CC BY
157old girl //BMJ Case Reports CP. 2020. T.13. №.2. http://dx.doi.org/10.1136/bcr-2019-232077
43. Ohguro N., Sonoda K.H., Takeuchi M., et al. The 2009 prospective multi-center epidemiologic survey of uveitis in Japan // Japanese journal of ophthal-mology.2012. Т. 56. №5. C. 432-435. https://doi.org/10.1007/s10384-012-0158-z
44. Okafor L.O., Hewins P., Murray P.I., et al. Tu-bulointerstitial nephritis and uveitis (TINU) syndrome: a systematic review of its epidemiology, demographics and risk factors // Orphanet journal of rare diseases. 2017. T.12. №1. C. 1-9. https://doi.org/10.1186/s13023-017-0677-2
45. Pakzad-Vaezi K., Pepple K.L. Tubulointersti-tial nephritis and uveitis // Current opinion in ophthalmology. 2017. T.28. №6. C. 629-635. https://doi.org/10.1097/ICU.0000000000000421
46. Pereira C., Gil J., Leal I., et al. Tubulointersti-tial nephritis and uveitis syndrome in children: report of three cases // Brazilian Journal of Nephrology. 2018. T.40. №3. C. 296-300. https://doi.org/10.1590/2175-8239-jbn-2018-0015
47. Pinheiro M.A., Rocha M.B., Neri B.O., et al. TINU syndrome: review of the literature and case report // Brazilian Journal of Nephrology. 2016. T.38. №1. C. 132-136. https://doi.org/10.5935/0101-2800.20160019
48. Pleyer U., Pohlmann D., Rademacher J. Anteriore Uveitis: Klinik, diagnostisches Vorgehen und Behandlungsoptionen // Augenheilkunde up2date. 2020. T.10. №02. C. 147-161. https://doi.org/10.1055/a-1037-6286
49. Purt B., Hiremath S., Smith S., et al. A rare case of tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome treated with a multi-specialty approach // The American journal of case reports. 2016. T. 17. C. 869-873. https://doi.org/10.12659/AJCR.900701
50. Rytkönen S., Ritari J., Peräsaari J., et al. IL-10 polymorphisms + 434T/C,+ 504G/T, and-2849C/T may predispose to tubulointersititial nephritis and uve-itis in pediatric population // PloS one. 2019. Т.14. №.2. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0211915
51. Sessa A., Meroni M., Battini G., et al. Acute renal failure due to idiopathic tubulo-intestinal nephritis and uveitis: "TINU syndrome". Case report and review of the literature // J Nephrol. 2000. T.13. №5. C. 377-380.
52. Shimazaki K., Jirawuthiworavong G.V., Nguyen E.V., et al. Tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome: a case with an autoimmune reactivity against retinal and renal antigens // Ocul. Immunol. Inflamm. 2008.T.16.№.1-2. C51-53. https://doi.org/10.1080/09273940801899772
53. Simonini G., Taddio A., Cattalini M., et al. Prevention of flare recurrences in childhood-refractory chronic uveitis: an open-label comparative study of adalimumab versus infliximab // Arthritis care & research. 2011. T.63. №4. C. 612-618. https://doi.org/10.1002/acr.20404
54. Sinnamon K.T., Courtney A.E., Harron C., et al. Tubulointerstitial nephritis and uveitis (TINU) syndrome: epidemiology, diagnosis and management // NDT plus. 2008. T.1. №2. C. 112-116. https://doi.org/10.1093/ndtplus/sfn006
55. Sreekumar P.G., Hinton D.R., Kannan R. The Emerging Role of Senescence in Ocular Disease //Oxidative Medicine and Cellular Longevity. 2020.T. 2020.https://doi.org/10.1155/2020/2583601
56. Suzuki H., Yoshioka K., Miyano M., et al. Tubulointerstitial nephritis and uveitis (TINU) syndrome caused by the Chinese herb "Goreisan" // Clin. Exp. Nephrol. 2009. T. 13. №1. C. 73-76. https://doi.org/10.1007/s10157-008-0069-y
57. Vô B., Yombi J.C., Aydin S., et al. TINU-associated Fanconi syndrome: a case report and review of literature // BMC nephrology.2018. T.19. №1. C.274. https://doi.org/10.1186/s12882-018-1077-0
58. Vohra S., Eddy A., Levin A.V., et al. Tubulointerstitial nephritis and uveitis in children and adolescents. // Pediatr. Nephrol. 1999. T.13. №5. C. 426432. https://doi.org/10.1007/s004670050634
59. Zonnevylle K., Schauwvlieghe P.P., Van Calster J., et al. Co-occurrence of bilateral nodular anterior scleritis and large-vessel arteritis in a patient with TINU syndrome // GMS ophthalmology cases. 2019. T.9. https://doi.org/10.3205/oc000123
НОВАЯ КОРОНАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ (СОУ1Б-19) И НЕФРО-ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНАЯ
СИСТЕМА
Муркамилов И.Т.
