CC BY
27
Клиническая медицина
НЕЙРОСОМАТИЧЕСКИЙ ПОДХОД К РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА
Жданова Л.А.1, доктор медицинских наук,
Салова М.Н *1, кандидат медицинских наук,
Рунова О.С.2,
Юхименко Ж.В.3
1 Кафедра поликлинической педиатрии с курсом здорового ребенка и общего ухода за детьми ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава», 153012, Иваново, Ф. Энгельса, 8
2 МУЗ «Детская городская поликлиника № 6», 153000, Иваново, Театральная, 25
3 ГУЗ «Тульская областная детская больница», 300010, Тула, Бондаренко, 39
РЕЗЮМЕ Непрерывный рост распространенности патологий пищеварительного тракта у детей диктует необходимость поиска новых подходов к их лечению и реабилитации. Учитывая сочетанность заболеваний нервной и пищеварительной систем, предлагается нейросоматический подход к реабилитации таких детей, который может быть реализован в условиях детской городской поликлиники с использованием потенциала врачей-специалистов. Приоритет отдается немедикаментозным методам, позволяющим в условиях комплексного подхода получить высокие результаты реабилитации даже без применения дорогостоящих медикаментозных препаратов.
Ключевые слова: заболевания верхних отделов пищеварительного тракта, последствия перинатальной патологии нервной системы.
* Ответственный за переписку (corresponding author): E-mail: salova_m@mail.ru.
В настоящее время заболевания органов пищеварения относятся к числу наиболее часто встречающихся в детском возрасте [1, 3, 5]. Распространенность их составляет 150-400 случаев на 1000 детского населения. Известно, что одним из факторов риска развития заболеваний пищеварительной системы является перенесенное перинатальное поражение центральной нервной системы (ПП ЦНС), вследствие которого цепочка патологических реакций, приводящих к нарушению моторной и секреторной функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), что обусловлено расстройством вегетативных влияний. Хронические
заболевания пищеварительной системы у детей с последствиями ПП ЦНС регистрируются в 3-4 раза чаще, чем у их здоровых сверстников [1, 2, 4, 5].
Известно, что у детей с последствиями ПП ЦНС несовершенны адаптационные механизмы, они особенно чувствительны к воздействию неблагоприятных факторов, стрессовым ситуациям. Установлено, что психоэмоциональный стресс играет важную роль в происхождении гастроэнтерологических заболеваний, поэтому ЖКТ называют «зеркалом эмоций». С другой стороны, у детей с хроническими заболеваниями пищеваритель-
Zhdanova L.A., Salova M.N., Runova O.S., Yukhimenko Zh.V.
NEUROSOMATIC APPROACH TO REHABILITATION OF CHILDREN SUFFERED FROM DISEASES OF DIGESTIVE TRACT UPPER SECTIONS
ABSTRACT Continuous increase of digestive tract pathological states incidence in children requires the necessity to find out the new approaches to treatment and rehabilitation. With due regard for the association of nervous and digestive systems it is suggested to develop the neurosomatic approach to such children rehabilitation. It may be realized in pediatric municipal polyclinic using the potential of medical specialists. The priority is given to nonmedicamental methods which allow to obtain higher results of rehabilitation under complex approach conditions even without administration of expensive medicamental preparations.
Kev words: diseases of digestive tract upper sections, consequences of nervous system perinatal pathology, children, neurosomatic approach, rehabilitation.
ной системы на фоне интоксикации, нарушения усвоения нутриентов часто возникает астенове-гетативный синдром, проявляющийся раздражительностью, плаксивостью, головными болями, быстрой утомляемостью и слабостью.
Таким образом, сочетанность патологии пищеварительной и нервной систем у детей обуславливает необходимость нейросоматического подхода к их реабилитации.
Цель настоящего исследования - выявить особенности заболеваний гастродуоденальной зоны на фоне последствий перинатальной патологии нервной системы и обосновать нейросоматичес-кий подход к их реабилитации.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Осуществлено клинико-функциональное обследование 150 детей 5-9 лет с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта. Из них были сформированы две группы: 1-100 детей, имеющих последствия перинатальной патологии нервной системы, II - 50 детей без неврологических нарушений. Средний возраст детей в сравниваемых группах различий не имел и составил 8,18 ± 0,12 и 8,35 ± 0,16 года соответственно.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При опросе родителей выяснилось, что у детей I группы достоверно чаще, чем во II, встречались следующие факторы, приводящие к развитию заболевания пищеварительной системы: конфликты в семье (24 и 6% соответственно, р < 0,05) и в образовательном учреждении (18 и 2%, р < 0,05). У детей II группы, наоборот, в структуре предрасполагающих факторов доминировали погрешности питания (44 и 70% соответственно, р < 0,05). Отягощенная наследственность в обеих группах встречалась с равной частотой (18 и 22%).
