CC BY
732
Нейропсихологические методы диагностики синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей: в поиске альтернативных технологий лечения, основанных на доказательствах
Емельянцева Т.А.,
кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии
и медицинской психологии Белорусского государственного медицинского университета
Emeliantseva TA.
Belarusian State Medical University, Minsk
Neuropsychological methods of diagnostics of attention deficit hyperactivity disorder in children in search of evidence-based alternative technologies of treatment
Резюме. Представлен обзор научной литературы, посвященной выбору нейропсихологического метода диагностики синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей, позволяющего надежно оценить характер и степень тяжести когнитивного дефицита и планировать когнитивный тренинг в соответствии с установленным уровнем нарушений.
Ключевые слова: дети, синдром дефицита внимания и гиперактивности, нейропсихологическая диагностика, когнитивный тренинг.
Медицинские новости. - 2013. - № 10. - С. 19-22. Summary. The article reports literature data dedicated to modern view of the neuropsychological diagnostic test for attention deficit hyperactivity disorder in children for the diagnostic use and the planning of management.
Keywords: children, attention deficit hyperactivity disorder, the neuropsychological diagnostic test, cognitive training. Meditsinskie novosti. - 2013. - N 10. - P. 19-22.
Гиперкинетические расстройства ^90), или синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), в детской популяции встречается с частотой 3-10% [3, 6]. Дети с СДВГ учатся хуже своих возможностей и имеют проблемное поведение (дезорганизованное, вызывающее, порой агрессивное), что формирует негативное отношение к ним, нарушает социальную адаптацию и условия для нормального развития.
На территории стран СНГ и ряда стран Европы существует общая точка зрения, что лечение детей с СДВГ должно быть междисциплинарным, с участием в лечебно-реабилитационных программах различных специалистов, включая неврологов [2, 3]. Важно создать единое реабилитационное пространство, с общим пониманием проблем ребенка с СДВГ [1]. В поиске альтернативных, немедикаментозных методов оказания помощи таким детям, особенно актуальны разработка и внедрение технологий когнитивной терапии, основанных на результатах надежной нейропсихологической диагностики.
В настоящее время признается, что СДВГ является не столько поведенческим расстройством, сколько когнитивным [2, 4, 10, 12]. Причем когнитивный
дефицит определяется прежде всего дисфункцией лобных отделов мозга (дефицитом исполнительных функций) [4].
Мы задались целью оценить использование наиболее распространенных методов диагностики когнитивного дефицита у детей с СДВГ.
Известно не так много нейропси-хологических тестов, разработанных и адаптированных для диагностического использования у детей с СДВГ
- Висконсинский тест сортировки карточек;
- цветовой тест Струпа;
- тест движений руками;
- копирование сложного рисунка;
- тест отслеживания;
- тесты непрерывной производительности, включая зрительный тест TOVA (Test of Variables of Attention);
- тесты двигательного торможения типа GO/NO-GO;
- тест соответствия похожих фигур.
Висконсинский тест сортировки
карточек (The Wisconsin Card Sort Test, WCST авторы: Grant, Berg, 1948) - один из наиболее часто используемых методов исследования функционирования лобных долей у взрослых. Испытуемому предлагается сортировать карты с гео-
метрическими фигурами, различными по цвету, количеству, форме. Тест используется и у детей. Однако средние величины эффекта у детей с СДВГ по сравнению с контрольной группой весьма умеренные (0,15-0,35) [11]. По данным исследований, Висконсинский тест сортировки карточек способен подтвердить диагноз СДВГ только в 50-71% случаев, в то время как способность теста определять отсутствие диагноза СДВГ составляет только 49-56% [4]. Вывод: Висконсин-ский тест сортировки карточек является недостаточно валидным и не может быть рекомендован для диагностики СДВГ у детей.
Цветовой тест Струпа (Stroop Word-Color, автор: Stroop, 1935). Ребенку предлагается читать названия цветов, написанных разноцветными чернилами, причем цвета чернил не соответствуют названию цвета (например, название «красный» напечатано синими чернилами). Тест применяется у взрослых и детей. Большинство исследований этого теста у детей обнаружило, что дети с СДВГ выполняют задания теста значительно хуже детей без СДВГ (средняя величина эффекта составила 0,56) [11]. Однако исследования в сравнении с другой пси-
№10 • 2013
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |l9
Тест непрерывной производительности
Нажать кнопку
Рисунок 2 | Увеличение частоты ошибок у детей
с СДВГ и детей контрольной группы
при выполнении теста непрерывной
производительности
■ 9 -, S - ■ А
6 - 1
1 4- --контроль
=° 3" 2 -1 - --- ---------
2 с :ек 8 сек Van der Meere et cd 1995
хопатологией, нежели СДВГ показали небольшие размеры эффекта [14]. Вывод: отсутствие должного количества убедительных доказательств надежности цветового теста Струпа ясно показывает, что этот тест не может быть использован для диагностики детей с СДВГ.
