CC BY
42
groups of highly stable and low resistant to rats' hypoxia.
Key words: the hypobaric hypoxia, resistant to hypoxia, antioxidant status.
УДК 616.831 □ 005.1. □ 615.22. П053.86/.89
НЕЙРОСОНОГРАФИЧЕСКАЯ ДЕТЕКЦИЯ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ МИКРОЭМБОЛИИ У БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
В.И. ШЕВЕЛЁВ*, С.Г. КАНОРСКИЙ**
С помощью ультразвуковой методики транскраниальной допплерографии с микроэмболодетекцией обследовано 48 пациентов пожилого возраста с неклапанной фибрилляцией предсердий и выраженным стенозом сонных артерий. У больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения или ишемический инсульт, частота выявления эмболических сигналов в средних мозговых артериях оказалась существенно выше, чем у пациентов без нарушения мозгового кровообращения в анамнезе (80,0% против 10,5%) (р<0,05).
Ключевые слова: транскраниальная допплерография, микроэмбо-лические сигналы, неклапанная фибрилляция предсердий, стеноз внутренних сонных артерий, ишемический инсульт.
Атеросклеротическое поражение сонных артерий является одной из основных причин ишемического инсульта у лиц пожилого и старческого возраста. Дальнейшим развитием технологий ультразвуковой допплерографии применительно к сосудистым заболеваниям головного мозга стало внедрение в практику метода ультразвуковой эмболодетекции □ транскраниального допплерографиче-ского мониторинга высокоинтенсивных сигналов в средней мозговой артерии, получивших название «микроэмболические сигналы□ (МЭС). Эта методика, ставшая возможной благодаря внедрению в клинику метода транскраниальной допплерографии, исключительно важна с практической точки зрения, с учетом высокой частоты артерио-артериальных и кардиальных эмболий в генезе ишемических нарушений мозгового кровообращения [1]. Автоматическая детекция микроэмболов в режиме реального времени является надежным методом диагностики спонтанной эмболии в сосуды головного мозга, которая многими авторами рассматривается как независимый фактор риска церебро-васкулярных осложнений у больных с выраженным атеросклерозом брахиоцефальных артерий [2,3]. Наиболее часто МЭС регистрируются при гетерогенных и гипоэхогенных по структуре атеросклеротических бляшках в сонных артериях, особенно когда они вызывают выраженный стеноз и имеют неровный, фестончатый контур.
Цель исследования □ изучение взаимосвязи между микро-эмболическими сигналами, зарегистрированными в средних мозговых артериях при проведении транскраниальной допплерографии, и частотой тромбоэмболических осложнений у пациентов пожилого возраста с неклапанной фибрилляцией предсердий и тяжелым стенозом внутренних сонных артерий.
Материалы и методы исследования. Обследовано 48 больных (36 мужчин и 12 женщин) в возрасте от 65 до 80 лет с неклапанной фибрилляцией предсердий и тяжелым атеросклеротическим стенозом (>70%) внутренних сонных артерий. Триплексное сканирование сонных артерий в их экстракраниальном отделе проводилось на ультразвуковом аппарате CAloka 4000 □ (Япония) с помощью линейного мультичастотного датчика (частотный диапазон □ 5-10 МГц, оптимальная частота сканирования
□ 7 МГц) по стандартной методике. Пациенты с полной редукцией просвета сонной артерии исключались из исследования.
Регистрация высокоинтенсивных сигналов в средних мозговых артериях осуществлялась в течение 40 минут на специализированной допплеровской системе для билатерального транскраниального мониторинга с детекцией эмболий САнгиодин □ 2К» (Россия). Глубина сканирования для каждого пациента подбиралась индивидуально и варьировала от 45 до 55 мм. Использовался специальный головной шлем с двумя мониторными ультразвуковыми зондами частотой 2 МГц и возможностью допплеровского исследования кровотока в импульсном режиме. МЭС диагностировали по следующим критериям: 1) случайное (неожиданное) возникновение в течение цикла сердечных сокраще-
* МУЗ Городская больница № 2 ИКМЛДО» Россия, 350012, Краснодар, ул.Красных Партизан, 6, корпус 2, отделение ультразвуковой диагностики ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России» кафедра госпитальной терапии, Россия,
350042, Краснодар, ул.40 лет Победы, 14
ний; 2) короткий по продолжительности сигнал (<300 мс), превышающий мощность основного сигнала по меньшей мере на 3 дБ; 3) исходная однонаправленность сигналов; 4) наличие слышимого компонента сигнала (свист, щелчок, стон) [4].
