CC BY
48
Бронхиальная астма
Новая коронавирусная инфекция
у больных бронхиальной астмой:
первые результаты собственных наблюдений
Р.С. Фассахов, А.А. Визель, Л.З. Арсланова
В статье рассматриваются вопросы ведения больных бронхиальной астмой (БА) при новой коронавирусной инфекции COVID-19. Обсуждается роль респираторных вирусов, включая коронавирус, в обострениях БА, на конкретных клинических наблюдениях из собственной практики подчеркивается важность контроля БА и базисной противовоспалительной терапии для успешного прогноза при инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2.
Ключевые слова: COVID-19, бронхиальная астма, базисная противовоспалительная терапия.
Несмотря на достижения в представлениях о патогенезе бронхиальной астмы (БА) и связанные с этим разработку и внедрение новых средств терапии, включая генно-инженерные биологические препараты, контроль заболевания далек от удовлетворительного [1]. Одним из наиболее неблагоприятных последствий недостаточного контроля БА являются обострения заболевания. По сведениям из баз данных США и Великобритании, среди 222 817 и 211 807 больных БА, соответственно, у 12,5 и 8,4% развилось >1 обострения в течение периода наблюдения (2011-2012 годы). Частота обострений БА возрастала с увеличением тяжести заболевания. Среди 5167 и 2904 пациентов, которым в связи с БА потребовалась скорая медицинская помощь (СМП) или госпитализация, у 9,2 и 4,7% имели место повторные госпитализации, связанные с БА, в течение 30 дней. Частота связанных с БА повторных госпитализаций и стоимость лечения увеличивались в зависимости от тяжести заболевания примерно в 2 раза между ступенями терапии 1 и 5 по GINA (Global Initiative for Asthma -
Рустэм Салахович Фассахов - докт. мед. наук, профессор кафедры фундаментальных основ клинической медицины ФГАОУ ВО "Казанский (Приволжский) федеральный университет".
Александр Андреевич Визель - докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой фтизиопульмонологии ФГБОУ ВО "Казанский государственный медицинский университет" МЗ РФ.
Лейсан Замильевна Арсланова - врач-пульмонолог ГАУЗ "Городская клиническая больница № 16", Казань.
Контактная информация: Фассахов Рустэм Салахович, farrus@mail.ru
Глобальная инициатива по бронхиальной астме) и у пациентов с >2 обострениями по сравнению с пациентами с <2 обострениями в предыдущем году [2].
Роль вирусных инфекций в обострениях БА
Длительное время считалось, что основной причиной обострений БА являются бактериальные инфекции. Однако с появлением новых диагностических возможностей, прежде всего связанных с технологией полимеразной цепной реакции (ПЦР), выяснилось, что ведущая роль при обострениях БА принадлежит вирусам. Первым исследованием в этом направлении явилась опубликованная в 1995 г. работа S. Johnston et al., которые наблюдали за 108 детьми в возрасте 9-11 лет в течение 13 мес [3]. При развитии острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) или обострений БА проводился забор материала из носоглотки и исследовался на наличие вирусов с помощью ПЦР. В 83% случаев обострений БА в материале из носоглотки были обнаружены вирусы [3]. В исследованиях, проведенных среди взрослых больных БА, была выявлена аналогичная картина: по данным P.A.B. Wark et al., у 37 (76%) из 49 обратившихся за неотложной помощью по поводу обострения БА в мокроте были выявлены вирусы [4]. T. Grissel et al. обнаружили вирусы у 79% из 59 больных, поступивших в стационар с обострением БА [5].
Повышенная восприимчивость больных БА к ОРВИ была подтверждена в оригинальном лон-гитюдном когортном исследовании J.M. Corne
Практическая пульмонология | 2020 | № 2
http://atm-press.ru
16
Бронхиальная астма
а1., которые обследовали 76 живущих совместно пар (средний возраст 36 лет), где один человек страдал атопической БА, а другой был здоров [6]. Среди 76 больных БА было 44 мужчины и 32 женщины. Были выбраны пары, проживающие совместно с детьми как потенциальными источниками ОРВИ. Все участники ежедневно с сентября по декабрь заполняли дневник с картой симптомов верхних дыхательных путей (ВДП) и нижних дыхательных путей (НДП) и измеряли пиковую скорость выдоха (ПСВ) 2 раза в день. Кроме того, каждые 2 нед у всех участников проводили забор назальных аспиратов, которые исследовали на наличие риновирусов. По завершении исследования оказалось, что из 753 полученных образцов риновирус был обнаружен в 10,1% (38/378) образцов от больных БА и в 8,5% (32/375) образцов от здоровых участников (разница недостоверна). Группы больных БА и не страдавших БА не различались по частоте, тяжести и продолжительности инфекций ВДП или симптомов, связанных с риновирусной инфекцией. Однако поражение НДП при первой ринови-русной инфекции развивалось у больных БА почти в 3 раза чаще (43 и 17% соответственно; р = 0,051), более того, у больных БА связанные с риновирусной инфекцией симптомы со стороны НДП были значительно более тяжелыми (р = 0,001) и продолжительными (р = 0,005), чем у здоровых [6].
