CC BY
48
32 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Том 17, № 6 (часть 2). 2019
УДК 618.2-005.1
А.А. ХАСАНОВ1, 2, А.Р. ГАЛЯВЕЕВА1
1Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань
Новая модель лечения акушерских кровотечений
Контактные данные:
Хасанов Албир Алмазович — доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии имени В.С. Груздева, врач перинатального центра
Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел.: +7 (843) 236-08-73, e-mail: albirkhasanov@mail.ru
В статье представлены краткий обзор литературы и результаты собственной разработки новой модели лечения акушерских кровотечений.
Материал и методы. Изучены современные органосохраняющие операции и их этиопатогенетическая составляющая. Проведено 40 операций кесарева сечения у пациенток с высоким риском послеродового маточного кровотечения с введением полуразмороженной плазмы в полость матки с последующим ее бинтованием.
Результаты. При гипотонии матки рекомендуется использование утеротоников или наложение компрессионных швов, врастаниях плаценты — все виды деваскуляризации матки, при травме родовых путей — эмболизация маточных артерий (ЭМА), с целью остановки коагулопатических кровотечений — введение прокоагулянтов в полость матки с последующим ее бинтованием.
Выводы. Рекомендуется ознакомление акушеров-гинекологов с разработанной моделью и ее внедрение в практику в виду простоты использования, высокой эффективности и экономичности.
Ключевые слова: послеродовое маточное кровотечение, гипотоническое кровотечение, врастание плаценты, коагу-лопатическое кровотечение, новая этиопатогенетическая модель, полуразмороженная плазма.
(Для цитирования: Хасанов А.А., Галявеева А.Р. Новая модель лечения акушерских кровотечений. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 6 (часть 2), С. 32-34) DOI: 10.32000/2072-1757-2019-6-32-34
A.A. KHASANOV1, A.R. GALYAVEEVA1
1Kazan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Kazan Republican Clinical Hospital of the Ministry of Healthcare of the Republic of Tatarstan, Kazan
A new model for the treatment of obstetric bleedings
Contact details:
Khasanov AA — M.D., Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology named after V.S. Gruzdev, Perinatal Center Physician Address: 49 Butlerova St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7 (843) 236-08-73, e-mail: albirkhasanov@mail.ru
The article provides a brief review of the literature and the results of our own development of a new model for the treatment of obstetric bleeding.
Material and methods. Modern organ-preserving operations and their etiopathogenetic component were studied. 40 cesarean sections were performed in patients with a high risk of postpartum uterine bleeding with introduction of half-thawed plasma into the uterine cavity with subsequent bandaging.
Results. In case of uterine hypotension, the use of uterotonics or the application of compression sutures is recommended, placenta ingrowth — all types of uterine devascularization, in case of birth trauma — uterine artery embolization (UAE), in order to stop coagulopathic bleeding — introducing procoagulants into the uterine cavity with its subsequent bandaging.
Conclusion. Obstetrician-gynecologists are recommended to get acquainted with the developed model and put it into practice in view of ease of use, high efficiency and cost-effectiveness.
Key words: postpartum haemorrhage, hypotonic bleeding, placenta ingrowth, coagulopathy, new ethiopathogenetic model, semi-frozen plasma.
(For citation: Khasanov A.A., Galyaveeva A.R. A new model for the treatment of obstetric bleedings. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 6 (part 2), P. 32-34)
Том 17, № 6 (часть 2). 2019
PRACTICAL MEDICINE ^ 33
Одно из первых мест среди причин материнской смертности (МС) в России занимают акушерские кровотечения (12-23% всех МС), что до настоящего времени является актуальной проблемой современного акушерства [1, 2, 3]. Ведущие позиции в структуре причин смертельных кровотечений занимают гипотония матки, плацентарные факторы —20% (аномалии прикрепления и расположения плаценты) [3, 4, 5, 6].
В клинических рекомендациях 2018 г. по профилактике, лечению и алгоритму ведения при акушерских кровотечениях приводится обширный перечень методов остановки ранних послеродовых маточных кровотечений, возможность использования которых «определяется клинической ситуацией, профессиональным уровнем врача и технической оснащенностью учреждения».