Тест движений руками (The Hand Movements Test, автор: Kaufman, 1983). Ребенку предлагается повторить сложные последовательности из трех движений руками. Дети с СДВГ имеют трудности в координации движений в силу их невнимательности к самой задаче или дефицита невербальной рабочей памяти, особенно в последовательности выполнения движений. Стоит отметить, что подобные трудности могут испытывать дети с дефицитом внимания без гиперактивности, которые относятся к совсем другой диагностической категории - F98.8. Согласно исследованиям надежности теста движений руками у детей с СДВГ, положительная прогностическая сила теста составила 88%, отрицательная - 66% [15]. Вывод: тест движений руками обладает недостаточной валидностью для диагностики СДВГ у детей.
Копирование сложного рисунка (Rey-Osterrieth, авторы: Waber, Holmes, 1985). Ребенку предоставляются лист бумаги и карандаши для выполнения задачи, требующей зрительных пространственных способностей, чувствительных к дефициту функционирования фронтальных долей мозга. Требуется скопировать сложную геометрическую фигуру [18]. Исследования детей с СДВГ показали, что они выполняют этот тест хуже, чем дети без СДВГ. Тем не менее средние величины эффекта по сравнению с контрольной группой оказались незначительными (0,24-0,26) [11]. Другие исследования обнаружили высокую чувствительность теста (близкую к 100%), но его специфичность составила только 52% [4]. Вывод: тест не может быть надежно использован для диагностики детей с СДВГ.
Тест отслеживания (Trail Making Test, авторы: Reitan, Wolfson, 1985). Тест имеет две части: А и Б. В части А ребенку предлагается по порядку соединить серии пронумерованных кругов, распределенных
произвольно на странице. В части Б предлагается соединить круги, разбросанные по странице, которые беспорядочно содержат буквы или цифры, отслеживая цифры и буквы в порядке возрастания. Оценивается затраченное время.
Исследования показали, что для части А средний размер эффекта составил 0,40, а для части Б - несколько выше (0,59) [11]. Способность теста отслеживания определять наличие СДВГ составила 68-71%, отсутствие СДВГ -только 51%. [4]. Вывод: тест отслеживания является недостаточно валидным и не может быть рекомендован для диагностики СДВГ у детей.
Тесты непрерывной производительности (Continuous-Performance Tests, CPT авторы: Rosvold, Mirsky, Sarason, Bransome, Beck, 1956), включая зрительный тест TOVA (Test of Variables of Attention), авторы: Greenberg, Waldmant, 1993). На экране в быстром темпе появляются отдельные символы. Ребенка просят нажимать кнопку, когда появится заданный стимул или пара стимулов в заданной последовательности. Символы могут быть разными (зрительные, слуховые, цифровые и т.п.) (рис. 1).
В задании теста возможно сочетание визуальной и слуховой стимуляции.
При выполнении теста оцениваются ошибки во времени (рис. 2).
Тесты непрерывной производительности являются самыми популярными и широко изучаемыми методами нейропсихо-логической диагностики СДВГ. Средний размер эффекта в 40 исследованиях, где использовалась парадигма непрерывной производительности, составил 0,55; в 33 исследованиях - 0,66; в 19 подобных исследованиях - 1,00 [11].
Важно отметить, что тесты непрерывной производительности позволяют оценить основные клинические симптомы СДВГ импульсивность и дефицит внимания.
Тест непрерывной производительности выступает в качестве парадигмы для нескольких коммерчески доступных методов нейропсихологической диагностики СДВГ
- тест Коннерса (Conners CPT ,1995); Тест Коннерса II (Conners CPT II, 2000);
- диагностическая система Гордона (Gordon Diagnostic System, GDS, 1983);
- зрительный тест устойчивости внимания (Test of Variables of Attention, TOVA, 1996);
- промежуточный визуальный и слуховой тест (Intermediate Visual and Auditory Continuous Performance Test, 1995).
Наиболее известен и популярен зрительный тест устойчивости внимания (Test of Variables of Attention, TOVA, авторы: Greenberg, Kindschi, 1996). Это компьютеризированная оценочная процедура, в которой визуальные задания выполняются в течение 25 мин. Ребенок должен нажимать загорающуюся кнопку, когда на экране компьютера появится заданный стимул.
