CC BY
26
ОПТИМИЗАЦИЯ ОСТЕОСИНТЕЗА ПЕРЕЛОМОВ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
OPTIMIZATION OF OSTEOSYNTHESIS OF HUMERUS BONE FRACTURES
Стадников В.В. Гражданов К.А.
Федеральное государственное учреждение «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»,
Stadnikov V.V. Grazhdanov K. A.
Federal State Institution «Saratov Scientific Research Institution of Traumatology and Orthopedics of the Federal Agency of Hightechnological Medical Aid»,
г. Саратов, Россия Saratov, Russia
В статье представлен анализ лечения 118 пациентов с диафизарными переломами плечевой кости. На основе сравнения полученных результатов разработаны и применены оригинальные способы остеосинтеза, адекватные целям хирургического лечения. Ключевые слова: плечевая кость, перелом, остеосинтез.
The analysis of treatment of 118 patients having diaphysial fractures of humerus bone is presented in this article. Original methods of osteosynthesis, adequate to the aims of surgical treatment, are developed and applied on the base of comparison of obtained results. Key words: humerus bone, fracture, osteosynthesis.
Статистика переломов плеча, по данным разных исследователей, колеблется в значительных пределах — от 3 % до 13,5 % [1], от 7,48 % до 11,5 % [2]. При этом среди всех повреждений плечевой кости диафизарная локализация, по данным Анкина Л.Н. и соавт., составляет от 14,4 % до 72 %, по данным Реута П.С. — 26 %.
Из приведенных цифр очевидно следует, что усредненный показатель частоты данного вида травмы достаточно весом в общей статистике травматизма. Это обстоятельство, а также устойчивая современная тенденция роста травматизма и усугубления его тяжести, обуславливает актуальность проблемы лечения таких переломов. Существенными факторами, подчеркивающими важность рассматриваемой проблемы, являются количество неудовлетворительных исходов, ошибок и осложнений (до 30 %), возникающих в результате лечения данного контингента пациентов [3, 4].
Современный подход к лечению переломов вообще, и повреждений плечевой кости в частности, предусматривает главенствующее значение хирургического метода. Средства и способы остеосинтеза диафизарных переломов плеча в настоящее время достаточно разнообразны и многочисленны. Качество их и технология применения продолжают совершенствоваться,
что косвенно указывает на определенную неудовлетворенность специалистов в получаемых результатах. Общая направленность существующих разработок состоит в совершенствовании репозиционных качеств конструкций для остеосин-теза, повышении их прочностных свойств, обеспечения возможности выполнения хирургического пособия малоинвазивными приемами.
При общей бесспорной позитивности данного направления развития хирургических способов и средств лечения переломов, очевидна тенденция к их усложнению, насыщению средствами оснастки и, как следствие, существенному повышению стоимости, а также снижению доступности эффективных технологий для практического применения. Налицо также некая нерациональная настойчивость в достижении сращения переломов с позиций механицизма при явно недостаточном учете состояния ре-паративного остеогенеза и возможностей влияния на него в процессе оперативного лечения. Такая ситуация инициирует разработку варианта остеосинтеза, ориентированного на решение описанных проблем:
- создание возможности уверенной репозиции отломков, устойчивой их фиксации;
- приемлемая стоимость средства лечения, доступность эффективной технологии для широкой практики;
- соответствие методологии осте-осинтеза задачам оптимизации условий репаративного остеоге-неза.
В данном контексте нами изучен клинический опыт различных вариантов остеосинтеза плечевой кости и разработаны оригинальные средства и способ остеосинтеза.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В период с 2001 по 2006 гг. под нашим наблюдением находились 118 пациентов с диафизарными переломами плечевой кости, локализация и характер которых представлены на рисунке 1.
Рис.1
Локализация и вид перелома
Косые и спиральные 38 (32,2%)
Поперечные 22 (18,64%)
Оскольчатые 58 (49,15%)
Верхняя треть 23 (19,4
Средняя треть 47 (39,83%)
Нижняя треть 48 (40,68%)
Страдает, как видно, преимущественно нижняя и средняя трети диафиза, что в момент травмы и в дооперационном периоде создает опасность повреждения n. radialis,
№ 3 [сентябрь] 2007
33
расположенного на этом отрезке сегмента в непосредственной близости с плечевой костью, а во время остеосинтеза — травмирования его ствола в результате оперативных приемов или влияния металло-фиксаторов. Место перелома было представлено по преимуществу зоной осколков, что свидетельствует об определенной мощности травмирующего воздействия.
