CC BY
65КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
© Коллектив авторов, 2011 УДК 616.89(045)
Для корреспонденции
Солдаткин Виктор Александрович - кандидат медицинских наук,
доцент кафедры психиатрии и наркологии ГОУ ВПО «Ростовский
государственный медицинский университет», врач Лечебно-
реабилитационного научного центр «Феникс»
Адрес: 344010, г. Ростов-на-Дону, пр. Ворошиловский, д. 40/128
Телефон: (863) 267-48-15
E-mail: sva-rostov@mail.ru
В.А. Солдаткин1, А.О. Бухановский1, Е.А. Калмыков2
Нейровизуализационная характеристика головного мозга больных, страдающих игровой зависимостью
Neurovisual characteristic of brain in patients suffering from pathological gambling
V.A. Soldatkin1, A.O. Bukhanovsky1, E.A. Kalmykov2
A brain MRI scan was performed in 87patients with gambling addiction. The exam revealed the following structural features: subarachnoid cavity expansion (51,7%), with primary localization in frontal areas; vascular abnormalities (31,0%); abnormal-pathological signs of the lateral ventricles (28,0%); dysontogenetic skull abnormalities (26,4%); abnormalities of the limbic system and regulation centers (19,5%); inborn cysts in the distal surfaces of the brain (10,3%). Brain abnormalities detected may be combined into two morpho-hierarchic groups: cortical and subcortical brain lesions with predominant localization in the frontal areas and limbic system pathology. These features reflect the non-specific morpho-functional predisposition to game addiction. Key words: predisposition, neurovisualization, game addiction
1 ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет», Лечебно-реабилитационный научный центр «Феникс», Ростов-на-Дону
2 Областной консультативно-диагностический центр, отделение рентгенологии, рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии, Ростов-на-Дону
1 Rostov State Medical University, Research Center for Treatment and Rehabilitation «Phoenix», Rostov-on-Don
2 Regional Consultative and Diagnostic Centre, X-ray, CT Scan and MRI Department, Rostov-on-Don
Выполнено МР-томографическое исследование головного мозга 87 пациентов, страдающих игровой зависимостью. Обнаружены структурные особенности:расширение субарахноидальных пространств (51,7%) с преимущественной локализацией в лобных отделах; сосудистые аномалии (31,0%); аномально-патологические признаки боковых желудочков (28,0%); дизонтогенетические аномалии черепа (26,4%); аномалии лимбической системы и центров регуляции (19,5%); врожденные кисты в области наружных поверхностей мозга (10,3%). Выявленные особенности головного мозга могут быть объединены в 2 морфоиерархические группы: поражение кортикальных и субкортикальных отделов мозга с преимущественной локализацией в лобной области и патология лимбической области мозга. Эти особенности отражают неспецифическую морфофункциональную предиспозицию к игровой зависимости. Ключевые слова: предиспозиция, нейровизуализация, игровая зависимость
Проблема зависимости ввиду эпидемического характера распространения ряда ее форм и сложности ассоциированных медицинских, социальных и правовых проблем в настоящее время рассматривается в качестве вызова современному обществу. Абсолютно оправданно мнение [13], согласно которому в условиях стремительно растущего запроса на помощь в нашей стране возникла насущная необходимость создания специ-
15
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
#
ализированной аддиктологической службы, которая, без сомнения, будет требовать доказательного научного базиса.
Перспективным направлением при этом представляется изучение игровой зависимости (ИЗ). Особое положение ИЗ определяется тем, что при данном расстройстве синдром зависимости может быть рассмотрен в наиболее явном виде, не затушеванным сопутствующей токсико-органической симптоматикой [1, 2]. Комплексное изучение ИЗ позволит углубить представление о предиспозиции к зависимости, механизмах возникновения расстройства и закономерностях его развития.
Большинство исследователей, изучавших проблему ИЗ, отмечали комплексный характер пре-диспозиции к расстройству [3-7, 10-15, 20]. Нам представляется оправданным условное разделение предиспозиции к ИЗ на 3 компонента: личностный, морфофунциональный (церебральный) и половой.
