CC BY
0
Кузиев О.А. ассистент кафедра анестезиологии реаниматологии и скорой медицинской помощи Андижанский государственный медицинский институт
НОВАЯ МОДЕЛЬ ДЛЯ ОТРАБОТКИ НАВЫКА ЭПИДУРАЛЬНОЙ
АНЕСТЕЗИИ ПОД УЛЬТРАЗВУКОВЫМ КОНТРОЛЕМ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ
Стремление к максимальной безопасности всех анестезиологических манипуляций и развитие медицинской техники, в том числе ультразвуковой аппаратуры, привели к разработке методик ультразвук ассистированной регионарной анестезии. Сонографическое сопровождение с успехом применяется при проводниковых способах анестезии, однако на сегодня одним из самых популярных методов регионарного обезболивания в педиатрии являются нейроаксиальные блокады — эпидуральная, каудальная и спинальная анестезия.
Ключевые слова: эпидуральная анестезия под ультразвуковым контролем, желатиновая модель позвоночника
Quziyev O.A. assistant
department of anesthesiology resuscitation and emergency AID
Andijan State Medical Institute
A NEW MODEL FOR TRAINING THE SKILL OF EPIDURAL ANESTHESIA UNDER ULTRASOUND CONTROL IN ANESTHESIOLOGY AND RESUSCITATION
The desire for maximum safety of all anesthetic manipulations and the development of medical equipment, including ultrasound equipment, led to the development of methods for ultrasonic-assisted regional anesthesia. Sonographic support is successfully used in conduction methods of anesthesia, however, today one of the most popular methods of regional anesthesia in pediatrics is neuraxial blockade - epidural, caudal and spinal anesthesia.
Keywords: ultrasound-guided epidural anesthesia, gelatin model of the
spine.
Введение. Стремление к максимальной безопасности всех анестезиологических манипуляций и развитие медицинской техники, в том числе ультразвуковой аппаратуры, привели к разработке методик ультразвукассистированной регионарной анестезии. Сонографическое
сопровождение с успехом применяется при проводниковых способах анестезии, однако на сегодня одним из самых популярных методов регионарного обезболивания в педиатрии являются нейроаксиальные блокады — эпидуральная, каудальная и спинальная анестезия [1—3].
Начиная с 1971 г., когда И. Н. Богин иИ. Д. Сутлин впервые использовали УЗИ для контроля проведения люмбальной пункции у неврологических больных, и до нынешнего момента несколько исследовательских групп разрабатывали технику доступа к эпидуральному пространству под ультразвуковым контролем. В 2003 г. проф. T. Grau опубликовал большой литературный обзор, посвященный данной проблеме, в котором был представлен алгоритм визуализации позвоночного канала у взрослых рожениц. В педиатрии, несмотря на труды P. Marhofer, подобного алгоритма разработано не было, вероятно из-за изменчивой сонографической анатомии позвоночногостолба и отсутствия подходящих ультразвуковых приборов. Кроме того, сложность методики визуализации позвоночника и одномоментной пункции эпидурального пространства приводит к необходимости приобретения и поддержания адекватного уровня моторного навыка, который невозможно обеспечить в клинических условиях. Для решения данной задачи были разработаны специализированные фантомы, отлично зарекомендовавшие себя как инструмент для обучения [4—8]. Эти фантомы удовлетворяют трем основным требованиям:
• имитируют сонографическое представление позвоночника;
• помогают приобрести и закрепить навыки обращения с датчиком;
• обеспечивают моторную тренировку, необходимую для правильного взаимного расположения иглы и ультразвукового луча [9].
К сожалению, данные муляжи не доступны на территории России, а их стоимость заставляет искать другие варианты для тренировки. Возможным выходом является использование трупов, однако доступ к ним может быть ограничен для большей части анестезиологов. Предлагаемая нами модель позвоночника проста в создании и не требует больших финансовых затрат, обеспечивая при этом достойную имитацию сонографического представления позвоночника и позвоночного канала.
Материал и методы. Желатиновая модель позвоночника изготавливается погружением фиксированного анатомического муляжа в концентрированный раствор желатина. В нашей работе для создания фантома мы использовали модель поясничного отдела позвоночника взрослого, состоящую из 5 поясничных позвонков и крестца. Помимо костных тел позвонков и межпозвоночных дисков, модель включала позвоночный канал срасположенным внутри спинным мозгом и отходящими спинномозговыми нервами. К сожалению, проведение традиционной эпидуральной пункции на данном муляже невозможно из-за отсутствия межостистой и желтой связок, твердой и мягкоймозговых
оболочек, на которые ориентируется анестезиолог привыполнении любой нейроаксиальной процедуры.
