CC BY
11
Оглядова стаття = Review article = Обзорная статья
Ukr Neurosurg J. 2020;26(2):34-45 doi: 10.25305/unj.201779
Нейролiзиc сонячного сплетення niд КТ-контролем у лiкyвaннi пaцieнтiв iз вираженим больовим синдромом верхнього поверху черевноТ порожнини
€pошкiн O.A., PoMaHyxa Д.М.
Вщдшення нейpоxipypгiï, Центральний гостталь МВС Укра'ши, Кшв, Украша
Нaдiйшлa до peдaкцiï 28.04.2020 Пpийнятa до пyблiкaцiï 06.05.2020
Адреса для листування
£pошкiн Oлeкciй Aндpiйович, Вiддiлeння нeйpоxipypгiï, Цeнтpaльний гоcпiтaль МВС yKpa'1'ни, вул. Бepдичiвcькa, 1, Кив, 04116, yKpaÏHa, e-mail: yaroshkin@ gmail.com
Б^ь у живот е важливою проблемою у пащен^в зi злоя^сними новоутвореннями оргашв черевноТ порожнини, оскiльки значною мiрою впливае на яюсть життя та виживання. Хрошчний бiль вiдчувають близько половини онколопчних пацiентiв, на пiзнiх стадiях захворювання - понад 70%. Його частота ще бiльша у пащен^в iз раком пiдшлунковоТ залози. Зазвичай лкування болю у щеТ когорти пашен^в - дуже складне завдання, оскшьки часто потребуе хронiчного застосування високих доз наркотичних та ненаркотичних аналгетиюв або Тх комбiнацiТ. ОпюТди бiльш ефективнi, добре знiмають больовий синдром, однак мають низку побiчних ефектiв, спричиняючи нудоту i блювання, запор, свербiж, сухiсть у рот^ виражену седацiю або марення, галюциногенш ефекти, необхiднiсть збiльшувати дозу в мiру розвитку толерантностi, а також непереносшсть певного препарату. Неадекватна боротьба з болем погано впливае на яюсть життя i асоцiюеться з пршими клiнiчними показниками виживання пащен^в. Висвiтлено анатомiю черевного сплетення (ЧС), особливост iннервацiТ. Проведено порiвняння рiзних методик нейролiзису ЧС. Наведено практичш аспекти виконання, показання та протипоказання, можливi ускладнення, а також поради для успшного проведення симпатолiзису тд контролем комп'ютерноТ томографiТ.
Симпатолiзис - безпечний та ефективний споаб лкування пацiентiв зi злоякiсними новоутвореннями верхнього поверху черевноТ порожнини з вираженим больовим синдромом. Нейролiз ЧС слщ застосовувати як одну iз ключових методик мультидисциплiнарного пiдходу до л^ування, що забезпечуе вiрогiдне зниження штенсивност больового синдрому, зменшуе застосування опюТдних препаратiв i, вiдповiдно, Тх побiчних ефектiв. Знання рiзних методик та техшк дае змогу iнтервенцiонiсту успшно провести симпатолiзис за мiнiмальноТ кшькосп ускладнень. Ключовi слова: нейрол/зис; нейрол/з; симпатол/зис; черевне сплетення; сонячне сплетення; рак пдшлунковоI залози; б/ль у живот/; л/кування болю
CT-guided Celiac Plexus Neurolysis in the Management of Severe Upper Abdominal Pain
Aleksey A. Eroshkin, Dmytro M. Romanukha
Department of Neurosurgery, Central Hospital of Ministry of Internal Affairs of Ukraine (Central Police Hospital), Kyiv, Ukraine
Received: 28 April 2020 Accepted: 06 May 2020
Address for correspondence:
Aleksey A. Eroshkin, Department of Neurosurgery, Central Hospital of Ministry of Internal Affairs of Ukraine (Central Police Hospital), 1 Berdychivs'ka str., Kyiv, 04116, Ukraine, e-mail: yaroshkin@gmail.
Abdominal pain is a significant problem in patients with malignant tumors of the abdominal cavity, which dramatically affects the quality of life and survival. Chronic pain is experienced by about half of all cancer patients and more than 70 % in the late stages of the disease, the prevalence is even higher in patients with pancreatic cancer. Usually, pain management in a given cohort of patients is a very difficult issue, often requiring the chronic use of high doses of narcotic and non-narcotic analgesics or a combination thereof. Opioids are more effective, relieve pain, but have several side effects, causing nausea and vomiting, constipation, itching, dry mouth, severe sedation or delusions, hallucinogenic effects, the need to increase the dose as tolerance develops, and also intolerance to drugs. Inadequate pain management not only negatively impacts the quality of life but also correlates with poorer clinical survival rates for patients.
The work deals with the anatomy of the celiac plexus (CP), features of innervation, comparison of different techniques of CP neurolysis, practical aspects of performing, indications and contraindications, possible complications, as well as recommendations for the successful conduct of CT-guided sympatholysis.
Sympatholysis is a safe and effective way of treating severe pain in patients with malignant neoplasms of the upper half of the abdominal cavity. CP
Copyright © 2020 Aleksey A. Eroshkin, Dmytro M. Romanukha
icci (D wor'<'s licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License
^^gnJ https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
neurolysis should be used as one of the key techniques for a multidisciplinary approach to treatment, which provides significant relief of the pain syndrome intensity, reduces the use of opioid drugs and, thus, their side effects. A thorough understanding of the various methods and techniques allows the interventionist to optimize the approach for each patient and thus successfully carry out sympatholysis while minimizing complications. Key words: neurolysis; sympatholysis; celiac plexus; solar plexus; pancreatic cancer; abdominal pain; pain management
Нейролизис солнечного сплетения под КТ-контролем в лечении пациентов с выраженным болевым синдромом верхнего этажа брюшной полости
Ерошкин А.А., Романуха Д.Н.
Отделение нейрохирургии, Центральный госпиталь МВД Украины, Киев, Украина
Поступила в редакцию 28.04.2020 Принята к публикации 06.05.2020
Адрес для переписки:
Ерошкин Алексей Андреевич, Отделение нейрохирургии, Центральный госпиталь МВД Украины, ул. Бердичевская, 1, Киев, 04116, Украина, e-mail: yaroshkin@gmail.com
Боль в животе является важной проблемой у пациентов со злокачественными новообразованиями органов брюшной полости, поскольку в значительной мере влияет на качество жизни и выживание. Хроническую боль испытывают около половины онкологических пациентов, на поздних стадиях заболевания - более 70%. Ее частота еще больше у пациентов с раком поджелудочной железы. Обычно лечение боли у этой когорты пациентов - очень сложная задача, поскольку часто требует хронического применения высоких доз наркотических и ненаркотических аналгетиков или их комбинации. Опиоиды более эффективны, хорошо снимают болевой синдром, однако имеют ряд побочных эффектов, вызывая тошноту и рвоту, запор, зуд, сухость во рту, выраженную седацию или бред, галлюциногенные эффекты, необходимость увеличивать дозу по мере развития толерантности, а также непереносимость определенного препарата. Неадекватная борьба с болью плохо влияет на качество жизни и ассоциируется с худшими клиническими показателями выживаемости. Освещена анатомия брюшного сплетения (БС), особенности иннервации. Проведено сравнение разных методик нейролизиса БС. Приведены практические аспекты выполнения, показания и противопоказания, возможные осложнения, а также советы для успешного проведения симпатолизиса под контролем компьютерной томографии. Симпатолизис - безопасный и эффективный способ лечения пациентов со злокачественными новообразованиями верхнего этажа брюшной полости с выраженным болевым синдромом. Нейролиз БС следует применять как одну из ключевых методик мультидисциплинарного подхода к лечению, что обеспечивает достоверное снижение интенсивности болевого синдрома, уменьшает применение опиоидных препаратов и, соответственно, их побочных эффектов. Знание разных методик и техник позволяет интервенционисту успешно провести симпатолизис с минимальным количеством осложнений.