Кандидат медицинских наук, и. о. доцента, Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К.Ахунбаева,
г. Бишкек, Кыргызстан Айтбаев К.А. Доктор медицинских наук, профессор, НИИ молекулярной биологии и медицины, г. Бишкек, Кыргызстан Фомин В.В.
Доктор медицинских наук, Член-корреспондент РАН, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет),
г. Москва, Россия Юсупов Ф.А. Доктор медицинских наук, профессор, Медицинский факультет ОшГУ, г. Ош, Кыргызстан
Муркамилова Ж.А. Заочный аспирант, Медицинский факультет, Кыргызско-Российский славянский университет,
г. Бишкек, Кыргызстан
NEW CORONAVIRUS INFECTION (COVID-19) AND NEPHRO-CEREBROVASCULAR SYSTEM
Murkamilov I.
PhD, Acting Associate Professor Kyrgyz State Medical Academy named after I.K. Akhunbaev,
Bishkek, Kyrgyzstan Aitbaev K.
Doctor of Medical Sciences, Professor, Research Institute of Molecular Biology and Medicine,
Bishkek, Kyrgyzstan Fomin V.
Doctor of Medical Sciences, Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University),
Moscow, Russia Yusupov F.
Doctor of Medical Sciences, Professor, Faculty of Medicine, Osh State University, Osh, Kyrgyzstan
Murkamilova Zh.
Extramural Postgraduate Student, Faculty of Medicine of Kyrgyz Russian Slavic University,
Bishkek, Kyrgyzstan
Аннотация
В настоящее время мировое сообщество столкнулось с новым инфекционным заболеванием, имеющим не только медицинское, но и огромное социально-экономическое значение - пандемией COVID-19 (coronavirus disease 2019). В статье рассматриваются краткие этиопатогенетические аспекты новой коро-навирусной инфекции. Обсуждается роль некоторых факторов, способствующих развитию нефро- и це-реброваскулярных расстройств при COVID-19. Обобщены результаты работ по коронавирусной инфекции зарубежных исследователей.
Abstract
Currently, the world community is faced with a new infectious disease, which has not only medical, but also great socio-economic significance - the COVID-19 pandemic (coronavirus disease 2019). The article presents brief etiopathogenetic aspects of a new coronavirus infection. The role of some factors contributing to the development of nephro - and cerebrovascular disorders in COPD-19 is discussed. The results of the work on coronavirus infection of foreign researchers are summarized.
Ключевые слова: COVID-19, распространенность, Центральная Азия, почки, протеинурия, головной мозг, гипоксемия, ишемия, инсульт.
Keywords: COVID-19, prevalence, Central Asia, kidneys, proteinuria, brain, hypoxemia, ischemia, stroke.
Введение. В настоящее время мировое сообщество столкнулось с новым инфекционным заболеванием, имеющим не только медицинское, но и огромное социально-экономическое значение -пандемией COVID-19 (Coronavirus disease 2019). С 11 февраля 2020 года официально в медицинском лексиконе употребляется термин COVID-19, который был принят на уровне Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). В этот же день, международный комитет по таксономии вирусов присвоил возбудителю инфекции COVID-19 собственное название - «SARS-CoV-2» (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 / ТОРС - Тяжелый Острый Респираторный Синдром, связанный с Коронавиру-сом [2, 20]. SARS-CoV-2 - это новый штамм коро-навирусов, выявленный в конце 2019 г. и вызывающий потенциально опасное инфекционное заболевание [7].
Распространение COVID-19 началось в декабре 2019 года с города Ухань провинции Хубэй центрального Китая. По состоянию на 21 февраля 2020 года в Китае было подтверждено уже 75 569 случаев заболевания COVID-19 [23]. 30 января 2020 года ВОЗ признала вспышку нового COVID-19 чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение, а 11 марта 2020 года объявила, что вспышка
приобрела характер пандемии. Начиная с марта месяца 2020 года значительно ухудшилась эпидемиологическая обстановка по новой коронавирусной инфекции в Южной Корее, Иране, Италии, Испании, что в последующем привело к резкому увеличению числа случаев заболевания и в других регионах мира, связанных с поездками в эти страны [25]. На текущий момент, SARS-CoV-2 уже распространился на территории более 210 государств, а число зараженных людей в мире превысило 2 654 515 человек (Johns Hopkins University's Center for Systems Science and Engineering, 22.04.2020г). При этом летальные исходы составили 177 501 человек. Число погибших от SARS-CoV-2 с каждым днём растёт всё больше, причем показатели смертности являются самыми высокими в США, Италии и Испании. В России 2 марта был выявлен первый случай заболевания COVID-19 в Москве. В Кыргызстане первый случай заражения COVID-19 зарегистрирован 18 марта, а на состояние 22.04.2020 г. число заражённых достигло уже 612 случаев (рис. 1). В числе заражённых 157 медицинских работников - 45 врача и 68 представителей среднего медицинского персонала. Установлена роль COVID-19 как инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи. В Китае зарегистрировано более 1700 случаев COVID-19 у медицинских работников, оказывавших помощь пациентам.