Однако следует отметить, что тесты непрерывной производительности, несмотря на высокую чувствительность в постановке диагноза СДВГ, обнаруживают дискредитацию в отношении специфичности, которая в исследованиях не превышает 61% [11]. Поэтому обозначенные тесты применяются в клинической практике СДВГ только для исследования эффективности медикаментозного лечения психостимуляторами [12].
Тесты двигательного торможения (Motor Inhibition Tasks GO/NO-GO). Тест двигательного торможения GO/NO-GO был впервые применен в 1977 г. Р. Сим-соном [17]. Стимулы предъявляются с интервалом менее 1 с по отдельности либо парами: предупреждающий стимул и значимый стимул, инициирующий или запрещающий двигательный ответ. Испытуемый готовится к ответу после предупреждающего сигнала и должен нажимать кнопку после инициирующего стимула (GO) или воздержаться от на-
Таблица^ Показатели надежности нейропсихологических тестов для диагностики СДВГ у детей
Название метода Средние величины эффекта по сравнению с контрольной группой Чувствительность, % Специфичность, %
Висконсинский тест сортировки карточек* 0,15-0,35 50-71 49-56
Цветовой тест Струпа* 0,56 ** **
Тест движений рук* ** 88 66
Копирование сложного рисунка* 0,24-0,26 96 52
Тест отслеживания* 0,40-0,59 68-71 51-54
Тесты непрерывной производительности* 0,55-1,00 83-90 59-61
Тесты двигательного торможения * 0,55-0,66 ** **
Тест соответствия похожих фигур* 0,27-0,60 ** **
П р и м е ч а н и е: чувствительность - способность теста подтверждать наличие диагноза; специфичность - способность теста подтверждать отсутствия диагноза. * Тест не рекомендован для диагностического использования у детей с СДВГ. ** Нет достаточных доказательств для данного критерия.
жатия кнопки после предъявления запрещающего стимула (NO-GO). Для каждого испытуемого подсчитывается количество пропусков значимых стимулов и количество ложных нажатий на кнопку при предъявлении незначимых стимулов.
В исследованиях теста NO-GO обнаружены существенные средние величины эффекта у детей с СДВГ по сравнению с контрольной группой (0,55-0,66) [11]. Многие исследователи пытались использовать тест NO-GO для прогнозирования расстройств шизофренического спектра, но логистический регрессионный анализ не смог доказать достоверного клинического эффекта [7].
Тест соответствия похожих фигур (Matching Familiar Figures Test, MFFT автор: Kagan, 1966). Ребенку предлагается выбрать идентичную фигуру среди предложенных шести похожих вариантов (рис. 3).
Тест содержит 12 батарей испытаний. Оцениваются ошибки и время. В 1978 г. была разработана полная версия с 20 батареями испытаний, как предполагалось, для достижения большей надежности [8].
Недавно представленный метаана-лиз 11 исследований теста соответствия похожих фигур у детей с СДВГ в сравнении с контрольной группой обнаружил противоречивые средние размеры эффекта - 0,27-0,60 [11]. Кроме того, не разработанные нормы выполнения теста для детей и подростков, а также недостаточное количество доказательств его положительной и отрицательной прогностической ценности ограничивают использование теста соответствия похожих фигур для диагностики СДВГ [5].
Таким образом, все рассмотренные нами нейропсихологические тесты не рекомендованы для диагностического использования у детей (см. таблицу).
Не вызывает сомнений, что клинические проявления СДВГ во многом обусловлены нарушениями функционирования лобных долей мозга (дефицитом
исполнительных функций) [6, 7, 16]. По данным представленного недавно мета-анализа, средний размер эффекта составил 0,59 по сравнению с контрольной группой [11].
Однако в настоящее время с дефицитом исполнительных функций у детей связывают целый ряд психических и неврологических расстройств: расстройства приобретения школьных навыков, задержки психического развития, расстройства аутистического спектра, синдром Туретта, аффективные расстройства, травматические повреждения мозга, эпилепсию и др. [6].
Диагностика дефицита исполнительных функций у детей с СДВГ привлекает исследователей в прикладном аспекте: в разработке модели когнитивной терапии в формате дифференцированного подхода (с учетом различных клинических форм расстройства) и индивидуального подхода (с учетом структуры и тяжести дефицита в каждом конкретном случае).
Когнитивные нарушения и связанные с ними нарушения регуляции поведения определяют основные задачи когнитивной терапии детей с СДВГ (рис. 4).
Поэтому в диагностике дефицита испол-
нительных функций специалистов привлекают в большей степени рейтинговые шкалы, нежели компьютерные нейропси-хологические тесты.
