CC BY
56
УДК 616.12-073.48 ББК 54.102 Н-16
Нагаплев Мурат Меджидович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинических дисциплин (лучевая диагностика, лучевая терапия), лечебного факультета Майкопского государственного технологического университета, т.:8 9286631980, т.: (8772)574039, e-mail: murat03@yandex.ru;
Неласов Николай Юлианович, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой ультразвуковой диагностики факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Росздрава, т.: (863)2504033, т.: (863)2401472, e-mail: nelassov@rambler.ru;
Шишкина Анна Сергеевна, заочный аспирант кафедры ультразвуковой диагностики факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Росздрава, т.: (863)2504033, т.: 89096275821, e-mail: vdolgavas@yandex.ru;
Короткиян Наталья Анатольевна, заочный аспирант кафедры ультразвуковой диагностики факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Росздрава, т.: (863)2504033, т.: (863)2443824, e-mail: usovama2009@yandex.ru;
Ерошенко Ольга Леонидовна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры ультразвуковой диагностики факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Росздрава, т.: (863)2504033, т.: 89185545600, e-mail: nelassov@rambler. ru;
Моргунов Максим Николаевич, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры ультразвуковой диагностики факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Росздрава, т.: (863)2504033, т.: 89289006331, e-mail: nelassov@rambler.ru;
Макаренко Елена Сафроновна, заочный докторант кафедры ультразвуковой диагностики факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Росздрава, т.: (863)2504033, т.: 89612736909, e-mail: nelassov@rambler. ru.
НОВАЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ТЕХНОЛОГИЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ НОРМАЛЬНОГО И ПСЕВДОНОРМАЛЬНОГО НАПОЛНЕНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА С ПОМОЩЬЮ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОГО ДИАСТОЛИЧЕСКОГО ИНДЕКСА
(рецензирована)
Создана новая эхокардиографическая технология дифференциальной диагностики нормального и псевдонормального наполнения левого желудочка (ЛЖ). Диагностика проводится с использованием нового морфофункционального диастолического индекса (МФДИ). Индекс включает в себя два компонента: линейный размер левого предсердия и скорость пика еа высокоамплитудных отраженных сигналов движения (МФДИ = ЛП/еа). Оптимальный положительный критерий МФДИ>2,0 позволяет разделить лиц без диастолической дисфункции и с диастолической дисфункцией II типа с чувствительностью 89,3% и специфичностью 96,1% .
Ключевые слова: левый желудочек сердца, диастолическая дисфункция, допплерография, высокоамплитудные отраженные сигналы движения.
Nagaplev Murat Medzhidovich, Candidate of Medicine, assistant professor of the Department of Clinical Disciplines, SEIHPE ‘Maikop State Technological University’, tel.:89286631980, (8772) 555907. e-mail: murat03@yandex.ru;
Nelasov Nicholai Yulianovich, Doctor of Medicine, professor, head of the Department of Ultrasound Diagnostics of the Faculty of Training and Retraining of Specialists, SEI HPO "Rostov State Medical University”, tel.: (863) 2504033, (863) 2401472, e-mail: nelassov@rambler.ru;
Shishkina Anna Sergeevna, post-graduate student of the Department of Ultrasound Diagnostics of the Faculty of Training and Retraining of Specialists, SEI HPO "Rostov State Medical University”, tel.: (863) 2504033, 89096275821, e-mail: vdolgavas@yandex.ru;
Korotkiyan Natalia Anatoljevna, post-graduate student of the Department of Ultrasound Diagnostics of the Faculty of Training and Retraining of Specialists, SEI HPO "Rostov State Medical University”, tel.: (863) 2504033, (863) 2443824, e-mail: usovama2009 @yandex. ru;
Eroshenko Olga Leonidovna, Candidate of Medicine, assistant professor of the Department of Ultrasound Diagnostics of the Faculty of Training and Retraining of Specialists, SEI HPO "Rostov State Medical University”, tel.: (863) 2504033, 89185545600, e-mail: nelassov @ rambler. ru;
Morgunov Maxim Nicholaevich, Candidate of Medicine, assistant of the Department of Ultrasound Diagnostics of the Faculty of Training and Retraining of Specialists, SEI HPO "Rostov State Medical University”, tel.: (863) 2504033, 89289006331, e-mail: nelassov @ rambler. ru;
Makarenko Elena Safronovna, doctoral student of the Department of Ultrasound Diagnostics of the Faculty of Training and Retraining of Specialists, SEI HPO "Rostov State Medical University”, tel.: (863) 2504033, 89612736909, e-mail: nelassov@rambler.ru.