Распространение COVID-19 в Кыргызской Республике
на 22.04.2020г
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Рис.1. Распространение коронавирусной инфекции в КР в апреле месяце Примечание к рис.1. КР - Кыргызская Республика; COVID-19 - coronavirus disease 2019.
По данным сайта «Здоровье» (АКИpress) /Подробнее: zdorovie.akipress.org) заболеваемость COVГО-19 различается в странах Центральной
Азии (рис. 2). Следует отметить, что в Туркменистане и Таджикистане случаев COVID-19 официально не зарегистрировано
(kg.akipress.org/news:1612335/? f=cp).
Рис.2. Заболеваемость COVlD-19 в странах Центральной Азии Примечание к рис.2. 1 - Казахстан; 2 - Узбекистан; 3 - Кыргызстан.
Этиология. Коронавирусы относятся к семейству РНК-содержащих вирусов, которые вызывают инфекционное заболевание у некоторых животных и человека. Как отмечают В.В. Никифоров и соавт. (2020), в настоящее время среди населения круглогодично циркулируют 4 вида коронавирусов (HCoV-229E, ^43, -МЬ63, -НКШ) [2]. Они вызы-
вают поражение верхних дыхательных путей различной степени тяжести. Как правило, заболевания, вызванные семейством коронавирусов, протекают в лёгкой форме, без тяжёлой симптоматики [2]. По данным международного комитета по таксономии вирусов семейство коронавирусов включает 40 видов РНК-содержащих вирусов и делится на два подсемейства [5]. Полноценная вирусная частица
имеет размер 80-220 нм [2,5]. Различные исследования показывают, что оболочка коронавируса состоит из липидной мембраны, гликопротеидных выступов (пепломер), мембранного гликопротеина, малого оболочечного гликопротеина и гемагглюти-нин эстеразы [5]. Большие шиповидные отростки, т.е. пепломеры вируса в виде булавы, напоминают корону [2]. Устойчивость коронавируса в окружающей среде вариабельна. Так, в аэрозолях вирус устойчив в течение трех часов, на поверхностях из пластика - до трёх суток и на картоне - 24 ч. Имеются сведения о том, что при определенных условиях (умеренная температура внешней среды) вирус устойчив до 17 дней [7, 2, 20], а на внешней поверхности маски сохраняется более семи дней. По другим данным, вирус SARS-CoV-2 обладает низкой устойчивостью во внешней среде [2]. Так, вирус погибает под воздействием дезинфекционных средств, нагревания до 40°С в течение одного 1 часа и до 56°С - за 30 мин [2].
Патогенез. Основными путями передачи коронавируса являются воздушно-капельный, воздушно-пылевой и контактный. Не исключается фе-кально-оральный путь передачи вируса. Возможна также передача от заболевших лиц или бессимптомных носителей вируса [7, 25]. Шиповидные отростки коронавируса связаны со специфическим механизмом проникновения его через мембрану клетки путём имитации молекул, на которые реагируют трансмембранные рецепторы клеток [2]. Исследователи сообщают, что коронавирус SARS-CoV-2 предположительно является рекомбинант-ным вирусом между коронавирусом летучих мышей и другим, неизвестным по происхождению, коронавирусом [2, 20]. Восприимчивость к вирусу высокая у всех групп населения. Однако, к группам риска тяжёлого течения коронавирусной инфекции и риска летального исхода заболевания относятся лица старше 60 лет, а также пациенты с коморбид-ными патологиями. Патогенез SARS-CoV-2 изучается активно [5]. Полагают, что основными клетками-мишенями для коронавирусов являются клетки альвеолярного эпителия [2]. Важно отметить, что у взрослого человека количество альвеол составляет 600 - 700 миллионов. Диаметр одной альвеолы взрослого человека 280 мкм, в пожилом возрасте достигает 300 - 350 мкм. Общая площадь поверхности альвеол может изменяться от 40 м2 при выдохе, до 120 м2 - при вдохе. По современным данным, внутренний слой альвеолярной стенки сформирован дыхательными альвеоцитами (аль-веоциты 