CC BY
24
Нейростимуляция крестцового сплетения в лечении пациентов с дизурическими нарушениями и синдромом хронической тазовой боли
Сидорович Р.Р.
Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии, Минск, Беларусь
Sidorovich R.
Republican Research and Clinical Center of Neurology and Neurosurgery, Minsk, Belarus Neurostimulation of the sacral plexus in the treatment of chronic pelvic pain syndrome
Резюме. Дано краткое описание синдрома хронической тазовой боли, методов его диагностики и лечения, а также возможности использования нейростимуляции сакрального сплетения в снижении болевого синдрома различной этиологии в области таза. Также представлен собственный опыт сотрудников РНПЦ неврологии и нейрохирургии в виде трех клинических случаев успешного купирования болевого синдрома с помощью применения хронической стимуляции сакрального сплетения у пациентов с нарушением функции тазовых органов и синдромом хронической тазовой боли.
Ключевые слова: хроническая тазовая боль, крестцовое сплетение, нейростимуляция.
Медицинские новости. — 2022. — №1. — С. 25-28. Summary. The article gives a brief description of the chronic pelvic pain syndrome, methods of its diagnosis and treatment, as well as the possibility of using neurostimulation of the sacral plexus in reducing pain syndrome of various etiologies in the pelvic region. The author also presents his own experience in the form of three clinical cases of successful relief of pain syndrome through the use of chronic stimulation of the sacral plexus in patients with pelvic organ dysfunction and chronic pelvic pain syndrome. Keywords: chronic pelvic pain syndrome, sacral plexus, neurostimulation. Meditsinskie novosti. - 2022. - N1. - P. 25-28.
Хроническая тазовая боль - наличие постоянных или повторяющихся эпизодов боли, воспринимаемой в структурах таза, - актуальная проблема медицины. По данным Всемирной организации здравоохранения, синдромом хронической тазовой боли (СХТБ) страдают до 20% женщин в мире. Заболеваемость среди мужчин достигает 6,3% популяции. По определению Европейской ассоциации урологов (EAU), СХТБ - это постоянная или периодически рецидивирующая боль в тазу, сопровождающаяся симптомами дисфункции со стороны нижних мочевых путей, кишечника, половых органов. В соответствии с данными Международной ассоциации хронической тазовой боли выделены следующие признаки данного заболевания: длительность болевого синдрома более шести месяцев; низкая эффективность терапии; несоответствие выраженности боли по ощущениям пациента выраженности повреждения ткани; наличие признаков депрессивного расстройства; прогрессирующее ограничение физической активности; наличие поведенческих расстройств [2 ,4, 6].
Хроническая тазовая боль - малоизученная области медицины. Чаще данная проблема обсуждается урологами и гинекологами, но, учитывая сложность проблемы, наличие трудностей в диагностике и лечении, изучение хронической
тазовой боли является мультидисципли-нарной задачей.
Этиология и патогенез хронической тазовой боли
Причинами развития данного синдрома могут быть воспалительные заболевания или злокачественные опухоли органов малого таза, патология толстого кишечника, артроз крестцово-копчикового сочленения, хронический простатит. Нейрогенный характер боли в тазовой области может развиваться при остеохондрозе пояснично-крестцового отдела позвоночника с явлениями сужения спинномозгового канала, выпадении межпозвонковых грыж, компрессии артерии Адамкевича или других радикуломедул-лярных артерий, кокцигодинии, плекситах и плексопатиях поясничного и крестцового сплетения. До трети всех случаев составляет идиопатическая тазовая боль [10, 11, 15].
В связи с многообразием причин болевого синдрома в области таза патогенез развития боли достаточно сложен. Она может развиваться спустя длительное время после начала действия повреждающих факторов и проходит несколько этапов. В начальной стадии характерно появление ноцицептивной боли, обусловленной различной патологией органов таза или позвоночника. При длительном сохранении ноцицептивной боли формируется постоянный очаг раз-
дражения, повышается уровень возбуждения в сегментарных звеньях рефлекторной дуги, участвующей в регуляции мышечного тонуса. Большинство мышц не приспособлено к функционированию в условиях длительного тонического напряжения. Это приводит к появлению большого числа недоокисленных продуктов метаболизма в мышечной ткани, вызывающих развитие болевых ощущений. Поток избыточной ноцицептивной афферентации приводит к повышению возбудимости сегментарных структур спинного мозга и, как следствие, происходит центральная сенситизация. В исследовании, выполненном в США, был установлен один из этиологических факторов возникновения хронической боли в области таза - кросс-сенситизация нервных волокон, иннервирующих органы малого таза и одновременно конвергирующих с другими нервными пучками, иннервирующими другие органы, например, толстую кишку. Это объясняет, например, почему у пациентов с неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, синдромом раздраженной кишки часто возникает тазовая боль [5, 11, 18].
