CC BY
149
ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ
Ш \Ш Шжм '".Л
УДК 616.71-001.5-089.84.
НОВАЯ ТЕХНОЛОГИЯ ЛЕЧЕНИЯ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
К.А. Гражданов - ФГУ Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехно-логий, младший научный сотрудник отдела новых технологий в травматологии; А.П. Барабаш - ФГУ Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий, руководитель отдела новых технологий в травматологии, заслуженный деятель науки и техники РФ, профессор, доктор медицинских наук; С.П. Скрип-кин - ФГУ Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий, младший научный сотрудник отдела новых технологий в травматологии. E-mail: sarniito@yandex.ru
В статье представлены результаты лечения 118 пациентов с диафизарными переломами плечевой кости и элементы технологии вновь разработанного способа лечения переломов плечевой кости.
Ключевые слова: плечевая кость, чрескостный остеосинтез, диафизарные переломы.
NEW TECHNOLOGY OF DIAPHYSEAL HUMERAL FRACTURES TREATMENT
K.A. Grazhdanov - Saratov Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics, Department of New Technologies in Orthopedics, Junior Research Assistant; A.P. Barabash - Saratov Science Research Institute of Traumatology and Orthopedics, Department of New Technologies in Orthopedics, Professor, Doctor of Medical Science; S.P. Skripkin - Saratov Science Research Institute of Traumatology and Orthopedics, Department of New Technologies in Orthopedics, Junior Research Assistant. E-mail: sarniito@yandex.ru
The article presents the results of treatment of 118 patients with diaphyseal fractures of humeral bone and elements of technology of newly developed methods of humeral fracture treatment.
Key words: humeral, external fixation, diaphyseal fracture.
Перелом диафиза плеча - широко распространённый вид травмы. Переломы плечевой кости среди всех переломов длинных трубчатых костей составляют до
13,5%. В свою очередь, переломы диафиза среди всех переломов плеча составляют от 14,4% до 72% случаев и наблюдаются преимущественно у лиц в возрасте от 20 до
50 лет [1,5].
В последние десятилетия большинство травматологов признают приоритет хирургического метода лечения диафизарных переломов плечевой кости, однако до настоящего времени не существует единого мнения о выборе способа фиксации отломков приданной патологии. Неудовлетворительные исходы хирургического лечения переломов плеча после применения различных фиксаторов, по данным разных авторов, достигают до 30% случаев [4,6,7].
Цель исследования: разработка способа остеосинтеза костных фрагментов спице-стержневым аппаратом для улучшения исходов хирургического ле-
чения больных с переломами диафиза плечевой кости.
Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением с 2001 г. находились 118 пациентов: 66 мужчин и 52 женщин, в возрасте от 17 до 67 лет, с закрытыми переломами диафизарной части плечевой кости, подвергшихся хирургическому лечению. В 64 (54,24%) случаях была выполнена открытая репозиция перелома и остеосинтез погружными конструкциями: у 41 пациента для скрепления отломков плечевой кости использовались накостные пластины, у 13 - интрамедуллярные стержни и у 10 пациентов - кортикальные винты. В 54 (45,76%) случаях были выполнены закрытая репозиция перелома и остеосинтез плечевой кости аппаратами внешней фиксации: у 15 пациентов для репозиции перелома и скрепления отломков использовался аппарат Илизарова в спицевой компоновке и у 39 пациентов по разработанной технологии с использованием спи-це-стержневого аппарата (патент РФ № 2312632). Для изучения исходов лечения мы использовали клини-
ческий и рентгенологический методы исследования. Оценку анатомо-функциональных исходов проводили с помощью системы Маттиса-Любошица-Шварц-берга [3] .
Новая технология чрескостного остеосинтеза. Операцию проводили под проводниковой или общей анестезией. Больного укладывали на ортопедическом столе на спину. Через локтевой отросток проводили спицу Киршнера и закрепляли её в полукольце аппарата Илизарова. Полукольцо со спицей фиксировали к репозиционному устройству (ортопедическому столу), устанавливали упор на боковой поверхности грудной клетки для обеспечения противотяги и выполняли дистракцию дистального отломка. Одной из особенностей разработанного способа является то, что во время скелетного вытяжения при репозиции отломков конечность устанавливают в положение, которое компенсирует мышечную тягу, смещающую отломки на уровне перелома, приёмы репозиции отломков на скелетном вытяжении разработаны с учётом уровня повреждения диафиза, так как направление смещения отломков зависит от места прикрепления мышц и направления их тяги. Оценивали качество достигнутой репозиции при помощи рентгенографии плеча в двух проекциях или под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП), предварительно установив контрольные рентгеноконтрастные метки (инъекционные иглы) на уровне перелома.