Пациенты (78 мужчин, 40 женщин) были преимущественно трудоспособного возраста (16-67 лет) и поступали на лечение не только в остром посттравматическом периоде, но и с последствиями травм (9 пострадавших) — несросшимися переломами после консервативного остеосинтеза (3 человека) и после перенесенных операций остеосин-теза (6 человек).
В порядке объективизации состояния регионарного кровообращения сегмента и нервно-мышечного аппарата, а также с целью контроля динамики реабилитации у пациентов проводились реовазография (РВГ) и электронейромиографиче-ские (ЭНМГ) исследования.
РЕЗУЛЬТАТЫ
И ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ клинико-рентгенологиче-ских данных показал, что в лечении 118 пациентов с переломами диафиза плечевой кости использовано шесть вариантов остеосинтеза, которые отличались типом применяемого скрепителя (табл.).
Погружной остеосинтез обуславливал достижение приемлемого анатомического результата с неизбежным, однако, травмированием мягких тканей, окружающих перелом. При этом фиксация отломков монофиксаторами зачастую не была достаточно устойчивой, что
требовало комбинирования скрепи-телей, а в послеоперационном периоде — внешней гипсовой иммобилизации. В ряде случаев наступало вторичное смещение фрагментов. Консолидация отломков происходила в сроки от 2,5 до 5 месяцев, а полная реабилитация пациентов затягивалась до 8-10 месяцев. Впоследствии нередко наступали контрактуры постиммобилизационного или иного генеза.
Как показывает опыт, погружные конструкции (накостные и внутрикостные) обладают отдельными качествами, негативно сказывающимися как на устойчивости фиксации отломков, так и на репа-ративном остеогенезе. Так, интра-медуллярные штифты (в том числе и блокируемые) не обеспечивают неподвижности контакта отломков по причине значительной ширины костномозгового канала плечевой кости, а экстракортикальные пластины, подчас располагаемые вынужденно, в зоне контакта плечевой кости с n. Radialis, неблагоприятно влияют на проводимость последнего.
Погружной остеосинтез имеет негативные аспекты и в контексте состояния репаративного остеоге-неза. Дезорганизация остеогенных тканей — разрушение костного мозга и внутрикостномозговых сосудов (интрамедуллярное штиф-тование), отслойка надкостницы (экстракортикальный остеосинтез пластинами), — безусловно, неблагоприятно сказывается на процессе консолидации перелома. В этом отношении более адекватен остео-синтез чрескостными аппаратами внешней фиксации, примененный у 15 наших пациентов. Технология лечения в этих случаях была близка к методике Г.А. Илизарова
[5]. Однако при этом виде остео-синтеза переломов плеча проявлялись известные его недостатки: громоздкость конструкции, причиняющая существенные неудобства в быту, неуверенность достижения репозиции фрагментов и полной замкнутости костномозгового канала, прорезывание и вероятность околоспицевого нагноения мягких тканей, формирование точек мио-фасциодеза, недостаточная свобода движений в смежных суставах.
Отдаленные результаты изучены
[6] у всех 118 пациентов в сроки от 1,5 до 5,5 лет. На фоне общего преобладания положительных результатов отмечены также ошибки, осложнения и неудовлетворительные исходы (рис. 2).