1-го типа), большими (секреторными) альвеоцитами (альвеоциты 2-го типа) и альвеолярными макрофагами (альвеоциты 3-го типа). Аль-веолоциты 1-го типа, участвующие в газообмене, занимают значительно большую площадь (97,5 % внутренней поверхности альвеолы) по сравнению с альвеоцитами 2-го типа (гранулярные, кубовидные, секреторные клетки). Как и альвеоциты 1-го типа, альвеолоциты 2-го типа расположены на базальной мембране и вырабатывают сурфактант — поверхностно-активное вещество, выстилающее изнутри альвеолы и препятствующее их спадению [6]. Таким образом, альвеолоциты всех типов образуют альвеолярный эпителий, в цитоплазме которых происходит репликация коронавируса. Обсуждая
патогенез коронавирусной инфекции важно отметить, что в норме постоянно происходит обновление сурфактанта за счет фагоцитоза альвеолярными макрофагами (альвеоциты 3-го типа) и его синтеза альвеолоцитами 2-типа. Кроме спадения альвеол, сурфактант препятствует пенообразованию. В регуляции секреции сурфактанта участвуют катехо-ламины, эстрогены, тироксин, глюкокортикоиды, которые усиливают выработку сурфактанта [6]. В то же время, инсулин, андрогены и атропин угнетают продукцию сурфактанта. Нужно отметить, что уменьшение выработки сурфактанта наблюдается при хронической гипоксии, при поражении аль-веолоцитов 2-го типа, при вдыхании табачного дыма, чистого кислорода и т.д. При этом нарушается диффузия газов, развиваются ателектазы и отек легких, образуется пена [6].
В клетках альвеолярного эпителия, после сборки вирионов они переходят в цитоплазматиче-ские вакуоли, которые мигрируют к мембране клетки и путем экзоцитоза выходят в межклеточное пространство [2]. Формирование синцития (от греч. syn — вместе и kytos — вместилище, здесь — клетка) под воздействием вируса обусловливает возможность последнего быстро распространяться в ткани. В дальнейшем вирус вызывает повышение проницаемости клеточных мембран и усиленный транспорт жидкости, богатой альбумином, в интер-стициальную ткань лёгкого и просвет альвеол [12, 19]. Здесь уместно будет отметить, что белки и ли-пиды сурфактанта угнетают его синтез. С другой стороны, под влиянием вируса прогрессирующее повреждение альвеолоцитов 2-го типа сопровождается угнетением синтеза сурфактанта. Следовательно, происходит коллапс альвеол и нарушение газообмена с развитием острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). В свою очередь, это дополнительно поддерживает развитие гипоксе-мии, вазоконстрикции сосудов и гипоперфузии легких [6]. Параллельно возникают инактивация альвеолярного сурфактанта и дальнейшее ухудшение расправления легочной ткани. Таким образом, развивается системная гипоксемия - снижение содержания кислорода менее 90-88%.
Заражение клетки хозяина происходит через экзопептидазу рецептора ангиотензинпревращаю-щего фермента 2 [7]. Экспрессия данного рецептора выявлена не только в альвеолоцитах 2-го типа, но ив кардиомиоцитах, эпителиальных клетках почки, кишечника и эндотелии сосудов [7, 21]. Возможно, это еще один путь, ведущий к полиорганному поражению и ассоциированный риск неблагоприятных исходов при COVГО-19 [11, 19]. Распространение вируса по всем органам приводит к микроваскулярным повреждениям вследствие гипоперфузии, повышенной сосудистой проницаемости, вазоспазма, прямого повреждающего действия вируса на эндотелий сосудов клубочкового аппарата почек и головного мозга [17]. Полагают, что коронавирус может оказывать прямое повреждающее действие на структуру почек [17]. Обсуждается роль экспрессии ангиотензинпревращающего фермента и дипептидилпептидазы-4 в канальцах почек [17]. Подтверждением этого служит обнаружение
вирусной РНК в ткани почек и моче при коронави-русных инфекциях [18,24], в том числе SARS-CoV-2 [19].
