CC BY
217
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2019
Остапенко Б.В., Войтенков В.Б., Марченко Н.В., Скрипченко Н.В., Васильева Ю.П., Климкин А.В., Бедова М.А.
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДИКИ МОНИТОРИНГА ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ДАВЛЕНИЯ
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства», 197022, Санкт-Петербург
Внутричерепная гипертензия является частой причиной осложнений у пациентов, находящихся в критическом состоянии, особенно в детском возрасте при нейроинфекциях. Методы ней-ромониторинга можно разделить на следующие группы: методы нейровизуализации; оценки кровотока головного мозга; контроля внутричерепной гипертензии; оценки метаболизма головного мозга; нейрофизиологические методы. Существует и другая классификация методов мониторинга внутричерепного давления (ВЧД) с разделением их на инвазивные и неинвазивные. «Золотым стандартом» измерения ВЧД является инвазивный мониторинг внутрижелудочково-го давления. Однако данная процедура имеет ряд противопоказаний, требует наличия нейрохирургического отделения и может приводить к инфекционным, геморрагическим осложнениям. В данной статье представлен обзор современных методик неинвазивного мониторинга ВЧД. К неинвазивным методам относятся рентгенологические методы, компьютерная томография (КТ), магнитнорезонансная томография (МРТ), ультразвуковые методики (ультразвуковая доп-плерография, УЗИ зрительного нерва с оболочками), венозная офтальмодинамометрия, пупил-лометрия, а также отоакустические методы, биоимпедансометрия, церебро-венозная орто-статическая реактивность, вариационная кардиоинтервалометрия, инфракрасная и коротковолновая термография (радиометрия) головного мозга, мониторинг давления в передней части родничка, нейроофтальмологические методики, нейрофизиологические методики с вызванными потенциалами. На наш взгляд, скрининговым методом для контроля ВЧД, в том числе в педиатрической практике, является измерение диаметра диска зрительного нерва с оболочками, при использовании его в комплексе с нейросонографией и УЗИ сосудов головного мозга.
Ключевые слова: внутричерепное давление; мониторинг; ВЧД, неинвазивные методы.
Для цитирования: Остапенко Б.В., Войтенков В.Б., Марченко Н.В., Скрипченко Н.В., Васильева Ю.П., Климкин А.В., Бедова М.А. Современные методики мониторинга внутричерепного давления. Медицина экстремальных ситуаций. 2019; 21(4): 472-485.
Для корреспонденции: Бедова Мария Алексеевна, лаборант-исследователь отдела функциональных и лучевых методов диагностики ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней ФМБА России», 197022, Санкт-Петербург. E-mail: dr.Bedova@yandex.ru
Ostapenko B.V.,Voitenkov V.B., Marchenko N.V., Skripchenko N.V., Vasilieva Yu.P.,
Klimkin A.V., Bedova M.A.
MODERN TECHNIQUES FOR INTRACRANIAL PRESSURE MONITORING
Pediatric Research and Clinical Center for Infectious Diseases, Saint Petersburg, 197022, Russian Federation
Intracranial hypertension is a frequent cause of complications in critically affected patients, especially in childhood neuro-infections. Neuromonitoring methods can be divided into the following groups: methods of neuroimaging, assessment of cerebral bloodflow, methods of control of intracranial hyper-
CLINICAL MEDICINE
tension, methods of evaluation of brain metabolism, neurophysiological methods. Other classification of intracranial pressure (ICP) monitoring methods is also available, with their division into invasive and non-invasive methods. The "gold standard" for ICP measurement is the invasive monitoring of intraventricular pressure. However, this procedure has a number of contraindications, requires a neurosurgical department and can lead to infectious, hemorrhagic complications. This article presents an overview of modern methods of non-invasive ICP monitoring. Non-invasive methods include radiological methods, computed tomography, magnetic resonance imaging (CT, MRI), ultrasound techniques (ultrasound Doppler, ultrasound of the optic nerve with membranes), venous ophthalmodynamometry, pupillometry, as well as oto-acoustic methods, bio-impedansemetry, cerebral venous orthostatic reactivity, variation cardio-intervalometry, infrared and short-wave thermography (radiometry) of the brain, monitoring of the pressure in the anterior part of the fontanelle, neuroophthalmological techniques, neurophysiological techniques with evoked potentials. In our opinion, the screening method for ICP control, including pediatric practice, is the measurement of the diameter of the optic nerve disc with membranes, using it in combination with neurosonography and ultrasound of the brain vessels. Keywords: intracranial pressure; monitoring; ICP; non-invasive methods.
For citation: Ostapenko B.V.,Voitenkov V.B., Marchenko N.V., Skripchenko N.V., Vasilieva Yu.P., Klimkin A.V., Bedova M.A. Modern techniques for intracranial pressure monitoring. Meditsina ekstremal'nykh situatsiy (Medicine of Extreme Situations, Russian journal) 2019; 21(4): 472-485. (In Russian).
For correspondence: Maria A. Bedova, MD, Research Assistant, Department of Functional and Radiation Diagnostic Methods of the Pediatric Research and Clinical Center for Infectious Diseases, Saint-Petersburg, 197022, Russian Federation. E-mail: dr.Bedova@yandex.ru
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received: April 19, 2019 Accepted: October 14, 2019
Актуальность
Мониторинг внутричерепного давления (ВЧД) имеет важное значение в нейрохирургии и неврологии [1]. Внутричерепная гипертензия (ВЧГ) является частым осложнением у находящихся в критическом состоянии пациентов и может быть одной из ведущих причин осложнений и, в особенности, при нейроинфекциях в детском возрасте. ВЧГ при нейроинфекциях напрямую связана с повышенным риском инва-лидизации и смертности пациентов. Чаще всего причиной развития ВЧГ при нейроинфекциях у детей становится отек мозга (интерстициаль-ный, вазогенный или цитотоксический), энцефалит, инфаркт мозга, церебральный венозный тромбоз, обструктивная гидроцефалия, эпилептический статус и др. [2]. Диагностика отека головного мозга и ВЧГ базируется, в первую очередь, на клинических данных и уже после подтверждается данными нейровизуализации или нейрофизилогическими исследованиями [3]. При этом своевременная нейровизуализа-ционная диагностика позволяет не только оценить локализацию и объем поражения головно-
го мозга, наличие дислокационных изменений, но и обосновывает показания к хирургическому или консервативному лечению [4]. По данным зарубежных и отечественных источников (базы Pubmed, Elibrary), тема мониторинга ВЧД достаточно актуальна, появляется много новых публикаций, однако большинство статей посвящены проблеме нейромониторинга у пациентов в критическом состоянии, с тяжелыми черепно-мозговыми травмами, и вопросы диагностики и мониторинга динамики ВЧГ при ней-роинфекциях, особенно у детей, до настоящего времени остаются без ответа. В данном обзоре мы попытались систематизировать существующие методы мониторинга ВЧД, использующиеся в неврологической и нейрохирургической практике, определить современные тенденции неинвазивной оценки ВЧД, которые могли бы использоваться у детей с нейроинфекциями.