В каждом случае регистрацию МЭС проводили повторно □ 7 раз с интервалом в 1 неделю.
Все исследуемые пациенты были разделены на две группы. Первая группа (п=38) включала в себя больных, у которых отсутствовали эпизоды тромбоэмболии в анамнезе. Во вторую группу (п=10) вошли пациенты, перенесшие транзиторную ишемическую атаку или инсульт в сроки до двух лет.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием программы 8Р88 12.0. Достоверными признавали различия показателей при р <0,05.
Результаты и их обсуждение. Исходно МЭС были зарегистрированы у 12 человек (25,0%). Характеристика больных, включенных в исследование, представлена в табл. 1.
Таблица 1
Исходная характеристика обследованных больных
Показатель МЭС (+) (n=12) МЭС (-) (n=36) Р ррр р р
Возраст, годы 72 (65-80) 70 (65-76) >0 >0,05 0
По Пол, муж./жен. 8/4 28/8 >0,05
Ст Степень стеноза внутренней сон сонной артерии (%) 84 (70-99) 82 (70-95) >0,05
Фо
Фо Форма ФП: 57% 55% >0,05
постоянная 35% 33% >0,05
персистирующая 11% 14% >0,05
пароксизмальная
ф Артериальная гипертензия 79% 76% >0,05
Иш Ишемическая болезнь сердца 35% 32% >0,05
Сах Сахарный диабет 2-го типа 24% 20% >0,05
Хр Хроническая сердечная
ост недостаточность: ато 74% 71% >0,05
II ФК по ЫУНА 30% 32% >0,05
III ФК по ЫУНА
Курение 58% 47% >0,05
Ги Гиперхолестеринемия 37% 33% >0,05
Примечание: МЭС □ микроэмболические сигналы;
ФП □ фибрилляция предсердий; ФК □ функциональный класс; ЫУНА □ Нью-Йоркская ассоциация сердца.
Как следует из приведенных данных, группы пациентов с зарегистрированными МЭС и без них оказались сопоставимыми по демографическим и ряду клинических признаков. К моменту проведения исследования 27 человек (56,2%) получали анти-тромбоцитарную терапию: 23 пациентов (47,9%) □ аспирин по 75150 мг/сутки, 3 (6,3%) □ клопидогрель в дозе 75 мг/сутки,
1 (2,1%) □ аспирин и клопидогрель. Антикоагулянтная терапия варфарином проводилась в 21 случае (43,2%). При изучении характера распределения пациентов с МЭС и без них в зависимости от применяемой антитромботической терапии выяснилось, что частота выявления микроэмболов у больных, принимавших антикоагулянт варфарин, оказалась существенно выше, чем у пациентов, получающих антитромбоцитарные препараты (47,6% против 7,4%) (р<0,05) (табл. 2).
При изучении МЭС сравнивали частоту их выявления в группах больных, перенесших транзиторную ишемическую атаку или инсульт и без тромбоэмболических осложнений в анамнезе (табл. 3). Спонтанная эмболия чаще регистрировалась у больных
2 группы (80,0% против 10,5%) (р<0,05).
Таблица 2
Распределение микроэмболических сигналов в средних мозговых артериях соответственно типу антитромботической терапии
Тер Терапия МЭС (+) МЭС (-)
Вар Варфарин 10 (83,3%) 11 (30,6%)
Ас Аспирин и/или клопидогрель 2 (16,7%) 25 (69,4%)
Все Всего 12 36
Примечание: МЭС □ микроэмболические сигналы
При динамическом проведении транскраниального исследования средних мозговых артерий с эмболодетекцией через 1, 2,
3, 4, 5 и 6 недель количество СЬмболположительныхП больных увеличивалось до 23 (47,9%). У 9 из 12 пациентов (75,0%) МЭС регистрировались в течение первой недели, но в последующие 5
недель спонтанной микроэмболии не отмечалось. В одном случае (8,3%) МЭС регистрировались в течение двух недель и не отмечались в остальной срок наблюдения. Один пациент оказался □Эмболположительным» на протяжении 4 недель. Следует отметить, что пациенты в различной частотой выявления МЭС, а также «Эмболотрицательные» больные, оказались сопоставимыми по критериям, представленным в табл.1.
