Витаминотерапия в комплексном консервативном лечении туннельных мононейропатий Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.833-001-036-07-085.356

ЛИТОВЧЕНКО Т.А., д.м.н., проф., зав. кафедрой ТОНДИЙ О.Л., к.м.н., доцент ЗАВАЛЬНАЯ Е.П., к.м.н., доцент

Кафедра невропатологии и детской неврологии Харьковской медицинской академии последипломного образования

ВИТАМИНОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ КОНСЕРВАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ТУННЕЛЬНЫХ МОНОНЕЙРОПАТИЙ

Резюме. В статье представлены современные взгляды на классификацию, клинику, диагностику и комплексное консервативное лечение туннельных мононейропатий в остром периоде. У 30 пациентов с острыми туннельными мононейропатиями конечностей наиболее частой локализации изучалась целесообразность применения витаминотерапии в сравнении с 20больными из контрольной группы. Доказана эффективность витаминов группы В в виде препарата Нейровитан.

Ключевые слова: туннельные мононейропатии, консервативное лечение, витаминотерапия, Нейровитан.

Патология периферической нервной системы встречается очень часто, до 60 % в практике невролога. Более 75 % больничных листов выдаются больным неврологического профиля именно в связи с заболеваниями периферической нервной системы [1, 3, 7, 9, 10].

В последние три десятилетия интенсивно изучается особая группа пациентов, отмечающих неприятные ощущения, боли, онемение и слабость в конечностях. Боль чаще четко локализована, однако нередко она имеет распространенный характер и обширную иррадиацию. Появление боли в конечностях связывают часто с определенным видом физической нагрузки, особенно у лиц, занятых ручным или маломеханизированным трудом. Выяснилось, что в этих случаях имеет место поражение периферических нервов в местах их прохождения через каналы с малоподатливыми стенками. Речь идет не только о костных каналах, но и об анатомически узких участках, образованных связками, фасциями и костью. Такие каналы называются туннелями, а вышеуказанные поражения нервов — туннельными нейропатиями (англ. entrapment — ущемление, entrapment neuropathy — «капканная» нейропатия) [1, 3, 6, 7, 9]. Наше внимание данная тематика привлекла в связи с недостаточно широкой освещенностью этого вопроса в неврологической литературе в последние годы при большой частоте встречаемости туннельных нейропатий, особенно у лиц трудоспособного возраста.

Туннельные синдромы в широком смысле слова — это компрессионные мононейропатии. Термин «туннельные (или «капканные») синдромы» применяют к компрессиям нервного ствола в соединительнотканных каналах, отверстиях при уменьшении их диаметра из-за отека или гипертрофии в условиях утолщения нервного ствола. При любой компрессии нервных стволов необходимо учитывать не только механическое воздействие непосредственно на них, но и нарушение кровообращения в них, ибо вместе с нервными стволами сдавливанию подвергаются и сосуды. Возникновению туннельного синдрома способствуют различные общие заболевания, а также состояние местных структур. Основным фактором местного патологического воздействия является перенапряжение связочного аппарата и мышц, окружающих нерв. При этом возможно как сдавление, так и растяжение нерва. Возникают набухание или асептическое воспаление влагалищ сухожилия, пролиферация соединительнотканных элементов стенок каналов, гиперплазии фиброзных тканей в местах их прикрепления к костным выступам (остеофиброз). При увеличении объема самого нерва и окружающих его тканей или при утолщении стенок туннеля наблюдается следующий механизм поражения нервного волокна: компрессия — ишемия — отек или отек — компрессия — ишемия. Такой механизм возможен и при прохождении нервных волокон через мышцы, находящиеся в длительном рефлекторно-тоническом напряжении. Таким образом, речь идет о туннельных

острых компрессионных и хронических компресси-онно-ишемических нейропатиях [2, 6, 7, 9, 10].

