CC BY
107
дить только высококвалифицированным хирургам, по четко обоснованным показаниям, причем если сочетанные вмешательства целесообразны в плановом порядке, то в условиях экстренной хирургии они чаще рассматриваются как тактическая ошибка. Исключением можно считать лишь одновременное сочетание двух острых хирургических заболеваний, но такие варианты в практической медицине являются редкостью.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абдрашитов P.P., Шолин Н.В., Файнштейн A.B. и др. Проблемы колопроктологии. Республиканский сборник научных трудов. /Под ред. Акад. РАМН, проф. Г.И. Воробьева, И.Л. Халифа. -М., 2000. -Вып. 17. -С. 249-251.
2. Баулина Н.В. // Вестн. хир.- 2004.-№2.-С.87-91.
3. Бугаев А.И. // Вестн. хир. -1997.-№ 1.-С. 126-128.
4. Ганцев Ш.Х. Оптимизация диагностики и
хирургических методов лечения сочетанных заболеваний органов брюшной полости: Автореф.
дисс.... докт. мед. наук.-М., 1989.
5. Дадвани С.А, Кузнецов H.A. и др. // Хирургия.- 1999.-№ 8.-С. 37-39.
6. Маховский В.З. , Ованесов Б.Т., Мадагов A.A. и др. // Хирургия.-2002.-№7.-С. 41-46.
1. Олифирова О.С., Омельченко В.А, Гонча-рук Г.В. и др. // Вестн. хир. - 2002.- № 5.- С. 84-86.
5. Порханов В.А., Барбухатти К.О., Поляков И.С. и др. Материалы 2-й ежегодной научно-практической конференции.- Торакальная онкология.-
Краснодар, 2004.-С. 22-23.
9. Федоров В.Д. //Хирургия.-1993.-№ 3.-С. 3-7.
Поступ
04.09.04.
SURGICAL TREATMENT OF COMBINED
DISEASES OF ABDOMINAL CAVITY ORGANS
Sh.Kh. Gantsev, K.Sh. Gantsev S u m m a r y
The experience of surgical treatment of 600 patients with combined abdominal pathology is studied. It is established that immediate and remote results of combined abdominal operations and rate of complications are not different from standard treatment. Planned combined interventions are appropriate, but such operations in urgent surgery are often considered as tactical error. Only simultaneous presence of two acute surgical diseases can be considered as exception but such variants in medical practice are rare.
УДК 616. 33/. 34 - 089. 86
НИЖНЕГОРИЗОНТАЛЬНЫЕ ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКИЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ АНАСТОМОЗЫ
Р. Ш. Шаймарданов, М. А. Купкенов
Кафедра общей и неотложной хирургии (зав. - доц. Р. Ш. Шаймарданов) Казанской государственной медицинской академии последипломного образования
Восстановление проходимости желудочно-кишечного тракта после резекции желудка выполняется обычно в двух вариантах: прямые гастродуоденоанасто-мозы - Бильрот I (Б-1) и гастроеюно-анастомозы - Бильрот II (Б-11). В функциональном отношении более выгодны гастродуоденоанастомозы с сохранением дуоденального пассажа. Но достаточно часто имеют место противопоказания к формированию этих анастомозов, чаще хроническая непроходимость двенадцатиперстной кишки (ДПК), а иногда они трудно осуществимы при выраженных рубцовых изменениях в пилородуоденальной зоне [5].
Наиболее часто выполняются гастро-еюноанастомозы по Б-11. Существует много способов их формирования. В основном анастомозы накладывают по резекционной линии культи желудка (оральные анастомозы) в различных
вариантах [1]. Кроме оральных, были предложены анастомозы по большой кривизне культи желудка, так называемые нижнегоризонтальные [2]. Все эти анастомозы производят открытым способом со швом через все слои стенки анастомозируемых органов, что в определенной степени ведет к загрязнению операционного поля. Кроме того, обвив-ные швы через все слои стенок анасто-мозируемых органов провоцируют развитие анастомозитов [3, 6].
Нами предложен новый способ нижнегоризонтального электрохирургического желудочно-кишечного анастомоза [4], который заключается в следующем. После мобилизации по большой и малой кривизне по намеченной резекционной линии желудок прошивают от малой до большой кривизны сшивающим аппаратом (У0-60) наглухо и пересекают по нижнему краю механичес-
Рис. 1. Формирование культи желудка. Обозначения: 1 — резекционная линия, прошитая ме-
ханическим швом, 2 — углы резекционной линии, 3 — большая кривизна культи желудка.
ких швов 1 (рис. 1). Углы 2 (рис. 1) резекционной линии по большой и малой кривизне погружают в полукисетные швы, и между ними ряд механического шва перитонизируют серозно-мышечными швами. Перитонизацию мы выполняем непрерывным швом. Культю ДПК 6 обрабатывают по общепринятой методике - погружают в кисетный шов и перитонизируют (рис. 2)
Для формирования анастомоза на большой кривизне культи 3 (рис. 1) желудка производят ее мобилизацию. Для этого от угла культи желудка и выше на протяжении 5-6 см лигируют и пересекают кровеносные сосуды по задней и передней стенкам, обнажая между сосудами двух стенок бессосудистую зону шириной 1,5-2,0 см, по которой в последующем формируют анастомоз.
К задней стенке культи желудка по большой кривизне от угла и выше на протяжении 5-6 см пришивают ана-стомозируемую петлю тонкой кишки 2-рядными серозно-мышечными швами 4 (рис. 2). При этом первый ряд швов накладывают на расстоянии 1,5-2,0 см от срединной линии по большой кривизне так, чтобы после наложения второго ряда швов расстояние между срединной линией большой кривизны (бессосуди-стая линия) и вторым рядом швов составляло 0,5-0,6 см.