NEW ECHOCARDIOGRAPHIC TECHNOLOGY OF DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF NORMAL AND PSEUDONORMAL LEFT VENTRICLE FILLING WITH MORPHOFUNCTIONAL
DIASTOLIC INDEX
A new echocardiography technology of differential diagnosis of normal and pseudo normal filling of the left ventricle (LV) has been developed.
Diagnosis is conducted using a new morphofunctional diastolic index (MFDI). The index includes two components: a linear left auricle size and a speed of high- peak ea of the reflected signals of motion (MFDI = LA/ EA). Optimal positive test MFDI> 2.0 allows dividing people without diastolic dysfunction and with diastolic dysfunction of type II with a sensitivity of 89.3% and specificity of 96.1 %.
Keywords: left ventricle, diastolic dysfunction, Doppler, high-amplitude echoes of the movement.
Количество больных с сердечно-сосудистой патологией не только не снижается, но и постоянно растет в большинстве стран мира [1, 2]. Исходом сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе ИБС, артериальной гипертензии, кардиомиопатий и пороков сердца, во многих случаях является хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Исследования отечественных ученых в последние годы показали, что в Российской Федерации распространенность ХСН очень велика. Так ХСН I-IV ФК в популяции может быть обнаружена в 7% случаев (7,9 млн. человек); клинически выраженная ХСН (II-IV ФК) имеет место у 4,5% населения (5,1 млн. человек) [3].
Прогноз при ХСН остается крайне серьезным, независимо от ее этиологии. Однако своевременная диагностика ХСН дает возможность начать проведение адекватных лечебных мероприятий (как консервативной терапии, так и хирургического лечения), позволяющих улучшить состояние больных и повлиять на показатели отдаленных исходов [3, 4, 5, 6, 7].
Согласно современным представлениям выделяют две формы ХСН - систолическую (со сниженной систолической функцией) и диастолическую (с сохранной систолической функцией) [3, 7, 8]. В настоящее время среди пациентов с ХСН частота обнаружения недостаточности кровообращения с сохранной систолической функцией левого желудочка (ЛЖ) достигает 60%, а в остальных случаях обнаруживается сочетание систолических и диастолических нарушений. Показано, что функциональный класс (ФК) по NYHA, толерантность к физической нагрузке и качество жизни больных ХСН более тесно коррелируют с нарушением диастолической функции в целом и рестриктивным типом диастолической дисфункции (ДД) в частности, чем с систолической дисфункцией [3, 7, 9, 10].
Зарегистрировать нарушение диастолической функции миокарда можно только с помощью инструментальных методов диагностики. В настоящее время самым доступным и весьма эффективным инструментальным методом для выявления ДД ЛЖ является доплерэхокардиография (ДэхоКГ) [7, 8, 9]. Этот метод имеет наилучшее соотношение параметра «затраты - результаты» и широко применяется в клинической практике.
С помощью ДэхоКГ можно выделить два основных типа ДД ЛЖ: нарушенная релаксация (I тип ДД), «псевдонормальное» и рестриктивное наполнение (II тип ДД) [7, 8, 9, 11, 12]. II тип ДД относится к более тяжелому варианту поражения. Диагностировать II тип ДД используя традиционные ДэхоКГ подходы непросто - параметры трансмитрального кровотока у лиц без ДД и с II типом ДД оказываются практически одинаковыми. В такой ситуации на основе ДэхоКГ данных зачастую выставляется обманчиво «благополучный» диагноз, а в это время гемодинамические изменения продолжают прогрессировать. В связи с этим, по-прежнему актуальным остается поиск простых, доступных для практического здравоохранения ДэхоКГ методов, позволяющих уверенно дифференцировать норму и «псевдонорму».
