CC BY
108
КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ
Национальный психологический журнал № 1 (49) 2023
http://npsyj.ru
Научная статья УДК 159.94, 159.95
doi: 10.11621/npj .2023.0101
Нейропсихологическая диагностика и реабилитация пациентов с нарушениями праксиса при поражениях головного мозга различной этиологии
М.Е. Баулина1, Н.А. Варако2, Ю.П. Зинченко3, М.С. Ковязина4, Ю.В. Микадзе5, А.А. Скворцов*6, Е.В. Фуфаева7
1, 2, з, 4 фгбНУ «Психологический институт РАО», Москва, Россия
2, з, 4, 5, е Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова, Москва, Россия 2> 4 Научный центр неврологии, Москва, Россия
7 Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии, Москва, Россия, k.fufaeva@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-7556-0745
1 psycho-sovet@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-4024-6489
2 nvarako@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-8310-8169
3 zinchenko_y@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-9734-1703
4 kms130766@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-1795-6645
5 ymikadze@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-8137-961
6 skwortsow@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-0471-4217
* Автор, ответственный за переписку: skwortsow@mail.ru
Актуальность. Нарушения праксиса являются одними из наиболее частых последствий поражений головного мозга. В связи с этим нейропсихологическая диагностика и реабилитация пациентов с нарушениями праксиса имеет большое практическое значение. Поскольку человек с апраксией и его семья продолжают жить в обществе, им приходится решать вопросы социального функционирования в условиях ограниченных возможностей пациента. В свою очередь формирование социального благополучия невозможно без учета психологических и поведенческих аспектов пациента и его окружения. Поэтому современный подход к диагностике и реабилитации заключается в работе со всеми указанными аспектами, которая реализуется через организацию партнерства между пациентом, его окружением и мультидисциплинарной командой специалистов.
Цель. Цели предлагаемой статьи состояли в анализе и обобщении накопленного в нейропсихологии диагностического и реабилитационного опыта, а также в выделении критериев качества нейропсихологической диагностики и реабилитации пациентов с нарушениями праксиса, возникающих при повреждениях головного мозга. Данные критерии рекомендуются к использованию практикующему клиническому психологу.
Результаты. На основании анализа прикладных исследований и практических руководств представлены рекомендуемые диагностические инструменты для выявления нарушений праксиса, выделены основные направления и приемы реабилитационной работы, показавшие свою эффективность при преодолении кинетической, кинестетической, пространственной и регуляторной апраксий.
Выводы. Практическая работа клинического психолога с пациентами с нарушениями праксиса должна быть направлена на поддержание уровня сохранных произвольных движений и действий как «опоры» для дальнейшего восстановления двигательных функций или для сохранения имеющегося уровня двигательного функционирования; на восстановление нарушенного праксиса с помощью внутренних/внешних средств или специальных приемов; на организацию окружающей бытовой среды пациента с целью минимизации ограничений в его функционировании.
Ключевые слова: клиническая психология, нейропсихология, апраксия, нейропсихологическая диагностика, нейропсихологическая реабилитация.
Для цитирования:Баулина М.Е., Варако Н.А., Зинченко Ю.П., Ковязина М.С., Микадзе Ю.В., Скворцов А.А.,
Фуфаева Е.В. Нейропсихологическая диагностика и реабилитация пациентов с нарушениями праксиса при
поражениях головного мозга различной этиологии // Национальный психологический журнал. 2023. № 1 (49).
С. 3-17. doi: 10.11621/npj.2023.0101
© Баулина М.Е., Варако Н.А., Зинченко Ю.П., Ковязина М.С., Микадзе Ю.В., Скворцов А.А., Фуфаева Е.В.
National Psychological Journal 2023, 1 (49) CLINICAL PSYCHOLOGY
http://npsyj.ru
Scientific Article doi: 10.11621/npj.2023.0101
Neuropsychological diagnostics and rehabilitation of patients with disorders of praxis in diseases of the brain of various etiology
Maria E. Baulina1, Natalia A. Varako2, Yuri P. Zinchenko3, Maria S. Kovyazina4, Yuri V. Mikadze5, Anatoliy A. Skvortsov*6, Ekaterina V. Fufaeva7
1, 2, 3, 4 psBSI "Psychological Institute of the Russian Academy of Education", Moscow, Russia
2, 3 ^ 5, s Lomonosov Moscow State University, Moscow, Russia 2> 4 Research Centre of Neurology, Moscow, Russia
7 Clinical and Research Institute of Emergency Pediatric Surgery and Traumatology, Moscow, Russia, k.fufaeva@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-7556-0745
1 psycho-sovet@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-4024-6489
2 nvarako@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-8310-8169
3 zinchenko_y@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-9734-1703
4 kms130766@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-1795-6645
5 ymikadze@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-8137-961
6 skwortsow@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-0471-4217
* Corresponding author: skwortsow@mail.ru
Background. Praxis disorders are one of the most common consequences of brain damage. In this regard, neuropsychological diagnosis and rehabilitation of patients with praxis disorders is of great practical importance. Since people with apraxia and their families continue to live in society, they have to deal with issues of social functioning in the context of the patient's limited abilities. As social well-being is impossible without taking into account the psychological and behavioral aspects of the patient and his environment, the modern approach to diagnosis and rehabilitation includes working with all of these aspects. This work is implemented through the organization of a partnership between the patient, his environment and a multidisciplinary team of specialists.
Objective. The article aims to analyze and summarize the diagnostic and rehabilitation experience accumulated in neuropsychology, as well as to identify quality criteria for neuropsychological diagnosis and rehabilitation of patients with praxis disorders arising from brain damage. These criteria are recommended for use in the practice of a clinical psychologist.
Results. Based on the analysis of applied research and practical guidelines, recommendations on the choice of diagnostic tools for detecting praxis disorders are presented. The main directions and methods of rehabilitation work, which have shown their effectiveness in overcoming kinetic, kinesthetic, spatial and regulatory apraxia, are highlighted.
Conclusion. The practical work of a clinical psychologist with patients suffering from praxis disorders should be aimed at maintaining the level of preserved voluntary movements and actions as a "support" for further restoration of motor functions or for maintaining the existing level of motor functioning. Practical work should seek to restore disturbed praxis with the help of internal / external means or special techniques and focus on the organization of the patient's household environment in order to minimize restrictions in functioning.
Key words: clinical psychology, neuropsychology, apraxia, neuropsychological diagnostics, neuropsychological rehabilitation.