Туннельные мононейропатии (ТМН) — клинический симптомокомплекс, обусловленный сдав-лением сосудов, нервов или сосудисто-нервного пучка в анатомически сформированных каналах или туннелях, образованных костями, мышцами, сухожилиями, фасциями и др. Туннельные ней-ропатии являются достаточно распространенным полиэтиологичным заболеванием периферической нервной системы. Распространенность туннельных нейропатий среди всех заболеваний ПНС составляет до 40 % [1, 2, 7].

Основными причинами, которые могут привести к развитию компрессионных и компрессионно-ише-мических нейропатий, являются [7, 9]:

— травмы (в том числе длительная микротравма-тизация вследствие профессиональной деятельности, занятий спортом — нейропатия локтевого нерва у велосипедистов и водителей, срединного — у работающих на компьютере, много пишущих, резчиков стекла, вязчиков колбас, поваров и др.);

— особенности анатомического строения (наличие узких каналов, сухожильных перетяжек, костных отростков);

— наследственные и врожденные аномалии (добавочные мышцы, добавочные ребра, фиброзные тяжи, костные шпоры и др.);

— эндокринопатии (гипотиреоз, акромегалия, сахарный диабет);

— гормональная контрацепция, мено- и андропауза, беременность и лактация;

— врожденная генетически детерминированная восприимчивость периферических нервов к различным неблагоприятным факторам;

— дисметаболические состояния (атеросклероз, алиментарное голодание, в т.ч. и лечебное, гиповитаминоз — витамины группы В, РР и др., атрофия подкожной жировой клетчатки различной этиологии и др.);

— системные заболевания и болезни крови (ревматоидный артрит, подагра, системная красная волчанка, узелковый периартериит, миеломная болезнь, амилоидоз, саркоидоз, макроглобулинемия Вальденстрема, моноклональные гаммапатии и др.);

— инфекции (туберкулез. сифилис, дифтерия, СПИД, ботулизм, паратиф, корь, лепра и др.);

— опухоли любой локализации, а также паранео-пластические процессы и мн. др.

По срокам развития выделяют следующие виды туннельных нейропатий [6]:

1) острые:

— развитие симптомов происходит в течение от нескольких дней до 4 нед.;

— чаще являются результатом травмы (вследствие непосредственного действия травмирующего агента, быстро нарастающей гематомы или отека, за счет сдавления обломками костей или в результате вывихов);

— могут быть ятрогенными (как следствие сдавления жгутом или гипсовой повязкой, результат неправильных укладок на операционном столе, сдавления фиксирующими пластинами и др.);

— результат неправильного положения конечностей (сдавление конечности во время сна и т.п.);

— вследствие резкого перенапряжения мышц;

2) подострые — развиваются в течение нескольких недель;

3) хронические, в том числе и рецидивирующие:

— развиваются в течение нескольких месяцев или лет;

— чаще — посттравматические компрессионно-ишемические нейропатии (сдавление костной мозолью, сдавление вследствие рубцовых изменений окружающих тканей и др.).

Важным клиническим подходом к классификации нейропатий является определение степени поражения двигательной, чувствительной и/или вегетативной порции периферического нерва. В соответствии с преимущественной выраженностью отдельных симптомов выделяют моторно-сенсорную, мотор-но-сенсорно-вегетативную, сенсорно-моторную, вегетативно-сенсорно-моторную формы нейропатии [1, 2, 6, 7, 9].

В настоящее время наиболее распространенными видами туннельных синдромов считаются [1, 2, 6]:

— в верхней конечности — синдром верхнего грудного выхода; лопаточно-реберный синдром; синдром надлопаточного нерва; туннельные синдромы срединного нерва (синдром надмыщелкового желоба, круглого пронатора, карпального канала и др.); туннельные синдромы лучевого нерва (радиальный туннельный синдром плеча, супинаторный, радиальный туннельный синдром запястья, спирального канала и др.); туннельные синдромы локтевого нерва (кубитальный, в канале Гюйона);

— в нижней конечности — поражение малоберцового нерва; синдром запирательного нерва; болезнь Рота (нейропатия латерального кожного нерва бедра); подвздошно-паховая нейропатия; синдром грушевидной мышцы; синдром тарзального канала; синдром подкожного нерва;

— на туловище — поражение седалищного нерва; синдром прямой мышцы живота; бедренно-паховая нейропатия.

