CC BY
34
Клиническая тиреоидология
/Clinical Thyroidology/
ВЕРНИГОРОДСКИЙ В.С., ВЛАСЕНКО М.В., ФЕТИСОВА Н.М. Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
НЕЙРОВИТАН В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ГИПОТИРЕОЗОМ
Гипотиреоз является одним из самых распространенных заболеваний эндокринной системы. По данным разных авторов, распространенность манифестного гипотиреоза в общей популяции колеблется от 3 до 8 %, а с учетом субклинических форм — от 10 до 12 %, причем в последние годы отмечается неуклонный рост этой патологии у лиц молодого и среднего возраста [1—4]. Согласно данным Института эндокринологии им. В.П. Комисса-ренко АМН Украины, распространенность гипотиреоза в последние годы сохраняет тенденцию к росту и в 2009 г составила 174,6 на 100 тыс. населения, увеличившись по сравнению с 2000 годом на 8,4 %.
Медико-социальное значение гипотиреоза определяется не только его большой распространенностью и тенденцией к дальнейшему увеличению числа больных, но также и тем, что гипофункция щитовидной железы ведет к различным органным и нервно-психическим нарушениям, снижению интеллектуального потенциала населения и нарушению репродуктивной функции у женщин [5]. Неврологическая симптоматика в большинстве случаев составляет ядро клинической картины гипотиреоза [6]. Постепенное нарастание симптомов этого заболевания, сопровождающее ухудшение общего состояния больных, приводит к снижению их трудоспособности и служит причиной ранней инвалидизации. Так, проведенный нами [7] анализ медико-экспертной документации 1160 больных и инвалидов показал увеличение показателей первичной и приобретенной инвалидности вследствие гипотиреоза, особенно послеоперационного.
Изменения со стороны центральной и периферической нервной системы стали основными инвалидизирующи-ми факторами у этих больных. Известно, что тиреоидные гормоны являются эссенциальными для развития и созревания ЦНС, их недостаток сопровождается задержкой физического и психического развития и выраженными неврологическими дефектами [5]. Также развиваются невропатические симптомы, которые выявляются у большинства больных и клинически протекают в виде дистальной парестезии, болезненной дизестезии, моно-, полиневропатии и невропатии отдельных краниальных нервов.
В основе патогенеза неврологических нарушений у больных с гипотиреозом лежит дефицит тиреоидных
гормонов. Последний приводит к нарушению синтеза нейромедиаторов, повышению уровня липидов крови, снижению энергетического потенциала клеток, активации окислительных процессов, снижению синтеза оксида азота и дисфункции эндотелия [6]. Восстановление нарушенных метаболических процессов при гипотиреозе должно в первую очередь проводиться на фоне адекватной заместительной гормональной терапии. Но, как показали исследования, даже при полной компенсации гипотиреоза тироксином достичь полного восстановления тех или иных неврологических изменений не представляется возможным [8, 9]. Вот почему на протяжении последних лет в комплексе лечения полиневропатий различного генеза широко применяются производные альфа-липоевой кислоты и витамины группы В. Среди последних необходимо выделить препарат Нейровитан. Он хорошо зарекомендовал себя в комплексном лечении полиневропатий при сахарном диабете [8, 10], подострых воспалительных демиелинизирующих полиневропатий [11], в акушерской и гинекологической практике, дерматологии, психиатрии, при неврологических заболеваниях. Уникальность Нейровитана состоит в том, что одна таблетка данного препарата содержит октотиамин (витамин В1 + липоевая кислота) — 25 мг, витамин В2 (рибофлавин) — 2,5 мг, витамин В6 (пиридоксин) — 40 мг, витамин В12 (цианокобаламин) — 250 мкг. Благодаря особой форме (витамины находятся в микрогранулах) входящие в состав препарата витамины не взаимодействуют друг с другом и хорошо всасываются в кишечнике. Фармакодинамический эффект указанных витаминов обеспечивается тем, что они участвуют в качестве коферментов в большинстве обменных процессов, в том числе энергообразующих.