При достижении удовлетворительного положения отломков приступали ко второму этапу - фиксации перелома в чрескостном аппарате. Остеосинтез переломов плечевой кости выполняли в соответствии с методикой «Эсперанто» проведения чрескостных элементов при остеосинтезе аппаратом Илизарова [2]. Методически чрескостный остеосинтез обеспечен системой координат, при помощи которой каждый сегмент конечности делится по вертикали и по горизонтали. В результате длина каждого сегмента конечности разделена восемью равноудаленными уровнями, обозначаемыми римскими цифрами от I до VIII. Для плечевой кости уровень I соответствует большому бугорку, а уровень VIII - внутреннему мыщелку. Каждый уровень выполнен в поперечной плоскости, и топография среза получена с использованием компьютерной томографии. Поперечные сканы разделены на двенадцать равноудалённых секторов. Центром деления каждого уровня на двенадцать позиций является длинная ось кости. Позиция 3 всегда располагается по внутренней поверхности сегмента, 12 - спереди, соответственно 9 - с наружной поверхности сегмента, 6 - сзади.
Установку аппарата внешней фиксации начинали с введения чрескостных элементов. Для остеосинтеза использовали четыре чрескостных элемента: па-рафрактурно выше и ниже линии перелома вводили два репозиционно-фиксирующих стержня, а в дистальный отломок вводили спицу через мыщелки плеча и проксимальный отломок, фиксирующий стержень. Фиксация отломков плечевой кости в аппарате выполняется последовательно, начиная с чрескостных стержней, расположенных парафрактурно, при необходимости с их помощью выполняют окончательную репозицию отломков. В последнюю очередь выполняется фиксация базовых чрескостных элементов. Схема чрескостной фиксации костных отломков
соответствовала уровню повреждения диафиза плечевой кости и направлению смещения отломков. После введения чрескостных элементов приступали к окончательной репозиции и фиксации отломков. Чрескостные стержни, расположенные парафрактурно, фиксировали при помощи консольных приставок к внешним опорам, состоящим из стандартных полу-колецаппарата Илизарова, опоры соединяли между собой при помощи винтовых стержней. При необходимости проводили дополнительную коррекцию отломков путём перемещения репозиционно-фикси-рующих стержней. Перемещая стержни, по консоли устраняли смещение во фронтальной плоскости. Пе-ремещая консоли по опоре, устраняли смещение в сагиттальной плоскости. Изменяя длину консоли, устраняли угловое смещение отломков. Затем фиксировали оставшиеся чрескостные элементы: проксимально расположенный стержень к верхней фиксирующей опоре и спицу, введенную в дистальный отломок к нижней фиксирующей опоре. Таким образом, по завершении фиксации отломков формировался аппарат внешней фиксации, состоящий из 4 чрескостных элементов, фиксированных к 3-4 опорам из стандартных деталей набора аппарата Илизарова.
В послеоперационном периоде обязательно вводили анальгетики в течение 5-7 дней для купирования послеоперационной боли и профилактики формирования болевой миотеногенной контрактуры локтевого и плечевого суставов во время ранней функциональной реабилитации оперированной конечности. Выполнялась асептическая обработка кожи в месте введения спиц и стержней и смена салфеток через 4-7 дней с раствором рифампицина. Физиотерапевтические процедуры (УВЧ-терапия или магни-тотерапия) назначали при отсутствии противопоказаний для купирования отёка мягких тканей поврежденной конечности. Особенностями ведения послеоперационного периода являлась ранняя функциональная нагрузка на суставы конечности. Пассивные движения в суставах рекомендовались с первого дня после операции, активная реабилитация проводилась с 3-5 дня по мере стихания болевого синдрома и продолжалась весь период фиксации перелома. Динамическая осевая компрессия или дистракция костных отломков проводилась регулярно по 1 мм раз в месяц. В период фиксации на амбулаторном этапе лечения пациентам рекомендовалось ношение защитного чехла на аппарате. Рентгенологический контроль положения отломков проводили каждый месяц. Показанием для завершения фиксации в чрескостном аппарате являлись рентгенологические признаки консолидации перелома и отсутствие подвижности отломков и боли при клинической пробе.