Целью настоящего сообщения является изучение церебральной предиспозиции к ИЗ. Интерес к этому аспекту обусловлен тем, что единичные работы по нейровизуализационным характеристикам людей, страдающих ИЗ, скорее являются исключением, чем правилом [18]. И это при общем осознании того, что нейробиологические особенности важны в происхождении расстройства и без их изучения невозможно понимание закономерностей развития болезни [3, 22, 24].
Материал и методы
Основную группу составили 87 больных игровой зависимостью (патологическое влечение к азартным играм, F63.0 по МКБ-10). Критерием исключения являлось наличие любого другого психического или неврологического расстройства.
Среди обследованных преобладали пациенты с игровым стажем 4-5 лет. На момент обращения все пациенты (100,0%) миновали первую фазу игрового цикла (фазу выигрышей), описанную R.L. Custer [19]. Гендерные отличия в основной группе оказались существенными: на 78 (89,7%) мужчин пришлось 9 (10,3%) женщин. Возраст пациентов был в диапазоне от 18 до 42 лет (средний возраст -24,3±4,5 года).
Контрольную группу составили 15 практически здоровых мужчин в репрезентативном возрасте (от 20 до 35 лет, средний возраст 25,6±3,7 года). Контрольная группа сопоставима с основной по образованию и социальному положению.
Методы исследования: клинический и нейро-визуализационный (магнитно-резонансной (МР) томографии).
В рамках клинического метода у пациентов рассчитывались разработанные нами (изобретение «Способ выбора тактики лечения зависимости от
азартных игр», патент № 2 358 769) коэффициенты прогредиентности расстройства:
- первый (К1) был прямо пропорционален сумме баллов (Ебаллов), которыми оценивалась выраженность основных симптомов ИЗ, и обратно пропорционален продолжительности игровой деятельности от знакомства с азартной игрой до включения в исследование, в годах (t): К1=ЕбалловД;
- второй (К2) рассчитывался как величина, обратная продолжительности инициального периода расстройства в годах (^): К2=1Д.
Для оценки структурного состояния головного мозга применялся метод МР-томографии в сосудистом режиме. Исследование выполнялось на аппарате «Philips Gyroscan Intera» 1,0 Тл (Тесла). МР-томограммы подвергались визуальному (качес-твенному)анализу и описанию. С использованием компьютерных программ проводились серии количественных измерений ряда линейных параметров.
Обработку полученных результатов выполняли методами вариационной статистики. Достоверность различий оценивали с помощью использования t-критерия Стьюдента, непараметрического критерия х2.
Результаты
Визуальный анализ МР-томограмм исследуемых групп
Нейровизуализационные характеристики субарахноидальных пространств
Расширение субарахноидальных (СА) пространств (борозд и щелей), порой весьма значительное (до 4-5 мм), имело место у 45 (51,7%) пациентов основной группы.
Исследование распределения расширенных СА-пространств у пациентов основной группы по их локализации показало;
• абсолютное «лидерство» лобных долей выявлено в 27 (31,0%) случаях;
• расширение СА-пространств теменной доли -в 7 (8,0%) наблюдениях;
• изолированное расширение латеральных щелей выявлено у 8 пациентов (9,2%), межполушарной щели - у 3 (3,4%). Во всех случаях расширение межполушарной щели было преимущественно выражено в передних отделах;
• расширение СА-пространств всей конвекси-тальной поверхности - у 9 (10,3%) пациентов.
Следует отметить, что в основной группе ни одного случая «чистой» височной или теменной патологии не зафиксировано, тогда как изолированная лобная локализация обнаружена в 11 (12,6%) наблюдениях. Во всех остальных случаях расширение СА-про-странств носило распространенный характер (весь
16
конвекс - 9; 10,3%) или имело лобно-теменную (7; 8,0%) локализацию. Во всех случаях расширения по своей выраженности, локализации и распространенности имели довольно симметричный характер.
В контрольной группе расширение СА-про-странств выявлено у 2 (13,3%) волонтеров. В одном случае (6,7%) оно имело лобную, в другом (6,7%) лобно-теменно-височную локализацию.
