CC BY
80
9. Шулутко, А. М. Первичные одномоментные операции при опухолевой толстокишечной непроходимости / А. М. Шулутко, А. Ю. Моисеев, В. Ю. Зубцов // Русский медицинский журнал. -2000. - № 2. - С. 22-26.
10. Эктов, В. Н. Интраоперационный кишечный лаваж с энтеросорбентом в лечении опухолей толстой кишки, осложненных обтурационной кишечной непроходимостью / В. Н. Эктов, Т. Е. Ша-маева, А. М. Наливкин // Мат-лы IX Всероссийского съезда хирургов (г. Волгоград, 20-22 сентября 2000 г.). - Волгоград : ВолГМУ, 2000. - С. 234-235.
11. Dudley, H. Intraoperative irrigation of the colon to permit primary anastomosis / H. Dudley, A. G. Radcliffe, D. McGreen // Brit. J. Surg. - 1980. - Vol. 67. - P. 80-81.
12. Kodner, I. J. Innovations in colorectal surgery / I. J. Kodner // Tech. coloproctol. - 2009. -Vol. 13. -№ 2. - P. 168-169.
Есин Владимир Иванович, кандидат медицинских наук, заведующий колопроктологическим отделением ГБУЗ АО «Александро-Мариинская областная клиническая больница», г. Астрахань, Россия, 414056, г. Астрахань, ул. Татищева, д. 2, тел. 8906-458-28-72, e-mail: lazer@astranet.ru.
Мустафина Юлия Робертовна, аспирант, старший лаборант кафедры факультетской хирургии с курсом последипломного образования ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрав-соцразвития России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел. (8512) 52-41-43, е-mail: agma@astranet.ru.
УДК 616.831-009.24-053.2-071 © Р.М. Идрисова, А.М. Алискандиев, 2011
Р.М. Идрисова1, А.М. Алискандиев2
НЕЙРОВИЗУАЛИЗИРУЮЩИЕ ОСОБЕННОСТИ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С СУДОРОГАМИ ПРИ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА
1ГУ «Детская республиканская клиническая больница им. Н.М. Кураева», г. Махачкала 2ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России,
г. Махачкала
У новорожденных и детей раннего возраста, перенесших перинатальную гипоксию, в дальнейшем могут появляться различные неврологические и нейропсихические отклонения, значительно затрудняющие социальную адаптацию. Для профилактики этих осложнений необходимо развивать систему ранней диагностики заболеваний ЦНС у детей. В настоящее время все более широкое распространение получают новые методы нейро-визуализации и функциональных исследований, что способствует созданию индивидуального подхода к диагностике и лечению заболеваний ЦНС. Основной метод исследования функции мозга - УЗИ головного мозга и компьютерная томография. Сочетание этих методов неинвазивной диагностики расширяет спектр возможностей изучения структурных изменений при различных заболеваниях ЦНС.
Ключевые слова: дети, судороги, нейросонография, компьютерная томография.
R.M. Idrisova, A.M. Aliskandiev
NEUROVISUALIZATIVE PECULIARITIES OF BRAIN IN INFANTS WITH CONVULSIONS
IN PERINATAL BRAIN LESIONS
In neonates and infants having had perinatal hypoxia, there may appear different neurological and neuropsychic deviations that trouble social adaptation. For prophylaxis of these complications it is necessary to develop the system of early diagnosis (CNS) of central nervous system diseases in children. The main methods of investigation of encephalon function is Clinical Ultrasound (CU) and Computer Tomography (CT). The combination of these methods of non-invasive diagnostics may broaden the spectrum of possibilities in study the structural changes in case of various diseases of CNS.
Key words: children, convulsions, neurosonography, computer tomography (CT).