Таблица 3
Распределение микроэмболических сигналов в средних мозговых артериях в группах пациентов с тромбоэмболическими осложнениями в анамнезе и без них
Гру Группы обследованных МЭС (+) МЭС (-)
Без Без тромбоэмболии в анамнезе (1 группа) 4 (33,3%) 34 (94,4%)
С т С тромбоэмболией в анамнезе (2 группа) 8 (66,7%) 2 (5,6%)
Все Всего 12 36
Примечание: МЭС □ микроэмболические сигналы
В нашем исследовании частота выявления МЭС у больных, перенесших транзиторную ишемическую атаку или инсульт в сроки до двух лет, оказалась достоверно выше, чем у больных без тромбоэмболий в анамнезе. Это не противоречит данным работы H.Marcus et al. [5], в которой отмечалось, что при наблюдении за 467 пациентами с тяжелым стенозом сонных артерий в течение двухлетнего периода, наличие регистрируемых МЭС тесно коррелировало с частотой тромбоэмболических осложнений у этого контингента больных. Абсолютный ежегодный риск развития ишемического инсульта у них составлял 7,13% в случае зарегистрированных МЭС и 3,04% □ без признаков спонтанной микроэмболии.
J.D.Spence et al. [6] сообщили, что применение транскраниальной допплерографии с целью эмболодетекции позволяет оценить тактику лечения у больных с асимптомным тяжелым каротидным стенозом. В период после 2003 года, благодаря оптимизации и более агрессивному характеру медикаментозной терапии, им удалось снизить количество регистрируемых МЭС с одной стороны, и количество инсультов, инфарктов миокарда и смертельных исходов
□ с другой, по сравнению с периодом до 2003 года. В этой работе риск развития повторного инсульта на фоне интенсивного лечения оказался ниже, чем в недавно завершившемся исследовании CREST [7], в котором принимали участие пациенты после эндарте-рэктомии или стентирования сонной артерии.
В нашем исследовании при динамической микроэмболоде-текции в течение 6 недель не удалось выявить какой-либо закономерности в возникновении спонтанной микроэмболии. Вероятно, большинство пациентов с выраженным каротидным стенозом можно отнести к группе риска возникновения МЭС и инсульта. Мы полагаем, что это связано со свойством атеросклеротических бляшек со временем изменять свое морфологическое строение. Так, увеличение количества атероматозных масс или кровоизлияния в бляшку могут способствовать разрыву её покрышки с выходом на поверхность потенциально эмбологенного материала (кристаллов холестерина, атероматозных масс, кальцификатов) [8]. Очевидно, в это время повышается риск развития нарушения мозгового кровообращения, а при проведении транскраниальной допплерографии регистрируется спонтанная церебральная микроэмболия. Этим можно объяснить преобладание в нашем исследовании СЪмболпо-ложительныхП пациентов в группе, получающей варфарин, который способен усиливать кровоизлияние в атеросклеротическую бляшку, приводя к её дестабилизации [9].
Таким образом, мониторинг появления МЭС при проведении транскраниальной допплерографии позволяет судить о степени тромбоэмболического процесса, а регистрация эмболических сигналов в средних мозговых артериях является маркером высокого риска ишемического инсульта у пожилых больных с фибрилляцией предсердий и выраженным стенозом сонных артерий.
Литература
1. Ультразвуковая и функциональная диагностика / Т.С. Гу-левская [и др.].П 2004.D №4.D С. 68С69.
2. Очерки ангионеврологии / под ред.члена-корр. РАМН З.А.Суслиной, «Атмосфера» Москва, 2005.D 368 с.