Введение
Эволюция знания о внутричерепном давлении имеет долгую историю, связанную с именами знаменитых учёных-исследователей
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
прошлого. Шотландский анатом Александр Монро впервые описал внутричерепное давление в 1783 г. [5, 6]. Монро указал, что: 1) мозг заключен в жёсткую структуру; 2) мозг несжимаем; 3) объём крови в черепной коробке должен быть постоянен; 4) постоянный отток венозной крови необходим, чтобы обеспечить объём для артериального кровоснабжения. Коллега Монро - Джордж Келли подтвердил наблюдения Монро несколькими годами позже, основываясь на вскрытиях людей и животных [7]. Эти утверждения стали известными как гипотеза или доктрина Монро-Келли. Однако оба упускали критический компонент: цереброспинальную жидкость (ЦСЖ). Фламандский анатом Везалиус писал, что желудочки мозга наполнены жидкостью ещё в шестнадцатом столетии, хотя это утверждение никогда широко не принималось, пока французский физиолог Франко Можанди в 1842 г., экспериментируя с животными, не произвёл пункцию cisterna magna и, проанализировав ЦСЖ, выдвинул идею о нахождении жидкости в полостях мозга [8]. Основываясь на этих открытиях, английский врач Джордж Барроуз предложил в 1846 г. идею взаимных соотношений между объемами ЦСЖ и крови, то есть, увеличение в одном вызывает уменьшение в другом, и добавил ЦСЖ как фактор в доктрине Монро-Келли [9]. В 1926 г., Харви Кушинг, американский нейрохирург, окончательно сформулировал доктрину, которая широко признана в настоящее время [10]. Её основное положение - при неповрежденном черепе, соотношение объема головного мозга, кровенаполнения и ЦСЖ постоянно. Увеличение одного компонента вызовет уменьшение в одном или в двух оставшихся компонентах. Эти соотношения обеспечивают компенсационный резерв, также называемый пространственной компенсацией. Этот объём составляет 60-80 мл у молодых людей и 100-140 мл у пожилых , главным образом из-за мозговой атрофии [11]. Кривая объёма/давления имеет вид экспоненциальной кривой. При этом первая часть кривой характеризуется ограниченным возрастанием давления по причине задействования компенсационного резерва, объёма которого достаточно, чтобы уравновесить добавочный объем. С дальнейшим увеличением объема, компенсационный
резерв в конечном счете превышается, вызывая стремительное возрастание давления.
Нормальное внутричерепное давление (ВЧД) зависит от возраста и положения тела, и, по данным ряда авторов, составляет 5-15 mmHg у здоровых, лежащих на спине взрослых, 3-7 mmHg - у детей и 1,5-6 mmHg - у младенцев [12, 13].
Решающее значение в эффективности кровоснабжения головного мозга имеет церебральное перфузионное давление (ЦПД). Церебральное перфузионное давление (ЦПД) вычисляется вычитанием ВЧД из среднего артериального давления (САД), определенного, как сумма диастолического давления с прибавлением трети от разницы между систолическим и диастолическим давлением. В случае высокого ВЧД или циркуляторной гипотонии, церебральное перфузионное давление (ЦПД) падает. При нормальных физиологических условиях механизм церебральной саморегуляции поддерживает постоянную перфузию мозга, расширяя или сжимая мелкие артериолы. Однако механизм саморегуляции эффективен только со САД между 50 и 150 mmHg. Давление выше верхнего предела ауторегуляции вызывает гиперемию и отек мозга. Давление ниже предельного приводит к недостаточности кровотока и ишемии головного мозга, тем самым также способствуя формированию отека, который, в конечном счете, связан с негативным прогнозом для пациента. Любое поражение мозга может вызвать состояние вазомоторного паралича, при котором механизмы ауторегуля-ции выключаются, и мозговой кровоток становится полностью зависимым от ЦПД [14, 15]. Кроме того, повышенное ВЧД может вызвать вклинение с высоким риском необратимых повреждений головного мозга и смерть. Лечение, направленное на снижения ВЧД, должно быть начато при давлении выше 15-20 мм рт.ст., в зависимости от причины повышенного давления [13].
По данным американской организации, травмы головного мозга [16], мониторинг ВЧД показан во всех случаях черепно-мозговой травмы с баллами по шкале комы Глазго (ШКГ) между 3-8 и аномальной КТ, то есть, одним из перечисленных ниже признаков: гематома,
ушиб, отек, грыжи, сдавление или асимметрия базальных цистерн. Пациенты с ШКГ 3-8, и нормальной КТ должны контролироваться, если есть два или более из следующих условий: возраст старше 40 лет, одно- или двусторонние двигательные расстройства, или систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст.
Причины повышения ВЧД многочисленны, и мониторинг ВЧД используется у пациентов с различными неврологическими, нейрохирургическими и другими заболеваниями, такими, как печеночная энцефалопатия. Для контроля ВЧД не существует общепризнанных руководящих принципов, поэтому показания для мониторинга ВЧД в значительной степени различаются между лечебными учреждениями [13, 17].
При выполнении мониторинга ВЧД возникает несколько тактических вопросов, не только в отношении типа мониторинга давления, но и в отношении оптимального места приложения и влияния местных особенностей на точность измерения. Важно учитывать конкретные условия, такие как проходимость лик-воропроводящих путей (сообщающаяся или несообщающаяся гидроцефалия), а также ди-опатическая внутричерепная гипертензия, в которой нет градиента давления в стенке желудочка [18]. Кроме того, у пациентов с субарах-ноидальным кровоизлиянием или спонтанным кровотечением, истинное внутричерепное давление может быть оценено измерением давления цереброспинальной жидкости в поясничной области [19].
Существует мнение, что внутри центральной нервной системы существуют мелкие градиенты давления между различными отделами, которые могут усиливаться как из-за травмы, так и без остро выраженного расширения [20, 21]. При этом в нормальных физиологических условиях значительных градиентов давления не наблюдается [22]. Ранние описания градиентов давления [23, 24] указывают на различия в давлении между разными полостями в своде черепа, а также вдоль краниоспинальной оси. Более поздние исследования, а также эксперименты на животных, в частности на свиньях, показали разобщение градиентов давления ЦСЖ [25], указывая, что ВЧД будет лучше контролировать как можно ближе к месту поражения.
CLINICAL MEDICINE
Другая сложность в клиническом использовании и интерпретации мониторинга ВЧД заключается в определении действительности и достоверности полученного значения давления. Высокое разрешение приборов для измерения ВЧД может приводить к определенным сложностям, представленным ниже. Электростатические разряды могут привести как к скачкообразным изменениям значения ВЧД, так и вызывать медленные волны, которые могут ускользнуть от внимания врача [26]. Следует обращать внимание на среднюю амплитуду волны - увеличение амплитуды укажет на повышение ВЧД, а колебания значений ВЧД, возникающие из-за электростатических разрядов, не будут сопровождаться увеличением средней амплитуды волн. Кроме того, при верификации сигнала ВЧД, врач должен убедиться, что на самом деле присутствует колебательная кривая давления с постепенным уменьшением колебаний, проводя четкое разграничение с наличием дополнительных периодических вырезок на кривой, указывающих на распространение сердечных импульсов. Дополнительную информацию можно найти в сигнале пульсового давления, в виде реверсии определённых зубцов (P1 и P2), отражающих состояние нарушенной ауторегуляции. Полное отсутствие кривой давления может быть после удаления фрагментов костей черепа(краниотомии) и при послеоперационном попадании воздуха в полости черепа.
Классификации методов нейромониторинга
По мнению О.Н. Древаль и соавт. [4], основными методиками нейровизуализации при ВЧГ являются КТ, МРТ, компьютерная ангиография. Петриков С.С., Крылов В.В. [27] разделяют методы нейромониторинга на следующие группы: нейровизуализации; оценка кровотока головного мозга; контроль внутричерепной гипертен-зии; оценка метаболизма головного мозга; нейрофизиологические методы.
К методам нейровизуализации относят КТ, МРТ, ангиографию и, при невозможности их использования , эхоэнцефалоскопию.