Клиническая картина и диагностика хронической тазовой боли у пациентов с дизурическими расстройствами
Пациентов с СХТБ беспокоят боли в крестцово-копчиковой области, про-
№1 • 2022
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
межности, иррадиация боли в ягодичную область, гениталии, заднюю или внутреннюю поверхность бедра. Болевой синдром усиливается при статических нагрузках, акте дефекации или мочеиспускания, переохлаждении, обострении заболеваний органов малого таза, в предменструальном и менструальном периодах. Для данной группы лиц характерно наличие эмоциональных расстройств, депрессии, нарушения сна, эректильной дисфункции, снижение либидо и работоспособности [5].
Для дифференциально-диагностического поиска причин хронической тазовой боли принципиальное значение имеют жалобы пациента, тщательный сбор анамнеза и топографическая конкретизация боли. Больные нередко проходят длительное многократное лечение у гинекологов, урологов, проктологов и других специалистов по поводу предполагаемых у них заболеваний органов малого таза. Прибегают к множествам диагностических обследований: УЗИ, МРТ КТ органов малого таза и пояснич-но-крестцового отдела позвоночника, колоноскопия, лабораторно-инструмен-тальные методы исследования [3, 7].
Методы лечения хронической тазовой боли у пациентов с дизурическими расстройствами
Лечение СХТБ - сложная мульти-дисциплинарная проблема, поскольку зачастую невозможно определить патофизиологические причины возникновения боли. В первую очередь необходимо выполнить лечение патологии органов малого таза при ее наличии. Фармакотерапия болевого синдрома проводится назначением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС), антиконвульсантов, антидепрессантов, спазмолитических средств. В сложных случаях возможно назначение опиатов. При наличии миофасциальных болей выполняют блокады триггерных точек. Также выполняют блокады нервных корешков с введением различных растворов (комбинация витаминов группы В, кортикостероидов, анальгетиков и т.д.). Из немедикаментозных методов в ряде случаев применяют физиолечение (лазеротерапия, электрофорез, игло-рефлексотерапия), ударно-волновую стимуляцию, чрескожную электростимуляцию сакрального сплетения, методы лечебной физкультуры, поведенческую психотерапию. До настоящего времени применяются деструктивные операции на периферических нервах и спинно-
мозговых корешках, однако они также оказываются малоэффективными. Отсутствие эффекта от вышеперечисленных методов лечения наблюдается до 70% случаев [8, 9, 11, 12].
На данный момент широкое применение в лечении хронических болевых синдромов различной этиологии нашли методы нейромодуляции - способы электрического воздействия на периферическую и/или центральную нервную систему, которые модулируют двигательные и сенсорные реакции организма путем перестройки нарушенных механизмов саморегуляции центральной нервной системы. Внедрение в нейрохирургическую практику для купирования хронической боли метода хронической нейростиму-ляции позволяет уменьшить страдания пациентов и улучшить качество их жизни. До конца не изучен механизм анальге-тического действия при нейромодуляции, однако существуют основные теории воздействия на альгическую систему: электрофизиологическая блокада проведения болевых импульсов; выработка эндогенных антиноцицептивных веществ (ГАМК, серотонин, глицин, норадреналин и др.) и усиление нисходящих влияний антиноцицептивной системы; периферическая вазодилатация вследствие воздействия на симпатическую нервную систему [16].
Сакральная нейростимуляция является методом лечения пациентов с тяжелыми формами нейрогенной дисфункции органов таза, возникших вследствие различной патологии нервной системы, проводится в случаях, когда комплексные консервативные методы лечения оказываются неэффективными. Наиболее успешна имплантация четырехконтактного электрода через S3-крестцовое отверстие под рентген- и электрофизиологическим контролем. После тестового периода от трех до четырнадцати дней при наличии положительных эффектов подкожно имплантировался нейрогене-ратор. Если эффекта не наблюдалось, электрод удаляли [1, 22].