При этом наиболее эффективным методом остановки кровотечения, конечно же, является этио-патогенетическое. Однако, к сожалению, акцент «этиопатогенетического лечения» не нашел четкого отражения в рекомендациях. Последнее побудило нас обратить особое внимание на лечение и остановку послеродовых акушерских кровотечений с учетом этиологии и патогенеза, что и послужило целью нашего исследования.
Цель исследования — построение оригинальной этиопатогенетической модели лечения акушерских кровотечений.
За основу построения нашей модели была взята классификация причин послеродовых кровотечений 4Т (тонус, ткань, травма, тромбин), предложенная Anderson J.M. et Etches D. [7].
Материалы и методы
Изучены современные органосохраняющие операции, применяемые в перинатальном центре РКБ МЗ РТ. Проведено 40 операций кесарева сечения у пациенток с высоким риском послеродового маточного кровотечения с введением полуразмороженной плазмы в полость матки с последующим ее бинтованием.
Результаты
Мы разработали свою собственную оригинальную этиопатогенетическую модель остановки послеродовых маточных кровотечений.
При гипотонии матки мы рекомендуем сочетание следующих методик: утеротоника, наложение компрессионных швов.
При врастаниях плаценты наиболее эффективны, на наш взгляд, все виды деваскуляризации матки: ЭМА, турникеты, наложение клемм на магистральные сосуды и т. д.
При травматическом повреждении родовых путей, если лигирование поврежденных сосудов не принесло эффекта, — ЭМА.
С целью остановки коагулопатических кровотечений этиопатогенетически обоснованным будет введение прокоагулянтов в полость матки с последующим ее бинтованием.
При гипотонических акушерских кровотечениях одним из этапов лечения является наложение компрессионных швов на матку, которые кроме положительного эффекта в ряде случаев могут привести к тяжелым постоперационным осложнениям, например к некрозу матки (Gottlieb A.G., Pandipati S., Davis K.M. et al.) [8].
С учетом этих осложнений авторы (Ghada Abou El Senoun, Mandeep Singh, Hatem A. Mousaand,
Zarko Alfirevic) [9] предложили при лечении таких кровотечений наложение эластического бинта на матку в 2-3 слоя, а с целью остановки коагулопа-тических акушерских кровотечений введение в полость матки фибринового клея. Авторы (БСгрИадег В., М^кке^еп Е., Lykke М.Я. et а1.) [10] вводили в полость матки УПа фактор свертывания крови. Во всех случаях был получен положительный эффект.
Нами был проведен анализ эффективности и экономической составляющей введения полуразмороженной (консистенция снега) плазмы в полость матки с целью профилактики и остановки акушерских кровотечений, по результатам которого полуразмороженная плазма в несколько раз дешевле, а по эффекту сравнима с зарубежными аналогами.
По нашему мнению, наиболее рациональным методом стимуляции периферического гемостаза является местное введение полуразмороженной плазмы (консистенция снега). В течение 3 лет в перинатальном центре РКБ МЗ РТ для образования тромбов на плацентарной площадке в полость матки вводится полуразмороженная плазма и накладывается компрессионный бинт. С целью диагностики маточного кровотечения используется интраопера-ционное УЗИ.
Проведено 40 операций с положительным эффектом. 7 беременных родоразрешились самостоятельно, 18 женщинам проведено оперативное ро-доразрешение (операция кесарево сечение). Все пациентки имели высокий риск акушерских кровотечений. У 18 рожениц число тромбоцитов достигало 50 000 и ниже. 10 пациенток имели следующие акушерские показания к операции кесарева сечения: анатомический узкий таз 2-3 степени, пред-лежание плаценты. 12 родильниц имели рекомендации по исключению потужного периода ввиду наличия сердечно-сосудистой патологии, миопии высокой степени (не является показанием для операции кесарева сечения, но пациентки отказались от наложения акушерских щипцов или вакуум-экстракторов).
Показания к использованию нашей методики.
1. После самопроизвольных родов:
- коагулопатия;
- тромбоцитопения;
- риск акушерских кровотечений.
Техника: при ревизии родовых путей передняя губа шейки матки роженицы берется на пулевые щипцы, низводится наружу. В полость матки самотеком вводится полуразмороженная плазма (консистенция снега). Пулевые щипцы убираются. Проводится бимануальная компрессия матки — 15-20 мин.