Методы оценки общего и регионарного кровотока головного мозга разделяют на прямые методы - лазерную допплерфлоуметрию,
475
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
методику Кети-Шмидта, динамическую сцин-тиграфию, однофотонную эмиссионную КТ (ОФЭКТ) и косвенные методы - функциональную МРТ, транскраниальную допплеро-графию, расчетные методики, основанные на принципе Фика, расчет церебрального пер-фузионного давления (ЦПД). Методики контроля внутричерепной гипертензии - прямое измерение ВЧД (внутрижелудочковое, субдуральное, эпидуральное, субарахноидаль-ное, паренхиматозное); оценка краниоцере-брального комплайенса.
К методам оценки метаболизма головного мозга относят: определение насыщения гемоглобина кислородом в яремной вене, прямое определение напряжения кислорода в ткани мозга, церебральную оксиметрию, микродиализ вещества головного мозга, магнито-резо-нансную спектроскопию и позитронно-эмисси-онную томографию.
К нейрофизиологическим методам относят электроэнцефалографию и регистрацию вызванных потенциалов.
Существует другая классификация методов мониторинга ВЧД с разделением их на инва-зивные и неинвазивные [1]. Инвазивные методики измерения и мониторинга ВЧД основаны на пункции ликворных пространств. В зависимости от области измерения ВЧД их можно разделить на супратенториальные, интравен-трикулярные, субдурально-субарахноидальные интрапаренхиматозные, эпидуральные, инфра-тенториальные, люмбальные, фиброоптические системы, системы с мембранными трансдьюсе-рами (датчиками). К неинвазивным методам относятся рентгенологические методы, КТ , МРТ, ультразвуковые методики (УЗДГ , УЗИ зрительного нерва с оболочками), которые на основании косвенных признаков позволяют предположить повышенное ВЧД и гидроцефалию, а также отоакустические методы, биоимпедансометрия, церебро-венозная ортостатическая реактивность, вариационная кардиоинтервалометрия, инфракрасная и коротковолновая термография (радиометрия) головного мозга, нейроофталь-мологические методики, нейрофизиологические методики с вызванными потенциалами. «Золотым стандартом» измерения ВЧД является мониторинг внутрижелудочкового давления,
476
однако для его проведения требуется наличие специализированной нейрохирургической бригады, а риски, связанные с проведением процедуры, часто превышают ценность получаемых данных. Потенциальным «золотым стандартом» измерения ВЧД мог бы стать метод, не требующий проведения оперативного вмешательства, исключающий риски инфекционных и геморрагических осложнений, который мог бы использоваться в широкой практике, был бы точен и относительно недорог. На современном этапе развития медицины выбор того или иного способа измерения и контроля ВЧД зависит от клинической ситуации, от имеющейся диагностической базы в лечебном учреждении, а также от опыта врача и его личных предпочтений.
Неинвазивные методы мониторинга ВЧД
Бесконтактная импедансометрия
С.А. Труханов и соавторы [28] считают, что при неинвазивной оценке внутричерепного давления у пациентов с внутричерепными кровоизлияниями, для определения стороны и степени поражения вещества головного мозга, необходимо пользоваться методом бесконтактной импедансометрии. Импедансометрия - это определение комплексного сопротивления объекта при прохождении через него переменного электрического тока. На примере исследования 38 пациентов реанимационного отделения, которым проводились измерения тотальной диэлектрической проницаемости (ТДЭП), характеризующей комплексное сопротивление головы в целом, и локальной диэлектрической проницаемости, авторами была показана связь между церебральным перфузионным давлением и показателем диэлектрической проницаемости; выведена формула расчета церебрального пер-фузионного давления при отсутствии выраженного отека головного мозга. Подтверждены данные о наличии достоверной связи между динамикой внутричерепного давления и изменением диэлектрической проницаемости при частой динамической импедансометрии, что дает возможность оценивать эффективность терапии внутричерепной гипертензии. Методом верификации была неоднократная КТ головного мозга. По мнению авторов, бесконтактная
импедансометрия может быть шире внедрена в клинических условиях в первую очередь за счет методической простоты и быстроты выполнения обследования. Так, подготовка прибора к исследованию и измерение занимают менее минуты, а процедура обследования вполне доступна даже для среднего медицинского персонала. Однако при признаках отека головного мозга средние цифры ВЧД были достоверно выше, в исследовании не было выявлено сильной связи между числовыми значениями ВЧД и значениями диэлектрической проницаемости (у 8 пациентов). При этом была показана принципиальная возможность слежения за динамикой ВЧД при краткосрочном мониторинге импеданса. Это говорит о том, что по степени выраженности гидратации мозговой ткани невозможно достаточно точно рассчитать количественные значения ВЧД.
Кардиоинтервалометрия
В.И. Горбачев и соавторы [29] предлагают для контроля эффективности дегидратацион-ной терапии маннитолом использовать методику кардиоинтервалометрии. В работе оценивается эффективность дегидратационной терапии при внутричерепном гипертензионном синдроме на основании показателей вариабельности ритма сердца. Исследование было выполнено у 40 больных на 30 эпизодах стойкого повышения ВЧД выше 20 мм рт. ст. С учетом триады Кушинга в виде артериальной гипертензии, брадикардии и брадипноэ, показывающей изменение частоты дыхания на основании изменений частоты сердечных сокращений, была предпринята попытка оценить изменения ВЧД и эффективность дегидратационной терапии на основании показателей вариационной кардио-интервалометрии. На основе дискриминантно-го анализа получены две линейные дискрими-нантные функции, позволяющие прогнозировать эффективность дегидратационной терапии больных с внутричерепной гипертензией.
Позиционная тимпанометрия
Е.Г. Телешова и соавт. [30] обобщили данные предыдущих исследований и оценили возможности применения позиционной тимпаноме-трии в диагностике ВЧГ у детей. Ряд авторов сообщают, что при повышении или понижении
CLINICAL MEDICINE
ВЧД ликвор может непосредственно через водопровод улитки влиять на внутрилабиринтные жидкости и тем самым изменять микромеханику улитки [31]. Результаты этих исследований позволяли предполагать, что при повышении ВЧД давление цереброспинальной жидкости передается перилимфе через водопровод улитки. Давление перилимфы, в свою очередь, оказывает влияние на акустическую податливость, что возможно зарегистрировать с помощью отоакустических методов. Описан метод динамической позиционной тимпанометрии [32] с общим временем исследования около 10 мин и результатами в виде производной кривой, отражающей акустическую податливость круглого окна водопровода улитки. К достоинствам методики относятся быстрота, безболезненность, неинвазивность. К недостаткам методики можно отнести обязательную анатомическую сохранность и отсутствие воспалительных изменений структур среднего и внутреннего уха у обследуемых.
Церебро-венозная ортостатическая реактивность А.Р. Шахновичем [33] представлены результаты обследования 144 больных с гидроцефалией (идиопатической нормотензивной, вторичной и окклюзионной), а также с доброкачественной внутричерепной гипертензией (идиопатической, при тромбозах дуральных синусов мозга), которым проводилась регистрация венозного кровотока в прямом синусе мозга при изменении положения тела на ортостоле от +90 до -30°. При гидроцефалии и внутричерепной гипертензии церебро-венозная ортоста-тическая реактивность (ЦВОР) существенно отличается от нормы, характеризуясь как ее увеличением, так и выраженным снижением, вплоть до полного отсутствия каких-либо изменений при ортостатической нагрузке (ареактив-ность). Наиболее низкие значения ЦВОР (аре-активность и гипореактивность) наблюдаются только при идиопатической нормотензивной гидроцефалии, а самые высокие (значительная или умеренная гиперреактивность) — при доброкачественной внутричерепной гипертензии. Степень увеличения желудочковой системы мозга оценивалась с использованием индекса Эванса, который характеризуется отношением
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
максимальной ширины передних рогов боковых желудочков мозга на КТГ или МРТ к максимальному расстоянию между внутренними краями костных пластинок черепа. Увеличение этого индекса более 0,3 свидетельствовало о наличии гидроцефалии. Выявление выраженного сужения субарахноидального пространства на поверхности мозга способствовало отличию идиопатической нормотензивной гидроцефалии от атрофии мозга, характерной для болезни Альцгеймера, причем это отличие имеет высокую чувствительность и специфичность.