Ключевые слова: нейролизис; нейролиз; симпатолизис; брюшное сплетение; солнечное сплетение; рак поджелудочной железы; боль в животе; лечение боли
Бшь у живот е важливою проблемою у пащен^в зi злояюсними новоутвореннями оргашв черевноТ порожнини, оскшьки значною мiрою впливае на яюсть життя та виживання [1,2]. Хрошчний бшь вщчувають близько половини онколопчних пашен^в, на тзшх стадiях захворювання - понад 70%. Його частота ще бшьша у пашен^в iз раком тдшлунково'Т залози
[3]. Лише у 12-20% пашен^в дiагноз установлюють на стади, коли ще можна провести резекшю пухлини
[4]. Зазвичай лкування болю у ше'Т когорти пашен^в - дуже складне завдання, оскшьки часто потребуе хрошчного застосування високих доз наркотичних та ненаркотичних аналгетиюв або Тх комбшаци. ОпюТ'ди бшьш ефективш, добре зшмають больовий синдром, однак мають низку побiчних ефек^в, спри -чиняючи нудоту i блювання, запор, свербiж, сух^ть
у рот^ виражену седашю або марення, галюцино-генш ефекти, необхщшсть збшьшувати дозу в мiру розвитку толерантности а також непереносшсть певного препарату [5,6]. Неадекватна боротьба з болем погано впливае на яюсть життя i асошюеться з пршими кл^чними показниками виживання пацЬ ентв [3,7,8].
Бшь у пащен^в зi злояюсними новоутвореннями оргашв верхньоТ частини черевноТ порожнини здебтьшого пов'язаний з ураженням нутрощевоТ (в^церальноТ) очеревини, котра вистиляе внутршш органи. За допомогою спещальних в^церальних аферентних нервових волокон больовi iмпульси передаються на нутрощевi (спланхшчш) нерви та черевне (сонячне) сплетення [9]. Ефективний споаб полегшення непереборного болю та зменшення
Стаття м'1стить рисунки, як! вдображаються в друковашй версП у в'дт'/нках срого, в електронн'1й — у кольор'1.
залежност вщ oniaTiB полягае в порушеннi ноци-цептивних iмпульсiв на piBHi черевного сплетення (ЧС) або нутрощевих нервiв. Досягти цього можна за допомогою малошвазивних метoдiв - блокади або нейрoлiзису. Блокаду здiйснюють iн'екцiйними кортикостероТдами та/або м^цевими анестетиками тривалоТ дiï для тимчасового порушення передaчi больових iмпульсiв. Нейрoлiзис виконують за допомогою етилового спирту або фенолу, що спричиняе стшюший ефект за рахунок руйнування нервових волокон [10].
Важливим питанням е вид болю при злояюсному новоутворенш. Який бшь домшуе - ноцицептивний чи нейропатичний? Ноцицептивний бшь е результатом стимуляци больових рецептoрiв через травми (проро-станням пухлини тощо). Видiляють соматичний i вiсцерaльний бiль. Соматичний бiль спричиняе безпо-середне пошкодження кiстoк, м^в або поверхневих м'яких тканин. Вш е гострим i чiткo лoкaлiзoвaним. Вiсцерaльний бiль е нaслiдкoм пошкодження оргашв черевно!' або груднoï порожнини. Зазвичай описуеться як судомний, спастичний i неч^кий. Нейропатичний бшь, навпаки, виникае при пошкодженш та iритaцiï нервових волокон або нервiв, часто поеднуеться iз сенсорним дефiцитoм: пекучий характер, прострши болю чи ошмшня. Клiнiчнa знaчущiсть визначення типу болю мае важливе значення для вибору методу лiкувaння. Так, ноцицептивний б^ь зазвичай чутливий до нестеро'дних протизапальних зaсoбiв та отатв, тoдi як нейропатичний стiйкiший до них i потребуе призначення препара^в iз групи антикон-вульсaнтiв. Злояюсш новоутворення пiдшлункoвoï залози нейрoтрoпнi та мають високу схильнiсть до периневрaльнoï iнвaзiï, саме цим пояснюеться висока поширешсть та iнтенсивнiсть больового синдрому [11,12]. Бшь мае як ноцицептивний, так i нейропатичний компонент, що ускладнюе лкування, особливо тому, що бшьшмсть пашен^в не е кандидатами для хiрургiï на момент машфестаци захворювання [13]. Безпосередне втручання на ЧС порушуе передачу сигналу болю незалежно вщ його типу i тому е ефек-тивним при одночасному лкуванш обох видiв болю [14]. Однак слщ пам'ятати, що втручання впливае лише на в^церальний компонент ноцицептивного болю, тобто на бшь, який виникае безпосередньо iз внутршшх оргашв (нутрoщевoï очеревини), шо пояснюе вiдсутнiсть або значно менший клiнiчний ефект при пoширеннi пухлини на паравертебральш м'язи, пристiнкoву (пaрiентaльну) очеревину, стiнки черевнoï порожнини тощо, коли вже домшуе соматичний бшь, а нервoвi волокна зазначених структур не проходять транзитом через ЧС [15].
Нижче наведено анатомт ЧС, особливост шнерваци, пoрiвняння рiзних методик нейрoлiзису ЧС, прaктичнi аспекти виконання, показання та протипо-казання, мoжливi ускладнення, а також поради для устшного проведення симпaтoлiзису шд контролем кoмп'ютернoï тoмoгрaфiï (КТ).
Анатомiя
Черевне сплетення (сонячне сплетення, «мозок» черевнoï порожнини) - це найб^ьше вегетативне вiсцерaльне сплетення, розташоване глибоко в заочеревинному прoстoрi над передньою
та боковою поверхнею аорти на рiвнi вщходження артерiального черевного стовбура та верхньоТ брижовоТ артерiТ [9,15,16]. Воно складаеться iз декiлькох великих вузлiв (найчастiше п'яти) та багатьох нервiв, якi утворюють густу мережу взае -мопов'язаних нервових волокон. До ЧС входять: два черевних вузла, розташоваш праворуч та лiворуч в^ черевного стовбура. Лiвий вузол прилягае до аорти, правий - до нижньоТ поверхш печiнки, спереду - до голiвки пiдшлунковоТ залози; два аортально-ниркових вузла, розташоваш у м^ц вщходження вiд аорти вщповщноТ нирковоТ артери, а також верхнш брижовий вузол, який локалiзу-еться у дтянц початку однойменноТ артери. До ЧС пiдходять правий i лiвий великий (Th5-T9), малий (ТЬ|10-Т11) та найнижчий (Th12) груднi нутрощевi нерви, поперековi нутрощевi нерви в^ вузлiв симпатичного стовбура. Через ЧС транзиторно проходять волокна заднього стовбура блукаючого нерва, чутливi волокна правого дiафрагмального нерва, а також в^церальш сенсорнi аферентнi волокна, якi забезпечують ноцицептивну шнер-вацiю бiльшостi оргашв черевноТ порожнини (вщ дистального в^д^у стравоходу до поперечноТ ободовоТ кишки) та проходять через ЧС разом iз нутрощевими нервами перш шж зайти у спинний мозок (Рис. 1).