Имеются многочисленные публикации, в которых сообщается о выраженном анальгетическом эффекте при проведении нейромостимуляции сакрального сплетения у пациентов с сочетанием дисфункции органов малого таза и синдрома хронической тазовой боли. Так, А.А. Суфианов и соавт. сообщают о снижении боли с 6,4 балла по визуально-аналоговой шкале оценки боли (ВАШ) до 1,1 балла у 18 пациентов
с нарушением функции мочевого пузыря и хроническим болевым синдромом в области малого таза при наблюдении через месяц после имплантации [13, 14]. Также об успешном случае уменьшения болевого синдрома методом стимуляции сакрального сплетения при СХТБ сообщают А.В. Сафин и соавт. [11].
При проведении мета-анализа эффективности стимуляции сакрального сплетения J. Wang и соавт. обнаружили, что в случае наличия болевого синдрома у пациентов с дизурическими расстройствами уровень боли значительно снижался на фоне нейростимуляции. Выявлена статистически значимая корреляция [23].
A. Mahran и соавт. провели анализ более 500 публикаций по нейростиму-ляции крестцового сплетения. У 210 пациентов имелся выраженный болевой синдром в области таза до проведения имплантации электродов к сакральному сплетению. Они выявили, что нейро-модуляция значимо снижает уровень боли у лиц как с нарушением функции тазовых органов, так и без него. Авторы сообщают о невысоком уровне осложнений, связанных с оперативным вмешательством. Инфекционные осложнения наблюдались в 4% случаев, миграция электрода - в 8%, пролежни -у 1,1% пациентов. Наиболее часто (до 12%) больных беспокоили боли в месте имплантируемого оборудования [19].
Обзор литературы, проведенный T Marcelissen и соавт., показал, что у пациентов с постоянной стимуляцией сакрального сплетения уровень боли снижается от 40 до 72% при эффективности тестового периода от 51 до 77% случаев. В отдаленном периоде эффект сохранялся в 60-77% случаев [20].
Имеются публикации об успешном применении стимуляции сакрального сплетения при идиопатическом болевом синдроме аноректальной области без нарушений функции тазовых органов. B. Govaert провел тестовую стимуляцию у 9 пациентов с хронической болью в аноректальной области без выявленной соматической патологии. У всех больных отсутствовал эффект от консервативной терапии. У четырех пациентов тестовая стимуляция показала положительный результат, им был имплантирован постоянный нейростимулятор. Уровень боли снизился в среднем с 8 до 1 балла по ВАШ [17].
Цель исследования - изучение эффективности лечения СХТБ у паци-
ентов с дизурическими нарушениями методом нейростимуляции крестцового сплетения.
Материалы и методы
В Республиканском научно-практическом центре неврологии и нейрохирургии стимуляция сакрального сплетения выполнялась у 14 человек в связи с дизурическими расстройствами на фоне нейрогенного мочевого пузыря, из них 10 пациентов (71,5%) - мужчины, 4 (28,5%) - женщины. Средний возраст -38 лет. Все обследованные отмечали отсутствие эффекта от консервативной терапии. У трех пациентов имелся СХТБ. Уродинамическое исследование выполнялось урологом, оценка болевого синдрома проводилась по ВАШ. Уровень боли в дооперационном периоде составил в среднем 7,7 балла по ВАШ.
Пациентам выполнялась имплантация четырехконтактного электрода через крестцовое отверстие S3 справа под контролем интраоперационного компьютерного томографа. После введения электрода проводилось электрофизиологическое тестирование, при положительном ответе от тестирования (сокращения сфинктера и сгибателя первого пальца стопы) электрод выводился в ягодичной области. При отсутствии ответа от нейрофизиологического тестирования электрод имплантировался через крестцовое отверстие S3 слева. Случаев отсутствия ответа от тестирования с обеих сторон не наблюдалось.
