CC BY
147
ОБЗОРЫ
УДК 616.127-053.2
А.А. Сависько, Е.Д. Теплякова, Н.Ю. Неласов, Н.Е. Тарасова, С.П. Пармон
ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ МИОКАРДА У ДЕТЕЙ
Ростовский государственный медицинский университет, кафедра поликлинической педиатрии
Заболевания сердечно-сосудистой системы занимают лидирующее место по распространенности и остаются значительной медико-социальной проблемой как наиболее частая причина возникновения осложнений, инвалидности и смертности у лиц трудоспособного возраста. Изменения диастолической функции левого желудочка сердца считают наиболее ранними признаками, предшествующими развернутой клинической картине сердечной недостаточности. Исследование и оценка диастолической функции широко применяются в различных клинических ситуациях в детском возрасте. Диастолическая функция представляет собой ранний критерий оценки нарушения работы сердца и прогноза заболевания, а также является показателем эффективности проводимой терапии.
Ключевые слова: диастолическая дисфункция миокарда, эхокардиография, дети.
Журнал фундаментальной медицины и биологии
A.A. Savisko, E.D. Tepljakova, N.Yu. Nelassov, N.E. Tarasova, S.P. Parmon
DIASTOLIC DYSFUNCTION OF MYOCARDIUM IN CHILDREN
Rostov State Medical University, Department of Polyclinic Pediatrics
Circulatory system diseases continue to lead in prevalence and remain as a significant medical and social problem as the most common cause of complications, disability, and death in persons of working age. Changes of the diastolic function of the left ventricle are considered to be the earliest markers preceding heart failure in the full-scale clinical picture. Investigation and assessment of diastolic function are widely used in various childhood clinical situations, since it is an early criterion in the prognosis of cardiac disorders, as well as an indicator for the effectiveness of therapy.
Keywords: Diastolic dysfunction of myocardium, echocardiography, children.
Заболевания сердечно-сосудистой системы занимают лидирующее место по распространенности и остаются значительной медико-социальной проблемой как наиболее частая причина возникновения осложнений, инвалидности и смертности у лиц трудоспособного возраста [1,2]. При этом на формирование гемодинамики, структуру и функцию сердца могут оказывать влияние гемодинами-ческие, метаболические, нейрогормональные изменения системы гомеостаза. С быстро наступающей гибелью кардиомиоцитов связано в первую очередь развитие систолической формы нарушения сердечной деятельности, которая проявляется изменениями конечно-диастолического размера (КДР) левого желудочка (ЛЖ), конечно-систолического размера ЛЖ (КСР), ударного объема ЛЖ (УО), фракции выброса ЛЖ (ФВ), фракции укорочения ЛЖ (ФУ), минутного объёма (МО). В последние годы предметом исследований клиницистов и физиологов
стали механизмы развития диастолической дисфункции (ДД) миокарда, ее роль в возникновении хронической сердечной недостаточности (ХСН). [3,4], так как ее изменения являются наиболее ранними в патофизиологии нарушениями сердечной гемодинамики. Дегенеративные изменения миокарда, которые наступают медленно, сопровождаются повреждением миоцитов и интерстиция [5], что манифестирует как диастолические нарушения и приводит к появлению клинических проявлений диастолической сердечной недостаточности [6].