Вщ вузлiв ЧС вщходять нерви, якi мiстять пост-ганглюнарш симпатичнi нервовi волокна та преган-глiонарнi парасимпатичнi волокна iз гшок блукаючого нерва, якi йдуть до до оргашв. Розмщуючись навколо судин, нерви формують так зваш навколоартерiальнi вегетативнi сплетення, а у товщi органiв - внутрш ньорганнi вегетативш сплетення.
Таким чином, ЧС постачае ва три типи нервових волокон (симпатичш, парасимпатичнi та вiсцеральнi (ноцицептивш) сенсорнi аферентнi волокна) до вах оргaнiв верхнього поверху черевноТ порожнини (тдшлункова залоза, шлунок, печiнкa, жовчш шляхи, жовчний мiхур, селезiнкa, нaднирковi залози, нирки, брижi, тонкий кишечник, поперечна ободова кишка) [14-17], тому ЧС являе собою основну мшень пере-дaчi болю вiд оргашв черевноТ порожнини, а його нейролiзис - це ефективний метод боротьби з болем, який походить вщ цих оргашв. Товстий кишечник вщ дшянки лiвого ободового згину i тaзовi органи iннервуються через тдчеревне сплетення, тому нейролiз ЧС не спричиняе тотальноТ вiсцерaльноТ денервaцiТ. З метою знеболювання цих оргашв виконують вщповщно блокади або нейролiзис верхнього тдчеревного сплетення чи непарного вузла.
Черевне сплетення розташоване в заочеревинному просторi в товщi жировоТ клiтковини антерола-терально вщ аорти на рiвнi вiдходження черевного стовбура. Спереду вщ сплетення локaлiзуються шлунок та пiдшлунковa залоза. Позаду вщ хребта ЧС вiддiляють права та лiвa дiaфрaгмaльнi нiжки, яю е важливим aнaтомiчним бар'ером мiж сплетенням, розташованим в антекруральному простору та нутрощевими нервами, якi локaлiзуються позаду вiд дiaфрaгмaльних нiжок у ретрокруральному просторк
Сонячне сплетення та його вузли простягаються на декшька сaнтиметрiв уздовж аорти, вaрiюють за розмiрaми, кiлькiстю вузлiв, волокон i положенням. За
Рис. 1. Схематичне aHaT0Mi4He зображення основних вузлiв, як формують черевне сплетення
рiзними даними, ЧС розташовуеться вiд рiвня мiжхреб-цевого диска T12-L1 до середини тта L2 хребця, здебiльшого - на рiвнi хребцiв Т12 або L1 [9,18,19]. Надiйнiшим орiентиром для визначення локалiзацiТ ЧС уважають артерiальний черевний стовбур, а не хребет [10, 19]. Лiвий черевний вузол розмщений дещо каудальнiше щодо правого черевного стовбура приблизно на 0,9 см, правий - приблизно на 0,6 см [15,18]. Середнш розмiр черевних вузлiв становить близько 2,7 см (вщ 0,5 до 4,5 см) [10,18-20].
Методи вiзуалiзацil
Проведення симпатолiзису (нейролiзису ЧС) можливе за допомогою флюороскопiТ, ультрасоно-графiТ, ендоскотчноТ ультрасонографiТ (ЕУСГ), КТ i магштно-резонанасноТ томографiТ.
Флюороскопiя ранiше завдяки простой викори-стання була дуже популярною, однак для адекватноТ вiзуалiзацiТ ЧС ТТ недостатньо, оскiльки погано дифе-ренцiюються сусiднi внутрiшнi органи (тдшлункова залоза, нирки тощо) i судини навiть великого калiбру [21-23]. Тому кшьюсть ускладнень (неврологiчнi розлади внаслщок неточного вiдстеження маршруту голки, вiрогiднiсть проколу судин тощо) значно бтьша. Недолiком методу також е неч^ке вщобра-ження дифузи нейролiтичного агента в ретропери-тонеальний проспр [21].
Перевагами проведення симпатолiзису пiд ультразвуковим контролем е простота виконання, економiчнiсть, можливiсть у режимi реального часу вiзуалiзувати аорту та ТТ плки, контролювати дифузiю нейролiтичного агента без використання контрастних речовин [24,25]. До недолшв слiд вщнести нечiтку вiзуалiзацiю позаочеревинних структур (тдшлунковоТ залози) та високу залежнiсть ефективност методики
вiд майстерностi та досвщу спецiалiста, а також конституцiТ патента (гiрша вiзуалiзацiя у гiперстенiкiв та шшн особливостi).
£ багато даних щодо використання ЕУСГ як ефективноТ альтернативи традицшним перкутанним методикам [26-30]. Повщомлено про низький рiвень ускладнень, осюльки застосування ендоскотч-ного переднього тдходу запобiгае неврологiчним ускладненням, як можуть виникнути при задньому шдходК Однак ефективнiсть також залежить вщ навичок спецiалiста. Оскiльки це швазивний метод, то iснуе ризик ускладнень, наприклад, перфораци шлунка, панкреатиту тощо. Точна щентифкащя ЧС може бути пов'язана з труднощами, особливо якщо нейролiтичний розчин (гiперехогенний) перешкоджае вiзуалiзацiТ ЧС.
За допомогою магнiтно-резонанасноТ томо-графiТ добре вiзуалiзуються всi м'як тканини та органи, при цьому вщсутня потреба у використаннi контрастних речовин, а також вплив юшзувального випромшювання на пацiента i медичний персонал [31-33]. Обмеження методу: велика вартють, бтьша тривал^ть процедури.
Найбтьшого поширення набув симпатолiзис пiд КТ-контролем [10,14-16,21,34]. Ця методика дае змогу отримати зображення високоТ якосп з ч^ким диференцiюванням анатомiчних структур, таких як тдшлункова залоза, аорта, черевний стовбур, верхня брижова артерiя та ЧС, вiзуалiзацiею пухлини, ТТ поширення, наявносп м'язовоТ iнвазiТ тощо. За допомогою КТ можливе точшше планування процедури (м^це проколу голки, глибина i кут ТТ введення), орiентуючись на кiнчик голки можно точно знати мюце введення нейролiтичного агента, це допомагае уник-нути пошкодження органiв i судин, точне зображення
дифузп нейрол^ичних areHTiB в антекруральному npocTopi. До недолив належать ризики, пов'язaнi з юшзувальним випромiнювaнням.