Основными клиническими признаками ТМН

являются: сочетание сенсорных и моторных проявлений; в клинической картине преобладают болевые и вегетативные расстройства, характерно наличие парестезий; пальпаторно у большинства больных определяется локальная болезненность и локальная боль, которые соответствуют месту компрессии нервного ствола; положительные специфические пробы (симптом Тиннеля, турникетный тест (манжеточный), элевационный тест, пассивное сгибание и разгибание в суставах и др.); достаточно часто проявляется положительный эффект от проведения параневральных блокад (анестетик + гидрокортизон, дипроспан);

в поздних сроках появляются атрофии мышц, что указывает на неблагоприятный прогноз дальнейшего консервативного лечения [6].

Кроме общеклинического и неврологического исследования всем пациентам с подозрением на наличие туннельных мононейропатий обязательно проводится электронейромиография (ЭНМГ) [6, 10].

При острых нейропатиях при отсутствии сопутствующей патологии и повреждений, как правило, хирургическое лечение не показано. В случае отсутствия положительной динамики в течение 4—6 недель решается вопрос об оперативном лечении [6].

Согласно международным стандартам подхода к ведению больных с ТМН выделяют следующие этапы лечения [1, 2, 7, 10].

1-й этап — лечебный (острое течение, наличие болевого синдрома, 1-я и 2-я стадии заболевания):

— обеспечение максимального покоя для зоны патогенного туннеля (анталгические позы и укладки — до 7—10 дней); купирование болевого синдрома: НПВС, анальгетики, витамины группы В, блокады (анестетик + гидрокортизон, дипроспан и др.), акупунктура, электростимуляция, амплипульс-терапия, диадинамические токи и др.; противоот-ечная терапия: венотоники, диуретики, магнитные поля, дарсонвализация и др.; улучшение микроциркуляции — вазоактивные препараты; усиление регенерации нервных волокон — витамины группы В, препараты альфа-липоевой кислоты, нуклеотиды, нейропротекторы; улучшение проведения возбуждения в нервно-мышечном синапсе и восстановление нервно-мышечной проводимости: нейромидин и др.; светолечение (лазеротерапия, поляризованный свет, колоротерапия с зелеными и синими фильтрами), чрескожная электростимуляция, ДЭНАС-терапия.

Нежелательны: бальнеотерапия, грязевые аппликации, парафин и озокерит (возможно усиление отека и болей).

2-й этап — лечебно-реабилитационный (хроническое течение, выраженность болевого синдрома, 3-4-я стадии заболевания):

— ультразвук небольшой интенсивности (фо-нофорез гидрокортизоновой мази 1% на проекцию туннеля); электрофорез вазоактивных средств (никотиновая кислота 1% и др.); рефлексотерапия (акупунктура и др.); электростимуляция (при наличии парезов); массаж, ЛФК; аппликации с димексидом на проекцию туннеля; бальнеотерапия (радоновые, сероводородные, жемчужные ванны); НПВС; витамины группы В; вазоактивные препараты, венотоники; антиоксиданты, нейропротекторы, антихолинэсте-разные.

3-й этап — реабилитационный (умеренно выраженный болевой синдром, 4-я стадия заболевания):

— витамины группы В, антиоксиданты, нейропро-текторы, антихолинэстеразные;

— массаж, ЛФК;

— электростимуляция; бальнеотерапия; рефлексотерапия и др.

Как видно, на всех этапах восстановительного лечения целесообразно использование витаминотерапии. В настоящее время предпочтение отдается комбинированным препаратам, содержащим комплекс витаминов группы В, что позволяет повысить эффективность терапии.