Согласно данным научной литературы, частота судорожного синдрома у новорожденных составляет 15 на 1000 живорожденных, у недоношенных доходит до 15-25 % [7]. Среди эпилептических и судорожных синдромов детского возраста значительное внимание исследователями уделяется неона-тальным судорогам (НС) [8]. Дети с НС имеют риск развития детского церебрального паралича (ДЦП),
в 55-70 раз превышающий таковой у детей, не страдавших НС, риск развития эпилепсии в 18 раз, задержки нервно-психического развития (ЗНПР) в 5,3 раза выше, чем в общей популяции [8, 9, 10].
При НС увеличивается вероятность развития резистентных форм эпилепсии и нарушений нервно-психического развития [1, 9]. Главную роль в прогнозе исходов судорожного синдрома играет не столько факт их наличия, сколько причины, их вызывающие. Установлено, что при неблагоприятном течении и прогнозе этиология судорожного синдрома складывается из выраженных внутриутробных нарушений, тяжелых родов и расстройств постнатального развития [5].
В 60 % случаев НС ассоциируются с перинатальной гипоксией. В случаях, когда мозг пострадал при гипоксически-ишемической энцефалопатии, создаются определенные предпосылки для усугубления нарушений при судорогах. Развитие эпилепсии после перинатальной патологии и родовой травмы, по данным различных научных источников, колеблется в диапазоне от 6,6 до 67,7 % [3, 7, 10].
В последнее десятилетие благодаря активному внедрению современных нейровизуализи-рующих технологий получены новые данные о прижизненной диагностике ранних структурных нарушений головного мозга у новорожденных и детей первого года жизни [3, 4], важность этого определяется тем фактом, что неврологическая симптоматика не всегда отражает истинную степень поражения ЦНС. Морфофункциональная незрелость ЦНС часто обусловливает однотипность и ге-нерализованность клинических проявлений независимо от степени, характера, глубины и распространенности интракраниальных повреждений, что затрудняет их дифференциальную диагностику. Ранняя топическая диагностика и оценка прогноза перинатальных повреждений мозга у новорожденных и детей раннего возраста определяет возможность своевременного и эффективного их лечения, предупреждения осложнений и максимально ранней реабилитации и восстановления нарушенных функций. В неонатологии и неврологии раннего возраста применяются три основных метода - нейросонография (НСГ) [4], компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ). В последние годы в исследованиях головного мозга детей ведущее место приходится на долю НСГ. В зарубежных странах используют преимущественно КТ и МРТ. Неоценимо возрастает роль КТ в диагностике последствий перинатального поражения ЦНС, когда закрываются естественные отверстия черепной коробки и уже невозможно использование НСГ [2, 6, 10]. КТ является более информативным методом исследования всех отделов и структур головного мозга, в том числе и костных структур. Преимуществом метода КТ перед МРТ является доступность, распространенность, быстрота и меньшая доза седативных препаратов, используемых при обследовании детей.
Сегодня день существуют проблемы прогноза исходов судорожного синдрома при перинатальных поражениях нервной системы и предупреждения возникновения нервно-психических расстройств у детей в процессе развития. Это делает актуальным изучение распространенности, факторов риска (ФР) перинатального периода по развитию судорожного синдрома, особенностей клинико-эхографической и компьютерно-томографической характеристики судорожного синдрома.
Целью нашего исследования было изучение частоты и характера структурных изменений головного мозга при гипоксической энцефалопатии у новорожденных и детей раннего возраста с судорогами с помощью проведения КТ.
Материалы и методы. С учетом исключительной важности обозначенной патологии у детей проведен комплекс клинических исследований: оценка состояния матерей, течения беременности и родов, состояния ребенка после рождения и в течение периода новорожденности, осуществление подробного изучения неврологического статуса к моменту проведения КТ головного мозга.