Хирургическое лечение окклюзионной гидроцефалии всегда приводит к снижению ЦВОР, причем иногда вплоть до ареактивности. Динамический контроль ЦВОР позволяет, по мнению авторов, выявить нарушение функции ликворошунтирующей системы и ее нормализацию после ревизии шунта [33].
Электроэнцефалография
Для оценки эффективности лечения ВЧГ предлагается использовать электроэнцефалографию [34], хотя ценность такого подхода спорная из-за неспецифичности оцениваемых параметров и отсутствия общепринятой методики и шкалы оценки.
Нейроофтальмологические исследования
С.И. Каленчик и соавторы [35], проведя всесторонний анализ клинических и нейрооф-тальмологических проявлений гидроцефалии у 214 прооперированных детей, пришли к следующим выводам: основными проявлениями гидроцефалии у детей до 2 лет являются стволовые глазодвигательные нарушения; под маской альтернирующего косоглазия у детей офтальмологами могут быть пропущены первичные проявления паралитического косоглазия - симптома окклюзионной гидроцефалии; состояние глазного дна у детей до 2 лет не может быть критерием оценки степени выраженности гидроцефалии; у детей до 2 лет бледность дисков зрительных нервов не является критерием для постановки диагноза частичной атрофии зрительных нервов, если не обнаружено дефектов в полях зрения. Известно, что офтальмологическое исследование, основанное на визуализации признаков отёка диска зрительного нерва,
имеет ряд ограничений: манифестирование явлений отёка, как правило, запаздывает по сравнению с клиническими признаками, а в ряде случаев никак не проявляется [36].
Термография головы и шеи
Некоторые авторы [37] предлагают для оценки состояния мозговой ткани при сосудистых катастрофах применять инфракрасную и коротковолновую термографию (радиометрию) головного мозга и поверхностную термографию головы и шеи для диагностики тромбозов магистральных сосудов в комплексе с другими не-инвазивными методиками (УЗИ-дуплекс, ЭЭГ). Оценивается влияние временной гипотермии на появление признаков неврологического дефицита. Делается вывод о возможности использования термографии в комплексной диагностике и прогнозировании исхода сосудистых катастроф.
Мониторинг давления в передней части родничка
У младенцев до 12-24 мес возможен мониторинг давления в передней части родничка [38]. В исследованиях, проведенных в 1970-1980-х гг., оценивалась корреляция между приложенным на область родничка давлением и ВЧД. Разрабатывались различные методики: аппланаци-онный трансдьюссер или фонтограм (Salmon и соавт.) [39], устройство контроля ВЧД Лэдда (Vidyasagar и соавт.) [40], пневмоэлектронный трансдьюссер (Bunegin и соавт.) [41], Роттердамский телетрансдуктор (De Jong и соавт.), представляющий собой имплантируемое телеметрическое устройство для измерения эпиду-рального давления, позволяющее максимально устранить погрешности в измерении за счет мягкой фиксации, а также проводить непрерывный и неинвазивный мониторинг [42]. Все исследования показали свою статистическую значимость, однако в настоящее время нет ни одного текущего исследования с использованием мониторинга давления в передней части родничка в качестве мониторинга ВЧД. [38]
Транскраниальная допплерография
По данным Ю.А. Росина [43], для контроля ВЧГ при серозных менингитах можно использовать транскраниальную доплерографию.
Транскраниальная допплерография была проведена 120 детям с серозным менингитом с различной степенью повышения внутричерепного давления. Выявлены нарушения церебрального кровотока в виде снижения резерва дилатации, снижения средней скорости кровотока в артериях основания мозга, повышения циркуляторно-го сопротивления. По полученным данным выделены несколько этапов развития нарушений мозгового кровотока у детей с серозным менингитом. На начальных стадиях воспалительного процесса повышение объема ликвора не приводит к нарушениям церебрального кровотока вследствие сохранения функции механизмов ауторегуляции (стадия компенсации). Постоянство мозгового кровотока поддерживается за счет дилатации пиальных и внутрикорковых резистивных сосудов. При повышении внутричерепного давления более 15 мм рт. ст. приводит к максимальной дилатации церебральных сосудов, о чем свидетельствует снижение посткомпрессионной гиперемической реакции при допплерографии менее 5%. Несмотря на то, что скорость кровотока в артериях основания мозга у этих больных остается в пределах возрастной нормы, отсутствие резерва вазодилатации церебральных сосудов не позволяет поддерживать мозговой кровоток на постоянном уровне при колебаниях внутричерепного давления (стадия субкомпенсации). Дальнейшее повышение внутричерепного давления в условиях истощения механизмов ауторегуляции сопровождается прогрессирующим возрастанием циркулятор-ного сопротивления и снижением мозгового кровотока (стадия декомпенсации). Допплеро-графия выявляет повышение внутричерепного циркуляторного сопротивления с помощью определения индекса резистентности [44], тем самым позволяет прогнозировать риск развития локальной и диффузной ишемии мозга.
Оценка авторегуляции мозгового кровотока
В.Б. Семенютин и соавт. [45] на примере 26 больных с гидроцефалией проводили рутинную диагностику состояния церебральной гемодинамики с помощью транскраниальной доппле-рографии (ТКДГ), а также оценку состояния авторегуляции мозгового кровотока (АРМК) в периоперационном периоде с помощью ман-
CLINICAL MEDICINE
жетного теста и кросс-спектрального анализа спонтанных колебаний линейной скорости кровотока (ЛСК) и системного артериального давления в диапазоне системных волн Майера. Для подтверждения данных использовались КТ и МРТ. Выводом этого исследования явилась констатация возможности использования данных о АРМК для подбора пациентов с гидроцефалией для оперативного лечения и определения прогноза.
Количественная оценка микродвижений головы При проведении количественной оценки микродвижений головы в специальных диапазонах частот предлагается оценивать величину внутричерепного давления по микродвижениям головы и лицевых мышц [46].
Венозная офтальмодинамометрия
Центральная вена сетчатки (ЦВС) проходит через зрительный нерв, окруженный оболочками и спинномозговой жидкостью, соответственно изменения ВЧД отражаются не только на зрительном нерве и его оболочках, но и на ЦВС, соответственно при повышении ВЧД давление в ЦВС также повышается. [38]
Впервые предположение о корреляции между давлением в ЦВС и ВЧД высказано в 1925 г. Baurmann и соавт. [38], они также предложили оценивать изменения ВЧД по пульсации ЦВС. Коллапс ЦВС говорит о превышении ВЧД над давлением в ЦВС, когда пульсация вены определяется, то ВЧД приблизительно равно давлению в ЦВС, и отчетливо визуализированная ЦВС без пульсации свидетельствует о превышении давления в ЦВС над ВЧД.
Для подтверждения теории Baurmann, в 2000 г. Firshing и соавт. [47] провели исследование у 22 пациентов, которым выполнялась венозная офтальмодинамометрия и инвазив-ное мониторирование ВЧД. Была доказана высокая корреляция (r = 0,983, р < 0,001), между давлением в ЦВС и ВЧД, и исследователи пришли к выводу, что венозная офтальмодина-мометрия может использоваться для одномоментного неинвазивного определения ВЧД, но не для мониторинга.
Querfurth и соавт. [48] использовали цифровой портативный офтальмометр, с помощью
479
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
которого измеряли давление венозного оттока у 6 пациентов в отделении интенсивной терапии, и соотносили с результатами инвазивного мониторинга ВЧД. В результате они обнаружили линейное соотношение увеличения давления венозного оттока с ВЧД (r = 0,83, р < 0,001).