Действительно, наиболее частой инфекцией, обнаруживаемой при обострениях БА, являются риновирусы, доля которых составляет до 2/3 среди причин вирусиндуцированных обострений БА [3]. Однако значимую роль в обострениях БА играют также коронавирусы: по данным ИХ. А1таг а1., они выявлены у 16% поступивших в стационар детей, а согласно опубликованным в 2010 г. N.G. Papadopoulos а1. данным, коронавирусы обнаружены более чем у 10% детей и более чем у 20% взрослых с обострениями БА [7, 8].
Исходя из этого, понятна обеспокоенность профессионального экспертного сообщества в отношении новой коронавирусной инфекции COVID-19, вызываемой вирусом SARS-CoV-2. Эксперты GINA в пересмотре 2020 г. быстро отреагировали на появление проблем, связанных с новой инфекцией COVID-19. Важнейшей позицией явилась рекомендация пациентам с БА продолжать принимать предписанную терапию по поводу БА, в частности ингаляционные глюко-кортикостероиды (ИГКС) и пероральные глюко-кортикостероиды, если они ранее были назначены [9]. Вопрос по поводу их использования мог возникнуть у некоторых врачей, которые остере-
гались иммуносупрессивного действия топических глюкокортикостероидов. Эксперты также учли еще один очень важный момент. В условиях пандемии оказание обычной медицинской помощи может быть ограничено, и поэтому важно убедиться, что каждый больной имеет письменный план действий, которым он может воспользоваться до следующей встречи со своим врачом. Пациент должен самостоятельно усилить базисную терапию, если течение БА выходит из-под контроля. В этом ключе очень своевременными оказались как тактика единого ингалятора, так и изменения, принятые GINA в 2019 г. Снижение роли бронхолитиков короткого действия и применение комбинации ИГКС/формотерол на всех ступенях лечения БА, в том числе на ступени 1 по потребности, обеспечивает пациентам с БА и новой инфекцией COVID-19 как контроль БА, так и противовоспалительное воздействие на дыхательные пути при потенциальной угрозе цитокинового шторма. Эксперты GINA (2020) отметили опасность проведения спирометрии у больных с COVID-19 или с подозрением на инфекцию, поскольку инфицируется оборудование, а при форсированном выдохе частицы разносятся по всему помещению. Подчеркнута необходимость следовать строгим правилам инфекционного контроля при выполнении процедур, генерирующих аэрозоль, таких как небулиза-ция, оксигенотерапия (в том числе назальная), индуцирование мокроты, ручная вентиляция, неинвазивная вентиляция и интубация [9].
Соблюдение этих рекомендаций способствует успешному лечению коронавирусной инфекции у больных БА, о чем свидетельствуют и наши собственные наблюдения.
Клиническое наблюдение 1
Больная Х., 59 лет, индекс массы тела (ИМТ) 37 кг/м2, страдавшая до выявления COVID-19 гипертонической болезнью (стадия 3, риск 4), сахарным диабетом 2-го типа, ожирением II степени и частично контролируемой БА смешанного генеза, средней степени тяжести, 12 мая 2020 г. обратилась за СМП в связи с нарастанием одышки и приступообразного кашля. Пациентка регулярно получала Симбикорт Турбухалер 160/4,5 мкг по 1 дозе 2 раза в сутки и бронхоли-тики короткого действия по потребности. 14 мая 2020 г. пациентка отметила повышение температуры тела до 38°С, кашель. С диагнозом "хронический бронхит, обострение; БА, обострение" была госпитализирована в центральную районную больницу, откуда 19 мая 2020 г. направлена в провизорный госпиталь с подозрением на вне-больничную пневмонию, где на обзорной рентге-
Бронхиальная астма
Рис. 1. Компьютерные томограммы органов грудной клетки больной Х. в динамике: а - от 20.05.2020; б - от 27.05.2020.
а _ ч
Рис. 2. Компьютерная томограмма органов грудной клетки больной Л. от 23.05.2020.