Общие требования к рейтинговым шкалам исполнительных функций: они должны содержать достаточно широкий спектр вопросов, чтобы служить в качестве «экрана» и быть полезными в планировании лечения; иметь возможность психометрической оценки для уточнения степени тяжести нарушений; быть теоретически когерентными; обладать достаточной валидностью.
Так, например, поведенческая рейтинговая шкала исполнительных функций BRIEF (Behavior Rating Inventory of Executive Function) содержит 86 вопросов для заполнения родителями и/или учите-
Рисунок 4
Дефицит исполнительных функций у детей с СДВГ
№10 • 2013
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |21
лем, а также для самозаполнения (Self-Report) в возрастном диапазоне 13-18 лет и у взрослых (18-90 лет). В инструкции заполнения просят указывать поведение на протяжении последних шести месяцев [9].
В единичных исследованиях, посвященных диагностике дефицита исполнительных функций у детей с СДВГ указывается на то, что форма с преимущественным дефицитом внимания в большей степени определяется нарушениями рабочей памяти, а гиперкинетическая форма - нарушениями контроля импульсов и торможения поведения [9].
Структурированноое клиническое интервью исполнительных функций Р. Баркли (Structured Clinical Interview of executive functioning (EF)). Рассел Баркли (1949 г.р.) - ведущий американский специалист в области СДВГ профессор психиатрии Нью-Йоркского университета, президент секции детской клинической психологии Американской психологической ассоциации, автор 200 научных работ, 15 книг. Р. Баркли создал структурированное клиническое интервью исполнительных функций, обобщив свой многолетний опыт психиатра и знания нейропсихолога для выполнения масштабного проспективного исследования СДВГ результаты которого были опубликованы в 2008 г. [6]. Структурированное клиническое интервью исполнительных функций Р. Баркли содержит 91 вопрос, которые в полной мере отражают все блоки нарушений исполнительных функций: невербальной оперативной памяти, вербальной оперативной памяти (интер-нализации речи), саморегулирования аффекта, организации и планирования (рекомбинации). В инструкции в ответах на вопросы предлагается рассмотреть поведение в течение последних шести месяцев. После каждых 20 пунктов инструкция повторяется.
В настоящее время нами выполняется процедура стандартизации клинического интервью исполнительных функций у детей, подростков и молодых людей в белорусской популяции.
Выводы:
1. В диагностике синдрома дефицита внимания и гиперактивности нейропси-хологическое исследование может быть рекомендовано в прикладном аспекте, для решения проблем, связанных с когнитивными процессами, в поиске альтернативных методов медицинской помощи.
2. В диагностике нейрокогнитивного дефицита у детей с СДВГ предпочтение следует отдавать рейтинговым шкалам и структурированному клиническому интервью исполнительных функций, которые могут служить «экраном» структуры и тяжести нарушений.
3. Диагностика дефицита исполнительных функций может стать критерием дифференцированного подхода в системе реабилитации детей с СДВГ.
4. Использование рейтинговых шкал и структурированного клинического интервью исполнительных функций у детей с СДВГ позволит определять задачи когнитивной терапии в индивидуальном порядке.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Емельянцева, Т.А. Система реабилитации гиперкинетических расстройств у детей / Т.А. Емельянцева // БГМУ: 90 лет в авангарде медицинской науки и практики: сб. науч. тр. / под ред. А.В. Сикорского. -Минск: БГМУ 2011. - С. 78.
2. Никишина, И.С. Нейрофизиологические и психофизиологические методы диагностики поведенческих расстройств / И.С. Никишина, Е.А. Яковенко, Ю.Д. Кропотов // Детская поведенческая неврология: рук-во для врачей / под ред. Л.С. Чутко. - СПб.: Наука, 2009. - С. 159-162.
3. Сухотина, Н.К. Гиперкинетические расстройства у детей и подростков / Н.К. Сухотина // Детская и подростковая психиатрия: клинические лекции для профессионалов / под ред. Ю.С. Шевченко. - М.: Мед. информ. агентство», 2011. - С. 534-537.
4. Barkley R.A. Are tests of frontal lobe functions useful in the diagnosisof attention deficit disorders? / R.A Barkley, G. Grodzinsky // J. Clin. Neuropsychologist. - 1994. - Vol. 8. - P. 121-139.
5. Barkley, R.A. Interview, Rating Scales, and Medical Examination / R.A. Barkley // Attention-deficit hyperactivity disorder: a handbook for diagnosis and treatment / ed. by R.A. Barkley - New York: Guilford Press, 2006. - P. 375-384.