Показання та протипоказання
Симпaтолiзис нaйчaстiшe застосовують для лiкувaння болю, котрий виникае внaслiдок раку тдшлунковоТ залози, хоча вш ефективний для боротьби з будь-яким хрошчним болем, спричиненим стимуляшею нервових волокон, як проходять через ЧС. Злоякiснi новоутворення стравоходу, шлунка, пeчiнки, жовчовивiдних шляхiв, метастатичне ураження цих оргaнiв, будь-яке злояюсне новоутворення, котре метастазуе в заочеревинн лiмфовузли е показанням для проведення симпaтолiзису [14,21]. Повщомлено про позитивний ефект нeйролiзису щодо боротьби iз сильною нудотою та блювотою у пaцiентiв з раком тдшлунковоТ залози [35]. Цей сприятливий вплив пов'язують з дiею нeйролiзу ЧС на моторику шлунка, яка збтьшуе перистальтику внaслiдок тдви-щення парасимпатичноТ aктивностi через симпатичну денервашю шлунково-кишкового тракту.
Дeякi автори повщомляють про високу ефек-тивнiсть симпaтолiзису чи блокади ЧС у пащен^в iз хронiчним панкреатитом, який супроводжуеться вираженим больовим синдромом, хоча частота позитивно!' вщпов^ на нeйролiзис ЧС може бути дещо нижчою, нiж у пaцiентiв iз раком тдшлунковоТ залози [36-38].
У дектькох кл^чних спостереженнях проде-монстровано хороший тривалий ефект блокади ЧС при фармакорезистентнш aртeрiaльнiй гiпeртeнзiï [39, 40].
Ще одним показоанням е синдром хрошчного aбдомiнaльного болю, eтiологiю якого часто не вдаеться встановити, а тривале медикаментозне лкування не дае полегшення [41].
Повщомлено про вдале проведення нeйролiзу ЧС у дiвчини вiком 19 рокiв iз дiaгностовaним рiдкiсним захворюванням - синдромом мeдiaльноï дугоподiбноï зв'язки, або синдромом Данбара [14]. Етюлопя захво-рювання полягае в екстравазальнш компрeсiï черев-ного стовбура серединною дугоподiбною зв'язкою, шжками дiaфрaгми або тканиною ЧС, що виявляеться болями у животi та диспепсичними розладами. Пашентц проведено операшю з лiквiдaцiï судинноï компрeсiï, яка не принесла полегшення.
Показанням для нeйролiзу та блокади ЧС е також соляршт як наслщок шфекцшних i запальних захво-рювань чи травм грудноТ' або черевноТ порожини. Якщо eфeктивнiсть симпaтолiзису е сумшвною, то спочатку можна провести дiaгностичну блокаду ЧС та оцiнити ïï клiнiчну рeзультaтивнiсть, за потреби виконують нeйролiз ЧС.
Усi протипоказання до проведення симпaтолiзису вiдноснi: коaгулопaтiя та тромбоцитопешя у зв'язку iз тдвищенним ризиком кровотeчi; аневризма, пристш-ковий тромб, велика атеросклеротична кальцифкашя черевного вщдшу аорти (в цих випадках слщ уникати трансаортального доступу); локальна шфекщя у мiсцi пункцiï, внутршньочеревна iнфeкцiя, сепсис. Не слiд проводити нeйролiзис пaцiентaм iз непрохщ-шстю кишечника через посилення парасимпатично!' активной внaслiдок його перистальтики [15,18,27].
Особливосл iннервацiï
Важливо розумiти, що бть, пов'язаний зi злоя-кiсним новоутвореннями оргaнiв чeрeвноï порож-нини, може бути багатофакторним i в таких випадках лише частково зменшуеться пiсля симпaтолiзису. Наприклад, бть, спричинений раком пiдшлунковоï залози, який е наслщком пeринeврaльноï iнвaзiï або швазп двaнaдцятипaлоï кишки, нeпрохiднiстi тдшлункових або жовчних проток чи поширення на цeлiaкaльнi лiмфовузли [10]. Лкування соматичного болю, котрий виник унаслщок злоякiсного ураження опорно-рухового апарату (паравертебральш м'язи) та стiнки чeрeвноï порожнини (пристшкова очеревина, м'язи животатощо), нaйiмовiрнiшe, буде малоефек-тивним, оскiльки соматичш больовi волокна з цих структур не проходять через ЧС [21]. Виконання симпaтолiзису в рaзi соматичного болю, спричиненого масивним ураженням очеревини (канцероматозу) у пашен^в iз запущеними формами захворювання, е недостатньо ефективним. У пащен^в з хронiчним панкреатитом бть, який виникае через наявшсть камешв у протоцi, стенозу сфшктера або псeвдокiст, не завжди можна ефективно прол^овати за допомогою нeйролiзу ЧС [10]. Ноцицeптивнi iмпульси з оргaнiв малого таза, а також з товстого кишечника дистальшше за лiвий ободовий згин, не проходять через ЧС, тому для знеболювання цих структур засто -совують блокаду верхнього тдчеревного сплетення або непарного вузла. Таким чином, багатофакторш причини розвитку болю обов'язково слщ ураховувати при вiдборi пашен^в. Необхщно провести ретельну доопeрaцiйну оцшку КТ-даних пaцiентa. Чинники можливого неефективного результату процедури слщ обговорити з патентом та отримати письмову згоду на ïï проведення.
Нейрол^ичш агенти
1снують два препарати для проведення нeйролiзу ЧС: 50-100% етанол та 3-20% фенол. Етанол спри-чиняе незворотш пошкодження нeйронiв шляхом екстрагування холестерину, фосфолт^в i цере-брозиду iз швaнiвськоï оболонки (нейролеми), а також через шдукшю осадження лтопроте^в та мукопротeïнiв [15,18,21]. Нeйролiз вщбуваеться при концeнтрaцiï етанолу понад 50%. У таких концен-трaцiях стутнь руйнування бiльшою мiрою зале-жить вiд розподiлу етанолу в межах ЧС, шж вiд його концентраци [14,21]. Уведення етанолу може спри-чинити тимчасовий сильний бiль, тому рекомендують додавати мюцевий анестетик (0,25% бутвокаш чи 2% лiдокaïн) [16,17,42]. ^м того, для aдeквaтноï вiзуaлiзaцiï ЧС i розподiлу нeйролiтичного агента додають йодовм^тний контраст, але деяю автори повiдомляють про зaдовiльну вiзуaлiзaцiю без контра-стування [18]. Найчастше використовують таку сумiш: 95-100% етанол, бутвокаш та йодовмютний контраст у стввщношенш 6:3:1 [14-16,43].
Фенол спричиняе коагуляшю бiлкa та сегментарну дeмiелiнiзaцiю нервових волокон, володiе одночасним анестезшним ефектом., тому при ввeдeннi больовоï рeaкцiï зазвичай не спостeрiгaють. Повщомлено про меншу eфeктивнiсть фенолу порiвняно з етанолом. Крiм того, вш бiльш в'язкий, що утруднюе його змшу -вання з контрастом та попршуе введення [14-16,44].