Так, тиамин в нервной системе участвует в си-наптической передаче нервных импульсов, влияя на высвобождение ацетилхолина из нервных клеток, и обладает антихолинэстеразной активностью. Этот механизм обусловливает повышение нервно-мышечной проводимости. Тиамину также присуща способность снижать токсичность повышенных количеств глюкозы при сахарном диабете. Она основана на уменьшении образования продуктов гликозилирова-
ния протеинов, липидов, нуклеиновых кислот, активации пентозного цикла трикарбоновых кислот, что тормозит развитие микроангиопатии и невропатии при сахарном диабете.
Октотиамин — это комбинированное вещество, включающее тиамин и тиоктовую кислоту. Из октотиамина в процессе метаболизма в организме образуются тиамин и липоевая кислота. Последняя регулирует углеводный и жировой обмен, обмен холестерина, улучшает детоксикационную функцию печени при различных интоксикациях. Наличие 8И-групп у липоевой кислоты обусловливает антиокси-дантный эффект этого препарата, приводит к снижению уровня пировиноградной кислоты.
Рибофлавин принимает участие в окислительно-восстановительных процессах нервной системы, регулирует обмен углеводов, белков, жиров, необходим для активации пиридоксина и триптофана, обеспечивает сохранность эритроцитов.
Пиридоксин непосредственно участвует в метаболизме белков, синтезе и транспортировке аминокислот, в обмене липидов, выработке энергии в организме. Он стимулирует синтез гемоглобина в эритроцитах, участвует в синтезе нейромедиаторов центральной и периферической нервной системы, а также в биосинтезе миелиновой оболочки нервов.
Цианокобаламин подавляет аномальные изменения при дегенеративной атрофии нервных клеток и таким образом восстанавливает их функции. Кроме того, он оказывает гемопоэтическое, эритропоэти-ческое, противоанемическое, метаболическое действие. Витамин В12 участвует в углеводном, липидном, белковом обмене; повышает регенерацию тканей, нормализует кроветворную функцию печени, функционирование нервной системы, снижает содержание холестерина и гомоцистеина в крови.
Учитывая патогенез развития гипотиреоидных полиневропатий и роль витаминов группы В в нормальном функционировании нервной системы, наше внимание привлек препарат Нейровитан.
Целью настоящей работы явилось изучение клинической эффективности препарата Нейровитан в комплексном лечении гипотиреоидных полиневропатий.
Материалы и методы исследования
Обследовано 48 больных с гипотиреозом (38 женщин и 10 мужчин) в возрасте 32—64 лет. Длительность заболевания составляла от 2 до 12 лет. Верификация диагноза гипотиреоидной полиневропатии проводилась на основании клинической симптоматики и дополнительных методов исследования:
— вибрационная чувствительность;
— тактильная чувствительность;
— температурная чувствительность;
— болевая чувствительность;
— рефлексометрия;
— электронейромиография.
Электронейромиография осуществлялась на аппарате «Нейрософт» (Россия) при помощи стимулирующего поверхностного пластинчатого электрода (катод — дистально, анод — проксимально, отведение — стандартным набором монополярных пластинчатых электродов). Исследовались моторные процессы малоберцовых нервов с определением амплитуды, латентности и площади М-ответа, скорости распространения волны.
Больные были распределены на две группы. В первую группу вошли 28 человек, которым на фоне заместительной гормональной терапии был назначен Нейровитан по 1 табл. 3 раза в день. Вторую группу составили 20 пациентов, принимавших только заместительную гормональную терапию — тироксин или эутироксин. Комплекс вышеописанных методов исследования проводился до начала терапии Нейрови-таном и через один месяц после лечения.