Однако особенностью течения ДД является длительный бессимптомный период. Следовательно, нарушение расслабления желудочков сердца может развиваться раньше систолической дисфункции, а также являться единственным признаком патологии миокарда [7]. По определению Ohno M. с соавторами (1994) под диастолической дисфункцией ЛЖ понимают неспособность ЛЖ принимать кровь
Журнал фундаментальной медицины и биологии
под низким давлением и наполняться без компенсаторного повышения давления в левом предсердии [8]. При ДД наполнение ЛЖ замедляется или происходит не полностью, вследствие чего могут развиться признаки либо легочного, либо системного застоя. Чаще всего ДД является следствием энергодефицита в миокарде при его гипертрофии, нарушении обмена Са2+ [9]. В норме диастоличе-ское наполнение сердца регулируется сложными взаимодействиями множества кардиальных и экстракардиальных факторов. Процесс диастолы подразделяют на четыре периода: 1) изоволюме-трического расслабления; 2) быстрого раннего заполнения; 3) медленного заполнения (или диа-стазиса) и 4) сокращения предсердий [10]. Процесс расслабления миокарда включает два этапа: активная, энергозависимая часть релаксации, которая определяется скоростью актин-миозиновой диссоциации, и пассивная, энергонезависимая часть релаксации, зависящая от растяжения эластических структур миокарда, сжатых во время систолы [10]. Скорость диссоциации зависит от афинности белка тропонина С к ионам Са2+ и концентрации кальция в свободном пространстве вокруг миофиламентов и в саркоплазматическом ретикулуме [11], т.е. это энергетически зависимый процесс, связанный с активным поступлением ионов Ca2+ в саркоплазма-тический ретикулум кардиомиоцита. Скорость, с которой происходит снижение давления в полости левого желудочка во время расслабления, зависит от скорости релаксации и феномена «присасывания», который в свою очередь возникает благодаря растяжению эластических элементов, подвергшихся сжатию во время предшествующей систолы [9].
В современной медицинской литературе имеются сведения о том, что признаки ДД миокарда выявляются практически при любом заболевании сердца [12]. Интенсивное изучение ДД миокарда началось после широкого распространения сначала в исследовательской, а затем и в клинической практике допплерэхокардиографии. Оценка митрального кровотока с помощью эхокардиогра-фии — общепринятый метод диагностики ДД. В норме типичные показатели митрального кровотока в диастолу имеют два пика: волна Е и волна А. Первая отражает раннюю (Е) фазу заполнения ЛЖ, вторая — предсердный (А) компонент диа-столического заполнения ЛЖ. В качестве основных критериев используются также отношение Е/А. Также используются для определения диа-столической функции (ДФ) сердца время изоволю-метрической релаксации (IVRT), время замедления (Dt) [13,14,15]. При необходимости определяются и дополнительные показатели, такие как продолжительность фазы изоволюметрического расслабления, фракция предсердного наполнения, отношение VTIE/VTIA, отношение S/D, измерение времени замедления скорости потока быстрого наполнения ЛЖ и другие [15]. При проявлении ДД показатель E/A сначала снижается, затем, при прогрессировании нарушений, происходит его нормализация и, наконец, при развитии тяжелой
ОБЗОРЫ
дисфункции он становится выше нормативных значений [16]. У здорового ребенка кривая скорости митрального кровотока меняется с возрастом, при этом пик Е по амплитуде всегда превышает пик А, а их соотношение всегда больше 1.
При оценке показателей трансмитрального потока контрольный объем помещается в точку смыкания створок митрального клапана, при определении IVRT ЛЖ, Dt ЛЖ — в проекцию выходного тракта ЛЖ. Скорость развертки графика при применении М-модального и спектрального доппле-ровского режимов составляла 100 мм/с. При проведении ДэхоКГ для определения диастолической функции миокарда оцениваются следующие показатели:
• Время изоволюмического расслабления ЛЖ (IVRT, мс);
• Время изоволюмического сокращения ЛЖ (IVCT, мс);
• Время замедления пика раннего диастоличе-ского наполнения ЛЖ (Dt, мс);
• Время изгнания ЛЖ (ЕТ, мс);
• Время достижения максимальной скорости потока (АТЕ, мс);
• Индекс податливости миокарда ИП=АТЕ/1/ 2ЕТ;
• Индекс жесткости миокарда ИЖМ=1/ИП;
• Пиковая скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ (Е, см/с);
• Пиковая скорость позднего диастолического наполнения ЛЖ (А , см/с);
• Отношение Е/А;
• Скорость заполнения ЛЖ (FPV, см/с), которую определяют как наклон передней границы раздела черного и красного потока быстрого наполнения ЛЖ на М — модальной доппле-ровской развертке (Mego D. Et al., 1998).