С этой целью проанализированы истории болезни 413 детей с гипоксически-ишемической энцефалопатией (313 с судорогами и 100 без судорог), которые поступили в отделение патологии новорожденных (ОПН), реанимационное отделение, отделение грудного возраста Детской республиканской клинической больницы им. Н.М. Кураева» (г. Махачкала) (ДРКБ) и в отделение раннего возраста городской детской больницы № 1 (г. Махачкала). Среди них: 262 (63 %) мальчика и 151 (37 %) девочка, 195 (47 %) городские дети, 218 (53 %) сельские дети. Всех детей разделили на группы по возрастам: до 1 месяца - 233 (56,4 %) человека, от 1-6 месяцев - 86 (20,8 %) человек, от 6 месяцев до 1 года - 41 (9,9 %) ребенок, с 1-3 лет 37 (8,9 %) человек, с 3-6 лет 16 (3,8 %) детей.
Из всех детей 357 (86,4 %) человек были доношенными, 56 (13,5 %) человека - недоношенными.
УЗИ головного мозга проведено с помощью аппарата Aloka 4000 фирмы General Electric 341 (82,5 %) ребенку.
Компьютерная томография (КТ) головного мозга была выполнена по стандартной методике на аппарате Light Speed VCT фирмы General Electric. Показанием к выполнению КТ стало выявление
при НСГ изменений, недостаточная информация этого метода, закрытие естественных отверстий черепной коробки и невозможность выполнения НСГ. Обследованы 102 (32,5 %) ребенка с судорогами в различные периоды заболевания (в остром, резидуальном и позднем резидуальном периодах).
Результаты, полученные в процессе исследования, обрабатывались методом математической статистики при помощи компьютерного пакета обработки данных Statistica 6.0 для работы в среде Windows. Результаты исследования представлены в виде средней арифметической, средней ошибки средней арифметической и пределов колебаний. Различия считались достоверными при р < 0,05.
Результаты исследования. При изучении состояния здоровья матерей детей с перинатальным поражением ЦНС выяснилось, что различная экстрагенитальная патология отмечалась у матерей детей с судорогами в 249 (79,5 %) случаях и в контрольной группе без судорог в 52 (52 %) случаях, достаточно часто встречался токсикоз второй половины беременности - 191 (61,0 %) человека в основной и 46 (46 %) женщин в контрольной; различная инфекция была выявлена в 98 (31,3 %) случаях и в контрольной группе в 16 (16 %) случаях. Патология плаценты обнаружена у 190 (60,7 %) детей основной группы, в контрольной группе 32 (32 %) случая; различная патология со стороны пуповины была у 203 (64 %), а в контрольной группе 52 (52 %); у 154 (49,2 %) женщин в основной и 37 (37 %) человек в контрольной группе, соответственно, произошло преждевременное отхождение околоплодных вод.
Различная стимуляция родовой деятельности применялась у 194 (61,9 %) женщин в основной и 55 (55 %) - в контрольной группах. Ягодичное или ножное предлежание было отмечено в 62 (19,8 %) случаях, в контрольной группе 13 (13 %). Характер родов также играет немаловажную роль в развитии неона-тальных судорог. Было выяснено, что больше всего судорог у детей, родившихся при стремительных родах, - 118 (37,6 %) эпизодов, в контрольной группе - 29 (29%); затяжные роды занимали второе место и наблюдались у 96 (30,6 %) детей в основной группе и 24 (24 %) в контрольной. Преждевременное отхож-дение околоплодных вод отмечено у 187 (59,7 %) женщин в основной группе, 56 (56 %) - в контрольной; преждевременная отслойка плаценты происходила в 19 (6 %) и 3 (3 %) случаях, соответственно.
Достаточно часто наблюдалось применение различных акушерских пособий - 203 (64 %) эпизода в основной и 56 (56 %) в контрольной группах. Оперативное родоразрешение было использовано в 84 (26,85 %) случаях и 14 (14 %), соответственно.
При изучении факторов риска развития неонатальных судорог выяснилось частотное сочетание нескольких факторов. С возрастанием их количества учащались и резистентные судороги, и изменения головного мозга на НСГ, и КТ головного мозга.
Возрастная структура матерей варьировала от 17-46 лет: от 17-25 лет - 67 (21,4 %) женщин; от 25-30 лет - 137 (43,7 %) человек и выше 30 лет 109 (34,8 %) женщин. Оценка состояния здоровья детей производилось по шкале Апгар на первой и пятой минуте.
