CC BY
142
Климовский С.Д., Травин Н.О., Колединский А.Г.
ДИСТАНТНЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА: ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЕРМИНА, ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ РЕКАНАЛИЗАЦИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
ДИСТАНТНЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА: ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЕРМИНА, ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ РЕКАНАЛИЗАЦИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
Климовский С.Д.1, Травин Н.О.2, Колединский А.Г.3 УДК: 616.127-005.8:616.132.2-07-089
1 Городская клиническая больница им. А.К. Ерамишанцева, Москва
2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка, Москва
3 Российский университет дружбы народов, Москва
Резюме
Проанализированы клинические исходы пациентов, подвергнутых экстренному эндоваскулярному вмешательству по поводу острого коронарного синдрома, сопровождавшегося ишемией миокарда передней/переднеперегородочной области с элевацией сегмента ST, у которых в ходе коронароангиографии выявлено сочетание хронической окклюзии передней межжелудочковой артерии с критическим стенозом правой коронарной артерии. В зависимости от выбранной тактики (попытка реканализации хронической окклюзии ПМЖВ или ангиопластика со стентированием ПКА) динамика инфаркта миокарда существенно различалась. Сформулирована концепция «дистантного» инфаркта миокарда и предложена рациональная тактика эндоваскулярного вмешательства.
Ключевые слова: дистантный инфаркт миокарда; эндоваскулярная реканализация коронарных артерий.
DISTANT MYOCARDIAL INFARCTION: DEFINITION OF TERMS, DIAGNOSTICS AND ENDOVASCULAR RECONALIZATION OF CORONARY ARTERIES
Klimovskij S.D., Travin N.O., Koledinskij A.G.
Summary. Retrospectively reviewed the clinical outcome of patients undergoing emergency endovascular intervention for acute coronary syndrome, accompanied anterior / anterior-septal myocardial ischemia with ST elevation. During coronarography there was revealed chronic occlusion of the LAD in combination with critical stenosis of the RCA. Depending on the tactics (attempt of recanalization of chronic occlusion of the LAD versus angioplasty / stenting RCA) dynamics of myocardial infarction varied considerably. There was formulated the concept of "distant" myocardial infarction and offered a rational tactics of endovascular intervention.
Keywords: distant myocardial infarction; Endovascular recanalization of the coronary arteries.
Предпосылкой к настоящей публикации послужили несколько собственных клинических наблюдений, сопровождавшихся (при аналогичной исходной картине заболевания) различной тактикой лечения, приведшей к различным результатам.
В клинической практике встречаются ситуации, при которых, в процессе коронароангиографии, выполняемой в связи с развитием острого коронарного синдрома (ОКС), выявляют сочетание хронической окклюзии передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) с острым поражением - окклюзией или субтотальным стенозом другой коронарной артерии - правой коронарной (ПКА) или огибающей ветви (ОВ). При этом в ряде случаев ЭКГ демонстрирует наличие ишемии миокарда с локализацией в передней или передне-перегородочной стенках левого желудочка, т.е. в бассейне кровоснабжения ПМЖВ.
Результатом многочисленных рандомизированных клинических исследований и последующих мета-анализов, являющихся на текущий момент высшей доказательной базой, явилась разработка современных рекомендаций по реваскуляризации миокарда при ОКС, свидетельствующих в пользу целесообразности ранней инвазивной стратегии (класс и уровень доказательности - I А) [5]. Фактически выполнение ЧКВ при рефрактерной стенокардии относится к жизнеспасающим вмешательствам. Однако эффективность эндоваску-лярного вмешательства впрямую связана с проблемой определения симптом-связанной коронарной артерии и,
соответственно, последующей ее реканализацией ad hoc (ЧКВ во время первичной диагностической катетеризации), что иногда представляется затруднительным. Ретроспективный анализ собственного опыта и доступных литературных источников показывает, что, как правило, изначально предпринимаются попытки эндоваскулярной реканализации окклюзированной ПМЖВ, не приводящие к успеху. Затем, иногда выполняют стентирование других пораженных коронарных артерий, что не является рутинной тактикой (на усмотрение оперирующего специалиста, класс и уровень доказательности - II B) [5]. Однако мы отметили, что у ряда пациентов вмешательство на «альтернативной» артерии сопровождалось ликвидацией ишемии миокарда с нормализацией сегмента ST.