• Индекс жесткости миокарда рассчитывали как отношение половины время изгнания (ЕТ) к времени достижения максимальной скорости потока (АТЕ).
Также используется для оценки диастоличе-ской функции ЛЖ, разработанный нами новый допплерографический временной показатель В(Е Еа) [17,18,19,20]. Для регистрации предложенного нами допплерографического временного показателя В(Е Еа) ультразвуковой кардиальный датчик располагается в апикальной позиции с 4-камерным сечением сердца и включается режим импульсноволно-вого допплеровского исследования. Контрольный объем размещается в точке смыкания створок митрального клапана, затем регистрируются одновременно трансмитральный кровоток и кривая высокоамплитудных отраженных сигналов движения, измеряется временной интервал E-Ea от начала периода раннего диастолического наполнения левого желудочка по трансмитральному кровотоку до начала пика Ea регистрации высокоамплитудных отраженных сигналов движения (Рис. 1) [19,21].
ОБЗОРЫ
Журнал фундаментальной медицины и биологии
Рис. 1. Слева: схема расположения датчика и контрольного объема для записи спектрограммы из точки смыкания
створок митрального клапана. Справа: записанная кривая трансмитрального кровотока (где Е - пик раннего диастолического наполнения левого желудочка; Еа - пик высокоамплитудных отраженных сигналов движения, соответствующий раннему диастолическому наполнению левого желудочка [19,21].
Скорость развертки допплеровской кривой составляет 100 мм. Методика регистрации высокоамплитудных отраженных сигналов движения опирается на обычную импульсно-волновую доп-плерографию и не требует специальных программ анализа [19,20].
Диастолическая дисфункция развивается у детей, имеющих сердечно-сосудистые заболевания. Так, тахикардия значительно укорачивает время диастолы желудочков и время коронарного кровотока, приводит к относительному замедлению и незавершенности клеточной релаксации [15]. Следовательно, диастолические нарушения могут послужить одним из первых звеньев патофизиологических изменений, приводящих к ремодели-рованию миокарда при длительной тахикардии. Гемодинамически значимая ДД миокарда у детей с тахиаритмиями возникает в условиях высокой частоты гетеротопного ритма, предсердно-желу-дочковой десинхронизации с нарушениями диа-столического наполнения левого желудочка, приводящими к уменьшению его полости и снижению сердечного выброса [22,23]. Имеются данные и о развитии ДД у детей и подростков с артериальной гипертензией. Так, Чернышовым В.Н. с соавт. [24] установлено более раннее развитие ДД, чем систолической дисфункции у детей с артериальными гипертензиями и врожденными пороками сердца. По данным проведенного среди 42 детей с артериальной гипертензией исследования [25], изменения диастолической функции в виде достоверного повышения предсердной пиковой скорости кровотока, снижения значений Е/А и замедления времени раннего диастолического наполнения были выявлены в 100% случаев. Все изменения определялись на фоне тахикардии, утолщения стенок ЛЖ. В другом исследовании, проведенном Wang M. Et al. [26], у детей с артериальной гипертен-зией доказана более высокая достоверность оценки ДФ по коэффициенту Е/А, так как авторами
установлена более значительное увеличение значений предсердной скорости наполнения. При этом нейрогуморальные механизмы развития гипертонии приводят к изменениям ДФ среди подростков с «мягкой» артериальной гипертензии. Это было установлено на основании корреляционной взаимосвязи изменений секреции альдостерона с параметрами диастолического наполнения, причем только у лиц с АГ. В своих работах [27] показали, что функциональный класс хронической сердечной недостаточности, толерантность к физической нагрузке, качество жизни пациентов и даже прогноз заболевания тесно связаны с параметрами диасто-лического наполнения. В исследовании [28] у детей с нейроциркуляторной дистонией по гипертен-зивному типу отмечается более высокое значение скорости внутрижелудочкового распространения потока и скорости распространения раннедиасто-лического потока, что может быть обусловлено увеличением скорости релаксации миокарда под влиянием преобладания тонуса симпатоадренало-вой системы. Рядом авторов [29] отмечается, что в некоторых случаях вследствие прогрессирования у детей вегетативных нарушений при гипотензивном варианте вегето-сосудистой дистонии может возникнуть диастолическая дисфункция миокарда, которая проявляется изменением внутрисердечной гемодинамики в виде увеличения скорости кровотока во второй фазе наполнения левого желудочка и снижения ее в первой фазе.
