Научная статья на тему 'Новая технология терапии острого инфаркта миокарда'

Новая технология терапии острого инфаркта миокарда Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
89
14
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Полонецкий Леонид, Денисевич Татьяна, Мирончик Владимир, Савенко Сергей

Непосредственной причиной развития острого крупноочагового инфаркта миокарда в большинстве случаев оказывается тромботическая окклюзия коронарной артерии (КА). Единственный эффективный способ экстренной помощи пациенту в этом случае восстановление коронарного кровотока с использованием медикаментозного или механического разрушения тромба с последующей реканализацией коронарной артерии.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

New technology for the treatment of acute myocardial infarction

The immediate cause of the development of acute large-focal myocardial infarction in most cases of thrombotic occlusion of the coronary artery (CA). The only effective method of emergency care of the patient in this case the restoration of coronary blood flow with the use of medication or mechanical destruction of the thrombus and subsequent recanalization of the coronary artery.

Текст научной работы на тему «Новая технология терапии острого инфаркта миокарда»

Новая технология терапии острого инфаркта миокарда

Непосредственной причиной развития острого крупноочагового инфаркта миокарда в большинстве случаев оказывается тромботическая окклюзия коронарной артерии (КА). Единственный эффективный способ экстренной помощи пациенту в этом случае - восстановление коронарного кровотока с использованием медикаментозного или механического разрушения тромба с последующей реканализацией коронарной артерии.

леонид Полонецкий,

завлабораторией неотложной и интервенционной кардиологии РНПЦ «Кардиология», доктор медицинских наук, профессор

Владимир Мирончик,

ведущий научный сотрудник лаборатории неотложной и интервенционной кардиологии РНПЦ «Кардиология», кандидат медицинских наук

татьяна Денисевич,

научный сотрудник лаборатории неотложной и интервенционной кардиологии РНПЦ «Кардиология»

Сергей Савенко,

младший научный сотрудник лаборатории неотложной и интервенционной кардиологии РНПЦ «Кардиология»

В качестве тромболитических средств используются стрептокиназа и производные рекомбинантного тканевого активатора плазминогена альтеплаза и метализе. Но при этом основная цель тромболизиса - реперфузия миокарда - достигается только в 50-70% случаев. Неудовлетворенность данными результатами явилась основанием для поиска новых возможностей повышения эффективности тромболитических препаратов.

Ключевой рецептор, ответственный за агрегацию тромбоцитов, с последующим формированием тромба - GP ИЬ/Ша, локализованный в мембране тромбоцита [1], при переходе в активное состояние приводит к образованию между соседними тромбоцитами фибриновых «мостиков», которые связывают их в своеобразную сеть - основу формирующегося тромба.

В настоящее время синтезированы и внедрены в клиническую практику препараты-антагонисты GP

ИННОВАЦИИ В КАРДИОЛОГИИ

производные моноклональных антител к этому рецептору (абсиксимаб - Рео-Про), циклические пептиды (эптифи-батид - интегрилин) и низкомолекулярные непептидные соединения (тирофибан - агграстат, ламифибан, фрадафибан).

Пилотные испытания РеоПро и интегри-лина показали, что в сочетании с тром-болизисом они ускоряют лизис тромба, открытие инфаркт-связанной артерии, снижают риск реоклюзии и дополнительно сохраняют 20 жизней на 1 тыс. пациентов [2].

В группе комбинированного лечения пациентов с ОИМ редуцированной дозой альтеплазы и абциксимабом геморрагические осложнения наблюдались несколько чаще, чем в других группах исследования, но эти различия были статистически незначительны [3]. Результаты изысканий показали, что использование ингибитора GP ИЬ/Ша рецепторов тромбоцитов усиливает тромболизис и свидетельствует о целесообразности уменьшения дозы тромболитика.

Однако перспектива широкого применения тромболитических препаратов с выраженной фибриноспецифичностью и возможностью болюсного введения в нашей стране в ближайшее время невелика в связи с чрезвычайно высокой стоимостью (1 рабочая доза альтеплазы или метализе - около 1800 долл.).

Дополнение тромболитической терапии антитромбоцитарными препаратами -антагонистами GP ИЬ/Ша рецепторов тромбоцитов (интегрилин, тирофибан, РеоПро) исключается не только из-за высокой стоимости (1000-1400 долл.), но и в связи с отсутствием их регистрации в Беларуси.