Дискусшним е питання про загальний об'ем нейрол^ика. Одш автори використовують 10-20 мл етилового спирту [27,34,45], шин - 20-40 мл [15,16]. Значною мiрoю об'ем залежить вщ методики проведення (одностороннш чи двостороннш пiдхiд), положення голки (анте- чи ретрокруральне). У нашш клшМ для проведення симпaтoлiзису використовують двостороннш заднш антекруральний пiдхiд i зазвичай по 10 мл 95-100% етанолу з кожного боку (загальний об'ем нейрoлiтикa - 20 мл). Спочатку вводять контраст для остаточного тдтвердження лoкaлiзaцiï ЧС, потм - м^цевий анестетик, тзжше - етанол.
Пaцiентaм iз хрoнiчним панкреатитом, який супро-воджуеться вираженим больовим синдромом, можна проводити блокаду ЧС сумшшю м^цевого анестетика (0,25% бупiвaкaïну) в дoзi 20 мл та кортикостерощу в дoзi 80 мг (трiaмцинoлoн або iнший) [46].
Пiдготовка патента
Насамперед iз пaцiентoм слiд провести бесiду, пояснити, що симпaтoлiзис е дoпoмiжним симптома-тичним iнструментoм у л^уванш раку, пов'язаного з болем, а його найбшьша користь полягае у збшь-шеннi тривaлoстi безбольового перюду, зменшеннi iнтенсивнoстi болю, дози опю^в та пов'язаних з ними пoбiчних реaкцiй. Усi аспекти, зокрема методику проведення нейрoлiзу, мoжливi ускладнення та пoбiчнi реaкцiï, необхщно обговорити з пaцiентoм та його ам'ею до проведення процедури для отримання iнфoрмoвaнoï згоди.
Слiд оцшити загальний стан пaцiентa, oскiльки дуже часто вони ослаблеш, кaхектичнi. Якщо пaцiент проходить курс хiмioтерaпiï, то бажано проводити процедуру тсля декшькох днiв дезiнтoксикaцiйнoï iнфузiйнoï терaпiï. Необхщно звернути увагу на можливе зневоднення оргашзму пaцiентa (сухiсть шкiрних пoкривiв та язика). У рaзi наявносп дегiдрa -тaцiï слiд в^новити водний баланс. Впродовж декiлькoх дшв до процедури неoбхiднo випивати щонайменше 1,5-2,0 л води на добу. Деяк автори рекомендують до процедури провести внутршньо-венну iнфузiю 500-1000 мл фiзioлoгiчнoгo розчину [27]. Цих зaхoдiв вживають для зaпoбiгaння ппотензи пiсля симпaтoлiзису.
Прийом aнтикoaгулянтiв слщ тимчасово припи-нити вiдпoвiднo до шструкци препарату як перед оперативним втручанням. Обов'язково з'ясувати, чи е у патента алерпя на мiсцевi анестетики, кoнтрaстнi йoдoвмiстнi речовини, нейрол^ичш агенти. В рaзi сумнiву провести тдшюрш алергопроби.
До процедури необхщно oцiнити загальний aнaлiз крoвi (юльюсть трoмбoцитiв) i коагулограму для заперечення ризику крoвoтечi та утворення гема-томи. Слiд ретельно прoaнaлiзувaти томограми для планування доступу, траекторп руху голки, вибору мiсця введення нейрoлiтичнoгo агента, oцiнки розта-шування aнaтoмiчних oрiентирiв i ступеня поширення пухлини [14,18,21].
Симпaтoлiзис проводять у гoспiтaлiзoвaних пaцiентiв, кoтрi проходять пaлiaтивне л^ування з приводу термiнaльних стaдiй раку пiдшлункoвoï залози. При амбулаторному проведены процедури ослаблених пашентв бажано залишити тд динaмiчне спостереження на шч. Зазвичай процедуру виконують
натще. При вираженому асциту який потребуе виму-шеного положення тiлa, неoбхiдний вибiр адекватного положення пaцiентa та доступу. Перед процедурою слщ провести вимiрювaння пoкaзникiв - aртерiaльнoгo тиску, частоти серцевих скорочень та оксигенаци. Встановити внутршньовенний катетер, oскiльки ппо-тошя е частим ускладненням. Зокрема iнфузiя може знадобитися пaцiентaм лiтньoгo в^у, кахектичним хворим, а також особам iз початковим низьким рiвнем aртерiaльнoгo тиску. Кaрдioреспiрaтoрний мошто-ринг (електрoкaрдioгрaфiя, контроль aртерiaльнoгo тиску та пульсoксиметрiя) е важливою складовою процедури. Симпaтoлiзис виконують пiд мiсцевoю aнестезiею або використовують внутршньовенну седaцiю за допомогою фентаншу, мiдoзaлaму тощо [15].
Для оцшки ефективнoстi симпaтoлiзису засто-совують суб'ективну оцшку iнтенсивнoстi болю за вiзуaльнoю аналоговою шкалою (ВАШ) до та тсля процедури [16].
Симпатолiзис пiд КТ-контролем
Двоб'чний заднй паравертебральний антекруральний доступ (Рис. 2А, 3-5)
Цей доступ у кл^чнш практик застосовують найчаспше [15,18,21]. При такому пiдхoдi нейрoлiтик вводять в антекруральний прoстiр, а голки спрямовують паравертебрально. Найчаспше пашенти перебувають у положены на живот^ але якщо ця позишя спричиняе сильний больовий синдром, наприклад, через асцит, то можливе положення на правому чи люому боцк Спочатку проводять КТ-розм^ку, визначають мюце лoкaлiзaцiï черевного aртерiaльнoгo стовбура i ЧС, мюця прoкoлiв з обох боюв, кут введення голок, |'х оптимальний шлях до ЧС та мюця введення нейрoлiтикa. Оптимальним мiсцем розташування дистального кшчика голки, тобто мюцем для введення, е дiлянкa мiж черевним стовбуром та верхньою брижовою aртерiею. Класичне мiсце пункцй' розташоване латеральное на 5-7 см вщ серединной' л iнiï на рiвнi хребця L1 або на нижнього краю 12-го ребра, напрямок руху голки приблизно на 45° медiaльнo та 15° доверху (крашально) [14,17,35]. Процедуру проводять в асептичних умовах. П^ля пiдшкiрнoï шфшьтраци 1% розчином лщокашу голку зi скошеним кiнчикoм 20-24G завдовжки 120 мм поступово просувають поруч iз тшами хребцiв у антекруральний проспр. Зазвичай голку просувають углибину на декшька сaнтиметрiв i проводять контрольне КТ-сканування, щоб уникнути пошкодження плеври, легень, нирок та судин, а також задля корекци напрямку, якщо голка впираеться у поперековий вщросток, тшо хребця чи ребро. Медичний персонал на момент сканування, котре тривае декшька хвилин, може вийти в безпечну пультову зону КТ для мiнiмiзaцiï ризиюв юшзувального випромшювання. Якщо кшчик голки впираеться в тшо хребця, то необ-хщно ïï пiдтягнути та спрямувати на декшька мiлiметрiв латеральшше («сходження по кiстцi»). 1деальне положення кшчика голки - приблизно на 1-2 см спереду вщ аорти, мiж дiaфрaгмaльними нiжкaми та пщшлунковою залозою, на рiвнi мiж черевним стовбуром i верхньою брижовою aртерiею [21].