УЗИ головного мозга было сделано 331 ребенку, из них в 296 (86,8 %) случаях изменения в головном мозге регистрировались преимущественно у детей НС по сравнению с детьми контрольной группы, составлявшей 60 (60,0 %) человек. Самыми частыми изменениями стали эхографические признаки отека мозга, представленные перивентрикулярным отеком (ПВО) - 102 (34,5 %) случая и общим отеком 101 (34,5 %) эпизод - по сравнению с контрольной, где ПВО был у 22 (22,0 %) детей и общий в 15 (15,0%) случаях (p < 0,05).
Следующей частой находкой при НСГ стали эхографические признаки кровоизлияния у 46 (15,5 %) детей, в то время как признаки кровоизлияния в контрольной группе наблюдались реже и составили 12,0 % обследованных новорожденных. В основной группе чаще выявлено расширение желудочковой системы мозга у 22 (7,4 %) детей и у 5 (7,0 %) в контрольной группе.
При НСГ также встречались и внутрижелудочковые кисты (чаще всего в проекции каудотала-мической борозды) у 25 (8,4 %) человек в основной и у 6 (7,0 %) в контрольной группах. Вышеизложенное показывает, что наличие НС при перинатальных поражениях нервной системы сопровождается увеличением частоты эхографических нарушений головного мозга (отека, кровоизлияний, кист, расширения желудочковой системы и субарахноидального пространства (САП)).
КТ головного мозга была выполнена по стандартной методике с помощью аппарата Somatom AR фирмы Siemens. Показанием к выполнению КТ стало выявление при НСГ изменений, недостаточная информация этого метода, закрытие естественных отверстий черепной коробки и невозможность выполнения НСГ.
Обследованы 102 (32,5 %) ребенка с судорогами в различные периоды заболевания (в остром, резидуальном и в позднем резидуальном периодах). В 91 случае были обнаружены те или иные изменения, что составляет (89,2 %) из общего числа обследованных (рис. 1).
■ Снижение плотности вещества мозга
В Расширение су барахноидальных пространств
0 Атрофические изменения
0 Расширение желудочковой системы
Ы Внутричерепная гипертензия
□ Отек мозга
И Внутричерепные кровоизлияния
ИЗ Аномалии развития
□ Кисты арахноидальные и внутримозговые
Н Кальцификаты
Рис. 1. Патологические изменения на КТ
Самой частой находкой стало снижение плотности вещества мозга у 78 (76,4 %) детей. У новорожденных в зависимости от преимущественного поражения тех или иных структур мозга выделяют: пери-вентрикулярную лейкомаляцию, субкортикальную лейкомаляцию, фокальные или диффузные ишемиче-ские поражения вещества мозга, селективные некрозы базальных ядер и зрительных бугров, парасагит-тальный ишемический некроз, селективные некрозы нервных клеток. Перивентрикулярная лейкомаляция была выявлена у 24 (23,5 %) детей, диффузные гипоксически-ишемические поражения — у 37 (36,2 %) новорожденных, субкортикальная лейкомаляция — у 6 (5,8 %) детей, фокальные гипоксически-ишемические поражения — у 17 (16,6 %) детей, селективные некрозы подкорковых ядер — у 3 (2,9 %) детей, парасагиттальный ишемический некроз — у 1 (0,9 %) ребенка. Различные виды лейкомаляции у детей, особенно недоношенных, имеют серьезный неврологический прогноз с высокой частотой формирования детского церебрального паралича, судорожного синдрома и задержки психоречевого развития (рис. 2).