В целях преодоления упомянутых негативных позиций нами предложены некоторые новации в методологии остеосинтеза переломов плеча (рис. 3), составляющие в целом некий новый технологический комплекс («Способ лечения низких переломов плечевой кости», рег. № 2005109711, приор. от 04.04.2005; «Устройство для репозиции и фиксации низких переломов плечевой кости», рег. № 2005109753, приор. от 04.04.2005; «Устройство для проведения спиц», рег. № 2007118172, приор. от 15.05.2007 г.), существо которого нацелено на минимизацию комплектации конструкции аппарата внешней фиксации и количества чрескостных элементов (спицы, стержни), обеспечение возможностей приемлемой репозиции отломков, их адекватной фиксации и достаточной функции смежных суставов. С использованием приведенных элементов оптимизации остеосинтеза плечевой кости пролечены 34 человека. Во всех случа-
Таблица
Варианты фиксации переломов
Средства остеосинтеза Число наблюдений Процентное соотношение (%)
Накостная пластина 42 35,6
Кортикальные винты 10 8,5
Интрамедуллярный стержень 5 4,2
Блокируемый стержень 12 10,2
Аппарат Илизарова 15 12,7
Спице-стержневой аппарат 34 28,8
Всего: 118 100,0
ПОЛИТРАВМА
Рис. 2
Осложнения и неудовлетворительные исходы переломов плечевой кости
Спице-стержневой аппарат Аппарат Илизарова Блокируемый стержень Интрамедуллярный стержень Кортикальные винты Накостная пластина
0%
20%
40%
60%
80%
нейропатия
остеомиелит
□ несращение перелома ■ без осложнений
100%
Рис 3
Авторский вариант чрескостного аппарата
ях получены хорошие и отличные отдаленные результаты при удовлетворительном качестве жизни в период активного лечения [6].
Клинический пример. Пациент Л., 52 лет (история болезни № 2311), поступил 7.09.2005 г. по экстренным показаниям с бытовой травмой. Диагноз: Закрытый оскольчатый перелом левой плечевой кости в нижней трети со смещением отломков. Выполнен осте-осинтез авторским устройством с репозиционным блоком. Достигнут хороший анатомический результат, перелом сросся за 100 дней, аппарат демонтирован через 106 дней. Движения в смежных суставах в полном объеме, в период фиксации пациент пользовался конечностью (рис. 4, 5).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Хирургическое лечение диафи-зарных переломов плечевой кости на современном этапе представляет
(
* . -^г-
актуальную проблему как на уровне данного вида травматизма и его тяжести, так и по существу и результативности применяемых вариантов остеосинтеза. Совершенствование способов и средств хирурги-
I '
ческого лечения переломов диафи-за плеча наиболее перспективно в направлении протекции состояния остеогенных тканей и создания возможностей позитивного воздействия на репаративный остеогенез.
Рис. 4 Рис. 5
Рентгенографическая иллюстрация Объем функции
клинического примера в процессе лечения
№ 3 [сентябрь] 2007
35
При диафизарных переломах пле- менение оптимизированных вари- частности, авторского спице-стерж-чевой кости предпочтительно при- антов чрескостного остеосинтеза, в невого аппарата.
Литература:
1. Анкин, Л.Н. Практическая травматология, европейские стандарты диагностики и лечения /Л.Н. Анкин, Н.Л. Анкин. - М.: Медицина, 2002. - С. 30-48.
2. Новожилов, Д.А. Повреждение плечевого сустава и плечевой кости /Д.А. Новожилов //Многотомное руководство по ортопедии и травматологии /под ред. Н.П. Новаченко. - М.: Медицина, 1968. - С. 419-431.
3. Барабаш, А.П. Новые возможности в лечении низких переломов плечевой кости /А.П. Барабаш, К.А. Гражданов //Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечности: 2-я науч.-практ. конф. травматологов и ортопедов федерального мед.-биол. агентства.. - М., 2005. - С. 8.
4. Барабаш, А.П. Лечение низкорасположенных переломов плечевой кости /А.П. Барабаш, К.А. Гражданов //Человек и его здоровье: Всерос. национ. конгресс. - СПб., 2005. - С. 21.
5. Швед, С.И. Способы управления осколками при лечении больных с закрытыми диафизарными оскольчатыми переломами длинных трубчатых костей /С.И. Швед, Ю.М. Сысенко //Гений ортопедии. - 1997. - № 1. - С. 41-44.
6. Любощиц, Н.А. Анатомическая и функциональная оценка исходов лечения больных с переломами длинных трубчатых костей и их последствий /Н.А. Любощиц, Э.Р. Маттис //Ортопедия, травматология. - 1980. - № 3. - С. 47-52.
т
ПОЛИТРАВМА