For citation: Baulina, M.E., Varako, N.A., Zinchenko, Yu.P., Kovyazina, M.S., Mikadze, Yu.V., Skvortsov, A.A., Fufaeva, E.V. (2023). Neuropsychological diagnostics and rehabilitation of patients with disorders of praxis in diseases of the brain of various etiology. Natsional'nyy psikhologocheskiy zhurnal (National psychological journal), 1 (49), 3-17. doi: 10.11621/npj.2023.0101
© Baulina M.E., Varako N.A., Zinchenko Yu.P., Kovyazina M.S., Mikadze Yu.V., Skvortsov A.A., Fufaeva E.V.
Введение
Реабилитационная работа и оценка различных параметров психической деятельности пациента в связи с проводимым лечением и восстановлением нарушенных функций относятся к числу основополагающих практических задач, которые призваны решать клинические психологи в клинике в соответствии с действующими профессиональными стандартами не только в нашей стране, но и во всем мире. В связи с тем, что участие клинических психологов в решении этих задач отвечает запросам медицины, в структуру реабилитационных мероприятий включена психологическая помощь.
Реабилитация — это комплексная система деятельности реабилитационной команды, пациента и его близких, направленная на активизацию психофизиологических и психологических механизмов профессиональными методами, заключающимися в опосредовании через личность пациента лечебно-восстановительных воздействий, с целью возвращения пациента в социальную среду и восстановление его личного и социального статуса (Цветкова, 1979; Социально-психологический..., 1980; Кабанов, 1985; Глозман, 1990).
Процесс реабилитации направлен как на преодоление осложнений и последствий болезни, так и на минимизацию функциональных нарушений, максимально раннее и оптимальное для пациента возвращение к бытовому, социальному и профессиональному функционированию.
Основные определения
Определение праксиса
Праксис представляет собой систему высокоорганизованных, координированных, сознательных, произвольных движений. Произвольные движения могут быть как самостоятельными двигательными актами, так и средствами, с помощью которых реализуются самые различные формы поведения. Произвольные движения входят в состав устной и письменной речи, а также многих других ВПФ. Они также включены в разнообразные моторные акты человека, составляя лишь определенную часть (уровень) внутри них (Хомская, 2005).
Нарушения произвольных движений и действий относятся к сложным двигательным расстройствам, которые, в первую очередь, связаны с поражением коркового уровня двигательных функциональных систем. Этот тип нарушений двигательных функций получил в неврологии и нейропсихологии название апраксий (Хомская, 2005).
В повседневной жизни апраксия проявляется в том, что человек не может накрыть на стол, намазать масло
на хлеб, выдавить зубную пасту на щётку или застелить постель, несмотря на нормальный мышечный тонус и хорошую силу в руках. В то же время при распространенном типе патологического процесса (например, при дегенеративных заболеваниях головного мозга, инсультах, опухолях, черепно-мозговых травмах и других поражениях головного мозга) апраксия сосуществует с элементарными двигательными расстройствами, такими как парезы, ригидность, тремор и атаксия.
В рамках теории системной динамической локализации ВПФ (Лурия, 1962; 2002) выделяются четыре основных компонента праксиса, нарушениям которых соответствуют формы апраксии: кинетическая, кинестетическая, пространственная и регуляторная.
Кинетическая (динамическая) апраксия. В зарубежных публикациях эта форма нарушений часто описывается как «лимбико-кинетическая» апраксия. Данный вид апраксии отличается нарушением плавности, дезавтоматизацией движений и действий, «застреванием» на отдельных элементах (персеверации), нарушением «кинетической мелодии» и «динамики двигательного акта». Возникает преимущественно при повреждении премоторных областей коры головного мозга. Кинетическая апраксия может сочетаться с выделенной А.Р. Лурией эфферентной моторной афазией, в основе которой лежит нарушение сукцессивной организации речи (Лурия, 1962; 2002).
Кинестетическая апраксия («афферентная кинестетическая апраксия», «апраксия позы»). В зарубежных публикациях эта форма апраксии нередко обозначается как «идеомоторная» апраксия. Она проявляется расстройством тонких дифференцированных движений при действиях с реальными и воображаемыми предметами, а также при копировании этих действий. При кинестетической апраксии пациент не может найти нужное положение руки и приспособиться к свойствам используемого предмета. У больного отмечается поиск необходимой позы руки при манипуляции с предметами. Происхождение этой формы апраксии связано преимущественно с повреждением теменных областей коры головного мозга. Однако после внедрения в клиническую практику методов нейровизуализации появились данные о возможности развития данной формы апраксии также и при очагах в лобной доле при прерывании межполушарных кортико-кортикальных связей или кортико-субкортикальных связей с базальными ганглиями и таламусом ^е Renzi, Lucchelli, 1988). Кинестетическая апраксия может сочетаться с выделенной А.Р. Лурией (Лурия, 1962; 2002) афферентной моторной афазией, в основе которой лежит нарушение обратной кинестетической афферентации от органов артикуляции.
Пространственная апраксия. Характеризуется нарушением пространственно-ориентированных движений, координации совместных движений рук (больному становится трудно застелить постель, одеться),
Да
Комплексное нейропсихологическое обследование
1 r
Синдромный анализ выявленной симптоматики
Не нуждается в комплексном нейропсихологическом обследовании
Синдромный анализ другой выявленной симптоматики и разработка плана реабилитации
Нейропсихологическая реабилитация не проводится
Коррекция реабилитационной программы 1 раз в 10 дней
Оценка эффективности реабилитационной программы (60 мин)
Составление рекомендаций к выписке
Рис. 1. Алгоритмы ведения пациента
Comprehensive neuropsychological examination
1 r
Syndrom analysis of identified symptoms
Does not require a comprehensive neuropsychological examination
Syndrom analysis of other identified symptoms and development of a rehabilitation plan
Assessment of rehabilitation potential and the need f or rehabilitation
Neuropsychological rehabilitation is not carried out
Drawing up a rehabilitation program (60 min)
Correction of the rehabilitation program once in 10 days
Evaluation of the effectiveness of rehabilitation work (60 min)
Making recommendations for discharge
Fig. 1. Algorithms for guiding the patient
хотя простые одиночные и ранее заученные жесты руки воспроизводятся правильно. К этому типу расстройств относится и конструктивная апраксия, проявляющаяся в трудностях конструирования, построения целого из отдельных элементов. Нет четкой разницы при выполнении движений с открытыми и закрытыми глазами, и зрительный контроль больному не помогает. Эта форма апраксии возникает при повреждении теменно-височно-затылочной области головного мозга.