Расширение цистерн мозга в основной группе имело место в 15 (17,2%) случаях. Оно включало:
• расширение цистерны задней черепной ямки -5 (5,7%) наблюдений;
• значительное симметричное расширение вентральных парастволовых цистерн - 4 (4,6%);
• расширение большой затылочной цистерны -3 (3,4%);
• расширение цистерны основания - 2 (2,3%);
• расширение латеральной цистерны - 1 (1,1%).
Еще в одном случае (1,1%) был обнаружен вариант развития супраселлярной цистерны, проявлявшийся малым (4,5 мм) вертикальным размером.
В контрольной группе расширения цистерн мозга не обнаружено.
Кисты обнаружены у 9 (10,3%) пациентов основной группы. Анализ томограмм позволил высказать мнение об их врожденном (дизонтогенетическом) происхождении. Это были:
• 7 ретроцеребеллярных кист (размером в среднем 24x18x27 мм);
• 2 арахноидальные кисты, расположенные в межполушарной щели
В группе контроля кист не обнаружено.
Нейровизуализационные характеристики вещества мозга больших полушарий
На МР-томограммах в веществе мозга больших полушарий отклоняющиеся патологические признаки выявлены у 10 (11,5%) пациентов основной группы. Они включали:
- нарушение дифференцировки серого и белого вещества коры мозга в виде нечеткости и смазанности их границ - 3 (3,4%) случая; во всех случаях это явление имело место за счет кортикосубкортикальной атрофии больших полушарий и было преимущественно выражено в передних отделах;
- мелкие очаги, обнаруженные в качестве находки (7 наблюдений, 8,0%). Во всех случаях размер этих очагов был 2-4 мм, они не имели признаков объемного воздействия. В 3 (3,4%) случаях эти очаги выявлены в лобной доле, еще в 3 (3,4%) они были рассеянными и в 1 (1,1%) локализовались в валике мозолистого тела и левой ножке мозга. В 4 (4,6%) наблюдениях МРТ-картина позволяла расценить эти очаги как микроишемические, в 3 (3,4%) - думать о перинатальном повреждении.
В группе контроля очаговых образований в мозге не выявлено.
Нейровизуализационные характеристики желудочковой системы
Боковые желудочки. При визуальном анализе боковых желудочков (БЖ) отклонения от нормы в основной группе выявлены в 40 (46,0%) случаях. В контрольной группе БЖ от нормы отличались в 1 (6,7%) случае.
В основной группе это были:
- значительное или умеренное расширение БЖ, которое выявлено в 38 случаях (43,7%). Расширение БЖ проявлялось в увеличении продольных и поперечных их размеров, увеличении размеров и изменении формы, сглаживании и даже «выпуклом округлении» талии, закруглении верхне-наружных углов классической «бабочки», в виде которой на одном из срезов они проецируются. Диффузное расширение всех отделов БЖ было обнаружено у 31 (35,6%) пациента. У 7 (8,0%) из них на фоне диффузного расширения БЖ отмечалось преимущественное расширение одного из задних рогов и тела БЖ;
- сужение боковых желудочков, приобретших при этом щелевидную форму, найдено в 2 (2,3%) случаях. В одном из них щелевидность была относительно диффузной и относилась к БЖ в целом, а в другом - только к передним рогам и телу БЖ;
- по признаку «симметрия/асимметрия размеров БЖ» оказалось, что большая часть всех случаев (32; 36,8%) отличалась асимметрией. «Правый» вариант асимметрии (D>S) имел место в 15 (17,2%) случаях, а «левый» (S>D) в 17 (19,5%) (р>0,05).
В контрольной группе расширения БЖ не отмечалось. В 1 (6,7%) случае выявлена асимметрия БЖ (S>D).
III желудочек. Визуально отклоняющиеся характеристики III желудочка обнаружены на томограммах 3 (3,4%) обследованных больных ИЗ. Во всех случаях это было расширение III желудочка (до 6 мм в диаметре).
В контрольной группе патологии III желудочка не отмечено.