Дальнейшее сопоставление анамнестических и клинических данных с результатами объективных методов обследования позволило предположить следующую цепочку событий. Изначально, у пациента развивается окклюзия ПМЖВ с формированием переднего инфаркта миокарда, которая, в силу определенных обстоятельств, не сопровождалась эндоваскулярной (или хирургической) реваскуляризацией миокарда. При этом сохраняется периинфарктная зона еще жизнеспособного, но гибернированного/станнированного миокарда. Одним из факторов, способствующих поддержанию жизнеспособности миокарда в этой зоне, является наличие или формирование коллатерального кровотока из другой коронарной артерии-донора - ПКА или, реже, ОВ. Далее, с течением времени, может на-
ступить стенозирование/окклюзия и этой артерии. В результате, нарушается или прерывается кровоснабжение и из «альтернативного» источника, что приводит к развитию ОКС. Таким образом, нарушение кровотока в контрлатеральной артерии может сопровождаться ишемией в отдаленном и впрямую не относящемся к бассейну кровоснабжения участке миокарда. Поскольку термина, всесторонне характеризующего изложенную клиническую картину, до настоящего времени не содержится ни в одной номенклатуре и семиотике, мы взяли на себя смелость назвать такую ситуацию «дистантным» инфарктом миокарда.
Следует отметить, что в доступной современной медицинской литературе, как русскоязычной, так и в иностранной, мы не встретили публикаций, посвященных обозначенной проблеме.
Цель: определить особенности нарушения коронарного кровоснабжения, способные вызвать дистантный инфаркт миокарда и влияние выбранной тактики эн-доваскулярного вмешательства на клинические исходы.
Методы
Проведен ретроспективный анализ проспективно собранных данных историй болезни 12 пациентов, состояние которых, в итоге, расценено как дистантный инфаркт миокарда, обусловленный острым процессом в контрлатеральной коронарной артерии на фоне хронической окклюзии ПМЖВ. Пациенты поступили в экстренном порядке в один клинический Центр с диагнозом «ОКС с элевацией сегмента ST», за период 1 год. Возраст: 50-89 лет, 9 мужчин, 3 женщины. Предшествующий анамнез коронарных событий имелся у всех пациентов, однако у 5 из них не было документированного подтверждения инфаркта миокарда. Текущая госпитализация была связана с наличием признаков острого переднего инфаркта миокарда (клиническая картина, ЭКГ, уровень кардиоспецифических ферментов/тропонина). У всех при коронароангиографии выявлена хроническая окклюзия ПМЖВ в проксимальной или средней трети, без формирования аневризмы левого желудочка, помимо которой имелось критическое поражение ПКА - стеноз >75% с ангиографическими признаками неокклюзирующего пристеночного тромбоза (сегмент менее интенсивного контрастирования). Дистальное русло ПМЖВ контра-стировалось по межсистемным коллатералям из системы ПКА, а также у некоторых пациентов - по внутрисистемным коллатералям из ОВ.
В изложенной выше клинической ситуации возможны следующие варианты эндоваскулярного вмешательства:
1. Попытка реканализации хронической окклюзии ПМЖВ с целью восстановления антеградного коронарного кровотока без вмешательства на ПКА;
2. Попытка реканализации окклюзии/стеноза ПКА с целью восстановления коллатерального кровотока без вмешательства на ПМЖВ;
3. Комбинация вариантов 1 и 2, т.е. ангиопластика/стен-тирование ПКА после безуспешной попытки рекана-лизации ПМЖВ.
При этом единственным критерием эффективности вмешательства является достижение клинического эффекта - ликвидация ишемии (или, как минимум, ограничение зоны инфаркта) в зоне нарушенного кровоснабжения и купирование стенокардии. Далее приведены характерные клинические наблюдения, демонстрирующие исходы, сопровождавшие каждый из вышеперечисленных вариантов тактики эндоваскуляр-ной реканализации коронарных артерий.