В работах Прохоровой Д.С. с соавт. [30] исследована диастолическая функция детей с ВПС как до проведения оперативного лечения, так и в последующих периодах. Полученные данные свидетельствуют о том, что изменения ДФ могут сохраняться длительное время после хирургического лечения ВПС и выступать как единственный и объективный показатель адаптации сердца к новым гемодинамическим условиям. Заслуживает внимания работа Ho P.K. et al. [31], по результатам ко-
Журнал фундаментальной медицины и биологии
ОБЗОРЫ
торой у 38% детей после проведенной операции Фонтена выраженные изменения диастолической функции сохраняются спустя 3 и 11,5 года после оперативного лечения. В исследовании, проведенном Гончарь [32], в которое вошли 248 детей в отдаленном послеоперационном периоде после проведенной коррекции ВПС, обоснована целесообразность исследования систолической и диасто-лической функций у прооперированных пациентов с целью своевременной коррекции их нарушений и профилактики развития хронической сердечной недостаточности и аритмий. Таким образом, исследование ДФ применяется в кардиохирургии детского возраста с целью объективной ее оценки после хирургической коррекции порока как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки.
Удлинение времени изоволюметрического расслабления, снижение скорости раннего диастоли-ческого наполнения без компенсаторного увеличения предсердной скорости наполнения выявлено Mandinov Ь. е1 а1. [33] при развитии гипертрофической кардиомиопатии у детей.
Несомненный интерес представляет работа Дзис М.С. [34], в которой при исследовании ДФ левого желудочка у 55,6% детей с малыми аномалиями развития сердца выявлено снижение скоростных показателей и изменение временных интервалов, которые наиболее часто определялись при вагото-ническом и смешанном типе вегетативной системы. Также в исследовании Писаревой С.Е. [35] установлено, что у новорожденных с малыми аномалиями развития сердца, особенно у недоношенных, значения большинства показателей центральной гемодинамики, в том числе характеризующих диа-столическую функции левого желудочка (скорости потока раннего и позднего наполнения левого желудочка), более низкие по сравнению с контрольной группой, причем эти различия сохраняются на протяжении первого года жизни.
Сердечно-сосудистые осложнения возникают у детей, имеющих другие хронические болезни. Так, кардиоваскулярные заболевания при хронической почечной недостаточности возникают в 20—35 раз чаще, чем вообще в популяции, а показатели кар-диоваскулярной летальности в группах, однородных по полу и возрасту, во много раз превышают таковые в общей популяции [36]. В исследовании Макеева Н.И. с соавт. [37] показано, что у 23,5 % обследованных больных с хроническим заболеванием почек зарегистрирована ДД левого желудочка, что можно считать предиктором формирования кардиоваскулярных осложнений. Причем нередко, вследствие дефицита эритропоэтина течение хронической почечной недостаточности осложняется анемией, приводящей к гипертрофии и дилатации левого желудочка, ремоделированию сосудов, способствует прогрессированию склероза почечной паренхимы [38,39]. И в работах Zurowska А.е1 а1. [40] использовали показатели ДФ для уточнения характера и прогноза гипертензионного синдрома у детей с хронической почечной недостаточностью. По мнению Севастьяновой Т.В. [28] у детей с не-
фритической формой острого гломерулонефрита выявлены более высокое значение пика внутриже-лудочкового распространения потока и более низкое значение времени распространения раннедиа-столического потока, что может быть обусловлено изменением нагрузочных условий на левый желудочек в результате увеличения объема циркулирующей крови.