Результаты исследования и их обсуждение
До начала терапии Нейровитаном в обеих группах пациентов отмечались клинические признаки ди-стальной полиневропатии рук и ног в виде дистальной парестезии, болезненной дизестезии, моно- и полиневропатии. Клинические данные подтверждались и дополнительными инструментальными методами исследования. Так, на электронейромиограмме отмечалось удлинение терминальной латентности, уменьшение амплитуды и площади М-ответа, существенное снижение скорости распространения электрического возбуждения по малоберцовому нерву (рис. 1).
Данные исследования подтверждались и реф-лексометрией, показатель которой составил 420,0 ± 35,6 м/с. На наш взгляд, выявленные нами изменения, которые характеризуют гипотиреоид-ную полиневропатию, в первую очередь связаны с декомпенсацией заболевания. Уровень ТТГ крови в 73,5 % случаев превышал 4 мМЕ/л, что свидетельствует о недостаточной адекватной дозе тироксина. Это подтверждают результаты крупного популяционного исследования, проведенного в США (13 344 человек). В этой популяции средний уровень ТТГ составил 1,5 мМЕ/л (цит. по В.В. Фадееву, 2005). Поэтому как в лечении, так и в реабилитации больных гипотиреозом на первом месте должна быть правильно подобранная доза тироксина. И мы полностью согласны с авторами, которые справедливо отмечают, что качество жизни пациентов с гипотиреозом, постоянно получающих заместительную терапию адекватными дозами Ь-тироксина или эутирокса, незначительно
отличается от такого у лиц без гипотиреоза [1, 12]. Но, с другой стороны, учитывая те метаболические нарушения, которые развиваются при дефиците ти-реоидных гормонов и в конечном итоге приводят к поражению центральной и периферической нервной системы, необходимо назначение дополнительных медикаментозных препаратов, нормализующих эти изменения. Данное положение подтверждается проведенными нами сравнительными исследованиями указанных выше двух групп больных. Необходимо отметить, что через месяц после лечения были получены положительные результаты в обеих группах пациентов. Вместе с тем более значительное улучшение наблюдалось в первой группе больных, которым дополнительно в комплекс терапии назначали препарат
Нейровитан. Большинство пациентов отмечали восстановление силы в ногах, значительное уменьшение расстройств чувствительности. Стали вызываться ахилловы рефлексы. Так, если у больных второй группы, которые принимали только тироксин, показатель рефлексотерапии составлял 420,0 ± 35,6 м/с, через месяц лечения — 340,0 ± 27,7 м/с, то у больных в 1-й группе, которые в комплексном лечении принимали Нейровитан, этот показатель с 436,8 ± 38,5 м/с снизился до 290,0 ± 18,2 м/с (р < 0,01), то есть практически до нормальных величин. Эти данные также подтверждены повторной электронейромиографией. После комплексного лечения с включением Нейро-витана отмечалось достоверное повышение амплитуды и площади М-ответа, существенное повышение
Параметры М-ответа
N Точка Лат., Длит., Ампл., Норм. Откл. Площ., Расст., Стим., Стим.,
стим. мс мс мВ ампл., мВ ампл., % мВ • мс мм мА мкс
1 Гол. мало-берц кости 12,9 5,4 1,97 4 -50,6 5,39 331 60 200
Рисунок 1. Удлинение терминальной латентности, уменьшение амплитуды и площади М-ответа, существенное снижение скорости распространения электрического возбуждения по малоберцовому нерву. Данные изменения характеризуют признаки невропатии по дистальному типу у больного с гипотиреозом до лечения Нейровитаном. Электронейромиограмма
Параметры М-ответа
N Точка стим. Лат., мс Длит., мс Ампл., мВ Норма ампл., мВ Откл. ампл., % Площ., мВ • мс Расст., мм Стим., мА Стим., мкс
1 Гол. мало-берц. кости 13,3 6,3 2,72 4 -32 10,1 412 60 200
Рисунок 2. После комплексного лечения с включением Нейровитана отмечается достоверное повышение амплитуды и площади М-ответа, существенное повышение скорости распространения электрического возбуждения по малоберцовому нерву. Электронейромиограмма
скорости распространения электрического возбуждения по малоберцовому нерву (рис. 2).