Нами ранее были изучены высокоамплитудные отраженные сигналы движения (ВОСД) и установлено, что ранний диастолический компонент еа, может быть использован в качестве маркера ДД [7, 13, 14, 15]. Уже давно доказано, что и размеры ЛП являются маркером ДД [7, 8, 16]. Известно,
что если в одном индексе объединить два диагностических маркера, то информативность индекса оказывается выше, чем информативность каждого из включенных в него показателей. Учитывая вышесказанное, мы решили попробовать объединить два эхомаркера: линейный размер ЛП и скорость компонента ВОСД еа в одном индексе и назвать его морфофункциональный диастолический индекс (МФДИ = ЛП/еа). В настоящем исследовании поставлена задача проверить насколько МФДИ может быть полезен для разграничения нормального наполнения ЛЖ и II типа ДД.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Изучены данные 343 человек, прошедших ДэхоКГ исследование. Из них, с учетом анамнеза, клинических данных и критериев «Донской» классификационной схемы ДД [7], нормальное наполнение было обнаружено у 153 человек (1-я группа; средний возраст 41,5± 1,2 лет, мужчин 119), а признаки II типа ДД - у 54 человек (2-я группа; средний возраст 56,0±1,2 лет, мужчин 39). У всех обследованных из парастернальной позиции датчика и сечения ЛЖ по длинной оси измерен переднезадний размер ЛП (рисунок 1), а из апикальной позиции датчика в режиме обычного импульсноволнового допплера и расположения контрольного объема в стандартной точке смыкания створок митрального клапана зарегистрирован ранний диастолический компонент еа ВОСД (рисунок 2). Проведено сравнение средних величин МФДИ у обследованных двух групп (методика ANOVA) [17]. Проанализирован характер распределения величин МФДИ у лиц без ДД и с признаками ДД II типа, а затем, с помощью методики ROC [18], установлено значение оптимального положительного критерия (ОПК) и определены значения чувствительности и специфичности нового индекса в выделении лиц с II типом ДД. Различия рассматривали как статистически и клинически значимые при значениях р<0,05.
Результаты и обсуждение
Известно, что оценка трансмитрального кровотока не позволяет надежно дифференцировать нормальное наполнение ЛЖ от псевдонормального и рестриктивного [3, 7, 8, 11]. В связи с этим неоднократно предпринимались попытки найти альтернативные ДэхоКГ подходы выделения лиц с II типом ДД. В свое время был предложен, казалось бы, эффективный метод анализа потока в легочных венах [7, 8, 11, 19]. Однако, как оказалось, четкая запись потока в легочных венах может быть достигнута не более чем в 60-70% случаев [20, 21]. Также был предложен метод оценки скорости заполнения ЛЖ в раннюю диастолу [3, 7, 19]. Однако, Winter R. et al [22] приводят данные о совсем незначимых различиях средних значений этого показателя у пациентов с самыми слабыми и самыми выраженными диастолическими нарушениями, а Abergel E. [23] указывает на чрезвычайно низкие показатели воспроизводимости показателя.
Хорошие результаты в дифференциации нормального и псевдонормального наполнения ЛЖ могут быть достигнуты при использовании тканевой допплерографии кольца митрального клапана [7,
8, 19, 22]. Однако возможности практического здравоохранения в применении тканевого допплера остаются весьма ограниченными. Это и побудило нас изучить диагностическую значимость простого ДэхоКГ индекса МФДИ в выявлении пациентов с II типом ДД.
Рис. 1. Определение линейного размера левого предсердия (ЛП) из левой парастернальной позиции датчика и сечения левого желудочка сердца по длинной оси
еа
Рис. 2. Слева - схема расположение датчика и контрольного объема для записи импульсноволновой спектрограммы высокоамплитудных отраженных сигналов движения (ВОСД) из точки смыкания створок митрального клапана. Справа - записанная спектрограмма ВОСД; еа - ранний диастолический компонент ВОСД
В результате проведенного анализа установлено, что средние значения МФДИ у лиц без ДД и с II типом ДД существенно различаются (1,39±0,32 и 2,4±0,43, соответственно; р<0,0001) (рисунок 3).
Нет II тип дд
Диастолическая дисфункция (ДД)
Рис. 3. Средние значения морфофункционального диастолического индекса (МФДИ) у лиц без диастолической дисфункции (ДД) и со II типом ДД В ходе сопоставления характера распределения значений МФДИ у лиц сравниваемых групп (рисунок 4) и применения методики характерологических кривых (ROC), установлено значение ОПК. Это значение было > 2,0. Применяя найденное значение ОПК, удается выделять лиц со II типом ДД с чувствительностью 89,3% и специфичностью 96,1%.
Рис. 4. Характер расхождения распределений у лиц без диастолической дисфункции (ДД) и со II типом ДД по морфофункциональному диастолическому индексу (МФДИ); ОПК - оптимальный положительный критерий для наиболее точного разделения обследованных
Проведенный анализ указывает на то, что новый ДэхоКГ индекс весьма эффективен в выявлении ДД II типа.
ВЫВОДЫ
1. МФДИ эффективен в разделении лиц с нормальным и псевдонормальным наполнением левого желудочка.
2. Технология определения компонентов МФДИ очень проста и может быть выполнена на любом ультразвуковом сканере, имеющем обычный импульсноволновой допплеровский режим исследования.
Литература:
1. Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. Парадоксы сердечной недостаточности: взгляд на проблему на рубеже веков // Сердечная недостаточность. 2000. Т. 1, №1. С. 4-6.