Целесообразно отметить, что в норме кровоток в почках интенсивен - через почки в минуту проходит 1,2 л крови, что составляет примерно 25% сердечного выброса. За сутки по сосудам почек протекает около 1700 л крови. При этом максимальная скорость кровотока отмечается в корковом слое почек, где в основном локализуется 80-85% нефронов. Кровоснабжение почки в 50 раз интенсивнее, чем кровоснабжение других внутренних органов, в связи с чем, любые вещества, попавшие в организм, оказываются в почке в концентрации, в 50 раз большей, чем в других органах. Таким образом, в почку попадает самое большое количество внедрившихся в организм вирусов по сравнению с другими органами. Что касается центральной нервной системы (ЦНС), то удельный кровоток головного мозга в состоянии покоя равен около 750 мл/мин крови, что составляет примерно 15% сердечного выброса [1]. В частности, головной мозг получает 50 (43-67) мл крови на 100 г ткани, а потребление кислорода 3,54 мл на 100 г ткани [4]. В нервной клетке при рО2 20 мм рт. ст. в каждом мкм3 содержится 2.0х104 молекул кислорода, а потребляется тем же объемом примерно 1.6х105 молекул в секунду [1]. Функциональное назначение системы ренального и церебрального кровообращения, направлено на то, чтобы своевременно и в адекватных количествах доставить кислород и питательные вещества к клеткам, удалить продукты клеточного метаболизма и, тем самым, обеспечить гомеостаз [4]. С патофизио-
обусловлено повреждающими влияниями вируса на эндотелий сосудов, инфильтрацией в сосудистую стенку местных макрофагов, моноцитов и др. клеток крови. В свою очередь, клетки воспаления продуцируют цитокины, хемокины и лимфокины, которые вызывают дальнейшее повреждение ткани почек и головного мозга. При тяжелом течении COVID-19 (гипоксемия, шок, артериальная гипотония), вероятно, нарушаются взаимосвязанные механизмы регуляции тонуса сосудов (миогенный, нейрогенный, метаболический) почек и головного мозга. Развивается ишемия органов, проявляющаяся нефро- и цереброваскулярными расстройствами. Кроме того, бесконтрольное использование противовоспалительных, жаропонижающих, антимикробных и противовирусных препаратов может привести в дальнейшем к развитию ренальной дисфункции и развитию хронической болезни почек. Вопросы поражения сердечно-сосудистой системы при СОУБ-19 детально изложены в недавних публикациях [7].
Клиническая картина SARS-CoV-2. Период времени между заражением и появлением клинических симптомов болезни при СОУ!В-19 колеблется от 2 до 14 дней, в среднем 5-7 суток [2, 7, 20, 24]. Симптоматология СОУГО-19 показана на рисунке 3. Инфекция, вызванная СОУГО-19, протекает в легких, средних и тяжелых формах заболевания. Последние две формы, как и при других инфекционных заболеваниях, характеризуются воспалительно-интоксикационным, лихорадочным и респираторным синдромами [2].
Рис.3. Частота встречаемости клинических симптомов при COVID-19 [2] Примечание к рис.3. 1 - повышение температуры тела; 2 - кашель (в начале сухой, далее с небольшим количеством мокроты); 3 - одышка; 4 - утомляемость и боли в мышцах; 5 - чувство сдавленности в грудной клетке; 6 - головные боли; 7 - кровохарканье.
Вероятность поражения почек и цереброваску-лярной системы высокая при средних и тяжелых формах заболевания, особенно у лиц с коморбид-ными патологиями и ОРДС. Уже известен случай
COVID-19 у пациента с хронической болезнью почек 5Д стадии, где коронавирусная инфекция проявлялась тяжелыми респираторными и желудочно-
кишечными симптомами (ЖКС) [10]. J.J Zhang и соавторами были проанализированы электронные медицинские записи, включая демографические данные, клинические проявления, сопутствующие заболевания, лабораторные данные и рентгенологические материалы 140 госпитализированных пациентов с подтверждённым диагнозом COVID-19 в г. Ухань [22]. Медиана возраста пациентов, включенных в анализ, составила 57,0 лет. Лихорадка (91,7%), кашель (75,0%), усталость (75,0%) и ЖКС (39,6%) были наиболее распространенными клиническими проявлениями [22]. Как отмечают исследователи, наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями являлись артериальная гипертензия (30,0%) и сахарный диабет (12,1%). В данном отчете, в подгруппе тяжелого течения COVID-19 выявлялись пациенты с азотемией [22]. В исследовании Z. Li et al [15] показано, что при среднем и тяжелом течении коронавирус-ной инфекции ренальная дисфункция проявлялась протеинурией и азотемией. Y.Cheng et al была проанализирована связь между почечной недостаточностью и внутрибольничной смертью [9]. Средний возраст пациентов составил 63 года (межквартиль-ный диапазон 51-71 лет). При этом, среди 710 пациентов с COVID-19 у 44% лиц наблюдалась протеи-нурия и 26,9% - гематурия. Снижение почечной функции выявлялось в 15,5% случаев [9].
Многими исследователями отмечено, что наиболее распространенными лабораторными изменениями при COVID-19 были снижение содержания в крови эозинофилов, нейтрофилов и лимфоцитов - с одной стороны, и повышение уровня кре-атинина, С-реактивного белка,
лактатдегидрогеназы и тропонина - с другой [18, 20, 22, 14].