%
35 30 25 20 15 10 5 0
16,6
5,8
2,9
ЕЖ
0,9
■ Перивентрикулярная лейкомаляция
И Диффузные гипоксические ишемические поражения
0 Фокальные ишемические поражения
Н Субкортикальная лейкомаляция
П Селективные некрозы подкорковых ядер
И Парасагиттальный ишемический некроз
Рис. 2. Частота и характер структурных изменений на КТ головного мозга при неонатальных судорогах
В остром периоде часто выявлялся отек мозга, преимущественно генерализованный, после которого уже в следующем периоде частыми изменениями на КТ стали расширения субарахноидаль-ных пространств. Расширение субарахноидальных пространств в области лобной доли было обнаружено - у 29 (28,4 %), в лобно-теменной - у 17 (16,6 %), лобно-теменно-височной - у 18 (17,6 %), расширение межполушарной щели - у 49 (48,0 %), также было выявлено расширение цистерн мозга, в основном расширение сильвиевых щелей - у 26 (25,4 %) новорожденных (рис. 3). В раннем резиду-альном периоде атрофические изменения обнаружены в лобной доле у 24 (23,5 %), лобно-теменной -у 16 (15,6 %), лобно-теменно-височной области - у 11 (10,7 %), диффузные изменения - у 26 (25,4 %) детей. В 63 (61,7 %) случаях было выявлено сочетание расширения боковых желудочков и САП, а также расширение межполушарной борозды — у 49 (48,0 %) детей и расширение сильвиевых щелей — у 26 (25,4 %) новорожденных. Чаще всего расширения были сочетанными: кроме расширения субарахноидальных пространств, отмечалось расширение межполушарной борозды, достаточно часто встречалось и расширение цистерн мозга, чаще сильвиевых щелей (рис. 3).
%
70 60 50 40 30 20 10 0
61,7
ш 48,0
■ Изолированное расширение САП
0 Сочетание расширения боковых желудочков и САП
И Сочетание р асшир ения САП и межполушарной щели
Н Расширение САП и сильвиевых щелей
Рис. 3. Расширение субарахноидальных пространств (САП)
Достаточно часто встречалось расширение желудочковой системы мозга - 64 (62,7 %) случая. Симметричное расширение желудочков было выявлено у 59 (57,8 %) ребенка, у 3 (2,9 %) пациентов был расширен правый боковой желудочек, у 2 (1,9 %) детей наблюдалось изолированное расширение левого бокового желудочка. Наряду с расширением боковых желудочков было выявлено и расширение третьего желудочка. Умеренное расширение желудочковой системы было выявлено у 37 (36,2 %) новорожденных, выраженное расширение у 19 (18,6 %) человек, у 8 (7,8 %) детей доходило до вен-трикуломегалии. В двух случаях была обнаружена мальформация Денди-Уокера в сочетании с умеренной атрофией вещества мозга, у 1 ребенка была выявлена гидроанэнцефалия, у 3 - порэнцефалия, у 2 - арахноидальные кисты в височно-теменной области, у 1 - агенезия мозолистого тела. Внутричерепные кровоизлияния были обнаружены у 18 (17,6 %) больных, из них: субдуральные - 7 (6,8 %), эпидуральные - 3 (2,9 %), субарахноидальные - 4 (3,9 %), внутримозговые в левом полушарии -3 (2,9 %) и в правом полушарии - 4 (3,9 %), внутрижелудочковые - 3 (2,9 %), перивентрикулярные -1 (0,9 %), кальцификаты выявлены у 3 (2,9 %) детей.
В 12 (11,7 %) случаях были обнаружены кистозные изменения головного мозга, чаще встречалось кистозное перерождение нескольких долей, которое явилось результатом лейкомаляции, и в некоторых участках как результат эволюции кровоизлияния. Кистозное перерождение нескольких долей было обнаружено у 6 (5,8 %) детей, кисты в теменной доле — у двоих детей, в лобной — у одного, затылочной — у двоих, в мозжечке — у одного из обследованных детей.