В 2011 г. Firsching и соавт. [49] проводили регистрацию давления ЦВС у 102 пациентов с одновременным инвазивным мониторингом ВЧД. Исследователи ступенчато увеличивали глазное давление до полного коллапса ЦВС с помощью динамометра «ODM Saugnapf Dynamometer», затем с использованием диаграммы пересчета определяли фактическое давление коллапса ЦВС, которое считалось равным ВЧД. Была определена значимая корреляция между значениями ВЧД и давления ЦВС (р < 0,001 и r = 0,69). Давление ЦВС >30 мм рт.ст. указывает на ВЧД >15 мм рт.ст. с вероятностью 84,2%, а давление ЦВС < 30 мм рт.ст. указывает на ВЧД < 15 мм рт.ст. с вероятностью 92,8%. Исследование имело чувствительность 72,7% и специфичность 96,2%. Авторы пришли к выводу, что венозная офтальмодинамометрия является ценным методом неинвазивной оценки ВЧД, однако она не заменит инвазивные процедуры, поскольку не подходит для постоянного мониторинга ВЧД.
Пупиллометрия
В 1983 г. Marshall и соавт. [38] наблюдали изменения зрачков у пациентов, требующих постоянного мониторинга ВЧД. Они регистрировали ВЧД, когда форма зрачка стала овальной, а затем отслеживали изменения зрачка и ВЧД в ответ на терапию ВЧГ, чтобы найти связь между формой зрачка и изменениями ВЧД. В течение двухлетнего периода наблюдалось 14 случаев овального зрачка у пациентов с повышенным ВЧД, после проведения терапии ВЧГ и нормализации ВЧД отмечалось восстановление формы зрачка. Они пришли к выводу, что овальный зрачок представляет собой стадию между нормальным зрачком и фиксированным нереактивным зрачком с высоким ВЧД, и поэтому предположили, что любой пациент с овальным зрачком должен получать немедленное лечение. Однако их исследование не выявило каких-либо специфических значений ВЧД для изменения формы зрачка.
В 2003 г Taylor и соавт. [38] проводили исследование с 404 добровольцами, у которых количественно оценивали зрачковую функцию с помощью ручного пупиллометра (hand-held point-and-shoot pupillometer), 26 добровольцам с травмой головы проводился мониторинг ВЧД. Ученые обнаружили, что скорость сужения зрачка довольно чувствительна к повышенному ВЧД, и уменьшение размера зрачка на 10% всегда было связано с ВЧД >20 мм рт. Важно отметить, что не было никакой корреляции определенного размера зрачка с фактическими значениями ВЧД.
Совсем недавно Chen и соавт. представили неврологический зрачковый индекс (НЗИ) и изучали зрачковую реактивность в качестве раннего индикатора повышенного ВЧД. В мсследо-вании приняли участие 134 пациента, для обследования зрачка использовался пупиллометр NeurOptic, проводился постоянный контроль ВЧД. Пупиллометр позволяет проводить точную оценку реакции зрачка на свет, используя алгоритм, включающий переменные зрачкового рефлекса света. Эти переменные называются НЗИ и могут иметь значения от 0 до 5. Результаты данного исследования показали, что нормальная реактивность зрачка имела среднее значение ВЧД - 19,6 мм.рт.ст., аномальная реактивность зрачка имела средний пик ВЧД -30,5 мм.рт.ст., а у нереакционноспособных зрачков были самые высокие пики ВЧД (среднее значение 33,8 мм.рт.ст., р = 0,0046). Они также обнаружили, что аномалии зрачка возникали в среднем за 15,9 ч до повышения ВЧД. Chen и соавт. пришли к выводу, что между уменьшением реакции зрачка и увеличением ВЧД имеется обратная корреляция, и количественное измерение НЗИ может быть полезным инструментом для скрининга пациентов с возможно повышенным ВЧД и для раннего лечения ВЧГ. [50]
Измерение диаметра зрительного нерва с оболочками
В детской практике большой интерес вызывает измерение диаметра зрительного нерва с оболочками (ДЗНО) - в англоязычной литературе Optic Nerve Sheath Diameter (ONSD).
Зрительный нерв - часть центральной нервной системы, вынесенная на периферию,
и поэтому окружена теми же оболочками, что и головной мозг. Между твёрдой оболочкой и белым веществом находится маленькое 0,1-0,2 мм подпаутинное пространство, сообщающееся с подпаутинным пространством, окружающим мозг. В случае увеличения ВЧД оболочки расширяются. Изменения в диаметре зрительного нерва и оболочек могут визуализироваться при использовании ультразвукового исследования через глазное яблоко. Проводились исследования [51], оценивающие корреляцию между ДЗНО и прямым измерением ВЧД. Коэффициент корреляции был определен между 0,59-0,73. Техника исследования ДЗНО характеризуется дешевизной, простотой исполнения и эффективностью; экспертиза занимает приблизительно 5 мин на 1 пациента. Методика операторзависима, воспроизводимость измерений одним специалистом может составлять ± 0,1-0,2 мм, а средние отклонения между операторами, зафиксированные в недавних исследованиях, составляли ± 0,2-0,3 мм [52]. Кроме того, важно упомянуть, что некоторые состояния могут затрагивать диаметр зрительного нерва, например опухоли, воспаление, болезнь Грейвса и саркоидоз [53]. При изучении литературы, посвященной измерению данных ДЗНО, о каких-либо осложнениях методики в доступных источниках не найдено. Теоретическое предположение о возможности отслойки сетчатки встречается только при описании методики исследования сосудов головного мозга через глазничную щель, при этом используется другой датчик, иная глубина проникновения, частота и мощность сигнала, длительность исследования [54].
В ряде исследований зафиксировано, что ультразвуковая методика недостаточно точна, чтобы использоваться в качестве замены для количественного измерения ВЧД прямыми методами. Однако она помогает различить нормальное и увеличенное (более 20 мм.рт.ст.) ВЧД. Обзорная статья [53] показала, что основная масса проведенных исследований указывает на то, что повышение диаметра зрительного нерва с оболочками более 5,00-5,90 мм позволяют говорить о повышении ВЧД. Чувствительность составляла 74-95% и специфичность - 79-100%. Другое исследование
CLINICAL MEDICINE
Rajajee и соавт. [54] показывает еще лучшие результаты: с чувствительностью 96% и специфичностью 94% для повышенного ВЧД (более 20 мм.рт.ст.), при нормальном ДЗНО 4,8 мм. Это означает, что данная техника может потенциально использоваться в качестве метода скрининга повышенного ВЧД в рутинных исследованиях там, где прямое измерение ВЧД невозможно, то есть в больницах, без доступа к нейрохирургу.
Thomas Geeraerts и соавт. [55] показал, что измерение диаметра собственно зрительного нерва и зрительного нерва с оболочками хорошо соотносится с величиной повышенного внутричерепного давления более 20 мм.рт. ст., однако измерение ДЗНО более предпочтительно: у здоровых волонтеров ДЗНО 5,08 ± 0,52 мм; р < 0.0001, при ВЧД 20 мм.рт. ст. и ниже диаметр 5,29 ± 0,48 мм, p < 0,0001, при ВЧД > 20 мм.рт.ст.; ДЗНО 6,31 ± 0,50 мм, при этом ДЗНО с величиной менее 5,3 мм статистически не отличается от диаметра здоровых пациентов. Также проведена корреляция с УЗ-исследованиями ДЗНО и определено, что при ДЗНО равном 5,8 мм и более разница в измерениях МРТ и УЗИ меньше 1 мм, что позволяет утверждать, что измерение ДЗНО при помощи УЗИ-сканера так же репрезентативно, как и МРТ.