6. Barkley, R.A. Inhibition, EF and Self-Regulation / R.A. Barkley // ADHD in adults: what the science says / R.A. Barkley, K.R. Murphy M. Fischer (eds.). - New York: Guilford Press, 2008. - P. 171-179.
7. Berlin, L. How well do measures of inhibition and other executive functions discriminate between with ADHD and controls? / L. Berlin, G. Bohlin, L. Nyberg // J. Child Neuropsychology. - 2004. - Vol. 10. - P. 1-13.
8. Cairns, E. Development of a more reliable version of the Matching Familiar Figures Test / E. Cairns, T Cammock // J. Developmental Psychology. - 1978. -Vol. 11. - P. 244-248.
9. Codding, R.S. Examining executive functioning in boys with ADHD / R.S. Codding, L. Lewandowski, M. Gordon // Paper presented at the annual meeting of the American Psychological Association, 24-28 Aug. 2001 [Electronic resource]. - Mode of access: http:// www.eric.ed.gov/ERICDocs/data.
10. Douglas, V Cognitive deficits in children with attention-deficit disorder with hyperactivity / V Douglas // Attention deficit disorder: criteria, cognition, intervention / ed. by L.M. Bloomingdale, J.A. Sergeant. - London: Pergamum, 1988. - P. 65-82.
11. Frazier, TW. Meta-analysis of intellectual and neuropsychological test performance in attention-deficit hyperactivity disorder / TW. Frazier, H.A. Demareem, E.A. Youngstrom // J. Neuropsychology. - 2004. - Vol. 18. - P. 543-555.
12. Gimpel, A. Brain exercises to cure ADHD / A. Gimpel, L. Gimpel. - Jerusalem, 2008. - 258 p.
13. Gordon, M. Tests and observational measures / M. Gordon, R.A. Barkley, B.J. Lovett // Attention-deficit/ hyperactivity disorder: a handbook for diagnosis and treatment. - New York: Guilford Press, 2006. - P. 369389.
14. Homack, S. A meta-analysis of the sensitivity and specificity of the Stroop Color and Word Test with children / S. Homack, C.A. Riccio // J. Arch. Clin. Neuropsychol. - 2004. - Vol. 19. - P. 725-743.
15. Marlani, M. Neuropsychological and academic functioning in preschool children with attention deficit hyperactivity disorder / M. Mariani, R.A. Barkley // J. Developmental Neuropsychology. - 1997. - Vol. 13. - P. 111-129.
16. Sergeant, J.A. How specific is a deficit of executive functioning for attention-deficit/hyperactivity disorder? / J.A. Sergeant, H. Geurts, Oosterlaan // J. Behav. Brain Res. - 2002. - Vol. 130. - P. 3-28.
17. Simson, R. The scalp topography of potentials in auditory and visual go-nogo tasks / R. Simson, J. Vauglinical, W. Ritter // J. Electroencephalography and Clinical Neurophysiology. - 1977. - Vol. 43, N 8. -P. 864-875.
18. Wabe, D.J. Assessing children's copy productions of the Rey-Osterrieth Complex Figure / D.J. Waber, M. Holmes / J. Clin. Experim. Neuropsychol. - 1985. -Vol. 7. - P. 264-280.
Поступила 20.02.2013 г.
КАНАДСКИЕ УЧЕНЫЕ ВЫЯВИЛИ НЕГАТИВНОЕ ВЛИЯНИЕ КОМПЬЮТЕРА НА ПОВЕДЕНИЕ ПОДРОСТКОВ
Канадские специалисты обнаружили устойчивую ассоциацию между чрезмерным использованием компьютера и увлечением Интернетом среди подростков и участием в нескольких видах рискованного поведения, в том числе употреблении наркотиков, пьянстве и незащищенном сексе. По оценкам экспертов, современные тинэйджеры в среднем проводят 4,5 ч в день у монитора. Оказалось, что чем чаще школьники пользуются компьютером, тем выше становится риск девиант-ного поведения, возрастая до 50 %. Рискованное поведение «компьютерщиков» включает курение, пьянство, пренебре-
жение ремнями безопасности при вождении или поездке на автомобиле, наркоманию, в том числе курение марихуаны, и предпочтение незащищенного секса.
Эксперты Королевского университета связывают риск поведенческих расстройств при частом использовании компьютера в подростковом возрасте с широким доступом к нежелательным веб-сайтам в Интернете, а также с увлечением жестокими видеоиграми со сценами насилия или героями, которые подают плохой пример юным геймерам, сообщает АМИ-ТАСС. Замечено, что частый просмотр телевизора также негативно влияет на поведение подростков, но всё же в меньшей степени, чем компьютер.
«Газетг.Ли»