Клиническое наблюдение 1. Пациентка И., 72 лет. Поступила в экстренном порядке через 14 час. после затяжного ангинозного статуса. В анамнезе: длительное время - гипертоническая болезнь. В 2000 г. перенесла ОИМ. В течение 17 лет периодически возникали приступы болей за грудиной, купировались приемом нитратов в течение 2-3 мин. Ухудшение состояния за сутки до госпитализации - при физ. нагрузке возникли интенсивные боли за грудиной продолжительностью до 10-15 мин., купировались приемом Изокет спрея. С утра в день госпитализации - непрерывно рецидивирующие боли за грудиной в течение всего дня по 5-10 мин., трудно купируемые нитратами; к вечеру в связи с сохраняющимися жалобами вызвана СМП.
При поступлении: состояние тяжелое. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Варикозное расширение вен обеих нижних конечностей. ЧД: 20/мин. При аускультации: дыхание жесткое, по всей поверхности легких сухие и влажные хрипы на выдохе. ЧСС 60/мин. АД: 140/80 мм рт. ст.
ЭКГ: При поступлении: ритм синусовый, правильный, ЧСС 59/мин., ЭОС отклонена влево, регресс зубца R и элевация сегмента ST в отведениях V1-V6 до 9 мм, реци-прокная депрессия сегмента ST в отведениях II, III, аУТ
КФК-МВ 45,8 нг/мл, Миоглобин 136 нг/мл, Тропо-нин 16 мкг/л.
Диагноз при поступлении: ИБС: ОКС с элевацией ST. Постинфарткный кардиосклероз. ХСН 2 А (Стражеско-Василенко), III ф. кл. (NYHA). Гипертоническая болезнь III стадия, 2 степень, риск ССО 4 ст. Цереброваскулярная болезнь. Хроническая ишемия головного мозга. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Хроническая лимфовенозная недостаточность 2-3 ст. Сахарный диабет, тип 2. Язвенная болезнь желудка, ремиссия.
Коронарография: Правый тип коронарного кровоснабжения. Ствол ЛКА не изменен. Хроническая окклюзия ПМЖВ в средней трети (Рис. 1 А). ПКА диффузно изменена, в проксимальной трети - субтотальный стеноз до 90%. Определяются межсистемные коллатерали из ПКА в ПМЖВ со слабым контрастированием дистального русла последней (Рис. 1 Б). Решено выполнить реканализацию окклюзированной ПМЖВ. Неоднократные попытки прохождения коронарным проводником через окклюзию не увенчались успехом (Рис. 1 В).
Климовский С.Д., Травин Н.О., Колединский А.Г.
ДИСТАНТНЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА: ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЕРМИНА, ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ РЕКАНАЛИЗАЦИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
Рис. 1. Коронарограмма. А - окклюзия ПМЖВ в проксимальной трети (стрелка). Б - субтотальный стеноз ПКА в проксимальной трети (стрелка); коллате-рали из системы ПКА в бассейн ПМЖВ (стрелки). В - коронарный проводник в ПМЖВ перед окклюзией (стрелка), контрастируется диагональная ветвь, неудачная реканализация ПМЖВ
Послеоперационный период - динамика Q-инфар-кта миокарда.
2-е сутки госпитализации: КФК-МВ 73,8 нг/мл, Ми-оглобин 216 нг/мл, Тропонин 22 мкг/л.
ЭКГ через 12 час. после госпитализации: ритм синусовый, правильный, ЧСС 76/мин., ЭОС отклонена влево, зубец Q в отведениях V1-V6, элевация сегмента ST в отведениях V1-V6 до 9 мм, реципрокная депрессия сегмента ST в отведениях II, III, aVF.
ЭКГ на 7-е сутки: ритм синусовый, правильный, ЧСС 68/мин., ЭОС отклонена влево, зубец Q в отведениях V1-V6, элевация сегмента ST в отведениях макси-
мально до 5 мм, отрицательный Т в отведениях V1-V6.