Результаты исследования и обсуждение. Анализ исходов хирургического лечения переломов плечевой кости показал, что применение погружных конструкций сопровождается значительным количеством неудовлетворительных анатомических и функциональных результатов - до 27% (по литературным данным до - 30% [4,6,7]). Неудовлетворительные исходы лечения связаны с большим количеством осложнений, которые были отмечены в послеоперационном периоде: остеомиелит плечевой кости развился в 7 случаях, несращение перелома констатировано у 10 пациентов. Кроме описанных осложнений, на ко-
нечный результат и продолжительность реабилитации пациентов повлияли развившиеся в раннем послеоперационном периоде нарушения проводимости лучевого нерва у 6 пациентов и формирование стойкой контрактуры в плечевом и локтевом суставе у 5 пациентов.
Применение для остеосинтеза аппарата Илизарова позволило избежать остеомиелита плечевой кости и несращения перелома, однако в двух случаях установка конструкции сопровождалась повреждением периферических нервов. Попытки разработки движений в суставах повреждённой конечности в период фиксации перелома в аппарате Илизарова в 8 случаях осложнились стойкими контрактурами, причинами формирования которых явились прорезывание и воспаление мягких тканей в области перекрё-ста спиц, в связи с чем восстановление функции суставов проводилось после демонтажа внешнего устройства и привело к увеличению продолжительности реабилитации пациентов до 15-16 недель.
При лечении переломов плеча на всех уровнях диафиза с помощью технологии, разработанной и клинически апробированной в отделение травматологии СарНИИТО, в 100% получены хорошие и удовлетворительные функциональные и анатомические результаты: практически удалось избежать послеоперационных осложнений и добиться сращения перелома в сроки до 14 недель. Сроки нахождения пациента в стационаре составили 7-10 дней, амбулаторного лечения - 86-110 дней.
Особенностями предлагаемой нами технологии является следующее: разработанные приёмы интраопе-рационного скелетного вытяжения позволяют выполнить достаточно полную репозицию отломков, что в значительной мере уменьшает длительность оперативного вмешательства, делает операцию более безопасной. Предлагаемая оригинальная последовательность введения и фиксации чрескостных элементов во время наложения чрескостного аппарата позволяет исключить напряжение и деформацию базовых чрескостных элементов, предотвращает их расшатывание вследствие сминания кортикального слоя. В целом описанные преимущества положительно сказываются на прочности фиксации в системе аппарат - кость во время всего периода сращения перелома. В область локтевого сустава вводится только одна спица, не препятствующая движениям в нём. Схемы спице-стержневой фиксации разработаны с учётом уровня повреждения диафиза, направление введения чрескостных элементов избрано в соответствии с системой «Эсперанто», что позволяет исключить повреждение магистральных сосудов и нервов, предупредить влияние чрескостных элементов на зоны фиксации сухожилий мышц к кости. Для остеосинтеза использовано ограниченное количество чрескостных элементов. Опыт нашего исследования показал, что нет необходимости в фиксации крупных и мелких осколков дополнительными чреско-стными элементами, так как отдельные фрагменты достаточно прочно удерживаются мышечным массивом и сохранившейся в зоне перелома надкостницей, а их репозиция осуществляется при восстановлении длины плечевой кости и устранении грубого ротационного и углового смещения. Использование дополнительных чрескостных элементов усложняет монтаж аппарата, повышает травматичность операции и ограничивает возможность функциональной реабилитации пациентов за счёт создания дополнительных зон фиксации
мягких тканей к кости (миофасцеодезов). Описанные преимущества нашей технологии благоприятно сказываются на реабилитационных возможностях пациентов в период фиксации перелома в аппарате внешней фиксации и позволяют в ряде случаев восстановить полный объём движений в плечевом и локтевом суставах уже на этапе консолидации перелома, а у остальных прооперированных больных, к моменту демонтажа внешнего устройства, добиться удовлетворительных показателей движений в суставах повреждённой руки до 70-80% от нормы.
Для иллюстрации описанного способа хирургического лечения диафизарных переломов плечевой кости приведем пример оперативного лечения перелома плеча в средней трети диафиза.
Если перелом плеча локализован в средней трети диафиза плеча, ниже прикрепления дельтовидной мышцы, которая вызывает отведение центрального отломка, то периферический отломок под действием двуглавой, трехглавой и клювоплечевой мышц подтянут кверху, повернут кнутри, смещён кзади. В этом случае скелетное вытяжение выполняют с отведением в плечевом суставе до 60-70° и значительным возвышением дистального отдела конечности (передняя девиация до 45°) при сгибании в локтевом суставе до 90° и наружной ротацией дистального фрагмента до 45°. На рис. 1 представлена схема репозиции перелома на скелетном вытяжении.