Отдельно следует отметить, что клиницистами всех регионов мира приходится сталкиваться с проблемами лечения мозгового инсульта во время пандемии COVID-19. Алгоритмы оказания помощи лицам COVID-19 и цереброваскулярными расстройствами освещены в публикации C. Baracchini и соавторами [8]. Как сказано выше, отсутствие или снижение церебрального и перфузионного кровотока сопровождается развитием тканевой ишемии. Ишемический каскад ведет к изменению сначала функциональной активности, а затем структуры клеток головного мозга [1]. В таких случаях первыми симптомами поражения ЦНС обычно становятся: диффузные головные боли, шум в ушах, ухудшение настроения, депрессия, плохой сон, слабость, апатия, мышечная утомляемость, снижение умственных способностей, нарушение способности к концентрации внимания и ухудшение памяти. Важно отметить, что у лиц старших возрастных групп и у коморбидных пациентов указанные неспецифические нейропсихологические сдвиги могут обнаруживаться и без COVID-19. В связи с чем, оценка нейропсихологического статуса у таких пациентов должна начинаться параллельно - даже на стадии подозрения на COVID-19.
Диагностика. Диагноз COVID-19 устанавливается на основании данных эпидемиологического анамнеза, клинического обследования и результатов лабораторных исследований. Ранее считалось,
что при сборе эпидемиологического анамнеза необходимо учитывать посещение пациентом в течение предшествующих 14 дней неблагополучных по COVID-19 стран и регионов [20, 2, 3, 7, 13]. Однако, сейчас предлагается выяснить ещё и наличие тесных контактов за это время с людьми, прибывшими из эндемичных районов, а также контактов с лицами, у которых диагноз подтвержден лабораторно [25]. Следует отметить, что основным методом этиологической диагностики COVID-19 является исследование биологического материала из верхних и нижних дыхательных путей с помощью метода полимеразной цепной реакции. Для выявления COVID-19 исследуются респираторные диагностические материалы, взятые у пациента: мазки из носоглотки и ротоглотки, мокрота, эндотрахеальный аспират, бронхоальвеолярный лаваж. Могут быть исследованы и другие виды диагностического материала: кровь (сыворотка, цельная кровь), моча [25]. При Z03.8 необходимо в амбулаторных условиях взятие мазка из носа и ротоглотки в 1-й, 3-й и 11-й дни после обращения [25].
Необходимо обратить внимание на наличие сопутствующих заболеваний, при которых отмечается существенное увеличение нефро- и церебро-васкулярного риска. Традиционно такими заболеваниями являются ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, мультифокальный атеросклероз, хроническая сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий, пороки сердца и другие. Возможно, предикторами поражения почек и ЦНС при COVID-19 являются повышенные уровни цистатина С, интерлейкина-6, D-димера, тяжелая гипоксемия и гиперкапния, лимфопения, протеинурия, гематурия и т.п. [16]. ВОЗ в январе 2020 г. обновила раздел МКБ-10 "Коды для использования в чрезвычайных ситуациях", добавив специальный код для COVID-19 - U07.1 COVID-19 (при летальном исходе от COVID-19 указывается в строке "г)" части I медицинского свидетельства о смерти). Z20.8 - контакт с больным коронавирус-ной инфекцией, Z03.8 - наблюдение при подозрении на коронавирусную инфекцию [25].
Дифференциальная диагностика. Важно помнить, что COVID-10 необходимо дифференцировать с острыми респираторными вирусными (грипп, парагрипп, риновирус, аденовирус, респи-раторно-синцитиальный вирус) и бактериальными инфекциями, а также вирусными гастроэнтеритами [2,25].
Лечение. Патогенетическая терапия SARS-CoV-2 все еще находится на стадии изучения. В текущих условиях распространения новой коронави-русной инфекции и недостаточности доказательной базы по лечению SARS-CoV-2, использование препаратов в режиме "off-label" для оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19 базируется на международных (временных) рекомендациях [25], а также согласованных экспертных мнениях, основанных на оценке степени пользы и риска при использовании терапии в режиме "off-label". Препараты, использующиеся при лечении SARS-CoV-2;
- лопинавир/ритонавир (400 мг/100 мг) 2 раза в сутки или суспензии по 5 мл 2 р в сутки через назогастральный зонд,
- рекомбинантный интерферон бета-lb по 8 млн МЕ подкожно,
- рекомбинантный интерферон альфа по 3 000 МЕ 5 раз в сутки, интраназально
- хлорохин 500 мг 2 раза в сутки,
Роль некоторых противовирусных и антибактериальных препаратов, а также кортикостероидов обсуждается в ряде обзорных публикациях [17]. Таким образом, повышенный медико-биологический интерес к проблеме COVID-19 обусловлен ее высокой контагиозностью, вариабельной симптоматологией, тяжелым течением и полиорганным поражением в условиях пандемии, исключительной важностью состояния нефро- и цереброваскуляр-ной системы. Точные патофизиологические механизмы, лежащие в основе развития нефро- и цереб-роваскулярных расстройств у пациентов с COVID-19, предстоит ещё изучить. Для прогнозирования исходов COVID-19 необходимы дальнейшие целенаправленные исследования с оценкой функционального статуса почек и ЦНС и разработкой персонифицированного подхода к терапии.