Регуляторная апраксия или «префронтальная апраксия». В зарубежных публикациях ближе всего ей соответствует «идеаторная» апраксия. Эта форма нарушения праксиса проявляется в том, что пациент не может спланировать последовательность шагов, необходимую для выполнения нового, ранее невыученного сложного действия, и контролировать ход его выполнения. Возникают трудности усвоения двигательных программ, эхопраксия, системные (затрагивающие не отдельные элементы движения, а всю программу) персеверации. Элементарные и хорошо усвоенные простые действия с предметами (такие, как зажигание спички) могут осуществляться успешно, однако выполнение менее привычных манипуляций по инструкции вызывает сложности. Больной не осознает свои ошибки и не пытается их исправить. Развитие этой формы апраксии связывают, прежде всего, с поражением префронтальной коры лобных долей, хотя после внедрения в клиническую практику методов нейровизуализации представления о ее нейроанатомических коррелятах расширились.
Часто возникающей проблемой в работе с пациентами с поражениями мозга является неполное понимание родными и близкими пациента имеющихся у него нарушений и путей их преодоления.
Рекомендуется проводить психообразовательные мероприятия с пациентами и их близкими.
Нейропсихологическая диагностика пациентов с апраксиями
Жалобы и анамнез
При проведении нейропсихологической диагностики пациентов с нарушениями праксиса, клинический психолог сталкивается с жалобами такого рода, как «руки не слушаются», «все валится из рук», «изменился почерк», «не могу одеться», «не могу застелить постель» и др. Иногда пациент жалуется на невнимательность или неловкость.
При сборе психологического анамнеза (во время беседы с пациентом и его родственниками) необходимо выявить преморбидный уровень освоения тех или иных двигательных навыков и осуществлять интерпретацию результатов, полученных в ходе специального нейропсихологического обследования, с учетом этого уровня.
Диагностика пациентов с апраксиями
Различные по локализации поражения мозга могут вызвать совершенно неодинаковые формы нарушений праксиса (Лурия, 1962; 2002; Выготский, 1982).
Цели нейропсихологической диагностики пациентов с нарушениями праксиса:
1. Проведение специального нейропсихологиче-ского обследования, направленного на углубленное исследование праксиса.
2. Выявление структуры и степени выраженности нарушений праксиса.
3. Количественная оценка (по возможности) степени нарушения праксиса.
4. Оценка компенсаторного ресурса в виде сохранных компонентов праксиса и сохранных ВПФ.
5. Оценка ВКБ и комплаенса.
В случае проведения полного нейропсихологиче-ского обследования в заключении отмечаются все выявленные нарушения ВПФ, в том числе и пракси-са.
При описании в нейропсихологическом заключении нарушений праксиса отражается способность пациента:
1) формировать намерение и плана движения;
2) усваивать и удерживать двигательную программу;
3) удерживать структуру и порядок элементов двигательной программы;
4) придавать рукам необходимые позы (кинестетически и пространственно организованные);
5) плавно переключаться с одного элемента двигательной программы на другой;
6) отслеживать правильность выполнения двигательной программы;
7) корригировать ошибки при выполнении двигательной программы.
В заключении должен быть сделан краткий вывод о необходимости:
1. Реабилитационных занятий с клиническим психологом (нейропсихологом).
2. Повторного обследования для оценки динамики восстановительного процесса с указанием сроков, в которые необходимо провести повторное обследование.
3. Продолжения реабилитационных занятий после выписки пациента из стационара или реабилитационного центра.
Классические клинико-психологические методики исследования нарушений праксиса, направленные на оценку различных составляющих произвольных движений и действий (в том числе согласно рубрикатору Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ)), представлены в табл. 1.
Таблица 1. Таблица методик и тестов для диагностики нарушений праксиса при повреждениях головного мозга и их соотношение с МКФ (Международная классификация..., 2001)
Тесты, пробы (название) Оцениваемые параметры Код по МКФ
Воспроизведение позы пальцев руки — «пробы на праксис позы пальцев» (Лурия, 2002) - кинестетическая составляющая; - пространственная составляющая; - регуляторная составляющая; - кинетическая составляющая b760, b7653
Проба на динамический праксис, например «Кулак-ладонь-ребро» (Лурия, 2002) - кинетическая составляющая; - пространственная составляющая; - регуляторная составляющая b760, b7653
Графомоторные пробы (предлагают нарисовать узор, составленный из двух сменяющихся элементов) - кинетическая составляющая; - пространственная составляющая; - регуляторная составляющая b760, b7653
Проба «Игра на рояле» - кинетическая составляющая; - пространственная составляющая; - регуляторная составляющая; b760, b7653
Проба «Кулак-кольцо» - кинетическая составляющая; - пространственная составляющая; - регуляторная составляющая; - кинестетическая составляющая b760, b7653
Проба на реципрокную мануальную координацию - кинетическая составляющая; - регуляторная составляющая b760, b7653
Пробы на слухомоторные координации («пробы на ритмы») - кинетическая составляющая; - регуляторная составляющая b760, b7653
Пробы Хэда - пространственная составляющая; - регуляторная составляющая b760, b7653
Движения и действия с предметами и символические движения и действия. - пространственная составляющая; - регуляторная составляющая; - кинестетическая составляющая b760, b7653
Выполнение одиночных движений по инструкции. - регуляторная составляющая b760, b7653
Выполнение асимметричных двигательных программ (асимметричное постукивание) - кинетическая составляющая; - регуляторная составляющая b760, b7653
Реакция выбора (в том числе, конфликтная проба) - регуляторная составляющая b760, b7653
Выполнение мало привычной для пациента программы действий, включающей несколько последовательных движений (например, зажечь спичкой свечу). - кинестетическая составляющая; - пространственная составляющая; - регуляторная составляющая; - кинетическая составляющая b760, b7653
Письмо под диктовку слов, фраз, например: «Мишина машина», «Проворонила ворона вороненка» - пространственная составляющая; - регуляторная составляющая; - кинетическая составляющая; - кинестетическая составляющая. b760, b7653
Самостоятельный рисунок трехмерных объектов (стол, куб, дом) - пространственная составляющая; - регуляторная составляющая; - кинетическая составляющая; - кинестетическая составляющая b760, b7653
Table 1. Methods and tests for diagnosing praxis disorders in brain injuries and their relationship with the ICF (International classification ..., 2001)
Tests, trials (title) Estimated parameters ICF code
Reproduction of the posture of the fingers — "praxis tests for the posture of the fingers" (Luria, 2002) - kinesthetic component; - spatial component; - regulatory component; - kinetic component b760, b7653
Test for dynamic praxis, for example "Fist-palm-rib" (Luriya, 2002) - kinetic component; - spatial component; - regulatory component b760, b7653
Graphomotor tests (suggest drawing a pattern made up of two alternating elements) - kinetic component; - spatial component; - regulatory component b760, b7653
Trial "Playing the piano" - kinetic component; - spatial component; - regulatory component b760, b7653
Test "fist-ring" - kinetic component; - spatial component; - regulatory component; - kinesthetic component b760, b7653
Reciprocal manual coordination test - kinetic component; - regulatory component b760, b7653
Tests for auditory-motor coordination ("trials for rhythms") - kinetic component; - regulatory component b760, b7653
Head's test - spatial component; - regulatory component b760, b7653
Movements and actions with objects and symbolic movements and actions - spatial component; - regulatory component; - kinesthetic component b760, b7653
Performing single movements according to instructions - regulatory component b760, b7653
Execution of asymmetric motor programs (asymmetric tapping) - kinetic component; - regulatory component b760, b7653
Choice reaction (including conflict test) - regulatory component b760, b7653
Performing a program of action that is not familiar to the patient, including several successive movements (for example, light a candle with a match) - kinesthetic component; - spatial component; - regulatory component; - kinetic component b760, b7653
A letter under the dictation of words, phrases, for example: "Misha's car", "The crow missed the crow" - spatial component; - regulatory component; - kinetic component; - kinesthetic component b760, b7653
Independent drawing of three-dimensional objects (table, cube, house) - spatial component; - regulatory component; - kinetic component; - kinesthetic component b760, b7653
Критерии качества нейропсихологической диагностики пациентов с нарушениями праксиса при повреждениях головного мозга.