С отступом на 0,4-0,5 см от второго ряда швов электроножом коагулируют серозный и мышечный слои культи же-
Рис. 2. Формирование гастроэнтероанастомоза. Обозначения: 4 — линия пришивания петли кишки к культе желудка, 5 — коагулированная слизистая оболочка культи желудка и тощей кишки, 6 — культя ДПК, 7 — полукисетные швы на углах формируемого анастомоза.
лудка по бессосудистой зоне на протяжении 3,5-4,0 см. Коагулируют также слизистую, но без вскрытия просвета культи желудка. На таком же расстоянии и в том же порядке коагулируют стенку пришитой кишки без вскрытия просвета 5 (рис. 2). На углы формируемого анастомоза накладывают два по-лукисетных шва 7 (рис. 2), а на переднюю губу анастомоза между двумя полукисетами - 2-рядный серозно-мышечный шов. После наложения первого ряда швов коагулированные слизистые оболочки культи желудка и тощей кишки раздавливают пальцами и после этого желудочным зондом проверяют проходимость анастомоза. Таким образом, желудочно-кишечный анастомоз формируют без вскрытия анастомозируемых органов (рис. 3). Последние 1,5 года эти анастомозы мы создаем однорядным швом. При этом обязательно с целью декомпрессиии трансназально устанавливаем зонд в тонкую кишку через анастомоз.
С 1999 по 2003 г. нами выполнена 51 операция с формированием нижнегоризонтального анастомоза. Эти соустья производились при следующих заболеваниях: язвенной болезни ДПК, осложненной декомпенсированным стено-
2. "Казанский мед. ж.”, № 1
17
Рис. 3. Окончательный вид сформированного анастомоза.
зом (у 14), раке выходного отдела желудка (у 1), хронической дуоденальной непроходимости в стадии декомпенсации (у 14), дивертикулах ДПК (у 10), раке головки поджелудочной железы - панкреатодуоденальная резекция (у 12).
При хронической дуоденальной непроходимости (ХДН) в стадии декомпенсации (чаще это артериомезентери-альная непроходимость) мы от дренирующих ДПК операций отказались как от малоэффективных и предпочтение отдаем методам выключения ДПК в различных вариантах, в том числе путем резекции.
При дивертикулах ДПК показаниями к выключению ДПК методом резекции желудка были ее множественные (дивертикулез) и большие дивертикулы с явлениями ХДН в стадии декомпенсации, свищи между ДПК и панкреатической частью холедоха.
При панкреатодуоденальной резекции показан метод Ыете^1 (1937), который предусматривает резекцию желудка.
Анастомозы по большой кривизне нами формировались в различных вариантах в зависимости от заболевания, состояния кислотопродуцирующей функции желудка и других факторов. При резекции желудка применяли различные варианты гастроэнтероанастомозов: на короткой петле (у 28), по Бальфуру (у 15), по Ру (у 7). При формировании гастроэнтероанастомоза на короткой
петле мы укладываем петлю тощей кишки в изоперистальтическом направлении.
Отдаленные результаты (до 5 лет) функции анастомозов нами изучены у 43 больных. Ни в одном наблюдении в раннем послеоперационном периоде не было таких осложнений, как кровотечение, несостоятельность анастомоза. Только у 2 пациентов имели место явления анастомозита, связанные с формированием узкого анастомоза, которые разрешились в течение 7-10 дней консервативными методами.
Преимуществами предлагаемого анастомоза перед другими соустьями, выполняемыми открытым способом, являются асептичность, так как просвет анастомозируемых органов при этом не вскрывается, отсутствие условий для развития анастомозитов, поскольку под-слизистый и слизистый слои не прошивают, то кровоток не нарушается, отсутствие кровотечений, так как анастомоз формируют по бессосудистой зоне, простота в исполнении, что позволяет стандартизировать эту операцию.
ЛИТЕРАТУРА
1. Балалыкин Д.Л. // Хирургия.-2001.-№ 3.-С.64-66.
2. Малхасян, В.А. Некоторые вопросы соустья после резекции желудка: Автореф. дисс. ... д-ра мед.
наук.-М., 1959.
3. Ступин В.А., Силуянов С.В., Баглаенко М.В. и др. // Эксперим. и клинич. гастроэнтерол.-2003.-№ 1.-С.178.
4. Шаймарданов Р.Ш., Ку пкенов М.А. Нижнегоризонтальный злектрохирургический желудочно-кишечный анастомоз / Патент РФ №2212196, 2003.
5. Шалимов, А.А., Саенко В.Ф. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки. - Киев, 1972.
6. Natale С., Ferrozzi L., Pellegrino С., Bruno L. / /
G. Chir.-1998.-Vol.19.-P.175-183.
Поступила 07.05.04.
LOW HORIZONTAL ELECTROSURGICAL GASTROENTERIC ANASTOMOSES
R.Sh. Shaimardanov, M.A. Kupkenov
S u m m a r у
The original aseptic electrosurgical gastroentero-anastomosis after stomach resection is suggested. Anastomosis is formed on greater curvature of stomach stump without opening of anastomosed organs lumen. The advantages of anastomosis are the simplicity of performance, asepticity absence of prerequisites for development of anastomosites and bleeding from anastomosis. The suggested anastomosis was used in 51 patients during stomach resection performed for various indications with good immediate and longterm results.