62,67% обследованных имели воспалительные заболевания верхних отделов пищеварительного тракта, три четверти случаев составил гастродуоденит, причем каждый десятый ребенок имел осложненные формы гастродуоденитов, сочетающиеся с эрозивными поражениями слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки или гастроэзофагеальным рефлюксом с эзофагитом. Среди функциональных расстройств доминировали расстройства желудка в сочетании с дисфункцией билиарного тракта, которые выявлялись у каждого пятого ребенка. Установлено, что у детей, имеющих последствия ПП ЦНС, достоверно чаще, чем у детей без неврологической патологии, встречались осложненные формы, вовлечение в воспалительный процесс двух и более отделов пищеварительного тракта. Детям без неврологических расстройств в большей степени свойственны функциональные нарушения пищеварения (табл.).
В структуре жалоб у детей I группы преобладал болевой синдром, II - диспептический. У детей I группы обострения и рецидивы хронических заболеваний гастродуоденальной зоны совпадали с ухудшением неврологического статуса. При сравнительном анализе сроков обострения хронических заболеваний верхних отделов пищеварительной системы и сроков ухудшения неврологического статуса выявлена сильная прямая корреляционная взаимосвязь (0,7). Это подтверждает нейросоматический генез заболеваний пищеварительной системы, формирующихся на фоне последствий ПП ЦНС.
Установлено, что у детей заболевания пищеварительной системы на фоне последствий ПП ЦНС начинались в более раннем возрасте и протекали более длительно. Так, среди обследованных I группы стаж гастропатологии более двух лет имел каждый шестой ребенок, менее 6 месяцев - четверть детей. Во II группе, напротив, достоверно чаще встречалась давность заболевания менее
Таблица. Сравнительная характеристика структуры патологии пищеварительной системы у детей 5-9 лет
I Заболевания Частота встречаемости, %
I группа II группа
| Хронический гастрит (К. 29.7) - 14
| Хронический гастродуоденит (К.29.7) 58* 26
| Осложненные формы гастродуоденита (К. 29.7, К. 21, К. 25) 15*
| Язвенная болезнь (К.25) 1
| Функциональная диспепсия (К. 59) 5* 38
Дисфункции билиарного тракта (К. 83.8) 21 22
Примечание: *-достоверность различий между показателями I и II групп р < 0,05.
6 месяцев, лишь в единичных случаях - более 2 лет. У детей, имеющих последствия ПП ЦНС, дебют заболевания пищеварительной системы отмечен в возрасте 5,8 ± 0,72, а у детей без неврологического диагноза - 7,5 ± 0,53 года (р < 0,05).
Выявлено, что лишь 62,67% детей с заболеваниями пищеварительной системы имели нормальное физическое развитие, у каждого пятого ребенка выявлялся дефицит массы тела, у каждого шестого - избыток. Четверть детей с сопутствующей неврологической патологией имели дефицит массы тела, что в 2 раза чаще, чем у детей без неврологического диагноза. Избыток массы тела регистрировался у 23% обследованных I группы и у 6%-II (р < 0,05).
По данным анамнеза установлено, что у 78% детей на первом году жизни диагностировано ПП ЦНС, 20% пациентов наблюдались неврологом как имеющие риск формирования ПП ЦНС, 2% не имели признаков перинатальной патологии. Две трети детей I группы предъявляли жалобы на головные боли, при нейрофизиологическом обследовании лишь у каждого пятого ребенка выявлены объективные признаки доброкачественной внутричерепной гипертензии. У оставшихся детей головные боли возникали преимущественно в конце учебного дня, носили кратковременный характер, купировались после отдыха. У всех обследованных, имевших неврологическую симптоматику, были выявлены признаки вегетативных нарушений. Неврозоподобные расстройства (логоневроз, тикоидный гиперкинез, энурез) встречались у каждого шестого ребенка с заболеваниями пищеварительной системы. У четверти детей наблюдался синдром дефицита внимания с гиперактивностью, у каждого восьмого ребенка -астеноневротический синдром.
Мы установили, что у 80% детей с заболеваниями пищеварительного тракта имелись нарушения семейного воспитания в основном по типам доминирующей гиперпротекции и повышенной моральной ответственности. При анализе проективных рисуночных тестов выявлено, что подавляющее большинство этих детей находилось в состоянии длительного и выраженного эмоционального перенапряжения. У 62% обнаружен высокий уровень межличностной тревожности, у 58% - нарушенная самооценка, у 43% - неудовлетворенность своим социальным статусом в коллективе сверстников, у 37% - нарушения взаимоотношений с педагогами.
Итак, необходим комплексный подход к лечению и реабилитации детей с заболеваниями пищеварительной системы, возникающими на фоне последствий ПП ЦНС с учетом нейросоматичес-
кой природы выявленных нарушений здоровья, протекающих на фоне хронического стресса. Каждый ребенок, страдающий хроническим заболеванием верхних отделов пищеварительной системы, должен получать консультацию невролога и необходимую медикаментозную коррекцию. Кроме того, уже с раннего возраста следует активно предупреждать развитие гастродуоденальной патологии, что особенно важно у детей с наследственной предрасположенностью. Профилактические мероприятия должны включать рекомендации не только по режиму и составу питания, физическому и нервно-психическому развитию, но и семейному воспитанию и социальной адаптации, коррекции эмоциональных и вегетативных нарушений.