Наше внимание привлек препарат Нейровитан. В состав препарата Нейровитан входят В1, В2, В6 и В12 в терапевтических дозах. Витамин В1 находится в виде октотиамина — комбинированной субстанции тиамина и липоевой кислоты — и обладает их свойствами. Одна таблетка Нейровитана содержит 25 мг октотиамина; 2,5 мг витамина В2 (рибофлавина); 40 мг витамина В6 (пиридоксина); 250 мкг витамина В12 (цианокобаламина). К преимуществам препарата относится уникальность действия октотиамина, который содержится в Нейровитане и представляет собой жирорастворимый комплекс тиамина и ли-поевой кислоты, обладающий пролонгированным действием, более высокой кислотоустойчивостью, биодоступностью и эффективностью по сравнению с водорастворимыми соединениями тиамина [3, 4, 8, 11]. Благодаря тому, что витамины, входящие в состав Нейровитана, находятся в микрогранулах, это препятствует нежелательному взаимодействию витаминов группы В между собой. Нейровитан широко используется в Украине с 1997 года и нашел применение не только при заболеваниях центральной и периферической нервной системы, но и в педиатрии [3-5], что свидетельствует о высоком профиле безопасности препарата.

В ряде проведенных исследований отмечена антидепрессивная активность Нейровитана: в сочетании с антидепрессантами препарат потенцирует их действие, повышает толерантность к умственным и физическим нагрузкам, эмоциональному стрессу, а также эффективен в лечении астенического синдрома различной этиологии [3-5, 8, 11].

Учитывая целесообразность применения витаминотерапии при патологии периферической нервной системы, нами изучалась эффективность препарата Нейровитан в комплексном лечении острых ТМН.

Под нашим наблюдением находилось 50 больных: 36 мужчин и 14 женщин в возрасте от 21 до 48 лет, то есть молодые люди трудоспособного возраста. Диагноз мононейропатии различной локализации был поставлен всем пациентам. Давность заболевания — от 1 до 7 дней (острая стадия). В данное исследование мы не включали пациентов с мононейропатиями вследствие соматической патологии (атеросклеро-тического процесса, сахарного диабета, узелкового периартериита и др.). Наиболее часто встречающаяся патология была связана с поражением локтевого, срединного, лучевого и малоберцового нервов, которую мы и выделили в нашей работе. В зависимости от поражения того или иного нерва на различных уровнях пациенты были разделены на группы (табл. 1).

Диагноз устанавливался на основе детального сбора жалоб, изучения анамнеза, результатов

клинико-неврологического обследования, данных ЭНМГ, при необходимости проводились КТ или МРТ, УЗИ, ультразвуковая допплерография сосудов конечностей и др.

В зависимости от локализации процесса поражения периферических нервов клинические проявления были различны. В данное исследование были включены больные со средней и легкой степенью выраженности пареза, которая составляла 3,5—4 балла. Расстройства чувствительности в виде парестезий, умеренно выраженных гипестезий или гиперестезий имели место у всех пациентов. Также отмечались вегетативные проявления — пастозность или отечность конечности, акроцианоз или «мраморность» кожи, дистальный гипергидроз.

Все больные были произвольно разделены на 2 группы. Пациенты первой группы (20 человек) получали только базисную терапию в виде традиционного лечебного комплекса: противоотечные, анальгезиру-ющие, антихолинэстеразные, метаболические препараты и др. В зависимости от стадии и выраженности заболевания назначались и физиотерапевтические

методы лечения (электростимуляция, электрофорез, магнитотерапия, ЛФК, массаж и др.).

Больные второй группы (30 человек) наряду с базисной терапией получали дополнительно препарат Нейровитан по 1 таблетке 4 раза в день с первого дня лечения. Курс лечения составлял от 14 до 30 дней.

Всем пациентам проводилась ЭНМГ в начале лечения (2-3-й день) и через 12—14 дней после его начала. Оценивались амплитуда М-ответа, скорость распространения возбуждения, резидуальная латентность и др. Для оценки выраженности болевого синдрома использовали визуально-аналоговую шкалу (ВАШ) (количественный анализ) и опросник Мак-Гилла (качественная характеристика боли), оценка проводилась при поступлении в стационар и на 12-14-й день лечения.