Пiсля встановлення голки обов'язково сл^ провести aспiрaцiйну пробу. Якщо видшяеться кров, то голку необхщно переустановити. Якщо видiлення
Рис. 2. Схематичне зображення достутв тд КТ-контролем: А - двобiчний заднш паравертебральний антекруральний доступ; Б - двобiчний заднш паравертебральний ретрокруральний доступ; В - комбша^я анте- та ретрокрурального достутв; Г - заднш трансвертебрально-дисковий доступ; Д - заднш трансаортальний доступ; Е - переднш доступ [15]. * - вщтворення матерiалу погоджено з Radiological Society of North America (RSNA®)
кровi не спостер^аеться, то вводять 2-3 мл розве-деного контрасту з кожного боку в антекруральний прос^р. Ми зазвичай використовуемо Томогексол 350 (Фармак, Укра'на) розведений у фмзюлопчному розчиш у стввщношенш 1:1. При КТ-скануваннi мае бути вiзуалiзована вiльна дифузiя контрасту в анте -круральному просторк Якщо вiльного поширення не спостер^аеться, то голки слiд переустановити. Деяк автори рекомендують разом iз контрастом вводити м^цевий анестетик з дiагностичною метою (для заперечення онiмiння або слабкост у нижнiх кiнцiвках) [21,35]. У нашш клiнiцi мiсцевi анестетики вводять перед нейрол^иком. Використовують 2 мл 2% лiдокаíну з кожного боку для зменшення больово' реакцií пiд час iнфузií спирту. Шсля пiдтвердженоí вiльноí дифузií повтьно вводять 20 мл 95-100% етанолу (по 10 мл з кожного боку). Нейрол^ик слщ уводити поступово. Може вщчува-тися певний отр за рахунок iнфiльтрацií волокон ЧС. При КТ-вiзуалiзацií важливо пiдтвердити поширення нейрол^ика вздовж передньобоково' поверхнi та спереду вщ аорти в заочеревинному простор^ оскiльки саме поширення нейрол^ика е запорукою успiшного симпатолiзису [47]. Перед витягуванням голок вводять 2-5 мл фiзiологiчного розчину з метою мiнiмiзацií ризику поширення спирту, який залишився у голщ, в м'як тканини в дiлянцi проколу, що запобiгае локальному пекучому болю в м^ц iн'екцiй. Остаточне КТ-сканування демонструе сумш контрасту, повiтря та етанолу,
котрi оточують бiчну та передню поверхню аорти в дiлянцi вщходження чревного стовбура.
Кл/н/чний приклад № 1
Чолов^ вiком 53 роки з раком тдшлунково!' залози та метастатичним ураженням печшки. Страждае на нестерпний бть у животi. Оцшка за ВАШ - 10. О^м нестро'дних протизапальних засобiв, отримуе морфш 1% у дозi 1 мл внутршньом'язово двiчi на добу. Процедуру проведено у положены лежачи на живот (Рис. 3). При оглядi патента наступно' доби вiдзначено регрес болю в живот^ за ВАШ - 3. Потреба у прийомi опю'дних аналгетикiв вiдсутня.
Кл/н/чний приклад № 2
Жшка вiком 64 роки з раком тдшлунковоТ залози. Страждае на непереборний бть у верхнш половит живота. Отримуе налбуфш 10 мг 1 мл внутршньом'я-зово до 4 разiв на добу. На ™ прийому препарату оцшка больового синдрому за ВАШ - 8. Процедуру проведено у положены лежачи на живот (Рис. 4). Пюля введення 2 мл 2% лщока'шу з кожного боку повтьно введено 10 мл 96% етанолу з обох боюв. При оглядi пашентки через тиждень вщзначено регрес болю у живот, за ВАШ - 2. Вщсутня необхщшсть використання наркотичних аналгетиюв.
Двоб'чний заднш паравертебральний
ретрокруральний доступ (Рис. 2Б)
Цей тдхщ застосовують для нейролiзу нутро-щевих нервiв. Вiн е альтернативою антекруральному
&
\J
W
V . , *
Рис. 3. Комп'ютерна томографiя. Пацieнт, 53 роки, страждае на рак тдшлунковоТ залози. Симпатолiзис за допомогою двобiчного заднього паравертебрального антекрурального доступу: А - поступове просування голок до бiчноТ та передньоТ поверхш аорти на рiвнi черевного стовбура; Б - тдтвердження вiльноТ дифузи (поширення) контрасту в антекруральному простор^ В, Г - пiсля введення 20 мл 96% етанолу. Нейролiтик поширився вздовж бiчноТ та передньоТ поверхш аорти - мюця локалiзацiТ вузлiв черевного сплетення
Рис. 4. Комп'ютерна томогрaфiя. Пaцiенткa, 64 роки, страждае на рак тдшлунковоТ залози. Сипaтолiзис за допомогою двобiчного заднього паравертебрального антекрурального доступу: А - голки розмщеш в антекруальному просторi на рiвнi черевного стовбура. Для тдтвердження Тх положення введено контраст; Б - введено 2 мл 2% лщокаТну з кожного боку, потм повшьно введено 10 мл 96% етанолу з обох боюв; В -вiзуaлiзуеться вiльнa дифузiя нейролiтикa антекрурально збоку та спереду вщ аорти i черевного стовбура
Рис. 5. 3D-вiзуaлiзaцiя нейролiзу черевного сплетення. Блакитним кольором показано голку, жовтим -аорту, черевний стовбур та Тх гшки, зеленим - дифуз^ контрастноТ речовини та нейролiтикa
тдходу, наприклад, у разi значного поширення пухлини у преаортальному просторi та компресií анатомiчних структур, зокрема ЧС. З метою поси-лення знеболювального ефекту нейрол^ичний агент може бути введений як спереду, так i позаду дiафрагмальних нiжок (поеднання анте- та ретрок-рурального достутв) (Рис. 2В) [15,21]. Положення патента та методика проведення не вiдрiзняються вщ таких при задньому антекруральному тдходК Об'ем ретрокрурального простору значно менший, тому достатньо ввести по 5-10 мл нейролiтика з кожного боку. При контрольному КТ-скануванш нейролiтик мае бути поширений уздовж передньо' та бiчноí поверхнi верхнiх поперекових та нижньогрудних хребщв у межах ретрокрурального простору [14-16,21].
Заднш трансвертебрально-дисковий
доступ (Рис. 2Г)
Цей доступ застосовують у випадках, коли паравертебральному тдходу перешкоджають попе-речний выросток хребщв або ребра, аномальна анатомiя заочеревинного простору. У такому разi голка безпосередньо перетинае мiжхребцевий диск Т12^1 або L1-L2 для проникнення у параа-ортальний простiр на рiвнi черевного стовбура. Описано вщчуття провалу, коли голка проходить передню поздовжню зв'язку [18,21]. Доступ може бути виконаний як з одного боку, так i з обох боюв. Загальний об'ем введеного нейрол^ика в антекруральний простор становить 20 мл. Перевага доступу полягае у запоб^анш пошкодженню внутршшх оргашв (легень або нирок - при задньому достут, печшки або шлунка - при передньому). Однак цей доступ не набув широкого поширення в кл^чнш практик через ризик виникнення дисциту, гриж^ пошкодження спинного мозку [15,21]. До обмежень також належать дегенеративш захворювання груд-но-поперекового вщдту хребта.