Таким образом, лечение и реабилитация больных гипотиреозом должны проводиться на фоне заместительной гормональной терапии в дозах, обеспечивающих достижение и поддержание эутиреоза. Для более быстрого восстановления нарушенных функций патогенетически обоснованным является назначение препаратов, обладающих нейротрофическими эффектами, в частности Нейровитана. Нами [13] разработан способ лечения гипотиреоидных полиневропатий Нейровитаном (патент № 53982). Для лечения гипотиреоидной полиневропатии Нейровитан рекомендовано назначать по 3—4 таблетки в день 1—2 месяца, 2 курса в год. Для профилактики развития гипотиреоидной полиневропатии назначают по 2—3 таблетки в день 1—2 месяца, 2—3 курса в год.
Проведенные нами клинические исследования свидетельствуют о положительном влиянии Нейровитана в комплексном лечении гипотиреоза и его неврологических осложнений, что позволяет рекомендовать его для широкого использования в клинической практике.
Список литературы
1. Фадеев В.В. Профессиональный взгляд на проблему гипотиреоза//Лечащий врач. — 2005. — № 3. — С. 26-29.
2. Митник З.М., Жданова М.Г. Крушинська З.Г. та т. Стан ендокринологiчноí служби Украгни в 2007р. та пер-спективи розвитку медичноí допомоги хворим з ендокрин-ною патологieю // Мiжнародний ендокринологiчний журнал. — 2008. — № 3(15). — С. 8-15.
3. Паньшв В.1. Поширетсть патологи щитоподiбноí залози в йододефцитних районах Захiдноí Украгни//Ендо-кринолог1я. — 2006. — Т. 11. — С. 134-137.
4. Олшник В.А. Патологiя щитовидное'залози в УкраЫ (еniдемiологiя та регюнальт особливост^ // Журнал практичного лкаря. — 2001. — № 2. — С. 5-7.
5. Балаболкин М.Н., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Фундаментальная и клиническая тироидология: Учеб. пособие. — М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2007. — 816 с.
6. Товажнянская Е.Л. Поражение нервной системы при эндокринной патологии// Здоров 'я Украгни. — 2009. — № 11/1. — С. 1-3.
7. Вернигородський В.С., Яворенко О.Б., Феткова Н.М. та н. Проблеми iнвалiдностi та реабттаци хворих на гшотиреоз // Мiжнародний ендокринологiчний журнал. — 2009. — № 3(21). — С. 36-40.
8. Кравчун М.О., Землянщина О.В., Козаков О.В. Вико-ристання препарату Нейровтан для лкування полневро-патт при ендокринних захворюваннях: метод. рекоменда-ци. — Кшв; Харшв, 2004. — 16 с.
9. Зелнська Н.Б. Кянчм прояви ураження серцево-судинног' системи у хворих на гтотиреоз // Клнчна ендо-кринологш та ендокринна хiрургiя. — 2008. — № 2(23). — С. 22-31.
10. Лукаш Н.В., Крючкова О.Н. Опыт лечения Нейровитаном диабетических невропатий // Проблемы достижения и перспективы медико-биологических наук и практического здравоохранения: Труды Крымского государственного медицинского университета. — 2002. — С. 8-63.
11. Луцкий И.С., Гончарова Я.А., Евтушенко С.К. и др. Сравнение эффективности инъекционных и табле-тированных форм витаминов группы В при лечении полиневропатий //Мiжнародний ендокринологiчний журнал. — 2009. — № 1(25). — С. 90-95.
12. Макар Р.Д. Шсляопера^йний гшотиреоз: тяжке ускладнення чи прогнозований на^док лкування? // Мiжнародний ендокринологiчний журнал. — 2010. — № 1(25). — С. 90-95.
13. Вернигородський В.С., Феткова Н.М., Верниго-родська М.В. Споаб лжування гшотиреогдног полневро-пати//Патент на корисну модель № 53982. — Бюл. № 20.
Получено 04.02.11 □