Возможное развитие ДД левого желудочка у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию, показано в работах Гнусаева С.Ф. с соавт. [3].
При развитии острой очагово-сливной пневмонии у детей в возрасте от 1 мес до 7 лет также развиваются ранние признаки сердечной недостаточности, которые при проведении Эхо КГ характеризуются развитием резкого укорочения периода медленного наполнения, уменьшением объема и фракции кровенаполнения в периоде быстрого наполнения [41]. Данные проявления свидетельствуют в пользу развития ДД у этой категории пациентов.
Учитывая частое возникновение сердечно-сосудистых осложнений у детей с сахарным диабетом, развитие ДД несомненно имеет место. Так, в исследовании Гнусаева С.Ф. с соавт. [3] наряду с достоверными изменениями скоростей потоков в различные фазы диастолы выявлялось достоверное уменьшение времени достижения максимальной скорости потока в фазу раннего диастолического наполнения левого желудочка и времени замедления потока у пациентов с большей продолжительностью сахарного диабета, что свидетельствовало о повышении диастолической ригидности миокарда в фазу диастолы и явилось одним из характерных проявлений диабетических кардиоваскулярных нарушений. Развитие ДД как раннего признака ми-окардиодистрофии при сахарном диабете первого типа выявлено и в работах Алимовой И.Л. с соавт.
[42].
Также имеются работы, свидетельствующие о возможном развитии диастолической дисфункции у пациентов с гематологическими заболеваниями, в том числе и у детей. Известно, что у больных желе-зодефицитной анемией в условиях гемической гипоксии в гиперфункционирующем миокарде наряду со структурными изменениями развиваются нарушения диастолической функции левого желудочка, лежащие в основе миокардиодистрофии [29,42]. Ранние и обратимые нарушения левожелудочко-вой ДФ выявлены также при обследовании детей с серповидноклеточной анемией, Ь-талассемией, у больных с тяжелыми висцеральными формами ювенильного ревматоидного артрита, врожденной мышечной дистрофией [43,44]. В основном при указанных заболеваниях происходило нарушение процесса релаксации миокарда.
Таким образом, исследование и ДФ широко применяется в различных клинических ситуациях в детском возрасте, и представляет собой ранний критерий оценки нарушения работы сердца и прогноза заболевания, а также является показателем эффективности проводимой терапии.
ОБЗОРЫ
Журнал фундаментальной медицины и биологии ЛИТЕРАТУРА
1. Леонтьева И.В. Лекции по кардиологии детского возраста. -М.: Медпрактика-М, 2005. - 536 с.
2. Беленков Ю.Н. Гипертрофия левого желудочка: роль ренин-ангиотензиновой системы // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - № 2. - С. 98-108.
3. Гнусаев С.Ф, Дианов О.А., Иванов Д.А. Кардиоваскулярные нарушения у детей с сахарным диабетом и пути их коррекции // Вестник педиатрической фармакологии и нутрицио-логии. - 2007. - № 2. - С. 1-5.
4. Терещенко С. Н. Диастолическая дисфункция левого желудочка и ее роль в развитии хронической сердечной недостаточности. [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://ill. ru/news.art.shtml?c_article=266 (дата обращения 30.08.2012).
5. Мазур Н. А. Диастолическая дисфункция миокарда. - М.: Dr. Reddy's, 2001. -72 с.
6. Galderisi M. Diastolic dysfunction and diastolic heart failure: diagnostic, prognostic and therapeutic aspects // Cardiovasc. Ultrasound. - 2005. - Vol. 3. - P. 3-9.
7. Кастанаян А.А., Неласов Н.Ю. Что мы знаем и чего мы не знаем о диастолической сердечной недостаточности в XXI веке // Сердечная недостаточность. - 2009. - Т. 10, № 6. -С. 304-314.