Заднш трансаортальний доступ (Рис. 2Д)
При задньому трансаортальному достут вико-ристовують лiвобiчний паравертебральний тдхщ, проколюють задню та передню стшку аорти i дося-гають преаортального простору. Здавалося б, дуже небезпечний метод, однак вш е вщносно безпечним, незважаючи на пряму пункшю аорти. Перед тим, як виконати цей доступ, необхщно провести ретельне КТ-планування: вiзуалiзувати черевну аорту та и вюцеральш гiлки, заперечити наявшсть аневризми, кальцифiкацií або пристшкового тромбу аорти. Мiсце пункци розташовуеться на 7 см лiворуч вщ серединно' лiнií на рiвнi 12-го ребра або черевного стовбура [14]. При наближенш до аорти вщчуваеться характерна пульсашя голки. При проходженш задньо' та передньо' стiнок аорти вщчутна втрата опору. Коли голка досягла преаортального простору, слщ ввести контраст i переконатися у позасудинному розташуванш голки для запобiгання системному поширенню нейрол^ика. Вводять 2-4 мл контрасту. Пщ час КТ-сканування вiзуалiзують вiльну дифузiю у преаортальному просторк Потiм вводять 15-30 мл нейролiтика. Основна перевага цього доступу полягае у мiнiмiзацií ризикiв неврологiчних ускладнень, а саме поширення нейрол^ика до поперекового сплетення
або спинного мозку. Недолгом е тдвищений ризик заочеревинного крововиливу у зв'язку iз пункшею аорти, який може виникнути у 0,5% пащентв, особливо iз супутньою гiпертонiчною хворобою або коагу -лопатею [15,18].
Передн'/й доступ (Рис. 2Е)
При передньому достут патент лежить на спиш, пункшю проводять через передню поверхню черевно' стiнки, а голка спрямовують у ретропанкреатичний проспр. При такому пiдходi голка часто перетинае шлунок, печшку або пiдшлункову залозу перед тим як досягти ЧС. До процедури слщ провести ретельне КТ-планування та подбати про зведення до мЫмуму ятрогенних пошкоджень, п^брати кут, траекторю найкоротший шлях проведення голки, максимально зменшити переустановлення голки, уникаючи великих судин, розширених жовчних проток та внутршшх оргашв. Як при задньому антекруральному достут може бути застосований як однобiчний, так i двобiчний тдхщ. Юнчик голки мае бути розмщений спереду вщ аорти та дiафрагмальних нiжок мiж черевним стовбуром i верхньою брижовою артерiею. Положення голки тдтверджують за допомогою ш'екци контрастно' речовини. За наведеною вище методикою вводять мiсцевий анестетик, а потм - нейролiтик загальним об'емом 20-30 мл. Переднш доступ дае змогу розм^тити патента у комфортнiшому положены - лежачи на спиш, що спричиняе менший тсляпроцедурний дискомфорт, ашж при задньому пiдходi [15,49]. Краще пiдходить пацiентам iз силь-ними болями, якi посилюються в положенш лежачи на животi, наприклад, при вираженому асцит, а також патентам iз виведеною iлео- чи колостомою [21,35]. При передньому достут мiнiмiзуеться ризик пошкодження нирок, поширення нейролiтичного агента на соматичш нервовi корiнцi, в епiдуральний чи суба-рахно'дальний простiр. Ускладненнями, пов'язаими iз проходженням голки через органи, е перфорашя шлунка, хiмiчний перитошт, нориця пiдшлунковоí залози, субкапсулярна гематома печшки тощо [15,21,49].
Ускладнення
Нейролiзис ЧС вважають низькою за рiвнем ускладнень процедурою, бтьшнсть iз них е тимчасо-вими. Складнi ускладнення трапляються менше шж у 2% випадюв [15,21]. Найчастiшим побiчним явищем е локальний бть у спиш, який, за даними л^ератури, вщчувають близько 96% пащентв [14,49], хоча за нашими кл^чними спостереженнями такий тсляпроцедурний дискомфорт вщчувае значно менша ктьюсть пацiентiв. Зазвичай бiль тривае менше 72 год i може iррадiювати у праве плече, що повязано з iритацiею волокон дiафрагмального нерва, якi прохо -дять через ЧС [15]. Бть виникае в момент введення етанолу, його можна зменшити шляхом попереднього додавання мюцевого анестетика i внутршньовенною седащею в момент нейролiзу. Також допомагае введення фiзiологiчного розчину перед видаленням голки, що запоб^ае поширенню нейрол^июв у м'якi тканини спини. Бть у черевнш порожнинi та на переднш черевнш стшц рiдко трапляеться при задньому достут, а його наявшсть мае насторожити
штервенцюшста щодо можливого перитонеального характеру iритaцiТ [18,21].
Дiaрея та гiпотензiя трапляються у 44-60 i 10-52% пащен^в вiдповiдно [14,15,17,49]. Мехaнiзм виникнення дiaреТ не повнiстю вивчено, ймовiрно, вона е нaслiдком пiдвищення парасампитачноТ aктивностi на шлунково-кишковий тракт через блок або нейролiз симпатичних волокон ЧС. Зазвичай дiaрея мае транзиторний характер, у поодиноких випадках пов^омлено про ТТ хронiчний перебiг тсля процедури [50]. Ортостатична гiпотензiя е наслщком втрати симпатичного впливу на судинну стшку великих aртерiй черевного вщдшу аорти та Тх розширення [14,18]. Артерiaльний тиск компен-суеться протягом 48 год, але якщо таке усклад-нення виникло, то сл^ вжити всiх зaпобiжних зaходiв, особливо у виснажених, кахектичних та в^ових пaцiентiв. Необхiдно провести динaмiчне спостереження за пaцiентом у стащонарних умовах: 12-годинний постiльний режим, мошторинг aртерiaльного тиску та частоти серцевих скоро-чень, за потреби - внутршньовенна iнфузiя.
Частота неврологiчних ускладнень становить менше 1% [18]. Нижнш парапарез або параплепя трапляються в 0,15% випадюв i можуть бути наслщком безпосередньоТ травми спинного мозку через прокол голкою, поширенням етанолу в субарахноТдальний проспр, введення нейролiтикa в передню спинномоз-кову артер^ або aртерiю Адамкевича чи Тх пошкод-ження [51]. Гiпестезiя або дизестези в пaховiй дiлянцi, дисфункшя сечового мiхурa або анального сфшктера, монопарез нижньоТ кiнцiвки виникають унаслщок поширення нейролiтичного агента до поперекового сплетення та соматичних нервових коршшв. У деяких випадках ми спостер^али виникнення мiдрiaзу, який регресував за декшька днiв. Причина виникнення невщома, можливо, це пов'язано iз виключенням ЧС як великого симпатичного коллектору та перерозподшом нервових iмпульсiв у вегетативнш нервовiй системi.
