля положения кончика катетера в истинном русле артерии, новый инструмент обеспечивает адекватную поддержку при прохождении хронических окклюзирующих поражений. Кроме того, манипуляции монорельсовыми катетерами выполняются значительно легче на коротком проводнике и проводятся, как правило, одним оператором, тогда как в случае применения двухпросветных баллонных катетеров или других длинных тонких катетеров типа Transit необходим длинный проводник и требуется помощь ассистента. Разумеется, один оператор может обеспечить лучшую координацию
Рис. 4. Коронарограммы пациента 52 лет:
а — хроническая окклюзия ПКА в среднем сегменте с заполнением дистального русла только через межкоронарные коллатерали; б — после пенетрации устройством окклюзированного сегмента сосуда. На коронарограмме через открытый баллонный канал четко визуализируется дистальное русло ПКА (указано стрелками), что подтверждает прохождение кончика катетера по истинному просвету артерии;
в — после удаления устройства для реканализации образовался тонкий туннель в окклюзированном сегменте (указан стрелками), облегчающий проведение баллонных катетеров для дополнительной предилатации;
г — после баллонной предилатации в окклюзированном сегменте ПКА имплантированы три стента с лекарственным покрытием (указаны стрелками) с хорошим непосредственным ангиографи-ческим результатом.
манипуляции при использовании монорельсового катетера.
В 3 случаях из 9 успешное применение этого устройства привело к образованию в окклюзи-рующем материале туннеля диаметром примерно 1 мм (рис. 4), что позволило провести стенты без предварительной баллонной дилата-ции, сэкономив при этом дорогостоящий ультра-минипрофильный баллонный катетер. Наконец, изготовление этих устройств из гидрофильных баллонных катетеров (например, фирмы Acrostak (Швейцария), Arashi фирмы Тегито) позволит увеличить пенетрирующую способность инструмента.