Выводы. Таким образом, выявление беременных с высоким риском развития судорог у большинства детей раннего возраста важно как не только начальный этап профилактики их возникновения, но и возможность предпринять соответствующие лечебные мероприятия, способствующие снижению риска развития судорог в раннем периоде у детей. Распространенность повреждения головного мозга в большей степени ишемического характера зависит в основном от длительности гипоксии и воздействия нескольких неблагоприятных факторов риска в антенатальном периоде. Установлена высокая информативность метода КТ при диагностике перинатальных поражений мозга у детей, позволяющая определить топику, характер и степень повреждения головного мозга.
Список литературы
1. Бадалян, Л. О. Детская неврология / Л. О. Бадалян. - М. : Медицина, 1984. - 576 с.
2. Володин, Н. Н. Компьютерная томография в комплексной диагностике при гипоксически-ишемических поражениях головного мозга новорожденных / Н. Н. Володин, М. И. Медведев, А. В. Горбунов // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. - 2003. - № 1. - С. 19-25.
3. Гайнетдинов, Д. Д. Клинико-инструментальные аспекты судорожного синдрома у детей / Д. Д. Гайнетдинов, Л. Ж. Айнулов, О. В. Василевская // Неврологический вестник. - 1988. - № 1-2. - С. 25.
4. Зубарева, Е. А. Ультразвуковая диагностика перинатально-ишемических поражений головного мозга / Е. А. Зубарева // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2005. - № 2. - С. 92-100.
5. Нагибина, Н. С. Факторы риска и гемодинамические нарушения при перинатальном поражении центральной нервной системы новорожденных / Н. С. Нагибина, Л. Г. Горбик, М. В. Нароган // Медицинская помощь. - 2001. - № 2. - С. 21-23.
6. Никулин, Л. А. Компьютерная томография в комплексной диагностике гипоксически-ишемических поражений головного мозга и их последствий у новорожденных детей / Л. А. Никулин // Успехи современного естествознания. - 2008. - № 5. - С. 17-22.
7. Шабалов, Н. П. Неонатология / Н. П. Шабалов. - М. : МЕДпресс-информ, 2004. - Т. 1.608 с.
8. Яцык, Г. В. Руководство по неонатологии / Г. В. Яцык. - М. : МИА, 1998. - 400 с.
9. Brown, J. K. Size disorders / J. K. Brown, R. A. Minus / In: Fetal and Neonatal Neurology and Neurosurgery. - Edinburg: Churchill Livingstone, 1988. - P. 487-514.
10. Dubowitz, L. M. Developmental sequence of periventricular leukomalacia. Correlation of ultrasound, clinical, and nuclear magnetic resonance functions / L. M. Dubowitz, G. M. Bydder, G. Mushin // Arch. Dis. Child. - 1985. - Vol. 60. - P. 349-355.
Идрисова Рахмат Магомедовна, заведующая кабинетом компьютерной томографии ГУ «Детская республиканская клиническая больница им. Н.М. Кураева», г. Махачкала, 367027, г. Махачкала, пр. Акушинского, 7-линия, д. 2а, тел. (8722) 63-42-88.
Алискандиев Алаудин Магомедович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской и госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, 367000, г. Махачкала, площадь Ленина, д. 1, тел. (8872) 67-49-15, e-mail: allaudin@rambler.ru.
УДК 616.831-006-082(470.46) © В.М. Ноздрин, И Г. Измайлова, 2011
В.М. Ноздрин, И.Г. Измайлова
ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПРИ МНОЖЕСТВЕННОМ ОПУХОЛЕВОМ ПОРАЖЕНИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
ГБУЗ АО «Александро-Мариинская областная клиническая больница», г. Астрахань ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России
Лечение ПМО головного мозга должно быть комплексным, включать в себя хирургическое вмешательство, лучевую и химиотерапию. Несмотря на сложную локализацию множественных опухолей, только правильная хирургическая тактика и квалификация хирурга позволяют сохранить работоспособность и качество жизни больного. Всем больным необходимо проведение МРТ-исследования в качестве динамического контроля за появлением возможных новых объемных очагов, оценкой критериев эффективности лечения опухолей мозга.
Ключевые слова: опухоль мозга, множественность, томография, хирургическая тактика.