• Наличие клинико-психологического заключения (вводной части заключения), включающего анализ состояния эмоциональной, мотивацион-ной сфер в процессе обследования, критичности к своему заболеванию и допускаемым ошибкам, жалобам и оценки адекватности их предъявления.
• Наличие нейропсихологического заключения, включающего качественный и, по возможности,
количественный анализ выполнения больным различных нейропсихологических проб и тестов, направленных на оценку праксиса.
• Использование соответствующей психологической и нейропсихологической терминологии для описания нарушенных и сохранных звеньев праксиса.
• Наличие психологически обоснованного вывода о состоянии праксиса.
• Наличие (в случае необходимости) психологически обоснованного вывода о дисфункции соответствующих мозговых зон.
Нейропсихологическая реабилитация пациентов с апраксиями
Методологическая и методическая база современной нейропсихологической реабилитации разработана как отечественными, так и зарубежными авторами, среди которых Л.С. Выготский (Выготский, 1982; 2000), А.Р. Лурия (Лурия, 1948; 1962; 2002), А.Н. Леонтьев (Леонтьев, 1975), А.Н. Леонтьев, А.В. Запорожец (Леонтьев, Запорожец, 1945), Н.А. Берн-штейн (Бернштейн, 1947), П.Я. Гальперин (Гальперин, 2000), Л.С. Цветкова (Цветкова, 1979; 1985; 1995), Т.В. Ахутина (Ахутина, 1975), В.М. Шкловский, Т.Г. Ви-зель (Визель, 2000), K. Гольдштейн (Гольдштейн, 1934/1995; 1941), О. Зангвилл (Zangwill, 1947), Дж. При-гатано (Prigatano,1999), Й. Бен-Йишай (Ben-Yishay et al., 2011), Б. Вилсон (Wilson et al., 2009) и др.
Цели нейропсихологической реабилитации пациентов с нарушениями праксиса:
1. Поддержание имеющегося уровня сохранных ВПФ пациента, как «опоры» для восстановления/сохранения (при невозможности восстановления) имеющегося уровня нарушения праксиса пациента.
2. Организация окружающей бытовой среды пациента с целью минимизация ограничений в его функционировании из-за имеющихся нарушений произвольных движений.
3. Восстановление нарушенных механизмов произвольных движений.
4. Перенос освоенных в ходе реабилитационной работы способов выполнения произвольных движений в условия реальной жизнедеятельности пациента.
На сегодняшний день в нейропсихологической реабилитации можно выделить две основные стратегии работы: восстановление и замещение.
Стратегия восстановления предполагает реконструкцию тех механизмов и навыков повседневной жизни, которые были присущи пациенту до болезни. Стратегия замещения предполагает построение новых механизмов и навыков для осуществления прежних целей (Цветкова, 1988).
В случае более легких расстройств, как правило, имеет смысл восстанавливать пострадавший навык, а в случае более грубых нарушений праксиса — обучать больного самого использовать компенсаторные стратегии поведения либо предоставлять ему внешние подсказки.
Описанные ниже подходы и методы рекомендуется использовать на первом, втором и третьем этапах реабилитации1.
1 Приказ Минздрава России от 29.12.2012 N 1705н «О порядке
организации медицинской реабилитации» (Зарегистрировано
в Минюсте России 22 февраля 2013 г. N 27276).
Нейропсихологическая реабилитация пациентов
с апраксией в аспекте механизмов и функций
При реабилитации больных с апраксиями могут использоваться следующие стратегии. Для преодоления регуляторной апраксии создаются развернутые программы деятельности и действий с опорой на внешние и внутренние средства.
Для преодоления кинестетической апраксии необходимо сделать дефектное звено операции предметом специального действия (Лурия, 1948). При этой форме апраксии сохраняется внешняя пространственная ориентация движений и действий, что может служить опорой в восстановительной работе. При этом, по мнению А.Р. Лурии (Лурия, 1948), необходимо учитывать два условия, позволяющих скомпенсировать основной дефект:
• Упростить движение, исключив лишние сопутствующие движения и перенести ведущую роль на наименее нарушенный проксимальный отдел конечности.
• Создать внешние направляющие схемы движения, которые на первых этапах позволяют компенсировать дефекты во «внутреннем построении двигательного акта».
Таблица 2. Рейтинговая схема для оценки уровня достоверности доказательств2
Уровни достоверности Описание
I Метаанализы, систематические обзоры, хорошо разработанные рандомизированные контролируемые клинические исследования
II Хорошо разработанные контролируемые нерандомизированные исследования (когорта, случай- контроль)
III Неконтролируемые исследования и выработанные общими усилиями
Table 2. Rating scheme for assessing the level of confidence for evidence
Levels of confidence Description
I Meta-analyzes, systematic reviews, well-designed randomized controlled clinical trials
II Well-designed controlled non-randomized studies (cohort, case-control)
III Uncontrolled research and cooperative research
Таблица 3. Рейтинговая схема для оценки уровня убедительности рекомендаций3
Уровни убедительности Описание
A Непосредственно базируется на уровне I достоверности
2' 3 (Eccles et al., 1996)
Окончание таблицы 3
Уровни убедительности Описание
B Непосредственно базируется на уровне II достоверности или экстраполируется от уровня I достоверности
C Непосредственно базируется на уровне III достоверности или экстраполируется от уровня II достоверности
Table 3. Rating scheme for assessing the level of persuasiveness of recommendations
Кроме этого, рекомендуется проводить упражнения следующих типов:
• Рекомендуется проводить пальчиковую гимнастику.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — III) (табл. 2, 3).