В послеоперационном периоде проводилась тестовая стимуляция крестцового сплетения. Оценивались результаты уродинамического исследования в динамике, у пациентов с болями - динамика по ВАШ. При положительной динамике в период наблюдения 5-7 дней за пациентом принималось решение об имплантации постоянного нейростиму-лятора подкожно.
Оценка эффективности стимуляции крестцового сплетения проводилась перед выпиской из стационара и через 6 месяцев после операции.
Результаты и обсуждение
Все больные с имплантированными нейростимуляторами отметили изменения в функции тазовых органов. Наблюдалось повышение тонуса сфинктеров, появление позывов на мочеиспускание, регулярность мочеиспускания. Выраженный положительный эффект при уродинамическом исследовании от-
мечен у 8 пациентов (57%) при среднем периоде наблюдения 8 месяцев.
У трех больных с СХТБ наблюдали снижение болевого синдрома более чем на 50% как в раннем послеоперационном периоде, так и при контрольном осмотре через 6 месяцев. В среднем уровень боли снизился с 7,7 до 2,7 балла по ВАШ. Осложнения имплантации в перио- и послеоперационном периодах не наблюдались. Побочные эффекты терапии были скорректированы подбором параметров нейростимуляции.
Клинические случаи
Пациентка М., 38 лет. В детском возрасте оперирована по поводу spina bifida. С детства имеются дизурические расстройства в виде учащенного мочеиспускания, недержания мочи. Также имеется боль в области таза без четкой локализации, достигающая 7 баллов по ВАШ. Консервативное лечение без выраженного эффекта: принимала НПВС, антиконвульсанты. Пациентке выполнена имплантация электрода в S3-крестцовое отверстие под КТ-контролем и электрофизиологическим мониторингом. Тестовый период стимуляции (5 дней) показал значимый положительный эффект в виде снижения болевого синдрома, после чего был имплантирован постоянный ней-ростимулятор подкожно. Уровень боли снизился до 3 баллов по ВАШ. Пациентке отменены обезболивающие препараты. Осложнения не наблюдались.
Пациентка К., 35лет. Около пяти лет беспокоят умеренные боли в области крестца, учащение мочеиспускания, задержка стула. При обследовании выявлена Тарлова киста крестца, по поводу чего выполнена кисто-дуральная стомия. Положительный эффект в виде снижения боли наблюдался 5 месяцев, затем - рецидив и постепенное нарастание симптоматики, увеличение болевого синдрома до 8 баллов по ВАШ. Обследована урологом, неврологом. Консервативное лечение без выраженного эффекта. Пациентке выполнена имплантация электрода в S3-крестцовое отверстие под электрофизиологическим и КТ-контролем. Во время тестовой стимуляции (5 дней) пациентка отметила значительное снижение боли до 1-2 баллов по ВАШ, решено имплантировать постоянный нейростимулятор. При контрольном осмотре через 6 месяцев уровень болевых ощущений в среднем не выше 1 балла по ВАШ. Значимых улучшений функции тазовых органов пациентка не отметила. С ее слов, улуч-
шилось качество жизни, настроение. Пациентка приступила к работе. Из побочных эффектов терапии наблюдалось сокращение сгибателя первого пальца правой стопы при изменении положения тела. Данный эффект был скорректирован снижением силы тока.
Пациент П., 41 год. Около 10 лет беспокоит боль в области таза без четкой локализации. Обследован у уролога, проктолога - данных, указывающих на патологию органов малого таза, не выявлено. МРТ пояснично-крестцового, грудного и шейного отделов позвоночника - без патологии. Консервативное лечение - без выраженного эффекта. Около года назад выполнена радиочастотная абляция полового нерва справа - без положительного эффекта. Уровень боли на момент поступления -8 баллов по ВАШ. С учетом отсутствия четкой локализации болевого синдрома консилиумом решено провести тестовую стимуляцию сакрального сплетения. Электрод имплантирован в S3-отверстие крестца под электрофизиологическим и КТ-контролем. Тестовый период стимуляции (3 дня) показал уменьшение болевого синдрома до 3 баллов по ВАШ, пациенту имплантирован постоянный нейростимулятор. Контрольный осмотр через три месяца - рецидив боли не выявлен. Отмена обезболивающих препаратов. Осложнения терапии не наблюдались.