IV желудочек. Визуально отклоняющиеся характеристики IV желудочка (его расширение) обнаружены на томограммах 5 (5,7%) обследованных больных ИЗ. В контрольной группе патологии IV желудочка не отмечено.
Нейровизуализационные характеристики глубоких структур мозга
Аномально-патологические признаки в глубоких структурах головного мозга обнаружены у 17 (19,5%) больных ИЗ. Они относились к про-
17
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
Таблица 1. Частота встречаемости сосудистых аномалий у лиц исследуемых групп
Аномалия Основная группа(л=87) Контрольная группа (п=15)
Задняя трифуркация правой ВСА 5 (5,7%) 1 (6,7%)
Гипоплазия соединительных артерий 5 (5,7%)* 0 (0%)
Гипоплазия сегмента А1 правой ПМА 3 (3,4%) 0 (0%)
Задняя трифуркация левой ВСА 3 (3,4%) 0 (0%)
Гипоплазия левой позвоночной артерии 2 (2,3%) 1 (6,7%)
Передняя трифуркация левой ВСА 2 (2,3%) 0 (0%)
Асимметрия позвоночных артерий 2 (2,3%) 0 (0%)
Двусторонняя задняя трифуркация ВСА 1 (1,1%) 0 (0%)
Гипоплазия левой СМА 2 (2,3%) 0 (0%)
Гипоплазия сегмента А1 левой ПМА 2 (2,3%) 0 (0%)
В с е г о 27 (31,0%)* 2 (13,3%)
* - различие достоверно, p<0,05.
#
зрачной перегородке, гипофизу, эпифизу, а также мозжечку.
В регионе прозрачной перегородки структурные аномально-патологические признаки выявлены у 6 (6,8%) пациентов основной группы, во всех случаях они были представлены кистами. Форма кист варьировала: овальными они были у 3 (3,4%) пациентов, треугольной - у одного (1,1%), щелевидной - у одного (1,1%). Размеры 5 кист колебались от 8x5x4 мм до 28x19x30 мм. Форма еще одной кисты (полость Vergae, или V желудочек) не может быть описана в связи с очень большими размерами (58x12x24 мм). Она значительно раздвигала передние рога и тела БЖ. У пациентов контрольной группы кис-тозных образований в области прозрачной перегородки не выявлено.
У 2 (2,3%) пациентов основной группы обнаружены МРТ-признаки микроаденомы гипофиза, что в контрольной группе не встречалось.
Кисты эпифиза обнаружены у 2 (2,3%) пациентов основной группы. В обоих случаях кисты были размерами 10-11x6-8x8-9 мм. В контрольной группе подобных находок не было.
В 6 (6,9%) случаях основной группы обнаружена патология мозжечка. В 5 (5,7%) случаях это проявлялось гипоплазией червя, в 1 (1,1%) - атрофией миндаликов. В контрольной группе патологии мозжечка не выявлялось.
Нейровизуализационные характеристики черепа
При анализе МР-томограмм анатомо-пато-логические признаки черепа были обнаружены у 23 (26,4%) человек. В контрольной группе патологические МРТ признаки черепа (воспалительные изменения верхнечелюстной пазухи) выявлены в 2 (13,3%) случаях.
У пациентов основной группы обнаруженная МРТ-патология относилась к воздухоносным пазухам и выглядела следующим образом.
Кисты пазух черепа были найдены у 12 лиц (13,8%): у 6 (6,9%) - в левой верхнечелюстной, у 4 (4,6%) - в правой верхнечелюстной, у 2 (2,3%) -в клиновидной пазухе.
Полип обнаружен у одного (1,1%) пациента основной группы, он локализовался в правой верхнечелюстной пазухе.
Синуситы в виде воспалительных изменений слизистой - ее отечности, неравномерного утолщения обнаружены в 11 (16,1%) случаях: гайморит -4 (4,6%), этмоидит - в 3 (1,1%), сфеноидит -в 1 (1,1%), пансинуит - в 3 (3,4%) случаях.
Артериальная система мозга
Сосудистые аномалии были обнаружены в обеих группах сравнения (табл. 1).