нограмме органов грудной клетки выявлены двусторонние очагово-сливные затенения в средних и нижних отделах легких. Результаты ПЦР-исследования назофарингеального мазка на коронавирус SARS-CoV-2 оказались положительными, пациентка была переведена во временный инфекционый госпиталь (ВИГ). При поступлении температура тела 39°С, отсутствовало обоняние, выраженная слабость, одышка при минимальной физической нагрузке, кашель со скудной мокротой, боли в области грудины, усиливающиеся при кашле. Аускультативно в легких дыхание ослабленное, сухие и влажные хрипы по всем полям, участки крепитации в нижнебазальных отделах с двух сторон. Сатурация артериальной крови кислородом, измеренная с помощью пульсоксиметрии ^рО2), 92% без кислородной поддержки, на кислороде -96%. В анализах крови: лейкоциты 6,5 х 109/л, тромбоциты 484,0 х 109/л, скорость оседания эритроцитов 55 мм/ч, С-реактивный белок (СРБ) 14,18 мг/л, фибриноген 4,0 г/л, международное нормализованное отношение 1,06.
Рентгеновские компьютерные томограммы органов грудной клетки от 20 и 27 мая 2020 г. (рис. 1) свидетельствовали об отсутствии про-грессирования процесса в легких. Лечение в стационаре включало гидроксихлорохин, азитро-мицин, кислород, дексаметазон внутривенно, гепарин, инсулин, индапамид, лозартан, эуфил-лин внутривенно, омепразол, ситуационно парацетамол. Пациентка продолжала прием базисной противовоспалительной терапии БА, используя Симбикорт Турбухалер 160/4,5 мкг по 1 дозе 2 раза в сутки.
После 2 отрицательных результатов ПЦР-ис-следования назофарингеального мазка на
SARS-CoV-2 пациентка была выписана в стабильном состоянии.
Клиническое наблюдение 2
Больная Л., 56 лет, ИМТ 23 кг/м2, заболела 20 мая 2020 г., когда повысилась температура тела до 39,4°С. Обратилась в провизорный госпиталь, ПЦР-анализ назофарингеального мазка на SARS-CoV-2 от 23 мая 2020 г. положительный. При поступлении: частота сердечных сокращений 101 в 1 мин, артериальное давление 110/70 мм рт. ст., SpО2 без кислородной поддержки 92%. Диагноз при поступлении: коро-навирусная инфекция, вызванная SARS-CoV-2 (подтвержденная), среднетяжелая форма, вне-больничная пневмония? Бронхиальная астма, средней степени тяжести, частично контролируемая; дыхательная недостаточность (ДН) 1-11 степени. Пациентка постоянно получала Симбикорт Турбухалер 160/4,5 мкг 2 дозы 2 раза в сутки. На рентгеновской компьютерной томограмме органов грудной клетки от 23 мая 2020 г. (рис. 2) выявлена двусторонняя полисегментарная вирусная пневмония, с высокой вероятностью COVID-19.
24 мая 2020 г. переведена в ВИГ. При поступлении в анализах крови: лейкоциты 5,7 х 109/л, палочкоядерные нейтрофилы 77%, лимфоциты 18%, СРБ 62,7 мг/л.
Были назначены азитромицин 500 мг 1 раз в сутки, гидроксихлорохин 400 мг 2 раза в 1-е сутки и далее 200 мг 2 раза в сутки, кислород 5 л/мин через носовую канюлю, гепарин по 5 тыс. ЕД 2 раза в сутки подкожно, преднизолон 60 мг/сут, цефтриаксон 2 г/сут внутривенно, ле-вофлоксацин 0,5% 100 мл 1 раз в сутки внутривенно. Пациентка продолжала ингалировать Симбикорт Турбухалер 160/4,5 мкг по 2 дозы 2 раза в день. На 5-й день госпитализации в связи с нарастанием ДН и снижением SpО2 до 84%, несмотря на проводимую кислородотерапию, пациентка переведена в отделение анестезиологии и реанимации, где были назначены кислород через маску, дексаметазон 8 мг внутривенно ка-пельно 2 раза в сутки, омепразол, гепарин 5 тыс. ЕД 3 раза в сутки подкожно, инсулиноте-рапия, отменены антибиотики, преднизолон. За 24 ч состояние больной улучшилось, одышка уменьшилась, SpO2 95% на кислороде, в легких единичные влажные хрипы в нижних отделах, в связи с чем переведена обратно в палату с сохранением назначенной терапии, дополнительно назначена небулайзерная терапия ипратеролом по 20 капель 2 раза в сутки. На 7-е сутки состояние пациентки стабилизировалось, дальнейшей потребности в кислороде и небулайзерной терапии
не было. Динамика лабораторных показателей положительная: 30 мая 2020 г. - СРБ 53,1 мг/л, D-димер 147 нг/мл, прокальцитонин 0,03 мкг/л; 2 июня 2020 г. - СРБ 31,7 мг/л. Пациентка выписана 9 июня 2020 г. после 2 отрицательных результатов ПЦР-исследования назофарингеаль-ного мазка на SARS-CoV-2. Рекомендовано использовать Симбикорт Турбухалер 160/4,5 мкг в качестве противовоспалительного бронхолитика для купирования симптомов/приступов по потребности и 2 дозы 2 раза в день регулярно или беклометазон/формотерол.
