CC BY
2
УДК 618.531
М.Д. МУМИНОВ
Бухарский филиал Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи, г. Бухара, Республика Узбекистан
Бухарский Государственный медицинский институт, г. Бухара, Республика Узбекистан
Нейровизуализационный мониторинг острой транзиторной формы гидроцефалии травматического генеза
Контактная информация:
Муминов Мурод Джавадович — к.м.н., врач-нейрохирург
Адрес: 200100, ул. Б. Накшбанди, 159, тел.: + 998-93-688-76-46, e-mail: doctormmd76@yandex.ru,
В работе показана возможность неинвазивного компьютерно-томографического мониторинга (КТ) внутричерепного давления (ВЧД) в качестве классификатора внутричерепной гипертензии (ВЧГ). Для определения преобладания гипер-тензионного синдрома паренхиматозного либо гидроцефального характера применяли вычисление коэффициента соотношения (корреляцию) ширины зрительного нерва (dЗН) и размеров 3-го желудочка по данным их КТ-визуализации.
Обследованы 312 пострадавших с изолированной черепно-мозговой травмой (ЧМТ). В 170 (54,5%) наблюдениях выявлен гипертензионного синдром без признаков острой гидроцефалии. У142 (45,5%) пациентов при проведении корреляции ширины dЗН и размеров 3-го желудочка выявлен преимущественно гидроцефальный синдром на фоне развития острой транзиторной формы гидроцефалии (ОТФГ).
КТ-мониторинг и определение корреляции ширины ретроорбитальной части зрительного нерва с размерами 3-го желудочка позволило предопределить развитие острой формы транзиторной гидроцефалии, что, в свою очередь, обусловливало дальнейшее проведение инвазивных методов измерения, мониторинга и коррекции ВЧГ травматического генеза.
Ключевые слова: зрительный нерв, 3-й желудочек, компьютерная томография, черепно-мозговая травма, внутричерепная гипертензия, гидроцефальный синдром
(Для цитирования: Муминов М.Д. Нейровизуализационный мониторинг острой транзиторной формы гидроцефалии травматического генеза. Практическая медицина. 2022. Т. 20, № 4, С. 66-70)
DOI: 10.32000/2072-1757-2022-4-66-70
M.D. MUMINOV
Bukhara branch of the Republican Scientific Center of Emergency Medical Care, Bukhara State Medical Institute, Bukhara, Republic of Uzbekistan
Neuroimaging monitoring of acute transient hydrocephalus of traumatic genesis
Contact details:
Muminov M.D. — PhD (medicine), neurosurgeon
Address: 159 Nakshbandi St., 200100 Bukhara, tel.: +998-93-688-76-46, e-mail: doctormmd76@yandex.ru
The paper shows the possibility of non-invasive computed tomographic monitoring (CT) of intracranial pressure (ICP) as a classifier of intracranial hypertension (ICH). To determine the prevalence of parenchymal or hydrocephalic hypertension syndrome, we calculated the correlation coefficient of the optic nerve width (dON) and the size of the 3rd ventricle, using their CT imaging.
312 patients with isolated crania-cerebral injury (CCI) were examined. In 170 (54.5%) cases, hypertension syndrome was detected without signs of acute hydrocephalus. In 142 (45.5%) patients, the correlation of the width of the dON and the size of the 3rd ventricle revealed mainly hydrocephalic syndrome against the background of the development of acute transient hydrocephalus (ATHC).
CT monitoring and the determination of the correlation between the width of the retroorbital part of the optic nerve and the size of the 3rd ventricle allowed determining the development of an acute form of transient hydrocephalus, which in turn led to the further implementation of invasive methods for measuring, monitoring and correcting the traumatic ICH.
Key words: optic nerve, 3rd ventricle, computed tomography, traumatic brain injury, intracranial hypertension, hydrocephalus syndrome.