В процессе лечения у всех больных обеих групп наблюдался клинический эффект в виде регрессирования парестезий, уменьшения выраженности двигательных (сила в пораженной конечности наросла до 4-4,5 балла) и чувствительных расстройств, уменьшения степени вегетативных симптомов. Результа-

Таблица 1. Наиболее часто встречающиеся ТМН

Локализация пораженного нерва Жен. Муж.

Синдром компрессии локтевого нерва под коллатеральной связкой 2 14

Синдром компрессии переднего межкостного нерва, ладонной (двигательной) ветви срединного нерва 0 1

Синдром компрессии заднего межкостного нерва (двигательной ветви лучевого нерва) 2 8

Синдром компрессии глубокой ветви локтевого нерва 0 1

Синдром компрессии срединного нерва под поперечной связкой запястья (синдром запястного канала) 9 6

Синдром компрессии общего малоберцового нерва 1 6

Всего 14 36

Таблица 2. Динамика показателей боли у пациентов в процессе лечения, баллы

Метод оценки 1-я группа (контроль) 2-я группа(Нейровитан)

До лечения После лечения До лечения После лечения

ВАШ 8,5 ± 0,2 3,5 ± 0,1* 8,4 ± 0,2 2,1 ± 0,2*

Опросник Мак-Гилла 24,1 ± 0,2 9,02 ± 0,2 24,2 ± 0,3 7,05 ± 0,1

Показатели 1-я группа (контроль) 2-я группа(Нейровитан)

Амплитуда М-ответа, мВ Увеличилась на 16,2 % Увеличилась на 18,7 %

Скорость распространения возбуждения, м/с Увеличилась на 9,7 % Увеличилась на 10,2 %

Резидуальная латентность, мс Уменьшилась на 1,8 % Уменьшилась на 2,2 %

Таблица 4. Сроки восстановления

Сроки восстановления, дни

1-я группа (контроль) 2-я группа(Нейровитан)

Клинические показатели 14 ± 2 12 ± 2

ЭНМГ-показатели 15 ± 2 14 ± 2

Примечание: * — р < 0,05.

Таблица 3. Динамика показателей ЭНМГ

ты динамики болевых проявлений представлены в табл. 2 — в группе с Нейровитаном более быстрое регрессирование болей.

По данным ЭНМГ выявлялось, что уже на 1314-й день у всех пациентов положительная клиническая динамика подтверждалась данными электромиографических характеристик в виде увеличения амплитуды М-ответа, увеличения скорости распространения возбуждения по нервному волокну, уменьшения показателей резидуальной латентности и др. Положительная динамика прослеживалась у всех пациентов, однако во 2-й группе (Нейровитан) она была более значимой, что подтверждается данными, представленными в табл. 3.

При анализе показателей сроков лечения видно, что во 2-й группе клинический эффект наступил быстрее, что позволяет несколько сократить пребывание пациента в стационаре или на амбулаторном лечении, улучшить субъективно качество жизни, снизить показатели временной нетрудоспособности. Это имеет не только клиническое, но и экономическое значение. Данные показатели представлены в табл. 4.

У всех пациентов второй группы в течение всего курса лечения отмечалась хорошая переносимость препарата Нейровитан в комплексном лечении. Клинически значимых побочных явлений зарегистрировано не было.

Таким образом, особенности метаболизма, фар-макокинетики и фармакодинамики компонентов, входящих в состав препарата Нейровитан, удобная форма и частота приема, относительная безопасность применения и благоприятное сочетание с другими фармакологическими и немедикаментозными методами лечения позволяют достичь хорошего положительного эффекта. Включение Нейровитана в терапевтический комплекс при ТМН позволяет уменьшить сроки восстановительного лечения и улучшить качество жизни пациентов. Все вышеска-

Лтовченко Т.А., д.м.н., проф.,

зав. кафедрой

Тондй О.Л.,

к.м.н., доцент

Завальна О.П.,

к.м.н., доцент

Хармвська медична академ!я пслядипломноI освти, кафедра невропатологи та дитячоI неврологи