Многолетний опыт применения выпускаемой у нас стрептокиназы показал невысокую ее эффективность- частые серьезные гипотензивные осложнения, отсутствие фибриноспецифичности, возможности болюсного и повторного введения в течение 6-12 месяцев, что

ограничивает использование данного относительно недорогого препарата. В РНПЦ «Кардиология» в течение 17 лет изучается препарат алпростадил (стабильная форма простагландина Е1), что позволило подтвердить исключительное многообразие механизмов его действия и точек приложения. Алпро-стадил - наиболее мощный ингибитор активации и адгезии тромбоцитов, усиливающий фибринолиз, подавляющий пролиферацию гладкомышечных клеток интимы сосудов, восстанавливающий функциональное состояние эндотелия, улучшающий метаболизм в ишемизированной ткани, обладающий гиполипидемическим и вазодилатирую-щим действием [4]. При внутривенном его введении больным, которым выполнялись операции аорто-коронарного шунтирования, трансплантации сердца, отмечалось снижение среднего легочного давления на 20-30% наряду с увеличением сердечного индекса, уменьшением одышки и повышением толерантности к физической нагрузке [5]. Особый интерес представляет анти-тромботическое действие алпростади-ла. Доказано, что он является одним из самых мощных ингибиторов активации тромбоцитов [6]. Тромболитический эффект препарата объясняется значительным повышением уровней плазми-ногена, плазмина, тканевого активатора плазминогена, фибринопептида А, активацией калликреин-кининовой системы [7]. Имеются данные о взаимодействии алпростадила с тромболитическими средствами. Он ускорял наступление реперфузии, повышал эффективность ТЛТ и, что очень важно, позволял использовать меньшую дозу тромболити-ка [8]. Отмечалось улучшение коронарного кровотока и уменьшение размеров инфаркта. Кроме того, снижался риск ретромбоза. В клинических условиях показано потенцирование эффекта тканевого активатора плазминогена при острых тромбозах периферических артерий [8].

Многочисленные данные о благоприятных гемодинамических, антитромбо-

тических и фибринолитических эффектах алпростадила [6, 8, 9, 10] явились предпосылкой для применения его при тромболитической терапии инфаркта миокарда в сочетании с полной или половинной стандартной дозой стреп-токиназы, что могло бы способствовать увеличению частоты и сокращению времени достижения реперфузии, повышению безопасности и экономической эффективности лечения.

На базе нашего центра наблюдались 156 больных острым инфарктом миокарда (ОИМ) с продолжительностью заболевания до 6 часов. 53 пациентам 1-й основной группы (ОГ-1) тромбо-лизис (ТЛ) проводился стандартной (1500 тыс. МЕ) дозой стрептокиназы (Ск) в сочетании с 40 мкг алпростадила (А). 22 пациентам 2-й основной группы (ОГ-2) вводилась половинная (750 тыс. МЕ) доза Ск и 40 мкг алпростадила. Контрольную группу (КГ) составил 81 пациент с традиционной реперфузи-ей стандартной дозой Ск в течение 30 мин. У всех пациентов на 1, 3, 7 и 14-е сутки исследовалась агрегация тромбоцитов, активность плазминоге-на, Хагеман-зависимый фибринолиз, динамика сегмента ST ЭКГ, показателей ЭКТГ-60, мониторинг сердечного ритма.

Комбинированный ТЛ в ОГ-1 с высокой степенью достоверности (р<0,001) уменьшил время достижения реперфузии до 54 мин. по сравнению с 147 мин. в контрольной группе. В ОГ-2 с редуцированной дозой Ск был получен аналогичный результат (55 мин.).

Частота достижения реперфузии у пациентов 1-й и 2-й основных групп также практически совпадала (84 и 80% соответственно), существенно превышая этот показатель (68,1%) в КГ (табл. 1).

Количество реперфузионных аритмий II - V класса по Ьжп у пациентов основных групп было сопоставимо (42,3 и 40%) и в 2 раза меньше (р<0,01), чем в контрольной.

При тромболизисе редуцированной дозой стрептокиназы в сочетании

№2(108) Февраль 2012 НАУКА И ИННОВАЦИИ 13

Таблица 1. Показатели эффективности ТЛТ пациентов с острым ИМ стандартной дозой стрептокиназы и стрептокиназой в сочетании с алпростадилом

с алпростадилом достоверное (р<0,001) снижение скорости агрегации тромбоцитов на 49,4%, повышение активности плазминогена и ускорение (р<0,05) Хагеман-зависимого фибринолиза отмечалось уже в первые сутки. Аналогичные результаты были получены и в ОГ-1.

Анализ динамики ЭКТГ-60 выявил снижение суммарного показателя ишемии миокарда (I ST) в основных группах к исходу первых суток на 5557%, что на 15-17% больше, чем в ГК, а ограничение зоны инфарцированного миокарда к третьим суткам - на 17-25%.

Полученные нами данные были сопоставлены с результатами исследования «PARADIGM», в котором оценивалась эффективность тромболизиса при ОИМ с использованием стандартной дозы стрептокиназы и антагониста GP IIb/IIIa ламифибана (табл. 2).