Выписана на 10-е сутки в стабильном состоянии, III ф. кл. NYHA. АД стабилизировано на оптимальных циф -рах, явления сердечной недостаточности не нарастали.
Клиническое наблюдение 2. Пациентка С., 59 лет. Поступила в экстренном порядке через 6 час. после начала ангинозного статуса. В анамнезе: Около 10 лет - гипертоническая болезнь, с подъемом АД до 160/100 мм рт. ст. Около 5 лет - ИБС, стенокардия напряжения на уровне II ф. кл. Ухудшение состояния в течение 2-х недель - резкое снижение толерантности к физ. нагрузке, ежедневно рецидивирующий болевой синдром за грудиной. Использовала Изокет спрей до 10 раз в сут. Последние 5 суток - присоединились боли в покое в ночное время. При поступлении: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, сухие. Варикозное расширение вен обеих нижних конечностей. ЧД 20 в мин. ЧСС 72 в мин. АД 150/90 мм рт. ст.
КФК-МВ 5,3 нг/мл, Миоглобин 102 нг/мл, Тропонин 1,66 мкг/л.
ЭКГ: ритм синусовый, правильный, единичные желудочковые и наджелудочковые экстрасистолы; ЧСС 75/мин., ЭОС отклонена влево, регресс зубца R и элевация сегмента ST в отведениях V1-V6 до 8 мм, реципрокная депрессия сегмента ST в отведениях II, III, aVF.
Диагноз при поступлении: ОКС с подъемом ST. НК I (ЮШр). ХСН 1 (Василенко-Стражеско), ФК III (ОТНА).
Желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия. Гипертоническая болезнь III стадия, 2 степень, риск ССО 4 ст. Ожирение 1 ст. Сахарный диабет, тип 2.
Коронарография: Правый тип коронарного кровоснабжения. Ствол ЛКА не изменен. Хроническая окклюзия ПМЖВ в проксимальной трети (Рис. 2 А). Диагональная ветвь: стеноз в устье до 50%. ОВ - без гемодинамически значимых стенозов. ПКА: в проксимальной трети - стеноз до 50%, субокклюзия в средней трети (Рис. 2 Б). Определяются межсистемные коллатерали из ПКА в ПМЖВ со слабым контрастированием дистального русла последней (Рис. 2 В).
Решено выполнить реканализацию ПКА. Ангиопластика баллоном, стентирование ПКА (Рис. 2 Г) с восстановлением кровотока TIMI-3 (Рис. 2 Д). Значительное увеличение интенсивности контрастирования межсистемных коллатералей по сравнению с исходным с усилением и расширением зоны контрастирования дистального русла ПМЖВ (Рис. 2 Е).
ЭКГ после ЧКВ: ритм синусовый, правильный, ЧСС 68/мин., ЭОС отклонена влево, элевация сегмента ST в отведениях V2-V5 до 2 мм, отрицательный Т в отведениях
V -V .
i 6
Послеоперационный период - без осложнений. Приступы стенокардии не рецидивировали. ЭКГ перед выпиской: ритм синусовый, правильный, ЧСС 67/мин., ЭОС отклонена влево, сегмент ST на изолинии, Отрицательный Т в отведениях V1-V6. Выписана на 6-е сутки в удовлетворительном состоянии, II ф. кл. NYHA.
Клиническое наблюдение 3. Пациент М., 54 лет. Поступил в экстренном порядке через 4 час. после начала ангинозного статуса. В анамнезе: около 8 лет
- ИБС, стенокардия. В 2011 г. перенес передний ИМ; выполнена коронарография, выявлена окклюзия ПМЖВ, стеноз ПКА в с/3. Произведено стентирование ПКА. Далее, в течение ряда лет приступы стенокардии - редко, толерантность к физ. нагрузке высокая. Ухудшение состояния - за 3 суток до поступления
- рецидивирующие приступы одышки и дискомфорта
Рис. 2. Коронарограмма. А - окклюзия ПМЖВ в проксимальной трети (стрелка). Б - субтотальный стеноз ПКА в средней трети (стрелка). В - коллатерали из системы ПКА в бассейн ПМЖВ (стрелки). Г - баллон в зоне стеноза ПКА (стрелка). Д. ПКА после стентирования. Е - увеличение интенсивности контрастирования межсистемных коллатералей из системы ПКА в бассейн ПМЖВ с контрастированием ее постокклюзионного участка (стрелки)
за грудиной при минимальной физ. нагрузке. В день госпитализации - приступ в покое, в связи с чем вызвал СМП.