Клиническое наблюдение 3
Больная З., 63 года, заболела 28 марта 2020 г., когда повысилась температура тела до субфебрильных цифр и возникла слабость. Эпидемиологический анамнез не отягощен. Состояние ухудшалось, появилась одышка, температура тела повысилась до 39°С. 5 апреля 2020 г. бригадой СМП доставлена в провизорный госпиталь, взят назофарингеальный мазок - ПЦР-ана-лиз на SARS-CoV-2 положительный. В анамнезе БА, регулярно ингалирует Симбикорт Турбуха-лер 160/4,5 мкг по 1 дозе 2 раза в сутки. 5 апреля 2020 г. переведена в ВИГ, где находилась до 5 мая 2020 г. За это время получала лечение гидр-оксихлорохином по схеме 7 дней, продолжила прием азитромицина 500 мг/сут 7 дней, энокса-парин 0,4 мл 2 раза в сутки 14 дней, цефтриаксон по 2 г/сут внутривенно до 7 дней, дексаметазон 8 мг/сут внутривенно 10 дней. Пациентка продолжала получать базисную терапию в виде комбинации Симбикорт Турбухалер 160/4,5 мкг по 1 дозе 2 раза в сутки. При поступлении в анализе крови: лейкопения 2,1 х 109/л, лимфоциты 31,4%, тромбоциты 159,0 х 109/л; 23 апреля 2020 г. - СРБ 18,11 мг/л; 2 мая 2020 г. - СРБ 4,14 мг/л. На рис. 3 представлены рентгеновские компьютерные томограммы органов грудной клетки от 28 апреля 2020 г., на которых двусторонние тени по типу "матового стекла" отражают ограниченное поражение легких.
5 мая 2020 г. выписана после 2 отрицательных результатов ПЦР-исследования назофарин-геального мазка на SARS-CoV-2, с рекомендациями продолжить использовать Симбикорт Турбухалер 160/4,5 мкг в качестве противовоспалительного бронхолитика по потребности с поддерживающей терапией 1 доза 2 раза в день.
При анализе представленных наблюдений обращает на себя внимание тот факт, что во всех благополучно завершившихся случаях новой инфекции COVID-19 больные БА получали относительно адекватный объем базисной противовоспалительной терапии, включавший в себя ком-
Рис. 3. Компьютерные томограммы органов грудной клетки больной З. от 28.04.2020.
бинацию ИГКС/длительнодействующий Р2-аго-нист (ДДБА) и позволявший поддерживать контроль БА на достаточно удовлетворительном уровне. Объем поражения легочной ткани у всех описанных больных по данным рентгеновской компьютерной томографии органов грудной клетки в соответствии с временными методическими рекомендациями не превышал КТ-2.
В исследованиях in vitro было выявлено, что комбинация ИГКС и ДДБА (как будесонида с фор-мотеролом, так и флутиказона с салметеролом) подавляет индуцированную вирусами выработку провоспалительных цитокинов и хемокинов клетками воспаления достоверно более выражен-но, чем только глюкокортикостероиды [10, 11].
В исследованиях с экспериментальной респираторной вирусной инфекцией у больных БА общая сумма суточных баллов респираторных симптомов по ACQ (Asthma Control Questionnaire - опросник по контролю БА) в течение 14 дней после инокуляции вируса у больных с неконтролируемой БА (>1,5 балла по ACQ) была значительно выше, чем у больных с исходно лучшим уровнем контроля (<0,75 балла по ACQ), - 59,8 ± 8,6 и 21,3 ± 5,5 соответственно (p = 0,001). У больных с неконтролируемой БА отмечено также более выраженное снижение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду от исходного уровня - на 24,6 ± 3,1% по сравнению с 16,3 ± 1,7% у больных с показателем по ACQ 0,76-1,49 балла (p = 0,025) и с 14,9 ± 2,0% у больных с хорошо контролируемой БА (p = 0,021) [12].