Учитывая, что диспансеризация детей с заболеваниями пищеварительной системы осуществляется педиатром, необходимо использовать нейросоматический подход к реабилитации таких детей в условиях детской поликлиники, что может быть реализовано в рамках новой формы стацио-нарзамещающей технологии - дневного стационара.
С 2005 г. в МУЗ «Детская городская поликлиника № 6» г. Иванова организован дневной стационар, предназначенный для проведения диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий детям, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения, с применением современных медицинских технологий в соответствии со стандартами и протоколами ведения больных.
Учитывая сочетанность неврологических и соматических нарушений, мы организовали комплексный подход к диагностике и лечению детей с заболеваниями ЖКТ, возникающими на фоне последствий ПП ЦНС. Каждый ребенок, страдающий хроническим заболеванием пищеварительной системы, кроме традиционной программы реабилитации, включающей прокинетики, анта-циды, спазмолитики, цитопротекторы, репаранты, ферментные и витаминные препараты, получает консультацию невролога и необходимую коррекцию выявленных нарушений. Также родителям даются рекомендации по организации режима дня, питанию, физическому и семейному воспитанию, проведению мероприятий для повышения резистентности организма, профилактике неврологических нарушений с учетом индивидуальных особенностей ребенка.
Физиотерапия используется традиционно и включает электрофорез лекарственных препаратов, таких как платифиллин, новокаин, кальций, диатермию, аппликации озокерита, парафина, диа-динамические токи.
По показаниям ребенку может быть назначен курс массажа для улучшения венозного оттока из полости черепа, снятия напряжения с мышц шейно-воротниковой зоны, повышения тонуса организма. При выявлении синдрома вегетативной дистонии в комплекс лечения могут быть добавлены вегетотропные фитопрепараты.
Фитотерапия назначается с учетом клинических проявлений и индивидуальной переносимости. Лечебная физкультура включает упражнения как на расслабление (при болевом синдроме), так и на укрепление мышц живота и тазового дна (при гипотонических дискинезиях). Кроме того, каждый ребенок, находящийся на лечении в дневном стационаре, при выявлении нарушений осанки получает консультации ортопеда, врача ЛФК. Для коррекции выявленных нарушений детям проводятся занятия ЛФК, дети и родители обучаются методикам для снятия мышечного напряжения, улучшения осанки, повышения гибкости позвоночника.
После углубленного осмотра педиатром и проведения необходимых лабораторных обследований при наличии показаний ребенок может быть проконсультирован лор-врачом, нефрологом, кардиологом, иммунологом, дерматологом и другими специалистами поликлиники. Системный ней-росоматический подход к реабилитации детей с заболеваниями пищеварительной системы и последствиями ПП ЦНС включает не только проведение базовой терапии по протоколу ведения соматических заболеваний, но и мероприятия, повышающие резистентность организма, гармонизирующие вегетативную регуляцию, корригирующие отклонения физического развития, нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата.
Эффективность лечения детей с патологией органов пищеварения в дневном стационаре подтверждается тем, что 15% больных были выписаны с выздоровлением, преимущественно это дети с функциональной диспепсией. У 55% детей с хроническими гастродуоденитами удалось добиться клинической и у 20% - клинико-эндо-скопической ремиссии. Неполная клиническая ремиссия отмечалась лишь у 10% детей, они были направлены в специализированные отделения городских больниц. По данным катамнеза в течение 6 месяцев у детей, выписанных с улучшением, не наблюдалось обострений и рецидивов, в 2 раза снизилась частота острых заболеваний, не отмечено возобновления неврологической симптоматики.
ВЫВОДЫ
При комплексном нейросоматическом подходе эффективность реабилитации детей с хронической соматической патологией выше у детей с большей компенсацией неврологического дефекта. Потенциалом развития этого направления является создание и укрепление службы клинических психологов в условиях детской поликлиники. Разработанная и внедренная в медицинскую практику функциональная модель дневного стационара как самостоятельного структурного подразделения детской поликлиники является эффективной современной технологией лечебного процесса в ходе реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения, позволяющей оказывать детям качественную медицинскую помощь.
ЛИТЕРАТУРА
1. Копилова Е.Б. Вегетативно-висцеральные расстройства у детей раннего возраста с перинатальными поражениями нервной системы: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Иваново, 2006. - 45 с.
2. Кочерова О.Ю. Возрастные закономерности физического и психического развития, заболеваемости детей 2-9 лет с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью, диагностика и профилактика их нарушений: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Иваново, 2005. - 45 с.
3. Кучма В.Р. Состояние здоровья школьников и роль школ, содействующих его укреплению // Школа здоровья. - 2008. - № 3. - С. 4-13.
4. Спивак Е.М. Синдром вегетативной дистонии в раннем и дошкольном детском возрасте. - Ярославль: Изд-во Александр Рутман, 2003. - 120 с.
5. Хавкин А.И., Бельмер С.В., Филин В.А. и др. Рекомендации по обследованию и лечению детей с синдромом диспепсии. - М., 2003. - 12 с.
Поступила 25.06. 2009 г.