в1там1нотерашя в комплексному

консервативному л^уванш тунельних мононейропаш

Резюме. В статга наведет сучаст погляди стосовно класифь кацп, клшгки, дiагностики та комплексного консервативного лжування гострих тунельних мононейропатш. У 30 пащентш iз гострими тунельними мононейропатыми кшцгвок найбшьш часто! локатзацй вивчалась доцшьшсть використання вггамшо-терапп поршняно з 20 хворими з контрольно! групи. Доведено ефективнiсть вiтаминiв групи В у виглядi препарату Нейровгган.

Ключовi слова: тунельнi мононейропатп, консервативне лжування, вiтамiнотерапiя, Нейровiтан.

занное позволяет рекомендовать применение Ней-ровитана в комплексном консервативном лечении туннельных мононейропатий в остром периоде на разных этапах лечения и реабилитации.

Список литературы

1. Болевые синдромы в неврологической практике / Под ред. О.В. Левина. — СПб.: МЕДпресс-информ, 2010. — 308 с.

2. Болезни нервной системы: Руководство для врачей: В 2 т. — Т. 2 / Под ред. Н. Н. Яхно, Д.Р. Штульмана — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 2005. — 512 с.

3. Волошина Н.П., Григорова 1.А., Богданова 1.В. Використання препарату «Нейровтан» в сучасних схемах лжування при неврологiчних захворюваннях: Методичт рекомендаций — Кигв, 2003. — 20 с.

4. Головченко Ю.1., Калщук-Слободш Т.М., Клименко О.В, Асауленко О.1., Рябiченко Т.М., Гавронська О.М. Новi тдходи до застосування вiтамiнiв групи В у комплексному лжувант захворювань периферичног нервовог системи // Мiжнародний неврологiчний журнал. — 2007. — № 1. — С. 17-20.

5. Данилов А.Б. //Клиническая фармакология и терапия. — 2004. — № 4. — С. 57-60.

6. Клiнiчний протокол надання медичног допомоги хворим на мононейропатии. Наказ МОЗ Украгни вiд 13.06.2008№ 317 «Про затвердження клтчних протоколiв надання медичног допомоги за спецiальнiстю «Нейрохiрургiя» // Украгнський нейрохiрургiчний журнал. — 2008. — № 3. — С.97-100.

7. Лобзин В.С. Туннельные компрессионно-ишемические невропатии. — Ленинград: Медицина, 1984. — 298 с.

8. Особенности фармакологии жирорастворимого соединения витамина В1 октотиамина: Обзор литературы// Здоров 'я Украгни. — 2009. — № 1-2. — С. 56-57.

9. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (верте-броневрология). — М.: МЕДпресс-информ, 2009. — 672 с.

10. Imreova H., Pura M. Differential diagnosis of peripheral neuropathy// Cas. Lek. Cesk. — 2005. — 144(9). — 628-35.

11. Lonsdale D.A. Review of the Biochemistry, Metabolism and Clinical Benefits of Thiamin(e) and Its Derivatives // Oxford Journals Medicine Evidence-based Compl. and Alt. Medicine. — 2006. — 3(1). — P. 49-59.

Получено 09.06.11 □

Litovchenko T.A., MD, prof., head of Chair of Neuropathology and Child Neurology

Tondy O.L., candidate of medical sciences, assistant professor

Zavalnaya Ye.P., candidate of medical sciences, assistant professor

Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Chair of Neurology and Child Neurology, Ukraine

vitamin therapy in the complex medical treatment of tunnel mononeuropathies

Summary. The article presents current views of the classification, clinical picture, diagnosis and complex medical treatment of a tunnel mononeuropathy in an acute period. Use of vitamin therapy in 30 patients with acute tunnel mononeuropathy of extremities of most common localization was investigated compared with 20 patients in the control group. The efficacy of B vitamins (Neurovitan) has been proved.

Key words: tunnel mononeuropathy, medical treatment, vitamin therapy, Neurovitan.