3. Цвибель, В.Д. Ультразвукое исследование сосудов: Пер. с англ. В.В.Борисенко и др. / В.Д. Цвибель, Д.С. Пеллерито // Под ред. В.В.Митькова, Ю.М.Никитина. Л.В.Осипова.- М.: Издательский дом Видар.П М, 2008.П 646 с.
4. Engl J Med / T.G. Brott [ et al.].D 2011.ПV.362.D P.11D23.
5. Acta Neurol Scand / B. Censori [et al.j.D 2000.D V.101.D P. 327-331.
6. Neurol Neurosurg Psychiatry / M. Goertler [et al.j.D 2002.D V.72.D P.338-342.
7. Hilton, T.C. Am Heart J / T.C. Hilton, D. Menke, J.L. Black-shear. D1994.D V.127. □ P.1645 D1647.
8. Lanset Neurol / H.S. Marcus [et al.j.D 2010.D V.9.D P.663D
671.
9. Arch Neurol / J.D. Spence [et al.j.D 2010.D V.67.D P.180D
186.
NEUROSONOGRAPHIC DETECTION OF THE CEREBRAL MICROEMBOLIC SIGNALS IN ELDERLY PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION
V.I. SHEVELYOV, S.G. KANORSKY
City Hospital #2, Department of Ultrasound, Krasnodar, Russia Kuban State Medical University, Chair of Hospital Therapy, Krasnodar
Transcranial Doppler was performed in 48 elderly patients with non-valvular atrial fibrillation and severe carotid stenosis to detect spontaneous cerebral emboli. Embolic signal frequency from the middle cerebral arteries was greater in patients after cerebral blood flow complications compared with patients without one in anamnesis (80,0% versus 10,5%) (p<0,05).
Key words: transcranial Doppler, micro-embolic signals, non-valvular atrial fibrillation, internal carotid artery stenosis, ischemic stroke.
УДК: 615.468
НОВОЕ В ЛЕЧЕНИИ РАН И РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ.
А. В. КОЛСАНОВ, А. В. ТОЛСТОВ, А. С. ВОРОНИН*
В статье рассматриваются вопросы местного лечения ран и раневой инфекции кожи и мягких тканей путем применения раневого покрытия СФито» в эксперименте, проведение микробиологических исследований. Рассматриваются преимущества данного вида местного лечения ран в сравнении с другими методами на 36 лабораторных животных.
Ключевые слова: раневая инфекция кожи и мягких тканей, раневое покрытие СФито» раневое покрытие СВоскопран»
Проблема лечения больных с ранами и раневой инфекцией кожи и мягких тканей остается актуальной в настоящее время. Инфекционные осложнения травм и ран являются одними из самых частых и встречаются у 60% пострадавших [1].
В местном лечении ран и раневой инфекции широкое применение находят раневые покрытия. В последнее время появилось большое число раневых покрытий, отличающихся по химическому составу основы и входящим в их состав лекарственным веществам [2,3,4]. Вместе с тем до сих пор не существует универсального препарата, подходящего для использования на всех фазах раневого процесса. Одним из самых перспективных методов лечения раневых дефектов (раны, ожоги, трофические язвы) и рубцовых деформаций кожи является применение клеточных культур, в частности дермальных фибробластов [5,7].
Цель исследования □ определить лечебную эффективность разработанного раневого покрытия ОФито» по сравнению с традиционным лечением (СВоскопран^ в эксперименте. Дать экспериментально-клиническую оценку эффективности применения культуры фибробластов в лечении раневых дефектов и рубцовых деформаций кожи.
Материалы и методы исследования. Проведен сравнительный анализ заживления гнойных ран у экспериментальных животных при использовании перевязочных средств насыщенных раствором диоксидина □ СВоскорпран» и перевязочного средства в лечебном слое которого содержится комбинированный фитотерапевтический субстрат □ ОФито»
Экспериментальный раздел работы выполнен на базе Института экспериментальной медицины и биотехнологии (ИЭМБ) ГОУ ВПО ССамГМУ Минздравсоцразвития Рос-
* Самарский государственный медицинский университет. 443099, Россия, г. о. Самара, ул. Чапаевская, 89, www.samsmu.ru, Тел./факс: +7(846) 333-29-76