Список литературы
1. Бабиянц А.Я., Хананашвили Я.А. Мозговое кровообращение: физиологические аспекты и современные методы исследования // Журнал фундаментальной медицины и биологии. 2018.3. С.43-54.
2. Никифоров В.В., Суранова Т.Г., Чернобров-кина Т.Я. и др. Новая коронавирусная инфекция (COVID-19): клинико-эпидемиологические аспекты // Архивъ внутренней медицины. 2020.10(2). С. 87-93. DOI: 10.20514/2226-6704-2020-10-2-87-93.
3. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции 2019-nCoV. Временные методические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации // Пульмонология. 2019.29(6). С. 655-672. DOI: https://doi.org/10.18093/0869-0189-2019-29-6-655-672.
4. Стародубцев В.Б., Власов Ю.А., Синцова О.А., Чернявский А.И. Оценка кровообращения головного мозга в норме и при стенотических поражениях сонных артерий // Ангиология и сосудистая хирургия. 2008. 4. С.61-63.
5. Таксономия вирусов. Международного комитета по таксономии вирусов (ICTV).
6. Чеснокова Н.П., Моррисон В.В., Брилль Г.Е., Полутова Н.В. Лекция 7. Дыхательная недостаточность, развивающаяся при нарушении диффузионной способности легких. Патология альвеолярного дыхания // Научное обозрение. Медицинские науки. 2017. 2. С. 46-48.
7. Шляхто Е.В., Конради А.О., Арутюнов Г.П., и др. Руководство по диагностике и лечению болезней системы кровообращения в контексте пандемии COVID-19 // Российский кардиологический журнал. 2020.25(3).3801. DOI: https://doi.org/10.15829/1560-4071-2020-3-3801.
8. Baracchini C., Pieroni A., Viaro F., et al. Acute stroke management pathway during Coronavirus-19 pandemic [published online ahead of print, 2020 Apr 9] // Neurol Sci. 2020.1-3. DOI: 10.1007/s10072-020-04375-9.
9. Cheng Y., Luo R., Wang K., et al. Kidney impairment is associated with in-hospital death of
COVID-19 patients. MedRxiv preprint. DOI: 10.1101/2020.02.18.20023242.
10. Ferrey A.J., Choi G., Hanna R.M., et al. A Case of Novel Coronavirus Disease 19 in a Chronic Hemodialysis Patient Presenting with Gastroenteritis and Developing Severe Pulmonary Disease //American Journal of Nephrology. 2020. C. 1-6. DOI: https://doi.org/10.1159/000507417.
11. Guan W.J., Ni Z.Y., Hu Y., et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China // N Engl J Med. 2020. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2002032.
12. Henry B.M., Lippi G. Chronic kidney disease is associated with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19) infection // Int Urol Nephrol. 2020. DOI: https://doi.org/10.1007/s11255-020-02451-9.
13. Kalantar-Zadeh K., Moore L.W. Impact of Nutrition and Diet on COVID-19 Infection and Implications for Kidney Health and Kidney Disease Management //Journal of Renal Nutrition. 2020. DOI: https://doi.org/10.1053/j.jrn.2020.03.006.
14. Kodaz H. EDITORIAL: Successful Treatment Strategy of Turkey against Covid-19 Outbreak // EJMO. 2020.4(2).177-178.
15. Li Z., Wu M., Guo J., et al. Caution on Kidney Dysfunctions of 2019-nCoV Patients. MedRxiv preprint. DOI:10.1101/2020.02.08.20021212.
16. Liu Y., Yang Y., Zhang C., et al. Clinical and biochemical indexes from 2019-nCoV infected patients linked to viral loads and lung injury // Sci China Life Sci. 2020.63.364-374. DOI: https://doi.org/10.1007/s11427-020-1643-8.
17. Naicker S., Yang C.W., Hwang S.J., et al. The Novel Coronavirus 2019 epidemic and kidneys // Kidney International. 2020. DOI: https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.03.001.
18. Peiri J.S.M., Chu C.M., Cheng V.C.C., et al. Clinical progression and viral load in a community outbreak of coronavirus-associated SARS pneumonia: a prospective study // Lancet. 2003.361.1767-1772.
19. The team of Zhong Nanshan responded that the isolation of SARS-CoV-2 from urine remind us to pay more attention to the cleaning of individuals and families // Guangzhou Daily. Published February. 2020. 22.