Данные о соответствии ДЗНО, полученного в результате проведения УЗИ и МРТ, были достоверно подтверждены Chetan G. Shirodkar и соавт. [56] на примере 100 взрослых пациентов с менингоэнцефалитом. Значение ДЗНО > 4,6 мм у женщин и 4,8 мм у мужчин является, по мнению авторов, отправной точкой, позволяющей говорить о повышении ВЧД. Средние значения ДЗНО, измеренное методами УЗИ и МРТ для женщин было 5,48 ± 0,43 мм и 5,68 ± 0,44 мм и для мужчин составило 5,40 ± 0,37 мм и 5,56 ± 0,38 мм соответственно.
Jochen Bauerle и соавт. [57] также проводили исследование соответствия ДЗНО при измерении методами МРТ и УЗИ у 18 здоровых пациентов. Целью исследования было установить расстояние от глазного яблока, на котором значения ДЗНО, измеренные методами МРТ и УЗИ, будут максимально репрезентативны.
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Измерение ДЗНО проводилось на расстоянии 3 мм и 5 мм от глазного яблока. Исследование показало, что измерение ДЗНО на расстоянии 3 мм от глазного яблока даёт наибольшую степень соответствия между методиками.
Xiaobin Xie и соавт. [58] обобщили результаты исследования, проведенного на 72 пациентах, при котором измеряли ДЗНО на расстоянии 3, 9 и 15 мм от глазного яблока. При этом выявлено, что измерение ДЗНО на расстоянии 9 и 15 мм от глазного яблока имели степень соответствия 0,87, и были выше, чем на расстоянии 3 мм (0,80). Однако измерение на большом расстоянии от глазного яблока в ряде случаев может быть затруднительным. В педиатрической практике при повышении ВЧД методика измерения диаметра зрительного нерва с оболочками изучена недостаточно, а при повышении ВЧД при нейроинфекциях у детей работ с применением этой методики в доступной литературе практически не встречается - имеются отдельные сообщения [59].
Поскольку любые изменения ВЧД могут влиять на состояние головного мозга от функциональных нарушений до органических нарушений и приводить к долгосрочным изменениям, все вышеперечисленные методы играют свою роль в диагностическом процессе, как у взрослых, так и у детей, в частности при нейро-инфекциях [60-62].
Заключение
В настоящее время «золотым стандартом» мониторинга ВЧД является внутрижелудочко-вое измерение, однако данный метод требует наличия нейрохирургического отделения и имеет ряд противопоказаний и осложнений (инфекционных, геморрагических), в связи с чем особую актуальность приобретает возможность неинва-зивного и, при необходимости, неоднократного измерения ВЧД, в особенности у детей.
Большинство неинвазивных методик измерения ВЧД имеют много преимуществ, подходят для скрининга ВЧГ, однако являются менее точными и не подходят для непрерывного мониторинга. Их использование оправдано при наличии противопоказаний к проведению инва-зивного мониторинга ВЧД и в отсутствии нейрохирургического отделения.
По нашему мнению, по стоимости, простоте исполнения, безопасности, доступности, достоверности и специфичности среди прочих неин-вазивных методик измерение диаметра диска зрительного нерва с оболочками, при использовании его в комплексе с нейросонографией и УЗДГ сосудов головного мозга можно рекомендовать как скрининговый метод для контроля ВЧГ в педиатрической практике при различных патологиях, связанных с повышением внутричерепного давления, в частности при нейроин-фекциях.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
(пп. 1, 5-26, 38-42, 44, 47-59 см. в REFERENCES)
2. Скрипченко Н.В., Лобзин Ю.В., Иванова Г.П., Ко-манцев В.Н., Алексеева Л.А., Иванова М.В., Виль-ниц А.А., Горелик Е.Ю., Скрипченко Е.Ю. Нейроин-фекции у детей. Детские инфекции. 2014; 13(1): 8-18.
3. Команцев В.Н., Скрипченко Н.В., Войтенков В.Б., Савина М.В., Иванова Г.П. Вызванные потенциалы головного мозга при нейроинфекциях у детей. Журнал инфектологии. 2013; 5(2): 55-62.
4. Древаль О.Н., Лазарев В.А., Джинджихадзе Р.С., Данченко И.А. Нейровизуализационная диагностика внутричерепной гипертензии (нейрохирургические аспекты). Медицинская визуализация. 2010; 4: 40-51.
27. Петриков С.С., Крылов В.В. Современные технологии нейромониторинга при внутричерепном кровоизлиянии. Укратсъкий нейрохiрургiчний журнал. 2007; 4: 65-9.
28. Труханов С.А., Стулин И.Д., Левченко О.В. Бесконтактная импедансометрия в оценке церебрального перфузионного давления и внутричерепного давления у пациентов в острой стадии внутричерепных кровоизлияний. Неврологический журнал. 2014; 5: 32-8.
29. Горбачев В.И., Добрынина Ю.В., Горбачев С.В. Вариационная кардиоинтервалометрия в оценке эффективности дегидратационной терапии при внутричерепном гипертензионном синдроме. Забайкальский медицинский вестник. 2014; 1: 14-20.
30. Телешова Е.Г., Семенова Ж.Б., Капитанов Д.Н. Возможности использования позиционной тимпаноме-трии в оценке внутричерепного давления у детей с заболеваниями цнс по данным литературы. Нейрохирургия и неврология детского возраста. 2014; 9(1): 19-30.
31. Иванец И.В., Левина Ю.В., Еремеева Н.В. Внутричерепная гипертензия и ее роль в возникновении кох-леовестибулярных нарушений. Вестник оториноларингологии. 2009; 3: 61-5.
32. Бохов Б.Б. Изменение податливости внутреннего уха при отклонении тела от вертикали. Вестник оториноларингологии. 2007; 5: 14-9.
33. Шахнович А.Р., Шахнович В.А. Церебро-венозная ортостатическая реактивность (цвор) при гидроцефалии и внутричерепной гипертензии. Нейрохирургия и неврология детского возраста. 2013; 11: 3-13.
34. Гусева Н.Л., Святогор И.А., Софронов Г.А., Одинак М.М. Электроэнцефалографические корреляты нарушения гемоликвородинамики при различных поражениях головного мозга. Медицинский академический журнал. 2010; 10(3): 80-8.
35. Каленчик С.И., Кубарко Н.П., Талабаев М.В., Кубар-ко Ю.А. Нейроофтальмологические проявления ок-клюзионной гидроцефалии у детей. Нейрохирургия и неврология детского возраста. 2009; 3(4): 13-8.
36. Елисеева Н.М., Серова Н.К., Шифрин М.А. Застойные диски зрительных нервов: особенности клинического течения при объемных образованиях головного мозга. Вестник офтальмологии. 2009; 125(1): 49-51.
37. Сурикова И.Л., Стулин И.Д., Мацкеплишвили М.Т. О теоретическом и практическом изучении терморегуляции мозга. Альманах клинической медицины. 2001; 4: 17-21.
43. Росин Ю.А. Влияние внутричерепной гипертензии на мозговой кровоток у детей с серозным менингитом. Журнал инфектологии. 2010; 2(2): 25.
45. Семенютин В.Б., Алиев В.А., Берснев В.П., Панунцев Г.К., Козлов А.В., Рамазанов Ш.Ш. Информативность показателей состояния церебральной гемодинамики при оценке системы ликворообращения у больных с гидроцефалией. Нейрохирургия. 2013; 2: 64-71.
46. Ефимов А.П. Новый биомеханический метод неин-вазивной оценки внутричерепного давления и его верификация. Вестник РАЕН. 2011; 3: 119-24.