Количественный анализ МР-томограмм исследуемых групп
Для исследования линейных (количественных) показателей МР-томограмм (табл. 2.) применена методика С.К. Тернового и И.В. Домулина (1991) [17].
Обсуждение
Проведенное исследование в группе больных ИЗ обнаружило высокую частоту признаков патологии строения головного мозга. Наиболее значимым признаком является расширение СА-пространств. При сравнении он достоверно отличал основную группу от группы здоровых лиц. Установлено, что у больных игровой зависимостью расширения СА-пространств отличаются локальностью. Они всегда имели ограниченный характер, ни разу не затрагивали затылочную долю, редко затрагивали теменную. Подобный характер поражения мозга делает возможным предположение о том, что расширение СА-пространств у этих лиц имеет не атро-фическую, а иную, скорее дизонтогенетическую природу.
18
Российский психиатрический журнал № 1, 2011
Таблица 2. Линейные параметры МРТ головного мозга у лиц исследуемых групп
#
Показатель Описание, примечания Основная группа (п=87) Контрольная группа (n=15)
Ширина III желудочка, мм Определялась на уровне базальных ядер, таламуса 3,95±0,48* 3,22±0,32
Индекс III желудочка, % Отношение ширины III желудочка к максимальному расстоянию между внутренними пластинками костей черепа на том же срезе 2,86±0,34 3,11 ±0,04
Ширина передних отделов правой Сильвиевой борозды, мм Определялась на уровне базальных ядер, таламуса 4,73±0,65* 3,91±0,21
Ширина передних отделов левой Сильвиевой борозды, мм Определялась на уровне базальных ядер, таламуса 5,45±0,97* 4,01 ±0,18
Ширина заднего рога правого БЖ, мм Определялась на уровне визуализации сосудистых сплетений желудочков мозга 9,50±0,87* 7,52±0,51
Ширина заднего рога левого БЖ, мм Определялась на уровне визуализации сосудистых сплетений желудочков мозга 8,96±0,89* 7,4±0,47
Индекс задних рогов БЖ, % Отношение максимального расстояния между латеральными участками задних рогов к максимальному расстоянию между внутренними пластинками костей черепа на том же срезе 46,61 ±1,09 36,5±0,2
Ширина переднего рога правого БЖ, мм Определялась на уровне визуализации сосудистых сплетений желудочков мозга 4,06±0,67 4,5±0,06
Ширина переднего рога левого БЖ, мм Определялась на уровне визуализации сосудистых сплетений желудочков мозга 4,13±0,74 4,5±0,09
Индекс передних рогов БЖ, % Отношение максимального расстояния между латеральными участками передних рогов к максимальному расстоянию между внутренними пластинками костей черепа на том же срезе 25,54±0,87* 21,31 ±0,33
Минимальная ширина тела правого БЖ, мм Определялась на уровне центральных частей боковых желудочков 9,58±0,86 9,01 ±0,52
Минимальная ширина тела левого БЖ, мм Определялась на уровне центральных частей боковых желудочков 9,25±1,08 8,97±0,43
Индекс тел БЖ, % Отношение минимального расстояния между латеральными стенками боковых желудочков к максимальному расстоянию между внутренними пластинками костей свода черепа 16,60±1,22* 22,58±0,18
Максимальная ширина межполушарной щели, мм Определялась на 3 верхних наджелудочковых срезах 2,36±0,26* 3,32±0,17
Усредненная ширина 4 максимальных корковых борозд, мм Определялась на 3 верхних наджелудочковых срезах 2,63±0,26* 3,01 ±0,15
Ф
* - различие достоверно, p<0,05.
В основной группе на поверхности мозга обследованных в 10,3% случаев обнаруживаются кисты, имеющие врожденный характер и дизонтогенети-ческое происхождение, а в группе сравнения этого не отмечено.
Анализ качественных характеристик и линейных параметров основных полостей головного мозга больных ИЗ позволяет констатировать расширение боковых желудочков. Расширение БЖ обнаружено почти у половины (46,0%) обследованных пациентов, страдающих ИЗ. При этом диффузное расширение желудочков преобладает над сочетан-но-ограниченным. Еще один характерный признак, обнаруженный при визуальном исследовании БЖ, -их асимметрия (36,8%). Статистических различий между «правым» вариантом асимметрии (17,2%) и «левым» (19,5%) не выявлено.