Установку аппарата внешней фиксации начинают с введения чрескостных элементов. В проксимальный отломок вводят два стержня: первый на 30-50 мм ниже уровня большого бугорка по передней поверхности (уровень II, позиция 11), второй - пара-фрактурно, располагая его на 20-40 мм выше уровня перелома по задненаружной поверхности нижней трети верхней половины плеча (уровень III, позиция 8) или ниже по задненаружной поверхности (уровень IV, позиция 8), в зависимости от уровня перелома. В дистальный отломок вводят стержень по задней поверхности верхней трети нижней половины плеча (уровень VI, позиция 6) и спицу с упорной площадкой через мыщелки плеча во фронтальной плоскости с внутренней стороны (уровень VIII, позиция 3П% - 9). После введения чрескостных элементов приступают к окончательной репозиции и фиксации отломков.
Чрескостные стержни, расположенные парафрак-турно, фиксируют при помощи консольных приставок к внешним опорам, расположенным на границе средней и верхней трети и на границе средней и нижней трети плеча, и выполняют с их помощью окончательную репозицию отломков с использованием приёмов, описанных ранее. Затем фиксируют оставшиеся чрескостные элементы: проксимально расположенный стержень к репозиционно-фиксирующей опоре, находящейся на границе средней и верхней трети, и спицу, введенную в дистальный отломок к фиксирующей опоре, в нижней трети плеча. На рис. 2 представлена схема чрескостной фиксации перелома в средней трети диафиза плеча.
Клинический пример. Больная С.В.П., 58 лет, история болезни № 2484. Диагноз: оскольчатый перелом средней трети левой плечевой кости со смещением отломков (рис. 3). Больной выполнен закрытый чрес-костный остеосинтез плечевой кости по описанной ранее технологии (рис. 4-5, а), перелом сросся в течение 14 недель с хорошим анатомо-функциональным исходом (рис. 5, б).
Итак, использование для скрепления переломов диафиза плечевой кости погружных фиксаторов сопровождается значительным количеством послеоперационных осложнений, что приводит в 27-30% случаев к неудовлетворительным исходам лечения.
Применение наружной фиксации с помощью аппарата Илизарова в спицевой компоновке позволят избежать остеомиелита плечевой кости и формирования ложных суставов плечевой кости, однако сопровождается значительным количеством осложне-
ний, связанных с формированием стойких контрактур в суставах оперированной конечности.
При использовании спице-стержневой фиксации переломов плечевой кости удалось не только избежать осложнений и добиться сращения перелома в среднефизиологические сроки, но и за счёт ранней функциональной реабилитации обеспечить восстановление практически полного объёма движений в смежных суставах во время периода фиксации перелома в аппарате.
Рис. 1. Схема скелетного вытяжения при локализации перелома диафиза плечевой кости в средней трети
Рис. 2. Схема остеосинтеза перелома локализованного в средней трети диафиза плечевой кости Саратовский научно-медицинский журнал № 4(22) 2008, октябрь-декабрь
Рис. 3. Рентгенография плечевой кости больной С. после получения травмы
Рис. 4. Рентгенография плечевой кости больной С. во время интраоперационного скелетного вытяжения
а б
Рис. 5. Рентгенография плечевой кости больной С.: а - после остеосинтеза аппаратом внешней фиксации; б - перед снятием аппарата, 96 дней после операции
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
SS
1. Аскарова, Д.Ш. Спице-стержневой аппарат для лечения диафизарных переломов плечевой кости / Д.Ш.Аскарова // Современные технологии в травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение: Тез. докл. междунар. конгр. - М., 2004. - С. 7-8.
2. Барабаш, А.П. «Эсперанто» проведения чрескостных элементов при остеосинтезе аппаратом Илизарова / А.П. Барабаш, Л.Н.Соломин. - Новосибирск: Наука, 1997. -
С. 27-44.
3. Любошиц, Н.А. Анатомическая и функциональная оценка исходов лечения больных с переломами длинных трубчатых костей и их последствий / Н.А.Любощиц, Э.Р. Маттис // Ортопедия, травматология и протезирование. -1980. - № 3. - С.47-52.
4. Панков, И.О. Осложнения и исходы при лечении переломов дистального суставного конца плечевой кос-
ти / И.О.Панков // Современные технологии в травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение: Тез. докл. междунар. конгр. - М., 2004. -С. 124.