Пластиковая модель позвоночника и спинного мозга была помещена в прямоугольный контейнер емкостью 4 л. Размеры контейнерасоставили 40 х 25 х 20 см, что позволило не только полностью погрузить фантом в раствор, но и обеспечивало достаточно пространствадля манипуляций с датчиком и иглой. Для фиксации модели к краямконтейнера мы использовали две капроновые петли, накинутые напозвоночник с обеих сторон (рис. 1, см. вклейку), что предотвратиломиграцию модели при застывании фантома и последующих "восстановлениях". Глубина от поверхности желатина до пластинки тела позвонка составила 4 см, что недостаточно для взрослой практики, новполне подходит для использования фантома в педиатрии. Для тогочтобы создать больший слой желатина над поверхностью муляжа,
следует использовать более глубокий контейнер.Желатиновый раствор мы получали растворением столовогожелатина в 90°С и воде при непрерывном перемешивании. Длямаксимальной плотности желатиновой основы фантома необходимо достичь предельного насыщения раствора, т. е. состояния, при
котором новая порция желатина не сможет раствориться. В нашемслучае в 4 л было растворено 400 г желатина. Залитый фантомследует подержать при комнатной температуре около 40—50 мин,а затем поместить его в холодильник. Все воздушные пузырьки,образовавшиеся при заливке на поверхности желатина, необходимо аккуратно удалять с помощью шприца (рис. 2, см. вклейку).Любой оставшийся пузырек воздуха будет мешать проведениюпроцедуры, так как он непрозрачен для ультразвукового луча.
В некоторых литературных источниках [10] для симуляции эхогенности мягких тканей человеческого тела в растворжелатина рекомендуют добавлять крахмал или метамуцил(,Troctol&GamЫe", США) в пропорции 1:1 [11], что сделаетфантом менее прозрачным и усложнит доступ к эпидуральномупространству. Мы рекомендуем добавлять крахмал после приобретения первых навыков по ультразвуковой визуализации напредставленном нами муляже.Залитый фантом после охлаждения следует поставить в холодильник на 8—10 ч при температуре 2—4°С (рис. 3, см. вклейку). После застывания муляж можно использовать для визуализации костных ориентиров и отработки взаимного расположения иглы и датчика при проведении эпидуральной анестезии подультразвуковым контролем.
Если в наличии все материалы, то примерное время приготовления муляжа не превышает 30 мин. Время, необходимое для застывания фантома, прямо пропорционально его объему, но никогда непревышает 12 ч (как указывалось выше), составляя в среднем8 ч. Общая стоимость желатина, использованного для приготовления фантома, 240 руб., контейнера — 300
руб. Цена модели позвоночника сильно зависит от поставщика, страны изготовителя,материала и прочих факторов, колеблясь от 2000 до 5500 руб. (наприобретение нашего муляжа было затрачено 3000 руб.).
Застывший желатиновый фантом можно мыть под струей холодной воды, удаляя любое загрязнение с его поверхности, в томчисле остаткиультразвукового геля. Как и у других фантомов, втом числе фабричных, после введения иглы в веществе муляжаостается воздушный след, который будет виден при последующем сканировании, что ограничит срок его службы и количествопроведенных процедур. Уникальным свойством желатинового
фантома является его "возобновляемость": для удаления всехследов от введения игл достаточно поместить его в микроволновуюпечь на 4—5 мин при мощности 600 Вт. Время и мощность нагрева зависят от массы муляжа и могут доходить до 15 мин. Далеемуляж помещают обратно в холодильник до полного застывания.
Обсуждение. Описанный фантом может быть полезендля отработки моторных навыков эпидуральной анестезии подультразвуковым контролем, позволяющий отработать не только протокол визуализации позвоночногостолба и эпидуральногопространства, но и подобрать оптимальное положение иглы относительно датчика, угол еевведения, глубину и пр.Определенным достоинством желатинового муляжа является его прозрачность, что позволяет оператору визуальнооценить положение датчика относительно позвоночника иультразвуковое изображение на экране. Собственно это помогает лучше понятьсонографическую анатомию позвоночника. Кроме того, припроведении иглы через гель такжеможно сопоставить ее реальное и видимое положение, чтопомогает развивать координацию, необходимую для проведения процедур под ультразвуковым контролем^. Galiano и соавт. [12] разработана образовательнаяпрограмма, в которой непосредственный визуальный контроль положения иглы при ультразвукассистированныхманипуляциях на позвоночнике оценивался на основаниирезультатов компьютерной томографии: студенты подультразвуковым контролем выполняли корешковые и фасетчатые блокады на поясничном и шейном уровнях, а верификация позиции иглы проводилась посредством компьютерной томографии. Эта система зарекомендовала себя как отличный инструмент для обучения специалистов,однако она недоступна для большей части медицинскихцентров Европы и России (рис. 4, см. вклейку).