Заключение
СХТБ - актуальная малоизученная проблема медицины, требующая сложного мультидисциплинарного подхода к диагностике и лечению. Множество этиологических факторов, вызывающих развитие хронической тазовой боли, большое число идиопатических случаев являются причинами отсутствия эффекта от лекарственной терапии и немедикаментозных методов лечения.
Современным перспективным методом лечения хронических неонкологических болевых синдромов является нейромодуляция. Хроническая стимуляция крестцового сплетения - высокоэффективный и безопасный метод лечения СХТБ у пациентов с рефрактерным болевым синдромом как с нарушением функции тазовых органов, так и без него.
Использование интраоперационного КТ-контроля при имплантации электродов к крестцовому сплетению позволит снизить число неэффективных имплантаций и улучшить качество оказания помощи пациентам с СХТБ.
№1 • 2022
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Акшулаков С.К., Кисамеденов Н.Г., Доскали-ев А.Ж. [и др.] // Нейрохирургия и неврология Казахстана. - 2020. - №3 (60). - С.27-39.
2. Ахтамова Н.А., Закирова Н.И., Мусинжано-ва П.С. [и др.] // Достижения науки и образования. - 2019. - №12 (53). - С.91-95.
3. Баринов А.Н. // Мед. совет. - 2015. - №10. -С.66-76.
4. Горпинченко И.И., Нуриманов К.Р. // Здоровье мужчины. - 2019. - №4 (71). - С.7-21.
5. Извозчиков С.Б., Камчатнов П.Р., Селиц-кий Г.В., Каприн А.Д. // Клиницист. - 2011. - №2. -С.62-67.
6. Камалов А.А., Низов А.Н., Ходырева Л.А., Ду-дарева А.А. // Урология. - 2014. - №4. - С.96-99.
7. Карахалис Л.Ю., Пенжоян Г.А., Жигаленко А.Р. [и др.] // Журнал акушерства и женских болезней. - 2016. - Т.65, №S. - С.48-49.
8. Мамина Р.М., Кантемирова Б.И., Белопа-сов В.В. // Российский журнал боли. - 2018. - №2 (56). - С.209-210.
9. Пирогова Л.А. Современные технологии в лечении синдрома хронической тазовой боли / Л.А. Пирогова, Е.Л. Савоневич, М.В. Жлобич,
К.П. Савоневич // Актуальные проблемы медицины: Материалы ежегодной итоговой научно-практической конференции, Гродно, 26-27 января 2017 года. - Гродно, 2017. - С.773-777.
10. Резниченко Г.И., Резниченко Н.Ю., Веретель-ник А.В., Дюдюн А.Д. // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. - 2018. - №14. - С.111-114.
11. Сафин А.В., Бобровская А.Н., Исагулян Э.Д., Дуров О.В., Ларин А.И. // Клиническая практика. -2013. - №1 (13). - С.31-36.
12. Силаев М.А., Лифенцов И.Г. // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2018. - №2. - С.34-41.
13. Суфианов А.А., Шапкин А.Г., Суфианова Г.З. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2021. - Т.20, №S1. - С.82.
14. Суфианов А.А. Сакральная электростимуляция у пациентов с хроническими тазовыми болями и нарушениями функции тазовых органов / А.А. Суфианов, А.Г. Шапкин // Конгресс «Человек и лекарство. УРАЛ-2019»: Сб. материалов (тезисы докладов), Тюмень, 28 октября. - Тюмень, 2019. -С.88.
15. Ханмурзаева С.Б. Коморбидность синдрома хронической тазовой боли / С.Б. Ханмурзаева,
Б.А. Абусуева, Н.Б. Ханмурзаева // Доброхотов-ские чтения: Материалы IV междисциплинарной научной конференции, Махачкала, 04 октября 2019 года. - Махачкала, 2019. - С.61-66.
16. Шабалов В.А., Исагулян Э.Д. // ТМЖ. - 2008. -№1 (31). - С.16-21.