Комментарии: Пациенту предлагают эталонные позы пальцев, которые он должен скопировать.
• Рекомендуется проводить упражнение «собирание мелких предметов со стола».
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — III).
Комментарии: Перед пациентом раскладываются несколько мелких предметов (булавка, скрепка и так далее). Задание состоит в том, чтобы по очереди брать эти предметы со стола в руку.
• Рекомендуется проводить упражнение «вкладывание маленьких предметов в большие». Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — III).
Комментарии: Пациенту предлагается набор из форм разного размера. Формы малого размера требуется вкладывать в формы большего размера.
• Рекомендуется проводить упражнение «лепка из пластилина».
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — III).
Комментарии: Пациенту предлагается слепить из пластилина предъявляемые фигуры, начиная с простых (колбаску, шар). В дальнейшем фигуры усложняются.
• Рекомендуется проводить упражнение «вязание макраме».
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — III).
Комментарии: Пациенту предлагается несколько нитей, которые необходимо переплетать в заданном порядке.
• Рекомендуется проводить упражнение «определение структуры и формы предмета». Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — III).
Комментарии: Пациенту предлагаются предметы и формы, которые он должен внимательно осмотреть и ощупать. Далее обсуждается, из каких частей состоит предмет, какую он имеет форму, какой формы его части, какой предмет по величине. Разные предметы сравниваются на основании указанных признаков. Отмечаются сходства и различия.
При реабилитации таких пациентов приветствуется работа в специальных трудовых мастерских.
Для преодоления кинетической апраксии необходимо «...развить двигательный навык, помочь больному воспроизводить последовательность действия и плавно осуществлять движение» (Лурия, 1948, с. 95). Дополнительной задачей является устранение непроизвольно возникающих лишних импульсов и движений. Для этого необходимо включить движение в организованную двигательную структуру или смысловую систему. Например, трудности выполнения слу-хомоторных координаций компенсируются при выкладывании зрительных «нот» или схемы отстукиваемого ритма. Или включение выстукиваемого ритма в осмысленную речевую структуру («II-» — «СПАРТАК-ЧЕМПИОН»).
Кроме этого, рекомендуется проводить упражнения следующих типов:
• Рекомендуется проводить упражнение «прописи».
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — III).
Комментарии: Пациенту предлагается при помощи карандаша или ручки воспроизвести по образцу разнообразные графические элементы, которые представляют собой части букв русского алфавита.
• Рекомендуется проводить упражнение «обведение по контуру».
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — III).
Комментарии: Пациенту предлагается обвести карандашом или ручкой различного рода контуры (круг, квадрат, различного рода кривые линии).
• Рекомендуется проводить упражнение «одновременные движения двумя руками».
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — III).
Комментарии: Пациенту предлагается рисовать простые контуры двумя руками одновременно или воспроизводить обеими руками сразу
Persuasiveness levels Description
A Directly based on level I of confidence
B Based directly on the confidence of level II or extrapolated from the confidence of level I
C Directly based on the confidence of level III or extrapolated from the confidence of level II
простые движения (круговые движения в одной сторону, в разные стороны и так далее).
• Рекомендуется давать задания на реципрокную координацию движений (не используемые в тестах и пробах).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — III).
Комментарии: Пациенту предлагается выполнять разные движения левой и правой руками одновременно (выполнять круговые движения одной рукой и равномерно отстукивать ритм другой).
• Рекомендуется проводить упражнение «постепенное объединение отдельных поз в последовательность».
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — III).
Комментарии: Пациенту предлагается воспроизвести последовательно две или более ранее усвоенных поз или движений (отставлять поочерёдно большой и указательный пальцы руки, стукнуть пальцем по столу и положить руку на стол и так далее).
Для преодоления пространственной апраксии необходимо «...перевести действие, нарушенное в результате распада пространственных схем, на уровень предметной организации или же перейти от недоступного больному непосредственного построения движения в пространстве к его сознательному построению, которое опиралось бы на знание основных правил организации движений в пространстве» (Лурия, 1948, с. 87). Прежде всего, необходимо обозначить «точку отсчета», которой может быть парализованная рука. От этой «точки» выстраивается система координат, и больному разъясняется логика пространственного расположения предметов. «Больной учится создавать пространственные схемы, сначала опираясь на предметные ориентиры, затем вычерчивая их на бумаге и, наконец, перенося их в дефектную «внутреннюю геометрию» (Лурия, 1948, с. 88). Такая работа, как правило, ведется с каким-либо одним предметным материалом (письмо, внешние локомоции), а затем постепенно переносится на другой материал.
Работа над пространственной составляющей праксиса проводится в рамках восстановления функций пространственного анализа и синтеза.
Работа над регуляторной составляющей праксиса проводится в рамках восстановления регуляторных (управляющих) функций.
Общие рекомендации, не отражающие специфику формы апраксии, содержат следующие приемы:
• Рекомендуется привлекать дополнительные опоры (картинки с изображением движения, реальный показ движения).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — III).
• Рекомендуется анализировать задачи движений. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — III).
• Рекомендуется оречевлять движения. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — III).
• Рекомендуется использовать разнообразную обратную связь.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — III).
Более подробное описание приведенных и других методов работы содержится в ряде работ (Григорьева, Нестерова, 2013; Емельянов, Скворцов, Зайкова, 2012; Фукалов, Скипетрова, 2009).
При работе с апраксиями часто требуется формирование новых двигательных навыков, опирающихся на иную афферентацию и подчиняющихся другим принципам управления. Если пораженным является правое полушарие, восстановительная работа ведется непосредственно с паретичными левыми конечностями. Если же поражено левое полушарие, начать работу лучше не с паретичной правой стороны, а со здоровой — левой: отрабатывать нужные движения на здоровой левой руке, а затем пытаться воспроизвести на правой. Это связано с тем, что функциональная активность полушарий в выработке нового навыка не является амбивалентной. Если первоначальное преобладание функциональной активности задаётся правому полушарию, задача выполняется быстрее и более успешно (Кроткова, Максакова, Дьякова, 2009).
Нейропсихологическая реабилитация пациентов
с апраксией в аспекте жизнедеятельности
В работе с повседневными навыками можно выделить две стратегии:
1. Приспособление больного к окружающей среде.
2. Приспособление окружающей среды к ограниченным возможностям пациента.
Первая стратегия используется в случае относительно высокого реабилитационного потенциала пациента. Основной рекомендацией является использование компенсаторных средств, как внутренних (самовербализация и так далее), так и внешних (опора на картинку и другие).