(For citation: Muminov M.D. Neuroimaging monitoring of acute transient hydrocephalus of traumatic genesis. Practical medicine. 2022. Vol. 20, № 4, P. 66-70)
Одной из важнейших проблем при черепно-мозговой травме (ЧМТ) является синдром внутричерепной гипертензии. Синдром прогрессирующей «злокачественной» внутричерепной гипертензии (СПЗВЧГ) имеет характерные особенности течения и тактики лечения у лиц с развившейся острой формой гидроцефалии. Данный факт обусловлен отсутствием данных о частоте встречаемости острой транзиторной формы гидроцефалии, ее вида и сроков возникновения [2, 3, 21]. Развитие ВЧГ, то есть ВЧД свыше 20 мм рт. ст. длительностью свыше 5 мин, является основной причиной вторичного повреждения и неблагоприятных исходов [1, 4, 5, 12, 20]. Проведение МСКТ (неинвазивный метод) позволяет косвенно судить о параметрах ВЧГ. Ширину d3H и размеров желудочков мозга можно рассматривать как дополнительный критерий при решении вопроса об инвазивном измерении и коррекции ВЧГ [8, 23, 28]. Оценка изменений ВЧД у пострадавших с ЧМТ возможна лишь при непрерывном измерении с помощью инвазивного датчика ВЧД [7, 9, 29]. Инвазивный мониторинг сопряжен с риском развития геморрагических и инфекционных осложнений, а также с проблемой дрейфа «нулевого значения ВЧД [2, 9, 11, 23-25].
Особую группу пациентов составляют больные с острой формой гидроцефалии. В случаях отсутствия специализированной помощи больным они погибают в течение первых 12-72 ч с момента ее развития [6]. Острая форма гидроцефалии остается мало изученной актуальной проблемой нейрохирургии и неврологии, которая требует к себе пристального внимания и дальнейшего изучения. В связи с отсутствием четких критериев диагностики острой формы гидроцефалии ежегодно проводятся лишь единичные операции по поводу рассматриваемого заболевания.
Многочисленные экспериментальные и клинические исследования [16] показали, что диаметр d3H увеличивается в течение нескольких минут вслед за повышением ВЧД и достигает своего максимального значения при ВчД 35-45 мм рт. ст. Общепризнанный и широко используемый в медицинской литературе термин «диаметр оболочки зрительного нерва» (optic nerve heath diameter — ONSD) несколько не корректно отражает признаки ВЧГ. При этом измеряется ширина ЗН, расположенная в ретробульбарной части черепа. Оболочку зрительного нерва принимают за цилиндр, который может растягиваться при повышении ВЧД, что приводит к увеличению его диаметра [10, 17, 25]. По данным литературы, точное измерение d3H можно произвести с помощью ультразвукового исследования или МРТ [15, 18, 22, 26]. Данные, полученные методами МРТ и КТ, также хорошо коррелируют [17]. В случае тяжелой ЧМТ основным первичным диагностическим методом, в отличие от УЗИ-исследования, является КТ [13, 25].
По результатам измерения d3H и размеров 3-го желудочка, изучения их корреляции по КТ можно косвенно судить о наличии внутричерепной гипер-тензии с развитием острой формы гидроцефалии у пострадавшего, не прибегая к инвазивному измерению ВЧД, что, естественно, снижает количество осложнений [19, 27]. Измерение d3H по данным КТ является более точным критерием развития ВЧГ по сравнению с такими признаками на КТ, как ком-
прессия боковых желудочков, сглаженность границы белого и серого вещества, латеральная дислокация свыше 5 мм, компрессия базальных цистерн, а внутрибольничная смертность удваивается с увеличением d3H на 1 мм [25].
В работе мы решили использовать КТ-данные желудочковой системы и корреляцию их изменений с размерами d3H при ЧМТ, в качестве классификатора развития острой транзиторной формы гидроцефалии. Использование МРТ для этих целей также возможно, но, как правило, ограничено тяжестью состояния пациентов, длительностью исследования, необходимостью анестезиологического обеспечения [28].
Постоянное стремление в медицине к снижению степени инвазивности как в лечебной, так и диагностической практике на любом этапе ведения больного нашло свое отражение во многих исследованиях [14]. Однако актуальность проблемы заключается в том, что количество литературных публикаций, посвященных теме так называемой острой транзиторной формы гидроцефалии, достаточно скудное. Слабая распространенность изученных данных позволяет признать, что изучение проблемы развития острой формы гидроцефалии травматического генеза с применением неинвазив-ных методов выявления и развития на ее фоне ВЧГ позволяет признать своевременность исследований в этом направлении.