При поступлении: жалобы на одышку, чувство нехватки воздуха. Общее состояние: тяжелое. Кожные покровы бледные, диффузный цианоз. Дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД 22 в мин. ЧСС 74 в мин. АД 140/80 мм рт. ст.
КФК-МВ 7,1 нг/мл, Миоглобин 104 нг/мл, Тропонин 1,2 мкг/л.
ЭКГ: ритм синусовый, правильный. Отсутствие нарастания R У2-У4, элевация SТ в У3-У5.
Диагноз при поступлении: ИБС: острый повторный передний не Q инфаркт миокарда ЛЖ с подъемом сегмента ST. Постинфаркный кардиосклероз. Состояние после стентирования ПКА в 2011 г. ХСН 1 ст. (Василен-ко-Стражеско). 1 ФК (NYHA). Гипертоническая болезнь III ст., 3 ст., риск ССО 4.
Коронарография: левый тип коронарного кровоснабжения. Ствол ЛКА не изменен. ПМЖВ окклю-зирована непосредственно после устья, с заполнением постокклюзионных отделов по межсистемным перетокам (Рис. 3 А). Диагональная ветвь окклюзирована, заполняется по межсистемным перетокам. ОВ ок-клюзирована в п/3. Постокклюзионные отделы ОВ,
ВТК 1, ВТК 2, ВТК 3 заполняются по внутрисистемным перетокам. ВТК 1: стеноз в устье 95%. ВТК 2: стеноз в устье 95%. ПКА: в п/3 стеноз 95%; в с/3 визуализируется коронарный стент без признаков рестеноза (Рис. 3 Б). Определяется развитая межсистемная коллатераль из ПКА в ПМЖВ, а также несколько менее выраженных коллатералей, через которые слабо контрастируются дистальные отделы ПМЖВ.
Решено выполнить реканализацию ПМЖВ. Неоднократные попытки прохождения коронарным проводником через окклюзию не увенчались успехом (Рис. 3 В). От дальнейших попыток вмешательства на ПМЖВ решено воздержаться в пользу стентирования ПКА. Ангиопластика баллоном, стентирование ПКА (Рис. 3 Г) с восстановлением кровотока ТГШ-3 (Рис. 3 Д). Значительное увеличение интенсивности контрастирования межсистемных коллатералей с усилением и расширением зоны контрастирования дистального русла ПМЖВ (Рис. 3 Е).
ЭКГ на 1-е сутки после стентирования: улучшение кровоснабжения передней стенки.
Послеоперационный период - без осложнений. Выписан на 7-е сутки в состоянии, соответствующем I функциональному классу NYHA. Приступы стенокардии не рецидивировали.
Климовский С.Д., Травин Н.О., Колединский А.Г.
ДИСТАНТНЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА: ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЕРМИНА, ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ РЕКАНАЛИЗАЦИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
Рис. 3. Коронарограмма. А - окклюзия ПМЖВ от устья (стрелка), ОВ представлена крупной ВТК. Б - субтотальный стеноз ПКА в проксимальной/средней трети (стрелка); функционирующий стент в средней трети (желтая стрелка). В - коронарный проводник в ПМЖВ перед окклюзией (стрелка), неудачная реканализация. Г - баллон в зоне стеноза ПКА (стрелка). Д - ПКА после стентирования. Е - значительное увеличение интенсивности контрастирования межсистемных коллатералей из системы ПКА в бассейн ПМЖВ с контрастированием ее постокклюзионного участка (стрелка)
Результаты
У 3 больных, которым была произведена попытка экстренной реканализации хронической окклюзии ПМЖВ, она не прив ела к успеху ни в одном наблюдении; в результате, имела место эволюция острого переднего ИМ с появлением зубца Q, у одного из них - с расширением зоны некроза.