Желатиновая модель имеет несколько недостатков, главным из которых является отсутствие мягких тканей (надостистая и желтая связки, твердая мозговая оболочка, сосуды),поэтому она подходит только для отработки базовых навыков. Именно из-за отсутствия связок при проведении иглык "эпидуральному пространству" нет ощущения провала,характерного при проведении процедуры шу^. Также следует
отметить, что каждое введение иглы оставляет за собойвоздушный след, видимый при последующих сканированиях. По нашему опыту, адекватная визуализациястановитсязатруднительной после 4—5 попыток на одноммежостистомуровне. Но для отработки навыка эпидуральной анестезиипод ультразвуковым контролем можно использовать каждыйиз них, поэтому весь фантом, состоящий из 5 позвонков, позволяет проводить до 20 процедур. Описанная процедура"восстановления" муляжа предусматривает время, необходимое для повторного застывания желатинового раствора, иследующие 20попыток можно выполнить через 8 ч.Нужно помнить о том, что желатин сам по себе является средой для размножения бактерий и грибов, поэтомумуляж рекомендуется хранить при температуре 2—4°С.Повторные процедуры "восстановления" приведут к декомпозиции желатина. Оба факта делают невозможнымбезграничное использование фантома, хотя ничто не можетпомешать ту же модель позвоночника поместить в новыйраствор желатина. Срок службы изготовленного муляжа составляет 3 нед, после чего необходимо поменять желатин.Наконец, есть несколько коммерческих тренажеров дляотработки эпидуральной анестезии под контролем ультразвука (например, Simulab [Seattle, Wash],CIRS [Norfolk, Va]).Они детализированы до мельчайших подробностей и имеют множество частей, симулирующих реальные слои тканей. И хотя эти фантомы болеесовершенны (реалистичновыглядят при ультразвуковом сканировании и моделируют"утрату сопротивления" при прохождении желтой связки)
они дороги, поэтому не являются оптимальным выборомдля отработки базовых навыков. В любом случае, есть нетак много данных,подтверждающих, что более реалистичные модели позволяют увеличить эффективность обучения[13]. Поэтому предложенная простая модель может бытьнастолько же эффективна для начального обучения специалистов, как и сложные симуляционные системы.Таким образом, предложенная модель для отработкинавыково доступа к эпидуральному пространству под ультразвуковым контролем доступна большинству анестезиологов, проста в создании и обеспечивает необходимый уровень симуляции эхографического представления структурпозвоночника, важных для эпидуральной анестезии. Преимуществами данного фантома являются его "возобновляемость" и возможность прямого визуального контроляпроведения иглы кнейроаксиальным структурам. Такжежелатиновая модель удобна для отработки базовых навыков взаимной ориентировки иглы и датчика при нейроаксиальных процедурах под ультразвуковым контролем, однаконе пригодна для тренировки доступа к эпидуральному пространству по стандартной методике "потери сопротивления", так как не имеет мягкотканного компонента.
Использованные источники:
1. Исаков Ю. Ф., Гераськин В. И., Кожевников В. А.Длительная перидуральная анестезия после операций на рганах грудной клетки удетей. Грудная хир. 1971; 13: 104.
2. Разумовский А. Ю., Гераськин А. В., Батаев С.-Х. М. и др. Пластикаглотки и пищевода у детей. Рос.вестн. дет. хир., анестезиол. и реаниматол. 2011; 1: 13—24.
3. Ражев С. В., Михельсон В. А., Степаненко С. М., Геодакян О. С.Педиатрическая регионарная анестезия: рациональные подходы и практические аспекты. В кн.: Материалы Четвертого Российского конгресса попедиатрическойанестезиологии и интенсивной терапии. М.; 2007.
4. Yoo M. C., Villegas L., Jones D. B. Basic ultrasound curriculum for medicalstudents: validation of content and phantom. J. Laparoendosc. Adv.Surg. Tech. A 2004; 14: 374—379.
5. Sisney G. A., Hunt K. A.A low-cost gelatin phantom for learning sonographicallyguided interventional breast radiology techniques. Am. J.Roentgenol. 1998; 171: 65—66.
6. Xu D., Abbas S., Chan V. W.Ultrasound phantom for hands-on practice.Reg. Anesth. Pain Med. 2005; 30: 593—594.
7. Osmer C. L.A gelatine-based ultrasound phantom. Anaesthesia 2008; 63: 107.
8. Kendall J. L., Faragher J. P.Ultrasound-guided central venous access: ahomemade phantom for simulation. Can. J. Exp. Med. 2007; 9: 371 —373.
9. Award I. T., Chan V.Ultrasound imaging of peripheral nerves: a need fora new trend. Reg. Anesth. Pain Med. 2005; 30: 321—323.
10. Bellingham G. A., Peng W. H.A low-cost ultrasound phantom of the lumbosacralspine. Reg. Anesth. Pain Med. 2010; 35: 290—293.
11. Morehouse H., Thaker H. P., Persaud C.Addition of metamucil to gelatin forrealistic breast biopsy phantom. J. Ultrasound Med. 2007; 26: 1123—1126.
12. Galiano K., Obwegeser A. A., Bale R. et al. Ultrasound-guided and CTnavigationassisted periradicular and facet joint injections in the lumbarand cervical spine: a new teaching tool to recognize the sonoanatomicpattern.Reg. Anesth. Pain Med. 2007; 18: 485—494.
13. Munz Y., Kumar B. D., Moorthy K. et al. Laparoscopic virtual reality and boxtrainers: is one superior to the otherm? Surg. Endosc. 2004; 18: 485—494.