60. Войтенков В.Б., Скрипченко Н.В., Вильниц А.А., Климкин А.В., Васильева Ю.П., Остапенко Б.В., Иванова Г.П., Конев А.И. Ультразвуковая диагностика повышения внутричерепного давления у детей при критических состояниях. Скорая медицинская помощь. 2014; 15(3): 60-3.
61. Дамулин И.В., Екушева Е.В. Клиническое значение феномена нейропластичности при ишемическом инсульте. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2016; 10(1): 57-64.
62. Екушева Е.В., Дамулин И.В. К вопросу о межполу-шарной асимметрии в условиях нормы и патологии. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2014; 114(3): 92-7.
REFERENCES
1. Raboel P.H., Bartek J., Andresen Jr.M., Bellander B.M., Romner B. Intracranial Pressure Monitoring: Invasive versus Non-Invasive Methods - A Review. Critical Care Research and Practice. 2012; 12. doi: 10.1155/2012/950393
CLINICAL MEDICINE
2. Skripchenko N.V., Lobzin Y.V., Ivanova G.P., Komant-sev VN., Alekseeva L.A., Ivanova M.V., Vilnitz A.A., Gorelik E.Y., Skripchenko E.Y. Neuroinfections in children. Detskiye infektsii. 2014;13(1):8-18. (in Russian)
3. Komantsev V.N., Skripchenko N.V., Voitenkov V.B., Savina M.V, Ivanova G.P. Evoked brain potentials at neuroinfections in children. Zhurnal infektologii. 2013; 5(2): 55-62. (in Russian)
4. Dreval' O.N., Lazarev V.A., Dzhindzhikhadze R.S., Danchenko I.A. Neuroimaging diagnosis of intracranial hypertension (neurosurgical aspects). Meditsinskaya vizualizatsiya. 2010;4:40-51. (in Russian)
5. Mokri B. The Monro-Kellie hypothesis: applications in CSF volume depletion. Neurology. 2001; 56(12): 1746-8.
6. Monro A. Observations on Structure and Functions of the Nervous System. Edinburgh. Creech W., Johnson J.; 1783.
7. Kellie G. Appearances observed in the dissection of two individuals; death from cold and congestion of the brain.
Transactions of the Medico-Chirurgical Society of Edinburgh. 1824; 1: 84-122.
8. Magendie F. Recherches anatomique et physiologique sur le liquide céphalo-rachidien ou cérebro-spinal. Paris; 1842.
9. Burrows G. On Disorders of the Cerebral Circulation and on the Connection between Affections of the Brain and Diseases of the Heart. Philadelphia. Lea & Blanchard; 1848.
10. Cushing H. The Third Circulation in Studies in Intracranial Physiology and Surgery. Milford H. London. Oxford University Press; 1926.
11. Gjerris F., Brennum J. The cerebrospinal fluid, intra-cranial pressure and herniation of the brain. In: Paulson O.B., Gjerris F., S0rensen P.S., editors. Clinical Neurology and Neurosurgery. Copenhagen, Denmark. FADL's Forlag Aktieselskab; 2004: 179-96.
12. Chapman P.H., Cosman E.R., Arnold M.A. The relationship between ventricular fluid pressure and body position in normal subjects and subjects with shunts: a tele-metric study. Neurosurgery. 1990; 26(2): 181-9.
13. Smith M. Monitoring intracranial pressure in traumatic brain injury. Anesthesia and Analgesia. 2008; 106(1): 240-8.
14. Czosnyka M., Smielewski P., Lavinio A., Czosnyka Z., Pickard J.D. A synopsis of brain pressures: which? when? Are they all useful? Neurological Research. 2007; 29(7): 672-9.
15. Bratton S.L., Chesnut R.M., Ghajar J. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. IX. Cerebral perfusion thresholds. Journal of Neurotrau-ma. 2007; 24(1): 59-64.
16. Bratton S.L., Chesnut R.M., Ghajar J. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. VIII. Intracranial pressure thresholds. Journal of Neurotrau-ma. 2007; 24(1): 55-8.
17. Singhi S.C., Tiwari L. Management of intracranial hypertension. Indian Journal of Pediatrics. 2009; 76(5): 519-29.
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
18. Eide P.K., Sœhle T. Is ventriculomegaly in idiopathic normal pressure hydrocephalus associated with a trans-mantle gradient in pulsatile intracranial pressure? Acta Neurochirurgica. 2010; 152(6): 989-95.
19. Speck V., Staykov D., Huttner H.B., Sauer R., Schwab S., Bardutzky J. Lumbar catheter for monitoring of in-tracranial pressure in patients with post-hemorrhagic communicating hydrocephalus. Neurocritical Care. 2011; 14(2): 208-15.
20. Mindermann T., Gratzl O. Interhemispheric pressure gradients in severe head trauma in humans. Acta Neurochirurgica. 1998; 71: 56-8.
21. Sahuquillo J., Poca M.A., Arribas M., Garnacho A., Rubio E. Interhemispheric supratentorial intracranial pressure gradients in head-injured patients: are they clinically important? Journal of Neurosurgery. 1999; 90(1): 16-26.
22. Brean A., Eide P.K., Stubhaug A. Comparison of intra-cranial pressure measured simultaneously within the brain parenchyma and cerebral ventricles. Journal of ClinicalMonitoring and Computing. 2006; 20(6): 411-4.
23. Langfitt T.W., Weinstein J.D., Kassell N.F., Gagliardi L.J. Transmission of increased intracranial pressure: II. Within the supratentorial space. Journal of Neurosur-gery. 1964; 21: 998-1005.
24. Langfitt T.W., Weinstein J.D., Kassell N.F., Simeone F. A. Transmission of increased intracranial pressure: I. Within the craniospinal axis. Journal of Neurosurgery. 1964; 21: 989-97.
25. Wolfla C.E., Luerssen T.G., Bowman R.M., Putty T.K. Brain tissue pressure gradients created by expanding frontal epidural mass lesion. Journal of Neurosur-gery. 1996; 84(4): 642-7.
26. Eide P.K., Bakken A. The baseline pressure of intracra-nial pressure (ICP) sensors can be altered by electrostatic discharges. BioMedical Engineering Online. 2011; 10: 75.