2. При оперативном родоразрешении:
- коагулопатия;
- тромбоцитопения;
- риск акушерских кровотечений;
- остановка маточного кровотечения, в основном гипотонического и коагулопатического (может быть и продолжающегося);
- врастание плаценты при проведении органо-сохраняющих операций.
Методика:
1. После удаления плаценты матка выводится из брюшной полости (экстериоризация).
2. В полость матки вводится самотеком или шприцами одна доза полуразмороженной плазмы, накладывается 1-2 слоя эластического бинта.
3. Производится ушивание разреза матки.
34 ^TL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 17, № 6 (часть 2). 2019
4. Интраоперационное УЗИ. Для верификации продолжающегося кровотечения проводится интраоперационное УЗИ:
а) если видна подвижность эхопозитивных структур полости матки — кровотечение продолжается. В таком случае необходимо предусмотреть применение других органосохраняющих мероприятий — перевязки магистральных сосудов матки или потуже затянуть бинт;
б) движения эхопозитивных структур в полости матки нет. Постепенно удаляется бинт. Матка вводится в брюшную полость. Осуществляется контрольное интраоперационное УЗИ.
Преимущество методики заключаются в том, что мы не дожидаемся начала кровотечения в группах высокого риска (сопутствующие заболевания — коагулопатия, тромбоцитопения, тромбофи-лия, родильницы с органосохраняющими методами родоразрешения при врастании плаценты и т. д.), а сразу после рождения плаценты вводим полуразмороженную плазму в полость матки и накладываем эластический бинт (при операции кесарево сечения) или проводим бимануальную компрессию матки (после самостоятельных родов). Данная методика проста в применении и приносит наиболее значительный эффект.
Необходимо отметить, что наряду с вышеописанной методикой используются и классические методы остановки и профилактики послеродовых маточных кровотечений, в частности внутривенное введение утеротоников.
Выводы
Разработанная нами этиопатогенетическая модель лечения акушерских кровотечений будет полезна практикующим хирургам и при максимальной
эффективности лечения позволит не только сэкономить время, затрачиваемое на выбор и проведение операции, но и экономично использовать имеющиеся ресурсы.
ГалявееваА Р
https://orcid.org/0000-0002-8183-4781
ЛИТЕРАТУРА
1. Айламазян Э.К., Репина М.А., Кузьминых Т.У. Еще один взгляд на проблему акушерских кровотечений // Журнал акушерства и женских болезней. — 2008. — № 3. — С. 3-11.
2. Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е. и др. Акушерство: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 1218 с.
3. Милованов А.П. Причины и резервы снижения материнской смертности на современном этапе: руководство для врачей / А.П. Милованов, И.О. Буштырева, Л.В. Беляков, А.В. Добряков, К.В. Ноздряков, Н.А. Михоношина, А.А. Старченко. - М., Ростов-на-Дону, 2014. — С. 100-101.
4. Курцер М.А. Современные подходы к лечению и профилактике акушерских кровотечений. Матералы. 6-го Всерос. науч. форума «Мать и дитя». — М., 2004. — С. 112-113.
5. Курцер М.А., Бреслав И.Ю., Лукашина М.В. Истинное врастание плаценты (placentaaccretа). Консервативная терапия // Акушерство и гинекология. — 2011. — № 4. — С. 118-122.
6. Буштырев А.В. Предикация и профилактика акушерских кровотечений при аномалиях плацентации: автореф. дис. ... канд. мед. наук. (14.01.01). — СПб., 2017. — 26 с.
7. Anderson J.M., Etches D. Prevention and management of postpartum hemorrhage // Am Fam Physician. — 2007, Mar 15. — Vol. 75 (6). — P. 875-882.
8. Gottlieb A.G., Pandipati S., Davis K.M. et al. Uterine necrosis: a complication of uterine compression sutures // Obstet Gynecol. — 2008. — Vol. 112. — P. 429-431.
9. Abou E.l., Senoun G., Singh M., Mousa H.A., Alfrevic Z. Update on the new modalities on the prevention and management of postpartum haemorrhage // Fetal and Maternal Medicine Review. — 2011. — Vol. 22. — P. 247-264.
10. Schjoldager B., Mikkelsen E., Lykke M.R. et al. Topical application of recombinant activated factor VII during cesarean delivery for placenta previa // Am J Obstet Gynecol. — 2017. — Vol. 216. — P. 608.e1-608.e5.