Наиболее известными методами при работе по приспособлению пациента с апраксией к повседневным окружающим его условиям являются:
1. Стратегический тренинг.
2. Исследовательский тренинг.
3. Метод безошибочного научения.
Стратегия приспособления, реорганизации окружающей среды к возможностям пациента используется в случае низких реабилитационных возможностей пациента или в случае стагнации положительной динамики. В рамках этой стратегии едва ли возможно предложить конкретные методики, так как окружающая пациентов среда уникальна. Однако наиболее часто используются такие приемы, как:
• Замена задач, предполагающих использование орудия, на задачи, при реализации которых орудие не требуется.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — III).
Комментарии: Например, вместо использования ножа и разделочной доски предлагается использовать кухонный комбайн; вместо разрезания хлеба можно покупать уже нарезанный хлеб.
• Изменение планировки места пребывания. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — III).
Комментарии: Например, уменьшение количества комнат в квартире, добавление поручней, удаление дверей, перевешивание полок вверх или вниз и так далее.
В процессе занятий специалисты руководствуются следующими принципами:
1. Препятствуют закреплению неоптимальных двигательных стратегий и обучают больного новым и эффективным двигательным программам.
2. Для компенсации расстройств праксиса в осуществление действия советуют вовлекать мышцы, которые до болезни в нем не участвовали. Так, например, в компенсаторных целях больным рекомендуется активнее задействовать проксимальные отделы рук, частично замещая этим дефекты движений кистей.
3. Во время отработки двигательных навыков контролируют безошибочное завершение выполнения пациентом действия в целом. Для этого в период наиболее трудных этапов действия методист поддерживает больного и исправляет его ошибки. В то же время мелкие и не особо значимые ошибки больного игнорируются. Такая тактика позволяет привести пациента к завершению действия и не допустить его отказа от выполнения задания.
4.Во время выполнения задания пациенту предлагают называть осуществляемое им действие или использовать вспомогательные картинки с изображением правильной последовательности движений.
5. Внимание больного сознательно направляют на мышечно-суставные ощущения, возникающие у него при выполнении движения, для того чтобы с их помощью анализировать правильные и неправильные двигательные фрагменты действия.
Проведение курса таких занятий позволяет улучшить те движения и бытовые навыки, которые подлежали тренировке. Однако эффект, достигнутый в отношении одного какого-либо навыка, не распространяется на другие. В этой связи рекомендуют выбирать для тренировок те действия, которые наиболее востребованы в повседневной жизни больного.
При восстановлении бытовых навыков важно точно установить, является ли причиной их нарушений
апраксия, и выбирать соответствующее компенсаторное воздействие.
В целом, основной стратегией реабилитации больного с апраксией является помощь в отработке навыка, значимого для него в реальной окружающей среде (Емельянова, Скворцов, Зайкова, 2012; Международная классификация..., 2001).
Важно еще раз отметить, что устранение апраксии само по себе не должно являться реабилитационной целью. Реабилитация должна быть сконцентрирована на функциональной активности пациента, которую необходимо четко структурировать, и при восстановлении которой важно использовать принцип безошибочного научения. Поскольку «перенос» эффекта тренировок достигается с трудом, то восстановительные мероприятия должны быть направлены, прежде всего, на важные для больного навыки повседневной активности и осуществляться в контексте, приближенном к условиям жизни пациента (Емельянова, Скворцов, Зайкова, 2012; Dovern, Fink, Weiss, 2012).
Эффективность реабилитационных мероприятий
и прогноз
Важной проблемой, возникающей в связи с вопросом об эффективности реабилитации пациентов с апраксией, является проблема распространения («переноса») успешно освоенного одного навыка на другие ситуации или другой материал, так называемая «генерализация» успеха (Goldstein, 1934/1995). Для облегчения генерализации достигнутых результатов важно соблюдать следующие условия:
• Навык должен быть отработан в максимальном количестве разнообразных ситуаций.
• Перенос должен направляться клиническим психологом уже в течение самого обучения, так как автоматически он не происходит.
• Работа над переносом двигательного навыка, отработанного в условиях клиники, в реальную жизнь пациента, должна составлять отдельную реабилитационную цель.
На сегодняшний день наиболее распространенным методом повышения стойкости реабилитационного эффекта является регулярное повторение отрабатываемых навыков и закрепление усвоенных способов, в первую очередь в условиях реальной жизнедеятельности больного.
Критерии качества нейропсихологической
реабилитации пациентов с нарушениями
праксиса при повреждениях головного мозга
• Наличие ВКБ, адекватной нарушениям праксиса, и возможности/необходимости их восстановления.
• Наличие комплаенса по отношению к реабилитационным мероприятиям. Снижение проявлений нарушений праксиса в одном или нескольких видах деятельности, действий или операций
(в зависимости от поставленных реабилитационных целей).
• Снижение проявлений нарушений праксиса в одном или нескольких видах деятельности, действий или операций (в зависимости от поставленных реабилитационных целей).
• Минимизация степени бытовой, социальной или профессиональной зависимости от других людей (в пределах поставленных реабилитационных целей).
Выводы
Таким образом, на современном этапе развития системы реабилитации в России, помощь больным с апраксиями стала носить междисциплинарный характер. Нейропсихологическая реабилитация таких пациентов обязательно включает психообразование пациента (и его близких) по осознанию объективных представлений о сильных и слабых сторонах его
двигательной сферы (особенно произвольных движений и действий) и его двигательного функционирования. Сам процесс нейропсихологической реабилитации таких больных направлен на:
1) поддержание имеющегося у пациента уровня сохранных произвольных движений и действий как «опоры» для дальнейшего восстановления двигательных функций или для сохранения имеющегося уровня двигательного функционирования;
2) восстановление нарушенного праксиса, то есть формирование новых осознанных способов преодоления имеющегося двигательного дефицита с помощью внутренних/внешних средств или специальных приемов. Затем освоенные в ходе реабилитационной работы способы осуществления движений переносятся в условия реальной жизнедеятельности пациента;
3) организацию окружающей бытовой среды пациента с целью минимизации ограничений в его функционировании из-за имеющихся нарушений праксиса.
Литература
Ахутина Т.В. Нейролингвистический анализ динамической афазии. М.: Изд-во МГУ, 1975. Бернштейн Н.А. О построении движений. Москва: Медгиз, 1947.
Выготский Л.С. Психология и учение о локализации психических функций. Т. 1. М.: Педагогика, 1982. Выготский Л.С. Психология. М.: ЭКСМО-Пресс, 2000. Гальперин П.Я. Введение в психологию. М.: Университет, 2000.