27. Petrikov S.S., Krylov VV Modern neuromonitoring technology for intracranial hemorrhage. Ukrains'kiy neyrokhirurgichniy zhurnal. 2007; 4: 65-9. (in Russian)
28. Trukhanov S.A., Stulin I.D., Levchenko O.V. Non-contact impedancemetry in assessing cerebral perfusion pressure and intracranial pressure in patients in the acute stage of intracranial hemorrhage. Nevrologicheskiy zhurnal. 2014; 5: 32-8. (in Russian)
29. Gorbachev V.I., Dobrynina Y.V., Gorbachev S.V. Varia-tional cardiointervalometry in assessing the effectiveness of dehydration therapy in intracranial hypertensive syndrome..Zabaykal 'skiy meditsinskiy vestnik. 2014; 1: 14-20. (in Russian)
30. Teleshova E.G., Semenova Z.B., Kapitanov D.N. The possibility of using positional tympanometry in assessing intracranial pressure in children with CNS diseases according to the literature. Neyrokhirurgiya i nevrologi-ya detskogo vozrasta. 2014 ;9(1): 19-30. (in Russian)
31. Ivanets I.V, Levina Y.V., Eremeeva N.V. Intracranial hypertension and its role in the occurrence of cochleo-
vestibular disorders. Vestnik otorinolaringologii. 2009; 3: 61-5. (in Russian)
32. Bohov B.B. Change in the pliability of the inner ear when the body deviates from its vertical position. Vestnik otorinolaringologii. 2007; 5: 14-9. (in Russian)
33. Shahnovich A.R., Shakhnovich V.A. Cerebro-venous orthostatic reactivity (cvor) in hydrocephalus and intracranial hypertension. Neyrokhirurgiya i nevrologiya detskogo vozrasta. 2013; 11: 3-13. (in Russian)
34. Guseva N.L., Svyatogor I.A., Sofronov G.A., Odinak M.M. Electroencephalographs correlates of hemorrhage dynamics disorders in various brain lesions. Meditsinskiy akademicheskiy zhurnal. 2010; 10(3): 80-8. (in Russian)
35. Kalenchik S.I., Kubarko N.P., Talabayev M.V., Kubarko Y.A. Neuroophthalmological manifestations of occlusive hydrocephalus in children. Neyrokhirurgiya i nevrologiya detskogo vozrasta. 2009; 3(4): 13-8. (in Russian)
36. Eliseeva N.M., Serova N.K., Shifrin M.A. Congestive discs of the optic nerves: features of the clinical course in the brain masses. Vestnik oftal'mologii. 2009; 125(1): 49-51. (in Russian)
37. Surikova I.L., Stulin I.D., Matskeplishvili M.T. About theoretical and practical study of brain thermoregulation. Al'manakh klinicheskoy meditsiny. 2001; 4: 17-21. (in Russian)
38. Khan M.N., Shallwani H., Khan M.U., Shamim M.S. Noninvasive monitoring intracranial pressure - A review of available modalities. Surgical Neurology International. 2017; 8(51). doi: 10.4103/sni.sni_403_16.
39. Salmon J.H., Hajjar W., Bada H.S. The fontogram: A noninvasive intracranial pressure monitor. Pediatrics. 1977; 60(5): 721- 5.
40. Vidyasagar D., Raju T.N. A simple noninvasive technique of measuring intracranial pressure in the newborn. Pediatrics. 1977; 59: 957-61.
41. Bunegin L., Albin M.S., Rauschhuber R., Marlin A.E. Intracranial pressure measurement from the anterior fontanelle utilizing a pneumoelectronic switch. Neurosurgery. 1987; 20: 726-31.
42. de Jong D.A., Berfelo M.W., de Lange S.A., Maas A.I. Epidural pressure monitoring with the so-called Rotterdam transducer. Further in vivo results. Acta Neurochir. 1979; 45: 301-9.
43. Rosin Y.A. The effect of intracranial hypertension on cerebral blood flow in children with serous meningitis. Zhurnal infektologii. 2010; 2(2): 25. (in Russian)
44. Bellner J. Transcranial Doppler sonography pulsatility index (PI) reflects intracranial pressure (ICP). Surgical Neurology. 2009; 62(1): 45-51.
45. Semenyutin VB., Aliyev V.A., Bersnev V.P., Panuntsev G.K., Kozlov A.V., Ramazanov S.S. Informativeness of cerebral hemodynamic indicators in assessing the system of cerebrospinal fluid circulation in patients with hydrocephalus. Neyrokhirurgiya. 2013; 2: 64-71. (in Russian)
46. Efimov, A.P. New biomechanical method of non-invasive assessment of intracranial pressure and its verification. VestnikRAYEN. 2011; 3: 119-24. (in Russian)
47. Firsching R., Schutze M., Motschmann M., BehrensBaumann W. Venous opthalmodynamometry: A noninvasive method for assessment of intracranial pressure. Journal of Neurosurgery. 2000; 93: 33-6.
48. Querfurth H.W., Arms S.W., Lichy C.M., Irwin W.T., Steiner T. Prediction of intracranial pressure from noninvasive transocular venous and arterial hemodynamic measurements: A pilot study. Neurocritical Care. 2004; 1: 183-94.
49. Firsching R., Muller C., Pauli S.U., Voellger B., Rohl F.W., Behrens-Baumann W. Noninvasive assessment of intracranial pressure with venous ophthalmodynamome-try. Clinical article. Journal of Neurosurgery. 2011; 115: 371-4.
50. Chen J.W., Gombart Z.J., Rogers S., Gardiner S.K., Cecil S., Bullock R.M. Pupillary reactivity as an early indicator of increased intracranial pressure: The introduction of the Neurological Pupil index. Surgical Neurology International. 2011; 1: 2-82.
51. Kimberly H.H., Shah S., Marill K., Noble V. Correlation of optic nerve sheath diameter with direct measurement of intracranial pressure. Academic Emergency Medicine. 2008; 15(2): 201-4.
52. Rajajee V., Fletcher J.J., Rochlen L.R., Jacobs T.L. Comparison of accuracy of optic nerve ultrasound for the detection of intracranial hypertension in the setting of acutely fluctuating vs stable intracranial pressure: post-hoc analysis of data from a prospective, blinded single center study. Neurocritical Care. 2012; 16(3): 79. doi: 10.1186/CC11336
53. Soldatos T., Karakitsos D., Chatzimichail K., Papathana-siou M., Gouliamos A., Karabinis A. Optic nerve sonography in the diagnostic evaluation of adult brain injury. Critical Care. 2012; 3: 67.
54. Rajajee V., Vanaman M., Fletcher J.J., Jacobs T.L. Optic nerve ultrasound for the detection of raised intracranial pressure. Neurocritical Care. 2011; 15(3): 506-15.
CLINICAL MEDICINE
55. Geeraerts T., Newcombe VF.J., Coles J.P. et al. Use of T2-weighted magnetic resonance imaging of the optic nerve sheath to detect raised intracranial pressure. Critical Care. 2008; 12(5): 114. doi: 10.1186/cc7006
56. Shirodkar C.G., Munta K., Rao S.M. Correlation of measurement of optic nerve sheath diameter using ultrasound with magnetic resonance imaging. Indian Journal of Critical Care Medicine. 2015; 19(8): 466-70. doi: 10.4103/0972-5229.162465
57. Bäuerle J., Schuchardt F., Schroeder L., Egger K. Reproducibility and accuracy of optic nerve sheath diameter assessment using ultrasound compared to magnetic resonance imaging. BMC Neurology. 2013;13:187. doi: 10.1186/1471-2377-13-187
58. Xie X., Zhang X., Fu J., Wang H. et al. Noninvasive in-tracranial pressure estimation by orbital subarachnoid space measurement: the Beijing Intracranial and Intraocular Pressure (iCOP) study. Critical Care. 2013; 17(4): 162. doi: 10.1186/cc12841
59. Nabeta H.W., Bahr N.C., Rhein J. et al. Accuracy of Noninvasive Intraocular Pressure or Optic Nerve Sheath Diameter Measurements for Predicting Elevated Intracranial Pressure in Cryptococcal Meningitis. Open Forum Infection Diseases. 2014; 1: 3. doi: 10.1093/ofid/ofu093
60. Voytenkov VB., Skripchenko N.V., Vilnits A.A., Klim-kin A.V., Vasilyeva Y.P., Ostapenko B.V., Ivanova G.P., Konev A.I. Ultrasound diagnosis of increased intracranial pressure in children with critical conditions. Skoraya meditsinskayapomoshch'. 2014; 15(3): 60-3. (In Russian)
61. Damulin I.V., Ekusheva E.V. Klinicheskoe znachenie fenomena neiroplastichnosti pri ishemicheskom insulte. Annali klinicheskoy I experimentalnoy nevrologii. 2016; 10(1): 57-64. (In Russian)
62. Ekusheva E.V., Damulin I.V. K voprosu o mezhpolush-arnoi assimetrii v usloviyah normi I patologii. Zhurnal nevrologii i psichiatrii im.S.S.Korsakova. 2014; 114(3): 92-7.
Поступила 19 апреля 2019 Принята в печать 14 октября 2019