Цель исследования — определить корреляционную зависимость острого гидроцефально-гипер-тензионного синдрома (ГГС) на основе измерения корреляции ширины зрительного нерва и размеров 3-го желудочка по данным неинвазивного КТ-мониторинга у пациентов при острой транзиторной форме гидроцефалии травматического генеза.
Материал и методы
Использовался практический материал Бухарского филиала Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи за период с 2019 по 2021 гг. Критериями включения в исследование были: диагноз среднетяжелой и тяжелой ЧМТ на момент госпитализации (ШКГ 10 баллов и менее), возраст старше 18 лет, госпитализация в первые 3-е суток с момента травмы, а также наличие данных КТ-исследования, выполненного в момент поступления, и данных КТ-мониторинга ВЧД за время пребывания в стационаре в указанный период времени. Средний возраст составил 41 ± 9,0 лет. Мониторинг ВЧГ и оценку ГГС проводили на томографах: мультислайдный компьютерный томограф (мСкТ) Revolution-EVO (64), Япония, с толщиной среза 1,25 мм и мультислайдный компьютерный томограф Siemens Somatom-Emoution (6), Германия, с толщиной среза 3,0 мм. Пострадавшим оценка размеров d3H и 3-го желудочка производилась «вслепую» двумя ретгенрадиологами (Ч.А.Т. и С.С.С.). Измерение проводилось с уровнем и шириной окна в диапазоне 0-250 едН. Нейровизуализацию проводили на 1, 3 и 7 сутки. Величина d3H оценивалась на расстоянии 2 мм от дорзального контура глазного яблока (d1) и 2 мм от полости черепа (d2) (рис. 1). Средняя величина диаметра ЗН (ds) вычислялась по формуле:
d=(d+d2)/2
fs
А
Б
Рисунок 1. Измерение ширины зрительного нерва по данным КТ визуализации: а) за глазным яблоком, б) у выхода из полости черепа
Figure 1. Measuring the optic nerve width using CT imaging: a) beyond the eyeball, b) at the exit from the cranial cavity
Рисунок 2. Распределение больных с ОТФГ на фоне ЧМТ по полу (n = 142)
Figure 2. Distribution of patients with ATHC with traumatic brain injury by gender (n = 142)
Проведенное исследование позволило нам самостоятельно интерпретировать полученные результаты. Так, пострадавшие с ЧМТ были разделены на две группы: 1 группа — пациенты с гипертензи-онным синдромом без признаков развития острой формы гидроцефалии, п = 170 (54,5%) и 2 группа — пациенты с ВЧГ на фоне резвившейся острой транзиторной формы гидроцефалии (ОТФГ), п = 142 (45,5%). Мужчин — 89 (62,68%), женщин —
53 (37,32%) (рис. 2).
В работе показана возможность использования корреляции измеренной ширины dЗН и размеров 3-го желудочка в качестве классификатора ВЧГ. Для определения преобладания гипертензионного синдрома паренхиматозного либо гидроцефального характера мы применяли вычисление коэффициента соотношения корреляции dЗН и размеров 3-го желудочка (рис. 3).
А Б
Рисунок 3. Измерение размеров 3-го желудочка по данным КТ визуализации: а) первые 6 ч от момента травмы, б) через 24 ч от момента травмы
Figure 3. Measuring the 3rd ventricular using CT imaging: a) 6 hours after the trauma, b) 24 hours after the trauma
Показатели коэффицента ВЧДк в контрольной группе (здоровые) составляли примерно 1,0 ± 0,03:
ВЧДк = ds(4,2 тт)^3(4,2 тт) (п = 1,0 ± 0,03).
При вычислении градиента корреляции ширины dЗН и размеров 3-го желудочка коэффицент превышал 1,0, что нами расценивалось как гипертен-зионный синдром (HtS) паренхиматозного генеза (отек мозговой ткани):
HtS = ds(5,8 тт)^3(4,2 тт) (1,38 ± 0,02 > п).