При сопоставлении качественных характеристик с количественными обнаружены определенные параллели. В основной группе анализ линейных параметров позволил констатировать расширение желудочковой системы головного мозга.
Российский психиатрический журнал № 1, 2011
Выявлено достоверное увеличение ширины задних рогов обоих боковых желудочков: ширина заднего рога правого бокового желудочка на 26,3% (р<0,05), а ширина заднего рога левого бокового желудочка на 21,1% (р<0,05) больше контрольного значения. Соответствующий индекс (индекс задних рогов) также оказался достоверно большим, чем в контрольной группе. При этом ширина тел боковых желудочков и передних рогов не отличалась от контроля. Однако более «тонкие» показатели - индексы - показали заметные особенности строения желудочковой системы пациентов, страдающих ИЗ. Так, индекс передних рогов, рассчитываемый как отношение максимального расстояния между латеральными участками передних рогов к максимальному расстоянию между внутренними пластинками костей черепа на том же срезе и выражаемый в процентах, оказался на 19,8% (р<0,05) больше, чем в контрольной группе. Поскольку ширина самих передних рогов от контрольного значения не отличалась, можно, с одной стороны, думать об
19
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
#
особенностях пространственного расположения передних рогов боковых желудочков, с другой -предполагать некоторое уменьшение объема лобной доли, что можно косвенно оценить по максимальному расстоянию между внутренними пластинками костей черепа (оно меньше, чем в контрольной группе). Индекс тел боковых желудочков, рассчитываемый как отношение минимального расстояния между латеральными стенками боковых желудочков к максимальному расстоянию между внутренними пластинками костей свода черепа и выражаемый в процентах, оказался на 26,5% (р<0,05) меньше, чем в контроле. Так как собственно ширина тел боковых желудочков не отличалась от контрольных значений, эти данные косвенно свидетельствуют об особенностях строения теменной доли головного мозга пациентов, страдающих ИЗ.
Благодаря применению количественного анализа МРТ установлено расширение III желудочка у больных ИЗ: его ширина в основной группе на 22,7% больше контрольного значения (у здоровых). Эти данные вызывает особый интерес, так как косвенно характеризуют диэнцефальную область мозга зависимых больных, являющуюся не только центром вегетативной регуляции, но и составляющей частью так называемого круга эмоционального реагирования.
При анализе качественных показателей состояния глубоких структур мозга внимание привлекло значительное число патологических или отклоняющихся признаков (19,5%), которые имеют врожденный, дизонтогенетический характер. Все эти признаки относятся к лимбической системе и центрам регуляции: прозрачной перегородке, гипофизу, эпифизу, а также мозжечку.
При изучении качественных и количественных нейровизуализационных характеристик костных образований черепа можно констатировать высокий уровень встречаемости различных аномалий, имеющих дизонтогенетическую природу. В основной группе они были обнаружены в 26,4% случаев против 13,3% случаев аномалий и патологических процессов у здоровых лиц. В первую очередь различие касалось частоты кист пазух. Они были выявлены у 13,8% основной группы и не встречались в контрольной группе.
Изучение сосудистых аномалий головного мозга выявило достоверно (р<0,05) большую частоту их встречаемости в группе больных ИЗ.
Таким образом, при всем многообразии выявленных с использованием МРТ и проанализированных признаков, свидетельствующих о состоянии головного мозга и черепа пациентов, страдающих ИЗ, их весомость неоднозначна. В соответствии с удельным весом каждого признака (его встречаемости, в %), степени его отклонения от контрольной группы «норма» (в %, где это возможно) и уровня досто-
верности эти признаки распределены следующим образом (в порядке убывания значимости):
• расширение субарахноидальных пространств (51,7%), преимущественно сочетанно-ограни-ченные с локализацией в лобных и в теменных отделах;
• сосудистые аномалии (31,0%);
• аномально-патологические признаки боковых желудочков (28,0%);
• дизонтогенетические аномалии черепа (26,4%);
• аномалии лимбической системы и центров регуляции (19,5%);
• наличие признаков дизонтогенеза (врожденных кист) в области наружных поверхностей мозга (10,3%).