17. Govaert B., Melenhorst J., van Kleef M., van Gemert W., Baeten C. // Pain Pract. - 2010. - Vol.10, N1. - P.49-53.
18. Lei Q., Pan X.Q., Villamor A.N., et al. // J. Neuroinflammation. - 2013. - Vol.10. - P.3-21.
19. Mahran A., Baaklini G., Hassani D., et al. // Int. Urogynecol. J. - 2019. - Vol.30, N7. - P.1023-1035.
20. Marcelissen T, Jacobs R., van Kerrebroeck P., de Wachter S. // J. Urol. - 2011. - Vol.186, N2. -P.387-393.
21. Mathias S.D., Kuppermann M., Liberman R.F, Lipschutz R.C., Steege J.F // Obstet. Gynecol. -1996. - Vol.87, N3. - P.321-327.
22. 2Matzel K.E., Chartier-Kastler E., Knowles C.H., et al. // Neuromodulation. - 2017. - Vol.20, N8. -P.816-824.
23. Wang J., Chen Y, Chen J., Zhang G., Wu P. // Sci. Rep. - 2017. - Vol.7, N1. - P.11-31.
Поступила 27.08.2021 г.
МЕЛАТОНИН ПОВЫШАЕТ СТАБИЛЬНОСТЬ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ БЛЯШЕК
Разрыв нестабильной атеросклеротической бляшки - тяжелое осложнение атеросклероза, приводящее к тяжелым последствиям - вплоть до летального исхода, - будь то разрыв бляшки в коронарном сосуде, сонной артерии или иной локализации. Стабилизация атеросклеротических бляшек предотвращает опасные нарушения гемодинамики.
Ученые из Китая опубликовали результаты своего исследования по применению мелатонина в качестве стабилизатора атеросклеротических бляшек.
Мелатонин - эндогенный нейрогормон, выделяемый преимущественно шишковидной железой, - обладает различными физиологическими функциями. Однако его защитная роль при атеросклерозе не ясна. В этом исследовании изучались потенциальные эффекты мелатонина в модулировании стабильности атеросклеротической бляшки у мышей с выключенным геном, отвечающим за выработку аполипопротеина Е (ApoE -/-) - белка плазмы крови, который входит в состав хиломикронов и липопротеинов очень низкой плотности, обладающего сильным анти-атеросклеротическим действием.
Гладкомышечные клетки обрабатывали мелатонином, что приводило к значительному повышению уровней мРНК и пролил-4-гидроксилазы a1 (P4Ha1) - ключевого внутриклеточного фермента, необходимого для созревания и секреции коллагена. Действие мелатонина обсуловлено стимуляцией фосфорилирования Akt (серин-треониновых протеинкиназ) и активацией фактора транскрипции (Sp1), который связывается с промотором P4Ha1, а затем индуцирует экспрессию P4Ha1. Предварительная обработка ингибитором Akt LY294002 или ингибитором Sp1 митрамицином A (MTM) может ингибировать индуцированную мелатонином экспрессию P4Ha1. Атеро-
склеротические поражения индуцировали путем помещения периваскулярного кольца на правую общую сонную артерию мышей ApoE -/-, которым вводили различные дозы мелатонина или МТМ. Высокая доза мелатонина повышала устойчивость атеросклеротических бляшек у мышей ApoE -/in vivo посредством индуцирования экспрессии P4Ha1, которая ингибировалась митрамицином А.
Источник: http://medach.pro/
ПОБЕДА НАД БОЛЕЗНЬЮ АЛЬЦГЕЙМЕРА?
Старейшая и самая влиятельная израильская газета Гаарец опубликовала сенсационный материал о победе над болезнью Альцгеймера.
Речь идет о завершении доклинических испытаний нового препарата, показавшего 99% исцеление от этой неизлечимой ранее формы старческого слабоумия. Согласно отчету, препарат полностью останавливает дегенеративные изменения в мозге.
У подопытных мышей были устранены все симптомы болезни, и они показывали в тестах такие же когнитивные результаты, как и их сородичи из контрольной группы.
До завершения доклинических испытаний ученые не афишировали ход эксперимента, так как до сих пор в разных частях мира те или иные лаборатории неоднократно заявляли об успехах в борьбе с болезнью Альцгеймера, но все на поверку оказывалось лишь выдаванием желаемого за действительное.
Лишь после того, как была подтверждена и проверена абсолютная достоверность полученных результатов, было заявлено о результатах эксперимента.
Сообщается, что в настоящее время готовится следующая стадия испытаний препарата, и он скоро будет доступен больным в ходе клинических испытаний.
Источник: http://www.haaretz.com/