2. РЕЛИФ - регулярное лечение и профилактика - ключ к улучшению ситуации с сердечнососудистыми заболеваниями в России: результаты российского многоцентрового исследования. Ч. I. / Оганов Р.Г. [и др.] // Кардиология. 2007. №12. С. 58-66.
3. Национальные рекомендации ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр): утверждены конференцией ОССН 15 декабря 2009 года / подгот.: Мареев В.Ю. [и др.] // Сердечная недостаточность. 2010. Т. 11, №1. C. 3-62.
4. Garg R., Yusuf S., for the Collaborative Group on ACE Inhibitor Trials. Overview of randomized trials of angiotensin-converting enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients with heart failure // JAMA. 1995. V. 273, №18. P. 1450-1456.
5. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure: results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). The CONSENSUS Trial Study Group // N Engl J Med. 1987. V. 316, №23. 1429-1435.
6. Granger C.B., McMurray J.J., Yusuf S. et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function intolerant to angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the CHARM - Alternative trial // Lancet. 2003. V. 362, №9386. P. 772-776.
7. Кастанаян А.А., Неласов Н.Ю. Что мы знаем и чего мы не знаем о диастолической сердечной недостаточности в XXI веке // Сердечная недостаточность. 2009. Т. 10, №6. С. 304-314.
8. Galderisi M. Diastolic dysfunction and diastolic heart failure: diagnostic, prognostic and therapeutic aspects // Cardiovasc Ultrasound. 2005. V. 3. P. 9. (опубл. on-line).
9. Агеев Ф.Т., Овчинников А.Г. Диастолическая дисфункция как проявление ремоделирования сердца // Сердечная недостаточность. 2002. Т. 3, №4. С. 190-196.
10. The EuroHeart Failure survey programme - a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: patient characteristics and diagnosis / Cleland J.G. [et al.] // Eur Heart J. 2003. V. 24, №5. P. 442-463.
11. Appleton C.P., Hattle L.K. The natural history of left ventricular filling abnormalities assessment by two dimensional and Doppler echocardiography // Echocardiography. 1992. V. 9. P. 437-457.
12. Нарушение диастолической функции левого желудочка при эссенциальной гипертензии. Ч. 1. / Мартынов А. И. [и др.] // Кардиология. 2001. №5. С. 74-77.
13. Способ диагностики систолической и диастолической дисфункции левого желудочка: пат. 2164083 Рос. Федерации / Неласов Н.Ю. [и др.]. №2000115820/14; заявл. 16.06. 00; опубл. 20.03.01.
14. Способ диагностики начальных проявлений диастолической дисфункции левого желудочка у больных артериальной гипертензией 1-й степени: пат. 2371095 Рос. Федерации / Неласов Н.Ю. [и др.]. №2008129072/14; заявл. 15.07.08; опубл. 27.10.09.
15. Нагаплев М.М., Неласов Н.Ю., Шараф Ф. Можно ли у больных артериальной гипертензией выявить минимальную диастолическую дисфункцию с помощью интервалометрии высокоамплитудных отраженных сигналов движения // Кубан. науч. мед. вестн. 2008. Т. 105, №6. С. 37-40.
16. Jaubert M.P., Armero S., Bonello L. et al. Predictors of B-type natriuretic peptide and left atrial volume index in patients with preserved left ventricular systolic function: an echocardiographic-catheterization study // Arch Cardiovasc Dis. 2010. V. 103. №1. P. 3-9.
17. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. М: Медиа сфера, 2002. 312 с.
18. Lasko T.A., Bhagwat J.G., Zou K.H. and Ohno-Machado L. The use of receiver operating characteristic curves in biomedical informatics // Journal of Biomedical Informatics. 2005. V.38. №5. P. 404-415.
19. Овчинников А.Г., Агеев Ф.Т. Ультразвуковое исследование в оценке диастолического давления в левом желудочке // Сердечная недостаточность. 2009. Т. 10, №4. С. 221-236.
20. Bess R.L., Khan S., Rosman H.S. et al. Technical aspects of diastology: why mitral inflow and tissue Doppler imaging are the preferred parameters? // Echocardiography. 2006. V. 23. №4. P. 332-339.
21. Jensen J.L., Williams F.E., Beilby B.J. et al. Feasibility of obtaining pulmonary venous flow velocity in cardiac patients using transthoracic pulsed wave Doppler technique // J Am Soc Echocardiogr. 1997. V. 10. P. 60-66.
22. Алехин М.Н., Сидоренко Б.А. Современные подходы к эхокардиографической оценке диастолической функции левого желудочка сердца // Кардиология. 2010. №1. С. 72-77.