8. Ohno M., Cheng C. P., Little W. C. Mechanism of altered patterns of left ventricular filling during the development of congestive heart failure // Circulation. - 1994. - Vol. 89, № 5. - P. 2241 — 2250.
9. Buhler F.R. Age and cardiovascular responce adaptation // Hypertension. — 1993. — Vol. 5, № 2-3. - P. 94-100.
10. Opie L.H. Mechanisms of Cardiac Contraction and Relaxation // Heart. - 1996. -Vol. 12. - Р. 360-388.
11. Баитова Г.М. Современные представления о диастоличе-ской функции сердца в норме и патологии (дисфункции) и методы ее диагностики. // Весиник КРСУ - 2002. - № 1. -С. 5-7.
12. Пристром М.С., Сушинский В.Э. Диастолическая дисфункция миокарда: диагностика и подходы к лечению // Медицинские новости. - 2008. - № 12. - С. 17-19.
13. Abergel E. Echocardiography indices of diastolic function put to the practical test // Arch. Ma.l. Coeur. Vaiss. - 2005. - V. 98, № 4. - P. 325-330.
14. Миронов С.А. Сравнительная оценка методов функциональной диагностики в выявлении различных типов диа-столической дисфункции // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. - Т. 5, № 2. - С. 207-211.
15. Овчинников А.Г. Агеев Ф.Т. Ультразвуковое исследование в оценке диастолического давления в левом желудочке // Сердечная недостаточность. - 2009. - Т. 10, № 4. - С. 221-236.
16. Агеев Ф. Т., Овчинников А. Г. Диастолическая дисфункция как проявление ремоделирования сердца // Сердечная недостаточность.— 2002.— № 4 (14).— С. 190-195.
17. Сависько А.А. Разработка новой допплерографической методики выявления минимальных проявлений диасто-лической дисфункции левого желудочка у детей с острым лимфобластным лейкозом на этапах полихимиотерапии // Кубанский научный медицинский вестник. - 2011. - № 2 (125). - С. 140-145.
18. Сависько А.А. Применение нового допплерографического временного показателя для выявления начальных проявлений диастолической дисфункции левого желудочка у детей с острым лимфобластным лейкозом // Онкогематология. -2011. - № 2. - С. 50.
19. Патент РФ № 2440032, 29.07.2010. Неласов Н.Ю., Пармон С.П., Сависько А.А., Теплякова Е.Д., Тарасова Н.Е.
20. Пармон С.П. Ранние признаки развития нарушений функции миокарда у детей с острым лимфобластным лейкозом на этапах полихимиотерапии: Автореф. дис. канд. Мед. наук. - Ростов-на-Дону, 2012. - 24 с.
21. Неласов Н. Ю. Высокоамплитудные отраженные сигналы движения: бесполезный ультразвуковой мираж или источник ценной информации? // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2005. - № 5. - С. 93-101.
22. Yang B. Left ventricular dyssynchrony in hypertensive patients without congestive heart failure. // Clin. Cardiol. - 2008. -Vol. 31, № 12. - P. 597-601.
23. Tsai C.T. Evolution of left atrial systolic and diastolic functions in different stages of hypertension: distinct effects of blood pressure control // Cardiology. - 2008. - Vol.109, №3. - P. 180-187.
24. Чернышев В.Н. Особенности систолической и диастоличе-ской функций сердца у детей с корригированными врожденными пороками сердца // Эхография. - 2003. - Т 4, №2. - С.221.
25. Johnson M.C. et al., Left ventricular hypertrophy and diastolic dysfunction in children with sickle cell disease are related to asleep and waking oxygen desaturation. - 2008. - Vol. 116, № 1, P. 16-21.
26. Wang M. Tissue Doppler imaging provides incremental prognostic value in patients with systemic hypertension and left ventricular hypertrophy // J. Hypertens. - 2005. - Vol. 23, № 1.
- P. 183-191.
27. Parthenakis F.I. Left ventricular diastolic filling pattern predicts cardiopulmonary determinations of functional capacity in patients with congestive heart failure // Am. Heart J. — 2000. — Vol. 140. — Р. 338-344.