Таким образом, способствующая достижению контроля заболевания адекватная базисная терапия БА является важным компонентом благополучного исхода при новой коронавирусной инфекции у больных БА.
Список литературы
1. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2020. Available from: https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2020/06/GINA-2020-report_20_06_04-1-wms.pdf Accessed 2020 Nov 26.
2. Suruki RY, Daugherty JB, Boudiaf N, Albers FC. The frequency of asthma exacerbations and healthcare utilization in
Бронхиальная астма
б.
8.
patients with asthma from the UK and USA. BMC Pulmonary Medicine 2017 Apr;17(1):74-80.
Johnston S, Pattemore P, Sanderson G, Smith S, Lampe F, Josephs L, Symington P, O'Toole S, Myint SH, Tyrrell DA. Community study of role of viral infections in exacerbations of asthma in 9-11 year old children. BMJ 1995 May;310(6989):1225-9.
Wark PAB, Johnston SL, Moric I, Simpson JL, Hensley MJ, Gibson PG. Neutrophil degranulation and cell lysis is associated with clinical severity in virus-induced asthma. The European Respiratory Journal 2002 Jan;19(1):68-75. Grissel T, Powell H, Shafren D, Boyle M, Hensley M, Jones B, Whitehead B, Gibson P. Interleukin-10 gene expression in acute virus-induced asthma. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005 Aug 15;172(4):433-9. Corne JM, Marshall C, Smith S, Schreiber J, Sanderson G, Holgate ST, Johnston SL. Frequency, severity, and duration of rhinovirus infections in asthmatic and non-asthmatic individuals: a longitudinal cohort study. The Lancet 2002 Mar;359(9309):831-4.
Atmar RL, Guy E, Guntupalli KK, Zimmerman JL, Bandi VD, Baxter BD, Greenberg SB. Respiratory tract viral infections in inner-city asthmatic adults. Archives of Internal Medicine 1998 Dec;158(22):2453-9.
Papadopoulos NG, Christodoulou I, Rohde G, Agache I, Alm-qvist C, Bruno A, Bonini S, Bont L, Bossios A, Bousquet J, Braido F, Brusselle G, Canonica GW, Carlsen KH, Chanez P,
Fokkens WJ, Garcia-Garcia M, Gjomarkaj M, Haahtela T, Holgate ST, Johnston SL, Konstantinou G, Kowalski M, Le-wandowska-Polak A, L0drup-Carlsen K, Makela M, Malk-usova I, Mullol J, Nieto A, Eller E, Ozdemir C, Panzner P, Popov T, Psarras S, Roumpedaki E, Rukhadze M, Sti-pic-Markovic A, Todo Bom A, Toskala E, van Cauwenberge P, van Drunen C, Watelet JB, Xatzipsalti M, Xepapadaki P, Zuberbier T. Viruses and bacteria in acute asthma exacerbations - a GA2 LEN-DARE systematic review. Allergy 2011 Apr;66(4):458-68.
9. GINA COVID 19. Available from: https://ginasthma. org/recommendations-for-inhaled-asthma-controller-medications/gina-covid19/ Accessed 2020 Nov 26.
10. Skevak CL, Christodoulou I, Spyridaki IS, Tiniakou I, Geor-giou V, Xepapadaki P, Kafetzis DA, Papadopoulos NG. Budes-onide and formoterol inhibit inflammatory mediator production by bronchial epithelial cells infected with rhinovirus. Clinical & Experimental Allergy 2009 Nov;39(110):1700-10.
11. Edwards MR, Johnsom MW, Johnson SL. Combination therapy: synergistic suppression of virus-induced chemokines in airway epithelial cells. American Journal of Respiratory Cell and Molecular Biology 2006 May;34(5):616-24.
12. Jackson DJ, Trujillo-Torralbo MB, del-Rosario J, Bart-lett NW, Edwards MR, Mallia P, Walton RP, Johnson SL. The influence of asthma control on the severity of virus-induced asthma exacerbations. The Journal of Allergy and Clinical Immunology 2015 Aug;136(2):497-505.e3.
New Coronavirus Infection in Patients with Asthma: the First Results of Own Observations
R.S. Fassakhov, A.A. Vizel, and L.Z. Arslanova
The article discusses the management of patients with asthma and new coronavirus infection COVID-19. The role of respiratory viruses, including coronavirus, in asthma exacerbations is discussed. Clinical observations from our own practice proved the importance of asthma control and basic anti-inflammatory therapy for successful prognosis of patients with infection caused by SARS-CoV-2. Key words: COVID-19, asthma, basic anti-inflammatory therapy.