Всем 6 пациентам, которым выполнены ангиопластика со стентированием ПКА с восстановлением коронарного кровотока ТГШ-3, без вмешательства на ПМЖВ, примененная тактика реваскуляризации миокарда привела к клинической стабилизации состояния, ликвидации ангинозного статуса, нормализации ЭКГ (регресс элевации ST).
Из 3 пациентов, у которых тактика была трансформирована в процессе эндоваскулярного вмешательства - отказ от реканализации окклюзии ПМЖВ в пользу стентирования ПКА - у двух из них достигнута стабилизация клинического состояния с нормализацией ST на изолинии, однако у одного сохранялась элевация сегмента ST, свидетельствующая о недостаточной перфузии миокарда в соответствующей области. Последний факт свидетельствует о целесообразности быстрого принятия решения в трактовке клинической ситуации, определении
артерии-донора и эндоваскулярном восстановлении кровотока по ней.
Следует отметить, что в течение последнего года, по мере обоснования концепции дистантного инфаркта миокарда, тактика эндоваскулярного вмешательства была трансформирована в сторону отказа от попыток восстановления кровотока по окклюзированной ПМЖВ (применялись только на начальных этапах исследования) и приоритетной реваскуляризацией ПКА.
Обсуждение
Известно, что собственное кровоснабжение сердца, которое иногда обозначают как «третий круг кровообращения», является очень интенсивным: коронарные артерии и вены составляют почти половину массы сердца. Также известно, что значимость различных коронарных артерий в обеспечении потребностей миокарда неодинакова. Еще в XIX веке результатом классических исследований У. Ослера явилось заключение об особой роли ПМЖВ, как основной артерии, отвечающей за перфузию ЛЖ в гораздо большей степени, нежели ОВ или ПКА. Эту концепцию впоследствии подтвердили и другие исследователи [4; 9; 11], согласно мнению которых, через левую коронарную артерию протекает втрое больше крови, чем
через ПКА, независимо от типа кровоснабжения сердца
- левого или правого, и, следовательно, ЛКА играет более значимую роль по сравнению с ПКА (даже доминантной). При этом следует учитывать, что доминантность является, в первую очередь, анатомической характеристикой, отражающей отношение ЗМЖВ к задней межжелудочковой перегородке, а не преимущественную васкуляризацию ей того или иного бассейна. Это означает, что вероятность развития дистантного инфаркта миокарда не зависит от типа коронарного кровоснабжения - правого или левого. Кроме того, задняя стенка ЛЖ получает кровоснабжение из двух коронарных бассейнов - ОВ и ПКА. Поэтому при остром нарушении кровообращения в системе любой из них кровоснабжение задней стенки может осуществляться за счет другой артерии, что приводит к ограничению зоны инфаркта и последующего кардиосклероза [5]. Таким образом, кровоснабжение миокарда именно в бассейне ПМЖВ представляется наиболее уязвимым. Подобные особенности коронарного кровотока привели даже к появлению в англоязычной литературе особого термина в отношении ПМЖВ - «артерия, делающая вдов».
Анатомически коронарные артерии являются ана-стомозирующими; о наличии анастомозов между ними
- «коллатеральных сосудах» - известно уже более 300 лет (R. Lower, 1699). При ИБС коллатерали представляют собой источники, через которые осуществляется кровоток от нормального миокарда к поврежденному участку вследствие обструкции антеградного кровотока [8; 20]. Согласно исследованиям О. Topaz и соавт. (1991) [19], кол-латерали от ПКА к ЛКА отмечаются как при хронической окклюзии ЛКА, так и в острых ситуациях; при этом число коллатеральных путей и их выраженность и эффективность существенно варьируют. К настоящему времени, считается установленным фактом, что нативные коллате-рали в ответ на острую и хроническую ишемию ремоде-лируются и обладают способностью к вазоконстрикции и вазодилатации [7; 12; 14]. Однако, как отмечено в одном из фундаментальных трудов, посвященных изучению коллатерального кровоснабжения миокарда - Л.А. Боке-рия, И.И. Беришвили «Анатомия венечных артерий» [1]
- «.. .до настоящего времени нет единой точки зрения по следующим вопросам. Способны ли коллатерали защитить миокард при острой окклюзии сосуда? Их наличие
- признак достоверной защитимости миокарда или, наоборот, свидетельство тяжелых поражений? Каковы зоны распространения «адекватных» (коллатералей, обнаруживаемых ангиокардиографически) коллатералей?» К сожалению, также невозможно определить однозначно, все ли пациенты обладают коллатеральным «резервом» на случай окклюзии коронарной артерии и, соответственно, как влияют индивидуальные особенности и степень развитости коллатералей на тот или иной вариант нарушения коронарного кровоснабжения при окклюзии коронарной артерии, в какой степени готовность коллатералей к обеспечению кровоснабжения ишемизированного участка зависит от скорости обструкции коронарной артерии.