Коэффициент корреляции ширины dЗН и размеров 3-го желудочка не превышал 1,0, что расценивалось как гидроцефальный синдром (ОТФГ — гиперпродукция, гипорезорбция ликвора, окклюзия ликвор проводящих путей):
HgS = ds(4,8 тт)^3(6,4 тт) (0,75 ± 0,01 < п).
Для дальнейшего статистического анализа выбирали большее из двух измерений dЗН и размеров 3-го желудочка. Анализировались данные первого и третьего КТ-исследования с момента госпитализации.
Результаты и обсуждение
Пациенты разделены на две группы: 1 — пострадавшие с Вчг и показателем корреляции dЗН и 3-го желудочка выше 1,0 (Hts) и 2 — пострадавшие с ВЧГ и показателем корреляции dЗН и 3-го желудочка ниже 1,0 (Hgs). Для оценки возможности использования корреляционной ВЧДк в качестве
классификатора ВЧГ использовался (ЮС-анализ. Максимальное пороговое значение dЗН, по данным КТ, в остром периоде ЧМТ составляло 5,8 мм, а пороговое значение размера 3-го желудочка — 6,4мм.
Динамика ВЧД у пациентов с чМт после проведения КТ и по совокупности клинико-неврологи-ческих и нейровизуализационных критериев были определены показания для проведения инвазивно-го измерения и коррекции ВЧГ при развитии гидро-цефального синдрома. Несмотря на то, что в момент интравентрикулярной (в боковой желудочек) установки датчика мониторинга ВЧД («Тритон» (РФ)) было на уровне 15-18 мм рт. ст., в дальнейшем у пострадавших часто были фиксированы повторные и многократные эпизоды повышения ВЧД свыше 25 мм рт. ст., которые требовали проведения направленной интенсивной терапии. У каждого пациента регистрировались параметры ВЧД, которые использовались для последующего статистического анализа в виде среднего, медианного и максимальных значений, а также стандартных отклонений, суммарной длительности ВЧГ (ВЧД > 20 мм рт. ст.) за все время мониторинга.
В 1 группе у 152 (89,4%) пациентов была зарегистрирована суммарная длительность ВЧГ (ВЧД > 20 мм рт. ст.) более 24 ч. По результатам (ЮС-анализа для данной группы больных на основе данных КТ определено пороговое значение dЗн, равное 5,3 мм, а размеров 3-го желудочка — 5,1 мм. Значение ВЧДк = 1,03 соответствовало точке с максимальной суммарной чувствительностью 0,91 (95% ДИ 0,84-1,00), специфичностью 0,79 (95% ДИ 0,50-1,00) и АиС 0,87 (95% ДИ 0,67-1,00).
Во 2 группе у 131 (92,3%) пациента была зарегистрирована суммарная длительность ВЧГ (ВЧД > 20 мм рт. ст.) более 24 ч. По результатам РЮС-анализа для данной группы больных на основе данных КТ определено пороговое значение dЗН, равное 4,8 мм, а размеров 3-го желудочка — 6,1 мм. Значение ВЧДк = 0,79 соответствовало точке с максимальной суммарной чувствительностью 0,93 (95% ДИ 0,85-1,00), специфичностью 0,82 (95% ДИ 0,52-1,00) и АиС 0,91 (95% ДИ 0,71-1,00).
Динамика ВЧД пациента после выполнения КТ (рис. 3) и принятия решения об инвазивном мониторинге ВЧД (представлены первые 48 ч). ВЧД на момент установки интравентрикулярного датчика — 24 мм рт. ст.
Выводы
На основе полученных результатов можно сформулировать два ключевых положения, имеющих определяющее значение в диагностике острой транзиторной формы гидроцефалии травматического генеза:
1) важнейшим условием успешной и ранней диагностики является динамический контроль структурных изменений по данным нейровизуализации. Установлена корреляционная зависимость между КТ-параметром dЗн и размерами 3-го желудочка у пострадавших с изолированной закрытой ЧМт. Величина dЗН 5,35 мм и выше, размеры 3-го желудочка более 6,2 мм являются одними из признаков ВЧГ и развития ОТФГ на данном этапе. Всем больным на основании тяжести состояния, клинико-неврологи-ческой картины и развития гидроцефально-гипер-тензионного синдрома по данным КТ определяло показание для инвазивного измерения, коррекции и мониторинга ВЧД;
2) тактика определяется не столько размерами желудочковой системы, сколько преимущественным развитием и прогрессированием внутричерепной гипертензии гидроцефального характера, подтверждающейся вычислением корреляции изменений dЗН и 3-го желудочка либо прямым измерением при установке мониторинга ВЧД.