20. World Health Organization. Clinical guidelines for the management of patients with severe acute respiratory infections with suspected infection with a new coronavirus (2019-nCoV). Temporary recommendations. Publication Date: January 25, 2020. [Electronic resource]. URL: http://www.euro.who.int/__data/as-sets/pdf_file/0020/426206/ RUS-Clinical-Management-of Novel_CoV_Final_without-water-mark. Pdf? ua=1. (date of the application: 23.03.2020).
21. Xie X., Chen J., Wang X., Zhang F., Liu Y. Age- and gender-related difference of ACE2 expression in rat lung // Life Sci. 2006.78(19).2166-2171.
22. Zhang J.J., Dong X., Cao Y.Y., et al. Clinical characteristics of 140 patients infected with SARS-CoV-2 in Wuhan, China // Allergy. 2020. DOI: https://doi.org/10.1111/all.14238
23. Zhang J. F., Yan K., Ye H.H., et al. SARS-CoV-2 turned positive in a discharged patient with COVID-19 arouses concern regarding the present
standard for discharge // International Journal of Infectious Diseases. 2020. https://doi.org/10.1016Zj.ijid.2020.03.007.
24. Zhao Y., Zhao Z., Wang Y., et al. Single-cell RNA expression profiling of ACE2, the putative receptor of Wuhan 2019-nCov // bioRxiv. 2020; (published online Jan 26.). D0I:10.1101/2020.01.26.919985.
25. https://www.ros-minzdrav.ru/news/2020/01/30/13236-vremennye-metodicheskie-rekomendatsii-po-profilaktike-diagnos-tike-i-lecheniyu-novoy-koronavirusnoy-infektsii-2019-ncov
АНАТОМИЧЕСКАЯ АНОМАЛИЯ DENS INVAGINATUS (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Наумова Е.Д.
Студентка 5 курса стоматологического факультета
Честных Е.В. зав. кафедрой, к.м.н., доцент Зиньковская Е.П. к.м.н., доцент Горева Л.А. к.м.н., доцент Балаян Э.Г. Ассистент ФГБОУ ВО
Тверской государственный медицинский университет Минздрава России,
Кафедра терапевтической стоматологии
ANATOMICAL ANOMALY DENS INVAGINATUS (LITERATURE REVIEW)
Naumova E.
Student of the faculty of dentistry 5th year
Chestnyh E. Head of department, PhD, docent Zinkovskaya E. PhD, docent Goreva L. PhD, docent
Balayan E.
Assistant Tver State Medical University, Department of therapeutic dentistry
Аннотация
Данная статья посвящена обзору редкой аномалии эмбрионального происхождения инвагинации зубов или «зуб в зубе». Abstract
This article is devoted to the review of a rare anomaly of embryonic origin of invagination of teeth or «dens in dente».
Ключевые слова: инвагинация зубов, «зуб в зубе», инвагинированная одонтома, расширенная ге-стант-одонтома, расширенная композитная одонтома.
Keywords: dens invaginatus,«dens in dente», invaginated odontoma, expanded gestant-odontoma, expanded composite odontoma.
Данная патология означает внедрение внешних твердых тканей зуба в пульпу и является отклонением от нормы [1,2,3]. Инвагинация зубов чаще встречается у китайцев, японцев, американских аборигенов и эскимосов по сравнению с европейцами и выходцами с африканского континента. По данным EJ. Hovland и RM. Block заболеваемость находится в пределах от 0,04% до 10% [4]. Средняя частота доминантной аномалии «зуб в зубе» составляет 3% [5, 6].
Происхождение инвагинаций зубов остается невыясненной [1,2,7]. Считается, что давление роста зубной дуги приводит к изгибу эмалевого органа. Кронфельд постулировал: «происходит прекращение роста внутреннего эмалевого эпителия, в то время как окружающий нормальный эпителий продолжает пролиферировать». Rushton предположил быстрое и агрессивное распространение части
внутреннего эмалевого эпителия, вторгающегося в зубной сосочек. Он назвал это «доброкачественным новообразованием ограниченного роста». ОеЫеге отметил, что последующая протрузия части эмалевого органа приводит к образованию канала, заканчивающегося в пришеечной области или иногда на режущем крае, что является причиной неправильной формы коронки. Теория двойников предполагает слияние двух зубных зачатков. Густафсон и Сундберг считали, что причиной может быть травма, но в таком случае не ясно, почему только боковые, а не центральные резцы верхней челюсти вовлекаются в данный процесс [1,2,3].
Визуально инвагинация проявляет себя наличием втяжения в виде лунки или складки на поверхности коронки, часто в области слепой ямки или верхушки бокового резца. Другим проявлением может быть неправильная форма коронки - в виде