Сочетание высокозначимых аномально-патологических морфологических признаков, свидетельствующих о расширении субарахноидальных пространств и увеличении боковых желудочков мозга, позволяет говорить о сообщающейся викарной гидроцефалии и уменьшенной массе вещества больших полушарий.
Обнаружено, что наиболее существенные ана-томо-патологические отличия больших полушарий пациентов основной группы от нормы относятся к передним отделам мозга. Они имеют смешанный характер, как проявляясь на его поверхности, так и отражаясь на размерах полостей. Полученные результаты также выявляют весомый вклад в исследуемую патологию глубоких структур мозга, относящихся к лимбической системе.
Таким образом, несмотря на разнообразие аномально-патологических структурных признаков поражения мозга, обнаруживаемых у лиц, страдающих ИЗ, они могут быть объединены в две морфо-иерархические группы:
1) патология кортикальных и субкортикальных отделов мозга с преимущественной локализацией в лобной области;
2) патология глубоких отделов мозга, локализуемая преимущественно в септальном регионе.
Обнаружение подобных морфоиерархических патологических признаков представляется неслучайным не только в связи с их распространенностью у обследованных лиц, статистической достоверностью и значимостью, но и в соответствии с данными литературы [16, 21-23]. Известно [9], что лобно-теменные зоны являются корковой проекцией наиболее рано созревающих отделов головного мозга - стволовых и подкорковых систем.
Для понимания природы этих поражений мы обратили внимание на множественные признаки дизонтогенеза. При этом различные аномалии и стигмы дизрафии (дизонтогенеза) встречаются на всех изученных структурных уровнях: на поверхностях мозга, в глубине его вещества, в лимбической системе, черепе. Все это указывает на то, что обнаруженные аномальные МРТ-признаки, характеризующие
20
состояние головного мозга и черепа у зависимых лиц, во всяком случае определенная (и немалая) их часть, имеют врожденное, дизонтогенетическое происхождение.
В целях уточнения влияния установленных особенностей на клиническую картину ИЗ проведено сравнение двух групп пациентов, страдающих этим расстройством (группы сопоставимы по возрасту и полу). Для сравнения клиники и динамики болезни использовались разработанные нами (изобретение «Способ выбора тактики лечения зависимости от азартных игр», патент № 2 358 769) коэффициенты прогредиентности. Результаты сравнения представлены в табл. 3.
Таблица 3. Характеристика прогредиентности игровой зависимости у больных с МРТ-признаками патологии головного мозга и без таковых
Группы больных, страдающих игровой зависимостью К1 К2
Без структурных нарушений головного мозга (п=36) 4,2±0,3 1,1 ±0,1
С МРТ-признаками патологии головного мозга (п=51) 5,8±0,5 р<0,05 2,9±0,3 р<0,05
При сравнении групп заметно, что у пациентов с томографическими признаками патологии головного мозга заболевание имело более прогредиентный характер (оба коэффициента оказались достоверно больше, чем в группе пациентов со структурной нормой строения головного мозга). Это доказывает, что выявленные нами особенности строения ЦНС имеют существенное значение в происхождении и дальнейшем прогредиентном развитии ИЗ. Не имея статуса причинного фактора, они являются частью нефатальной комплексной предиспозиции к этому заболеванию. Нервная система, в развитии которой произошли достаточно заметные отклонения (дизэмриогенез, дизрафия), уязвима и априори отличается большей стресс- и импринтингодоступ-ностью. В ней легче формируются патологические интеграции [8], создается патологическая система зависимости. Полученные данные, с нашей точки зрения, значимы для понимания механизмов возникновения зависимости, рисков развития расстройств и могут быть использованы для разработки программ помощи, вторичной профилактики и реабилитации лиц, страдающих зависимостью.