5. Повреждение пояса верхних конечностей, плеча и плечевого сустава / А.Ф.Краснов, П.В.Охотский, Л.П.Соколов и др. // Травматология и ортопедия: руководство для врачей: в 3 т. / Под ред. А.Ф.Краснова, П.В.Охотского. - М., 1997. - Т. 3. - С. 150-160.
6. Попова, А.Е. Закрытые переломы диафиза плечевой кости и их лечение: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / А .Е.Попова. - Л., 1973. - 15 с.
7. Романенко, К.К. Несросшиеся диафизарные переломы длинных трубчатых костей (факторы риска, диагностика, лечение): Автореф. дис. ... канд. мед. наук / К.К. Романенко. - Харьков, 2002. - 22 с.
УДК 611.728.2-616.004.6.-089
ТАКТИКА ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ ДЕФЕКТАХ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ
А.П. Малютин - Негосударственное учреждение здравоохранения Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный ОАО РЖД, г.Ростов-на-Дону, заведующий травматолого-ортопедическим отделением; И.А. Норкин - ФГУ Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий, директор, руководитель отдела новых технологий в вертебрологии и нейрохирургии, профессор, доктор медицинских наук. E-mail: meduniv@sgmu.ru
Разработан алгоритм выбора хирургической тактики при асептической нестабильности вертлужного компонента эндопротеза тазобедренного сустава в зависимости от типа дефектов вертлужной впадины.
Ключевые слова: эндопротезирование тазобедренного сустава, дефекты вертлужной впадины.
HIP ENDOPROSTHESIS REPLACEMENT APPROACH TO ACETABULAR DEFECTS
A.P. Malyutin - Rostov-Glavnij Clinical Hospital, Head of Department of Traumatology and Orthopaedics; I.A. Norkin -Saratov Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics, Director of Department of New Technologies in Vertebrology and Neurosurgery, Professor, Doctor of Medical Sience. E-mail: meduniv@sgmu.ru
The algorithm of choice of surgical technique in case of aseptic instability ofacetabular component of hip endoprosthesis depending on the type of acetabular defects.
Key words: hip endoprosthesis, acetabular defects.
В 20-34% случаев тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава выполняется у больных, которые были оперированы по поводу травм и заболеваний данного сустава [2]. Артропластика в условиях ранее проведенного оперативного вмешательства в области тазобедренного сустава отличается сложностью хирургического доступа из-за наличия рубцовых тканей, присутствия ранее установленных металлоконструкций, нарушений анатомических взаимоотношений между тканями тазобедренного сустава, наличия дефектов в вертлужной впадине и проксимальном отделе бедренной кости [3].
Не менее важной проблемой является и реэндопротезирование [8]. Подсчитано, что в первый год с момента имплантации требуют замены 0,7% эндопротезов тазобедренного сустава, а затем в течение каждого последующего года вплоть до 10 лет количество ревизий возрастает на 2,2% ежегодно. Поэтому уже сейчас соотношение первичного и ревизионного эндопротезирования в крупнейших специализированных клиниках мира составляет 4:1 и даже 3:1, а в ближайшем будущем на каждые две первичных операции, возможно, будет приходиться одна замена эндопротеза тазобедренного сустава или его компонентов [9].
Основными показаниями к хирургической ревизии служат асептическое расшатывание эндопротеза или его компонентов, глубокое нагноение, рецидивирующие вывихи, усталостные переломы конструкций, переломы бедра или костей таза. Наиболее часто, в 6782% от общего количества осложнений, встречается асептическое расшатывание компонентов эндопротеза, при этом вертлужный компонент проявляет признаки нестабильности в 3 раза чаще, чем бедренный [6].
Целью данного исследования является улучшение исходов эндопротезирования и реэндопротезирования тазобедренного сустава за счёт разработки алгоритма выбора артропластики при тотальном замещении сустава и хирургической тактики при асептической нестабильности вертлужного компонента эндопротеза в зависимости от типа дефектов вертлужной впадины.
Материалы и методы. За 2000-2007 гг. в отделении ортопедии ФГУ «ЮОМЦ Росздрава» (г. Ростов-на-Дону) и на базе ФГУ «СарНИИТО Росмедтехнологий» сложное и ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава было выполнено 350 пациентам . Среди больных было 200 женщин (57,1%) и 150 мужчин (42,9%). Возраст больных варьировал от 18 до 92 лет (средний возраст 56,3±6,6). декабрь