28. Севастьянова Т.В. Значение параметров внутрижелудочко-вых потоков наполнения в оценке диастолической функции левого желудочка сердца у детей: Автореф. дис. канд. мед. наук. - Новосибирск, 2004. - 24 с.
29. Козлова Л.В., Ташко Н.В., Жаркова Л.Р. Особенности изменений сердечно-сосудистой системы у детей с железодефи-цитными анемиями // Вопросы практической педиатрии.
- 2010. - Т. 5, № 5. - С. 40-43.
30. Прохорова Д.С., Нарциссова Г.П., Горбатых Динамика восстановления показателей систолической и диастоличе-ской функции левого желудочка у детей раннего возраста с коарктацией аорты и сниженной фракцией выброса ЛЖ // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2010. -№4. - C.8-11.
31. Ho P.K. Three-dimensional mechanical dyssynchrony and myocardial deformation of the left ventricle in patients with tricuspid atresia after Fontan procedure // J. Am. Soc. Echocardiogr. - 2012. - Vol. 25, № 4. - P. 393-400.
32. Гончарь. Миокардиальная дисфункция у детей с аритмиями в отдаленном периоде после кардиохирургической коррекции врожденных пороков сердца // Международный медицинский журнал. - 2010. - № 2. - С. 27-30.
33. Mandinov L. Diastolic heart failure // Cardiovasc. Res. - 2000. -Vol. 45, № 4. - P. 813-825.
34. .Дзис М.С. Клинико-функциональные аспекты малых аномалий развития сердца у детей с вегетативной дистонией: Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 2006. - 24 с.
35. Писарева С.Е., Чаша Т.В., Горожанина Т.З. Показатели центральной гемодинамики у новорожденных с малыми аномалиями развития сердца в зависимости от срока гестации // Вестник новых медицинских технологий. - 2007. - Т. 14, № 2. - С.60-62.
36. Волгина Г.В. Клиническая эпидемиология кардиоваскуляр-ных нарушений при хронической почечной недостаточности // Нефрология и диализ. — 2000. — Т. 2, № 1-2. — С. 25-31.
37. Макеева Н.И. Диастолическая дисфункция левого желудочка у детей с хроническими заболеваниями почек / Здоровье ребенка. - 2009. - Т. 2, № 17. - С. 1-5.
38. Phrommintikul A. Mortality and target haemoglobin concentrations in anaemic patients with chronic kidney disease
Журнал фундаментальной медицины и биологии
ОБЗОРЫ
treated with erythropoietin: a meta-analysis // Lancet. - 2007. -Vol. 369, № 9559. - P. 381-388.
39. Singh A.K. Correction of Anemia with epoetin alfa in chronic kidney disease // The New England Journal ofMedicine. - 2006. -Vol. 355, №. 20. - P. 2085-2098.
40. Wuhl E. Strict blood-pressure control and progression of renal failure in children // N. Engl. J. Med. - 2009. - № 361. - P. 16391650.
41. Осколкова, М.К. Электрокардиография у детей / М.К. Осколкова. М.: Медпресс -Информ, 2004. - 352 с.
42. Алимова И.Л. Сердечно-сосудистые осложнения при сахарном диабете первого типа у детей и их коррекция /И.Л. Али-
мова, Л.В. Козлова, B.C. Сухоруков //Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2004. - №4. - С.24-29. Гончарова Е.В. Структурно-функциональные показатели миокарда у больных хронической железодефицитной анемией // Кардиология. - 2008. - №5. - 46-50.
43. Строгий В.В. Достижения и перспективы исследования фазовой структуры сердечного цикла с помощью допплер-эхокардиографии. Возможности применения в педиатрии // Медицинские новости. - 2011. - № 5. - С 20-28.
44. Wood J.C. Cardiac iron across different transfusion-dependent diseases // Blood. - 2008. - Vol. 22, № 2. - P. 14-21.