Сведения об авторах
Солдаткин Виктор Александрович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии и наркологии ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет», врач Лечебно-реабилитационного научного центр «Феникс» (Ростов-на-Дону) E-mail: sva-rostov@mail.ru
Бухановский Александр Олимпиевич - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии и наркологии ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет», президент Лечебно-реабилитационного научного центр «Феникс» (Ростов-на-Дону) E-mail: alexbux@aaanet.ru
Калмыков Евгений Александрович - врач отделения рентгенологии, рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии областного консультативно-диагностического центра (Ростов-на-Дону) E-mail: sva-rostov@mail.ru
Литература
1. Бобров А.Е. Азартное расстройство (патологическая склонность к азартным играм): клинические, лечебно-профилактические и психосоциальные аспекты. - М., 2008. - 268 с.
2. Бузик О.Ж. Зависимость от азартных игр: клинико-дина-мические особенности // Наркология. - 2008. - № 4. -С. 33-46.
3. Бухановский А.О. Зависимое поведение: клиника, динамика, систематика, лечение, профилактика: Пособие для врачей. - Ростов н/Д, 2002. - 60 с.
4. Вид В.Д., Попов Ю.В. Клиническая психиатрия. - СПб., 2000.
5. Егоров А.Ю. Нехимические (поведенческие) аддикции (обзор) // Аддиктология. - 2005. - № 1. - С. 65-77.
6. Зайцев В.В., Шайдулина А.Ф. Как избавиться от пристрастия к азартным играм. - СПб.: Нева, 2003.
7. Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Социодинамическая психиатрия. - М., 2000. - 460 с.
8. Крыжановский Г.Н. Насильственное поведение // Психиатрия. -2004. - № 3. - С. 17-21.
9. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушение при локальных поражениях мозга. - М., 2000. -512 с.
10. Мартюшева Т.С. Исследование гендерных различий пристрастия к азартной игре // Материалы конференции «Игровая зависимость: мифы и реальность». - М., 2006. -С. 75.
11. МенделевичВ.Д. Клиническая и медицинская психология. -М., 1999. - 592 с.
12. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. Практическое руководство. - М.: МЕДпресс, 2001. - 592 с.
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
#
13. Менделевич В.Д. Гемблинг как стержневая аддикция // Материалы междунар. конф. «Игровая зависимость: мифы и реальность». - М., 2007. - С. 82-87.
14. Молчанова Ю.Ю. К вопросу о психологических особенностях личности игроков // Современные достижения наркологии: Материалы конф. - М., 2005. - С. 80-81.
15. Папырин В.Д. К вопросу зависимости от азартных игр // Там же. - С. 87-88.
16. Судаков К.В. Общая теория функциональных систем. -М., 1984.
17. Терновой С.К., Дамулин И.В. Количественная оценка компьютерно-томографических характеристик головного мозга при нейрогериатрических заболеваниях // Мед. радиол. - 1991. - № 7. - С. 21-25.
18. Chung S.K., You I.H., Cho G.H. Changes of functional MRI findings in a patient whose pathological gambling improved
with fluvoxamine // Yonsei Med. J. - 2009. - N 6. -P. 42-61.
19. Custer R.L. Profile of the pathological gambler // J. Clin. Psychiatry. - 1984. - Dec. - Vol. 45, N 12. - Pt 2. - P. 35-38.
20. Custer R, Linnoil M, Loren V. Personality factors and pathological gambling // Acta Psychiatr. Scand. - 1989. - Vol. 80, N 1. - P. 37-39.
21. Flor-Henry P. Cerebral Basis of Psychopathology. - Boston, 1983. - 357 p.
22. Goodman A. Neurobiology of addiction. An integrative review // Biochem. Pharmacol. - 2008. - Vol. 75, N 1. - P. 266-322.
23. Money J. Forensic sexology: parafilic serial rape and last murder // Am. J. Psychother. - 1990. - N 1. - P. 26-36.
24. Steeves T.D.L., Miyasaki J., Zurowski M. Increased striatal dopamine release in Parkinsonian patients with PG: a raclo-pride PET study // Brain. - 2009. - N 3. -P. 113-122.
22