Литература
1. Коновалов А.Н., Потапов А.А., Лихтерман Л.Б. Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство в 3 т. — М., 1998-2002.
2. Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., Кравчук А.Д. Современные подходы к диагностике и лечению черепно-мозговой травмы и ее последствий // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — 1996. — № 1. — С. 35-37.
3. Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., Кравчук А.Д., Охлопков В.А. Клиническая классификация и концептуальные подходы к лечению последствий черепно-мозговой травмы // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — 1999. — № 3. — С. 3.
4. Ошоров А.В. Мониторинг церебрального перфузионного давления и ауторегуляции мозгового кровотока при интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы: автореф. дис. д-ра мед. наук. — М., 2016.
5. Потапов А.А. Патогенез и дифференцированное лечение очаговых и диффузных повреждений головного мозга: автореф. дис. д-ра мед. наук. — М., 1989.
6. Потапов А.А., Захарова Н.Е., Корниенко В.Н., Пронин И.Н., Александрова Е.В., Зайцев О.С., Лихтерман Л.Б., Гаврилов А.Г., Данилов Г.В., Ошоров А.В., Сычев А.А., Полупан А.А. Нейроанато-мические основы травматической комы: клинические и магнитно-резонансные корреляты // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — 2014. — № 78 (1). — С. 4-13.
7. Потапов А.А., Захарова Н.Е., Пронин И.Н., Корниенко В.Н., Гаврилов А.Г., Кравчук А.Д., Ошоров А.В., Сычев А.А., Зайцев О.С., Фадеева Л.М., Такуш С.В. Прогностическое значение мониторинга внутричерепного и церебрального перфузионного давления, показателей регионарного кровотока при диффузных и очаговых повреждениях мозга // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — 2011. — № 75 (3). — С. 3-18.
8. Потапов А.А., Крылов В.В., Гаврилов А.Г., Кравчук А.Д., Лихтерман Л.Б., Петриков С.С., Талыпов А.Э., Захарова Н.Е., Ошоров А.В., Сычев А.А., Александрова Е.В., Солодов А.А. Рекомендации по диагностике и лечению тяжелой черепно-мозговой травмы. Ч. 2. Интенсивная терапия и нейромониторинг // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. - 2016. - № 80 (1). - С. 98-106.
9. Туркин А.М., Ошоров А.В., Погосбекян Э.Л., Смирнов А.С., Дмитриева А.С. Корреляция внутричерепного давления и диаметра оболочки зрительного нерва по данным компьютерной томографии при тяжелой черепно-мозговой травме // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — 2017. — № 6. — С. 81-88.
10. Bauerle J., Schuchardt F., Schroeder L., Egger K., Weigel M., Harloff A. Reproducibility and accuracy of optic nerve sheath diameter assessment using ultrasound compared to magnetic resonance imaging // BMC Neurol. — 2013. — Vol. 13. — P. 187.
11. Сarney N., Totten A.M., O-Reilly C., Ullman J.S., Hawryluk G.W., Bell M.J., Bratton S.L., Chesnut R., Harris O.A., Kissoon N., Rubiano A.M., Shutter L., Tasker R.C., Vavilala M.S., Wilberger J., Wright D.W., Ghajar J. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury, 4th ed. // Neurosurgery. — 2016. — Vol. 80 (1). — P. 6-15.
12. Eisenberg H.M., Frankowski R.F., Contant C.F., Marshall L.F., Walker M.D. High dose barbiturate control of elevated intracranial pressure in patients with severe head injury // J Neurosurg. — 1988. — Vol. 69. — P. 15-23.
13. Geeraerts T., Launey Y., Martin L., Pottecher J., Vigue B., Duranteau J., Benhamou D. Ultrasonography of the optic nerve sheath may be useful for detecting raised intracranial pressure after severe brain injury // Intensive Care Med. — 2007. — Vol. 33. — P. 17041711.