Глозман Ж.М. Социальная реабилитация нейрохирургических больных: проблема и методики оценки // Вестник Московского университета. Серия 14. Психология. 1990. № 1. С. 13-24.
Григорьева В.Н., Нестерова В.Н. Апраксия рук в клинике ишемического инсульта: монография. Нижний Новгород: НижГМА, 2013.
Емельянова М.А., Скворцов А.А., Зайкова А.В. Восстановление произвольных движений при апраксии: основные подходы, методы и существующие проблемы. Наследие А.Р. Лурии в современном научном и культурно-историческом контексте: К 110-летию со дня рождения А.Р. Лурии / Под ред. Корсаковой Н.К., Микадзе Ю.В. М.: Факультет психологии МГУ имени М.В. Ломоносова, 2012.
Кабанов М.М. Реабилитация психически больных. Л.: Медицина, 1985.
Кроткова О.А., Максакова О.А., Дьякова Н.В. Взаимодействие полушарий мозга при запоминании ритма движений. Межполушарное взаимодействие: Хрестоматия / Под ред. Семенович А.В., Ковязиной М.С. М.: Генезис, 2009. Леонтьев А.Н., Запорожец А.В. Восстановление движений. Исследование восстановления функций руки после ранения. М.: Советская наука, 1945.
Леонтьев А.Н. Деятельность. Сознание. Личность. М.: Политиздат, 1975.
Лурия А.Р. Восстановление функций мозга после военной травмы. М.: АМН СССР, 1948.
Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. М.: МГУ, 1962. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М.: Академия, 2002.
Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (Краткая версия). Всемирная Организация Здравоохранения. СПб.: Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей, 2001. Социально-психологический аспект реабилитации больных с афазией. Под общ. ред. Л.С. Цветковой. М.: Изд-во МГУ, 1980.
Фукалов Ю.А., Скипетрова Л.А., Шкловский В.М. Организация специализированной помощи больным с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы в Центре патологии речи и нейрореабилитации // Социальная и клиническая психиатрия. 2009. № 19 (2). С. 32-34. Хомская Е.Д. Нейропсихология. СПб.: Питер, 2005.
Цветкова Л.С. Афазия и восстановительное обучение: Учебное пособие для студентов дефектологических факультетов педагогических институтов. М.: Просвещение, 1988.
Цветкова Л.С. Мозг и интеллект. Нарушение и восстановление интеллектуальной деятельности. М.: Просвещение, 1995. Цветкова Л.С. Нейропсихологическая реабилитация больных. М.: Изд-во МГУ, 1985. Цветкова Л.С. Проблемы афазии и восстановительного обучения. М.: Изд-во МГУ, 1979.
Шкловский В.М., Визель Т.Г. Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии. М.: «Ассоциация дефектологов», 2000.
Ben-Yishay, Y., Diller, L. (2011). Handbook of holistic neuropsychological rehabilitation: outpatient rehabilitation of traumatic
brain injury. New York, NY: Oxford University Press.
De Renzi, E., Lucchelli, F. (1988). Ideational apraxia. Brain, 111, 1173-1185.
Dovern, A., Fink, G.R., Weiss, P.H. (2012). Diagnosis and treatment of upper limb apraxia. Journal of Neurology, 259 (7), 1269-1283. Goldstein, K. (1934/1995). The organism: A holistic approach to biology derived from pathological data in man. New York: Zone Books/MIT Press.
Goldstein, K., Scheerer, M. (1941). Abstract and Concrete Behavior: An Experimental StudyWith Special Tests. In J.F. Dashell (Eds.), Psychological Monographs (pp. 1-151).
Prigatano, G.P. (1999). Principles of neuropsychological rehabilitation. New York, NY: Oxford University Press.
Wilson, B.A., Gracey, F., Evans, J.J., Bateman, A. (2009). Neuropsychological rehabilitation: theory, models, therapy and outcome.
New York, NY: Cambridge University Press.
Zangwill, O.L. (1947). Psychological aspects of rehabilitation in cases of brain injury. British Journal of Psychology, 37, 2, 60-69.
References
Akhutina, T.V. (1975). Neurolinguistic analysis of dynamic aphasia. M.: Izd-vo MGU. (In Russ.).
Ben-Yishay, Y., Diller, L. (2011). Handbook of holistic neuropsychological rehabilitation: outpatient rehabilitation of traumatic brain injury. New York, NY: Oxford University Press.
Bernshtejn, N.A. (1947). About the construction of movements. M.: Medgiz. (In Russ.). De Renzi, E., Lucchelli, F. (1988). Ideational apraxia. Brain, 111, 1173-1185.
Dovern, A., Fink, G.R., Weiss, P.H. (2012). Diagnosis and treatment of upper limb apraxia. Journal of Neurology, 259 (7), 1269-1283. Emel'yanova, M.A., Skvortsov, A.A., Zajkova, A.V. (2012). Restoration of voluntary movements in apraxia: main approaches, methods and existing problems. In Korsakova N.K., Mikadze Yu.V. (Eds.), Legacy of A.R. Luria in the modern scientific and cultural-historical context: On the occasion of the 110th anniversary of the birth of A.R. Luria. M.: Fakul'tet psikhologii MGU imeni M.V. Lomonosova. (In Russ.).
Fukalov, Yu.A., Skipetrova, L.A., Shklovskij, V.M. (2009). Organization of specialized care for patients with the consequences of stroke and traumatic brain injury at the Center for Speech Pathology and Neurorehabilitation. Social'naya i klinicheskaya psikhiatriya (Social and Clinical Psychiatry), 19 (2), 32-34. (In Russ.). Gal'perin, P.Ya. (2000). Introduction to psychology. M.: Universitet. (In Russ.).
Glozman, Zh.M. (1990). Social rehabilitation of neurosurgical patients: the problem and assessment methods. Vestnik Moskovskogo universiteta. Seriya 14. Psihologiya (Moscow University Psychology Bulletin), 1, 13-24. (In Russ.).
Goldstein, K. (1934/1995). The organism: A holistic approach to biology derived from pathological data in man. New York: Zone Books/MIT Press.
Goldstein, K., Scheerer, M. (1941). Abstract and Concrete Behavior: An Experimental StudyWith Special Tests. In J.F. Dashell (Eds.), Psychological Monographs (pp. 1-151).
Grigor'eva, VN., Nesterova, V.N. (2013). Apraxia of the hands in the clinic of ischemic stroke: Monograph. Nizhny Novgorod: NizhGMA. (In Russ.).
Homskaya, E.D. (2005). Neuropsychology. SPb.: Piter. (In Russ.).
International classification of functioning, disability and health (Short version). (2001). World Health Organization. SPb.: Sankt-
Peterburgskij institut usovershenstvovaniya vrachej. (In Russ.).