Время достижения реперфузии в исследовании «PARADIGM» оказалось в 1,5 раза большим, частота ее достижения сопоставима с полученными нами результатами.

Ни у одного из наших пациентов в течение 30 суток не было серьезных геморрагических осложнений, рецидивов инфаркта и летальных исходов. При этом стоимость комбинированного тромболизиса стандартной дозой Ск в сочетании с алпростадилом была меньше в среднем в 35 раз при сопоставимой эффективности процедуры. Таким образом, предложенный метод значительно повышает эффективность традиционного ТЛ Ск за счет более быстрого (в 2-3 раза) достижения реперфузии, положительных сдвигов в системе гемостаза и ограничения очага ишемического повреждения миокарда. Использование данной технологии в условиях неотложной кардиологии способствует повышению безопасности за счет снижения количества тяжелых гипотензивных реакций и жизнеопасных реперфузионных аритмий.

Показатель Стрептокиназа, стандартная доза (1500000 МЕ) n=81 Стрептокиназа,стан-дартная доза (1500000 МЕ) + алпростадил 40 мкг n=53 Стрептокиназа, редуцированная доза (750000 МЕ) + алпростадил 40 мкг n=22

Среднее время реперфузии (снижение уровня сегмента ST > 50%), мин. 146,8±21,2 54,2 ± 3,3** 55,4 ± 3,5**

Средний уровень снижения сегмента ST к 90 мин., % 46,6 69,9 62,4

Количество пациентов с достигнутой реперфузией КА, % 68,1 83,7 80

Достоверность различий с контрольной группой **p<0,01

Таблица 2. Сравнительная оценка эффективности и стоимости ТЛТ стрептокиназой с использованием антагониста ОР ПЬ/Ша (ламифибана) и Рд Е1 (алпростадила)

Показатель Стрептокиназа, (стандартная доза) + ламифибан Стрептокиназа, (стандартная доза) +алпростадил Стрептокиназа, (редуцированная доза) +алпростадил

Время достижения реперфузии, мин. 88 54,2 ± 3,3 55,4 ± 3,5

Частота достижения реперфузии, % 80,1 83,7 80

Рецидив ИМ, реваскуляризация, летальность на 30-е сутки, % 8,9 11,4 2,1 нет нет

Геморрагические осложнения, % 3 нет нет

Фармакоэкономика (1 пациент), долл. 1245 35 30

Литература

1. Plow E.F., Ginsberg M.N. Cellular adhesion: GP 2b 3a as a prototypic adhesion receptor// Prog. Hemost. Tromb. - 1989. Vol. 9.

2. Topol E.J. The GUSTO V Investigators: Reperfusion therapy for acute myocardial infarction with fibrinolytic therapy and platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibition: the Gusto V randomized trial // Lancet. - 2001. Vol. 357.

3. Antman E.M., Gibson C.M., Lemos J.A. et. al. Combination reperfusion therapy with abciximab and reduced dose reteplase: results from TIMI 14// European Heart Journal. - 2000. Vol. 21.

4. Kinlough-Rathbone R.L., Packham M.A., Mustard J.F. The effect of prostaglandin E, on platelet function in vitro and in vivo // Brit. J. Haematol. - 1970. Vol. 19.

5. Ambulatory pump driven prostaglandin E1 infusion as pharmacologic bridging before heart transplantation in chonic refractory heart failure / R.Pacher, P.Meng, B.Stanek et al. // Europ. Heart J. XVII Congress of the Europ. Society of Cardiol. - 1995. Vol.16.

6. Полонецкий И.Л. Эффективность применения простагландина Е1 при стенозирующих поражениях коронарных, бра-хиоцефальных и периферических артерий (клинико-инструментальное исследование): Автореф. дис. канд. мед. наук. - Мн., 1997.

7. Studies on Pharmacokinetics, Platelets Function and Fibrinolytic Activating Under Various Prostaglandin E| Infusion Regimens / T. Simmet, P. Fitscha, B.A. Pescar et al. // Prostaglandins in Clin. Res. - New York: Alan R. Liss Inc., 1987.

8. Effects of Aspirin and Prostaglandin E1 on in vitro Thrombolysis with Urokinase / W. Terres, Ch. Beythein, W. Kupper, W. Bliefeld // Circulation. - 1989. Vol.79.

9. Intracoronary Prostaglandin E1 Plus Streptokinase in Acute Myocardial Infarction / B. Sharma, R. Wyeth, H. Gimenez, J. Fran-ciosa // Am. J. Card. - 1986. VoL 58, N13.

10. Полонецкий Л.З., Полонецкий И.Л. Применение простагландина Е1 (алпростадила) в лечении сердечно-сосудистых заболеваний // Медицинские новости». №1, 2003.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.