14. Gjerris F., Brennum J. The cerebrospinal fluid, intracranial pressure and herniation of the brain / In: Paulson O.B., Gjerris F., Sorensen P.S. eds. // Clinical neurology and neurosurgery. — Copenhagen: FADL's Forlag Aktieselskab. — 2004. — P. 179-196.
15. Hansen H.C., Helmke K. Validation of the optic nerve sheath response to changing cerebrospinal fluid pressure: ultrasound findings during intrathecal infusion tests // J. —Neurosurg. — 1997. — Vol. 87. — P. 34-40. DOI: 10.3171/jns.1997.87.1.0034
16. Helmke K., Hansen H.C. Fundamentals of transorbital sonographic evaluation of optic nerve sheath expansion under intracranial hypertension II. Patient study. // Pediatr Radiol. — 1996. — Vol. 26. — P. 706-710.
17. Kalantari H., Jaiswal R., Bruck I., Matari H., Ghobadi F., Weedon J., Hassen G.W. Correlation of optic nerve sheath diameter measurements by computed tomography and magnetic resonance imaging // Am J Emerg Med. — 2013. — Vol. 31. — P. 1595-1597.
18. Kimberly H.H., Noble V.E. Using MRI of the optic nerve sheath to detect elevated intracranial pressure // Crit Care. — 2008. — Vol. 12. — P. 181.
19. Launey Y., Nesseler N., Le Maguet P., Malledant Y., Seguin P. Effect of osmotherapy on optic nerve sheath diameter in patients with increased intracranial pressure // J Neurotrauma. — 2014. — Vol. 31. — P. 984-988.
20. Marmarou A., Anderson R.L., Ward J.D., Choi S.C., Young H.F., Eisenberg H.M., Foulkes M.A., Marshall L.F., Jane J.A. Impact of ICP instability and hypotension on outcome in patients with severe head trauma // J Neurosurg. — 1991. — Vol. 66. — P. 883-890.
21. Miller J.D., Becker D.P., Ward J.D., Sullivan H.G., Adams W.E., Rosner M.J. Significance of intracranial hypertension in severe head injury // J. Neurosurg. — 1977. — Vol. 47 (4). — P. 503-516.
22. Rajajee V., Vanaman M., Fletcher J.J., Jacobs T.L. Optic nerve ultrasound for the detection of raised intracranial pressure // Neurocrit Care. — 2011. — Vol. 15. — P. 506-515.
23. Sahu S., Swain A. Optic nerve sheath diameter: A novel way to monitor the brain // J Neuro anesthesiol Crit Care. — 2017. — Vol. 4. — P. 13-18.
24. Saladino A., White J.B., Wijdicks E.F., Lanzino G. Malplacement of ventricular catheters by neurosurgeons: A single institution experience // Neurocrit Care. — 2009. — Vol. 10. — P. 248-252.
25. Sekhon M.S., Griesdale D.E., Robba S., McGlashan N., Needham E., Walland K., Shook A.C., Smielewski P., Czosnyka M., Gupta A.K., Menon D.K. Optic nerve sheath diameter on computed tomography is correlated with simultaneously measured intracranial pressure in patients with severe traumatic brain injury // Intensive Care Med. — 2014. — Vol. 40. — P. 1267-1274.
26. Tayal V.S., Neulander M., Norton H.J., Foster T., Saunders T., Blaivas M. Emergency department sonographic measurement of optic nerve sheath diameter to detect findings of increased intracranial pressure in adult head injury patients // Ann Emerg Med. — 2007. — Vol. 49. — P. 508-514.
27. Vaiman M., Abuita R., Bekerman I. Optic nerve sheath diameters in healthy adults measured by computer tomography // Int J Ophthalmol. — 2015. — Vol. 8. — P. 1240-1244.
28. Zakharova N., Kornienko V., Potapov A., Pronin I. Neuroimaging traumatic brain injury // Neuroimaging of Traumatic Brain Injury. — 2014. — P. 1-159.
29. Zhong J., Dujovny M., Park H.K., Perez E., Perlin A.R., Diaz F.G. Advances in ICP monitoring techniques // Neurol Res. — 2003. — Vol. 25. — P. 339-350.