Хроническая окклюзия коронарной артерии еще несколько десятилетий назад являлась практически абсолютным показанием к выполнению коронарного шунтирования, но в последнее время эндоваскулярная реканализация становится методом выбора в лечении указанной патологии, при доказанной ишемии миокарда в зоне окклюзии [10; 13]. Частота выполнения баллонной ангиопластки/стентирования хронических окклюзий составляет, по данным разных авторов, от 10 до 20% от всех эндоваскулярных коронарных вмешательств, с частотой успеха 60% и даже выше [16]. Появление новых поколений сверхжестких гидрофильных коронарных проводников увеличило частоту операционного успеха. Внедряются методики реканализации коронарных артерий с помощью ротаблаторной атерэктомии, применения лазерных проводников [15], посредством радиочастотной деструкции атеросклеротической бляшки [21]. Широко применяются традиционные методы и их модификации с использованием дополнительных внутрикоронарных поддерживающих катетеров, билатерального контрастирования венечных артерий [2]. Продемонстрирована возможность успешной ретроградной реканализации хронически окклюзированных коронарных артерий через межкоронарные коллатерали [17; 18]. Вместе с тем, эндоваскулярное восстановление просвета коронарной артерии при ее хронической окклюзии по-прежнему остается сложной задачей. Особенно проблематична ре-канализация длительно существующих и протяженных окклюзий. Дополнительными факторами, влияющими на успех/неуспех вмешательства, являются использование ВСУЗИ и других современных методик визуализации коронарных артерий и оценки кровотока по ним, но также опыт эндоваскулярного хирурга, выполнение вмешательства по срочным/экстренным показаниям и даже время суток, при графике работы 24/7 [3; 6]. Наконец, ре-канализация хронической окклюзии требует достаточно продолжительного времени, которое, в условиях острой ишемии миокарда, может оказать существенное негативное влияние на развитие клинической ситуации.
Заключение
Таким образом, на наш взгляд, концепция дистантного инфаркта миокарда правомочна: острое нарушение кровотока в бассейне ПКА на фоне хронической окклюзии ПМЖВ может приводить к развитию или усугублению ишемии миокарда в контрлатеральном бассейне. Неправильная интерпретация ангиографической картины, связанная с определением хронически окклюзированной ПМЖВ в качестве симптом-связанной коронарной артерии, может привести к неверной тактике - попытке ее реканализации вместо вмешательства на артерии-доноре. В этой связи, представляется рациональной тактика восстановления первым этапом кровотока в ПКА. Последующая стратегия в отношении хронической окклюзии ПМЖВ должна определяться по результатам проведения функциональных проб в отсроченном периоде.
Климовский С.Д., Травин Н.О., Колединский А.Г.
ДИСТАНТНЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА: ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЕРМИНА, ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ РЕКАНАЛИЗАЦИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
Литература
1. Бокерия, Л.А., Беришвили, И.И. Хирургическая анатомия венечных артерий. - М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2003. - 297 с.
2. Виллер, А.Г. Хирургическая эндоваскулярная реканализация венечных артерий и аутовенозных шунтов: Автореф. дис. докт. мед. наук. - М., 2008. - 38 с.