Kabanov, M.M. (1985). Rehabilitation of the mentally ill. L.: Medicina. (In Russ.).
Krotkova, O.A., Maksakova, O.A., D'yakova, N.V. (2009). Interaction of the cerebral hemispheres in memorizing the rhythm of movements. In Semenovich A.V., Kovyazina M.S. (Eds.), Interhemispheric Interaction: A chrestomathy. M.: Genesis. (In Russ.). Leont'ev, A.N., Zaporozhec, A.V. (1945). Movement restoration. Study of the recovery functions of the hands after injury. M.: Sovetskaya nauka. (In Russ.).
Leont'ev, A.N. (1975). Activity. Consciousness. Personality. M.: Politizdat. (In Russ.). Luriya, A.R. (1948). Recovery of brain function after a war injury. M.: AMN SSSR. (In Russ.).
Luriya, A.R. (1962). Higher human cortical functions and their disorders in local brain lesions. M.: MGU. (In Russ.). Luriya, A.R. (2002). Fundamentals of Neuropsychology. M.: Academiya. (In Russ.).
Prigatano, G.P. (1999). Principles of neuropsychological rehabilitation. New York, NY: Oxford University Press.
Shklovskij, V.M., Vizel, T.G. (2000). Restoration of speech function in patients with various forms of aphasia. M.: "Associaciya
defektologov". (In Russ.).
Socio-psychological aspect of rehabilitation of patients with aphasia. (1980). In L.S. Tsvetkova (Eds.). M.: Izd-vo MGU. (In Russ.). Tsvetkova, L.S. (1988). Aphasia and Restorative Learning: A Textbook for Students of Defectology Faculties of Pedagogical Institutes. M.: Prosveshchenie. (In Russ.).
Tsvetkova, L.S. (1995). Brain and intellect. Violation and restoration of intellectual activity. M.: Prosveshchenie. (In Russ.). Tsvetkova, L.S. (1985). Neuropsychological rehabilitation of patients. M.: Izd-vo MGU. (In Russ.). Tsvetkova, L.S. (1979). Problems of aphasia and restorative learning. M.: Izd-vo MGU. (In Russ.).
Vygotsky, L.S. (1982). Psychology and the doctrine of the localization of mental functions (1st ed.). M.: Pedagogika. (In Russ.). Vygotsky, L.S. (2000). Psychology. M.: EKSMO-Press. (In Russ.).
Wilson, B.A., Gracey, F., Evans J.J., Bateman, A. (2009). Neuropsychological rehabilitation: theory, models, therapy and outcome. New York, NY: Cambridge University Press.
Zangwill, O.L. (1947). Psychological aspects of rehabilitation in cases of brain injury. British Journal of Psychology, 37, 2, 60-69.
Статья получена 18.06.2022;
принята 08.07.2022; отредактирована 31.01.2023.
Received 18.06.2022; accepted 08.07.2022; revised 31.01.2023.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ / ABOUT AUTHORS
Баулина Мария Евгеньевна — кандидат психологических наук, научный сотрудник ФГБНУ «Психологический институт РАО», psycho-sovet@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-4024-6489
Maria E. Baulina — PhD in Psychology, Researcher, FSBSI "Psychological Institute of the Russian Academy of Education", psycho-sovet@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-4024-6489
Варако Наталия Александровна — кандидат психологических наук, старший научный сотрудник кафедры методологии психологии факультета психологии Московского государственного университета имени М.В. Ломоносова; старший научный сотрудник Научного центра неврологии; старший научный сотрудник ФГБНУ «Психологический институт РАО», nvarako@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-8310-8169
Natalia A. Varako — PhD in Psychology, Senior Researcher, the Department of Methodology of Psychology, Faculty of Psychology, Lomonosov Moscow State University; Senior Researcher, Research Centre of Neurology; Senior Researcher, FSBSI "Psychological Institute of the Russian Academy of Education", nvarako@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-8310-8169
Зинченко Юрий Петрович — доктор психологических наук, профессор, академик РАО, декан факультета психологии, заведующий кафедрой методологии психологии факультета психологии Московского государственного университета имени М.В. Ломоносова; директор ФГБНУ «Психологический институт РАО», zinchenko_y@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-9734-1703
Yuri P. Zinchenko — Doctor of Psychology, Professor, Academician of the Russian Academy of Education, Dean of the Faculty of Psychology, Head of the Department of Methodology of Psychology, Faculty of Psychology, Lomonosov Moscow State University; Director of FSBSI "Psychological Institute of the Russian Academy of Education", zinchenko_y@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-9734-1703
Ковязина Мария Станиславовна — доктор психологических наук, профессор, член-корреспондент РАО, доцент кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии Московского государственного университета имени М.В. Ломоносова; старший научный сотрудник Научного центра неврологии; заведующий лабораторией консультативной психологии и психотерапии ФГБНУ «Психологический институт РАО», kms130766@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-1795-6645
Maria S. Kovyazina — Doctor of Psychology, Professor, Corresponding Member of the Russian Academy of Education, Associate Professor, the Department of Neuro- and Pathopsychology, Faculty of Psychology, Lomonosov Moscow State University; Head of the Laboratory of Counseling Psychology and Psychotherapy, FSBSI "Psychological Institute of the Russian Academy of Education", kms130766@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-1795-6645
Микадзе Юрий Владимирович — доктор психологических наук, профессор кафедры нейро-и патопсихологии факультета психологии Московского государственного университета имени М.В. Ломоносова, ymikadze@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-8137-961
Yuri V. Mikadze — Doctor of Psychology, Professor, the Department of Neuro- and Pathopsychology, Faculty of Psychology, Lomonosov Moscow State University, ymikadze@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-8137-961
Скворцов Анатолий Анатольевич — кандидат психологических наук, доцент кафедры психологии образования и педагогики факультета психологии Московского государственного университета имени М.В. Ломоносова, skwortsow@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-0471-4217
Anatoliy A. Skvortsov — PhD in Psychology, Associate Professor of the Department of Educational Psychology and Pedagogy, Faculty of Psychology, Lomonosov Moscow State University, skwortsow@ mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-0471-4217
Фуфаева Екатерина Валерьевна — медицинский психолог высшей категории, научный сотрудник, заведующая отделением психолого-педагогической помощи отдела реабилитации Научно-исследовательского института неотложной детской хирургии и травматологии, k.fufaeva@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-7556-0745
Ekaterina V. Fufaeva — Medical Psychologist of the Highest Category, Researcher, Head of the Department of Psychological and Pedagogical Assistance, Rehabilitation Department, Clinical and Research Institute of Emergency Pediatric Surgery and Traumatology, k.fufaeva@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-7556-0745