3. Демин, В.В., Долгов, С.А., Мурзайкина, М.М. и др. Реканализация хронических окклюзий коронарных артерий: важные условия достижения успеха // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. - 2016. - № 44.
- С. 12-22.
4. Золотова-Костомарова, М.И. Клиника и патология инфаркта миокарда (клинико-анатом. исследование): Автореф. дис. ... канд. наук. - М., 1951. - 41 с.
5. Шабалкин, Б.В., Белов, Ю.В. Аневризмы задней стенки левого желудочка сердца // Кардиология. - 1984. - № 7. - С. 19-23.
6. ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention // J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 47; 1-121.
7. Aversano, T.A., Becker, L.C. Persistence of coronary vasodilatator reserve despite functionally significant flow reduction // Amer. J. Physiol. - 1985. - Vol. 248. - P. H403-H411.
8. Becker, L.C. Constriction of native coronary collaterals // Cardiovasc. Res. - 2000.
- Vol. 47, № 2. - P. 217-218.
9. Fulton, W.F.M. The coronary arteries / Ed. Ch.C. Thomas. - Illinois: Springfield, 1963. - 149 p.
10. Hoye, A., Tanabe, K., Lemos, P.A. et al. Significant reduction in restenosis after the use of sirolimus-eluting stents in the treatment of chronic total occlusions // J. Am. Coll. Cardlol. - 2004. - Vol. 43. - P. 1954-1958.
11. Levin, D.C., Gardiner, G.A. Coronary arteriography in heart disease. - Third edition / Ed. E. Braunwald. - W.B. Saunders Co, Philadelphia, 1988. - P. 268-310.
12. Mansaray, M., Hynd, J.W., Vergroesen, J. et al. Measurment of coronary collateral flow and resistance in the presence of an open critical stenoses, and the response to intra-arterial thrombosis // Cardiovasc. Res. - 2000. - Vol. 47, № 2.
- P. 359-366.
13. Meier, B. Total coronary occlusion: A different animal? // J. Amer. Coll. Cardiol.
- 1991. - Vol. 17. - P. B 50-B 57.
14. Schaper, J., Weihrauch, D. Collateral vessel development in the porcine and canine heart // Collateral circulation / Eds. W. Schaper, J. Schaper. - Boston: Kluwer, 1993. - P. 65-102.
15. Stone, G.W., Rutherford, B.D., Marco, J. Current use of PCI in Europe. http:// webcasts.prous.com/esc2006.
16. Suero, J.A., Marso, S.P., Jones, P.G. et al. Procedural outcomes and long-term survival among patients undergoing percutaneous coronary intervention of a chronic total occlusion in native coronary arteries: a 20-year experience // J. Am. Coll. Cardiol. - 2001. - Vol. 38. - P. 409-414.
17. Takano, M., Yamamoto, M., Mizuno, K. A retrograde approach for the treatment of chronic total occlusion in a patient with acute coronary syndrome // Int. J. Cardiol.
- 2007. - Vol. 119. - P. 22-24.
18. Tanigawa, J., Petrou, M., Di Mario, C. Selective injection of the conus branch should always be attempted if no collateral filling visualises a chronically occluded left anterior descending coronary artery // Int. J. Cardiol. - 2007. - Vol. 115.
- P. 126-127.
19. Topaz, O., Disciascio, G., Conoley, M.J. et al. Complete left main coronary artery occlusion: Angiographic evalution of collateral vessel patterns and assessment of hemodynamic correlates // Amer. Heart J. - 1991. - Vol. 121, № 2. - P. 450-456.
20. Werner, G.S., Fritzenwanger, M., Prochnau D. et al. Determinants of coronary steal in chronic total coronary occlusions donor artery, collateral, and microvascular resistance // J. Am. Coll Cardiol. - 2006. - Vol. 48. - P. 51-58.
21. Werner, G.S., Fritzenwanger, M., Prochnau, D. et al. Improvement of the primary success rate of recanalization of chronic total coronary occlusions with the Safe-Cross system after failed conventional wire attempts// Clin. Res. Cardiol. - 2007.
- Vol. 96. - P. 489-496.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: [email protected]