Iншi ускладнення, про як згадано в поодиноких випадках, виникали внаслщок неправильного поло-ження голки:заочеревинна гематома, пневмоторакс, хшоторакс, хiмiчний перикардит, плеврит або пери-тонiт, гастропарез, тромбоз верхньоТ брижовоТ вени, дисекцiя аорти, псевдоаневризма аорти, транзиторна гемaтурiя, ретроперитонеальний абсцесс чи фiброз, тромбоемболiя легеневоТ артерп [17,51-53].
Обговорення
Один iз найважливших чинникiв, який визначае успiшнiсть нейролiзу ЧС, - освiтa пaцiентa та члешв його сiм'Т. Важливо зрозумiти, що симпaтолiзис - лише одна складова стратеги л^ування онкологiчного патента. Цю процедуру слiд розглядати як частину мультидисциплшарного пiдходу до лкування штен-сивного болю, пов'язаного зi злоякiсним новоутво-ренням. Головне завдання - зменшити штенсившсть i тривал^ть болю, дозу опiоТдних aнaлгетикiв та пов'язаних з Тх використанням побiчних ефек^в, а не повнiстю л^вщувати больовий синдром пiсля процедури. Це слщ пояснити пaцiенту та його родиш.
За даними лiтерaтури, устшшсть симпaтолiзису залежить вiд термiну його проведення щодо стадп захворювання i тривaлостi вираженого больового
синдрому [2,54,55]. Виконання нейролiзу ЧС на початку захворювання з бшьшою ймовiрнiстю дасть кращi та тривалiшi результати зменшення болю, нiж проведення на тзшших стадiях захворювання. Кращi результати спостер^ають у пацiентiв iз меншою тривалютю вираженого больового синдрому, тобто у тих, хто отримуе початковi або меншм дози опiоТдних аналгетикiв. S. Ischia зi спiвавт. повiдомили, що виконують симпатолiзис у термiни до 2 м^ пiсля появи болю, що зумовлюе значно кращу ефектив-нiсть процедури, нiж проведення нейролiзу в пiзнiшi термiни [55]. На тзшших стадiях захворювання внаслiдок розростання пухлини та залучення в процес навколишшх структур, як не шнервуються ЧС, тобто з розвитком соматичного компонента болю, симпа-толiзис буде менш ефективним.
Важливо розумiти, що ефектившсть процедури пов'язана зi ступенем руйнування (нейролiзу) волокон ЧС. Два найважлив^ чинники, якi впли-вають на руйнування ЧС, - це кшьюсть введеного нейролiтичного агента i ступiнь його дифузiТ (поширення) в антекруральному просторi [2,15,18,21]. За даними л^ератури, необхiдний загальний об'ем нейрол^ику становить 20-40 мл, за нашим кл^чним досвiдом для отримання задовтьного клiнiчного результату достатшм е введення 15-25 мл спирту. На нашу думку, остаточний об'ем введення е шдивЬ дуальним, орiентуватися необхщно на самопочуття пацiента тд час нейролiзу, больову реакцiю, рiвень артерiального тиску, частоту серцевих скорочень, оксигенацю КТ-сканування мае пiдтвердити вшьне поширення нейролiтика в антекруральному просторк Значний iнфiльтративний рiст пухлини антекру-рально в дiлянку ЧС, тсляоперацшш або пiсляпроме-невi змiни iз сильно змiненою анатомiею корелюють iз гiршою ефективнiстю нейролiзу ЧС [56]. У таких випадках рекомендують доповнювати симпатолiзис нейролiзом нутрощевих нервiв у ретрокруральному просторк
Метааналiз 24 статей виявив, що проведення симпатолiзису у пашентв зi злоякiсними новоутворен-нями верхньоТ половини черевноТ порожнини добре та вщмшно полегшив бiль у 89% випадках [57]. Огляд Cochrane 6 дослщжень показав статистично значущi докази переваги нейролiзу ЧС над консервативним знеболюванням у вах пашентв, яким було проведено нейролiз ЧС. Зафксовано значне зменшення викори-стання опю'^в i частоти побiчних ефек^в, пов'язаних з ними [58].
Патентам, у яких вiдзначено гарний кл^чний ефект, але з часом розвиваеться рецидив больового синдрому, можна повторно провести симпатолiзис, хоча повщомляють про меншу устшшсть повторних процедур [59]. У пашен^в iз раком головки тдшлунковоТ залози нейролiз ЧС може бути ефектившшим порiвняно з локалiзацiею пухлини у дiлянцi тша або хвоста [60].
Деякi дослiдження вказують не лише на тдви-щення якост життя, а i на полтшення показникiв виживаностi пацiентiв, хоча ш данi потребують додат-кового вивчення [1,15,49,61].
Цiкавi данi отримано у великому системному оглядi iз залученням 66 статей, в якому порiвнювали перкутанш методики пiд КТ-контролем iз ЕУСГ [49].
Установлено ефектившсть обох методик. Специфiчнi ускладнення притаманш обом методикам. Не доведено вплив ЕУСГ на зменшення використання опю'^в, тому перкутанш методики залишаються стандартом у л^уванш з надiйною доказовою базою на вщмшу вiд ЕУСГ.
Висновки
Симпатолiзис - безпечний та ефективний споаб лiкувaння пацieнтiв зi злоякiсними новоутвореннями верхнього поверху черевноТ порожнини з вираженим больовим синдромом. Нейролiз ЧС слщ застосовувати як одну iз ключових методик мультидисциплшар-ного тдходу до лкування, що забезпечуе вiрогiдне зниження iнтенсивностi больового синдрому, зменшуе застосування опiоïдних препaрaтiв i, вщповщно, ïx побiчниx ефектiв. Знання рiзниx методик та теxнiк дае змогу штервенцюшсту успiшно провести симпaтолiзис за мЫмальноТ кiлькостi ускладнень.
Розкриття шформацп
Конфликт ¡нтерес/в
Автори заявляють про вщсутшсть конфлiкту iнтересiв.
Етичн/ норми
Ця стаття являе собою огляд л^ератури, тому схвалення етичного ком^ету не було потрiбно. Ф/нансування
Дослщження не мало спонсорськоТ пiдтримки. References
1. Wong GY, Schroeder DR, Carns PE, Wilson JL, Martin DP, Kinney MO, Mantilla CB, Warner DO. Effect of neurolytic celiac plexus block on pain relief, quality of life, and survival in patients with unresectable pancreatic cancer: a randomized controlled trial. JAMA. 2004 Mar 3;291(9):1092-9. doi: 10.1001/jama.291.9.1092. PMID: 14996778.
2. de Oliveira R, dos Reis MP, Prado WA. The effects of early or late neurolytic sympathetic plexus block on the management of abdominal or pelvic cancer pain. Pain. 2004 Jul;110(1-2):400-8. doi: 10.1016/j.pain.2004.04.023. PMID: 15275792.
3. Koulouris AI, Banim P, Hart AR. Pain in Patients with Pancreatic
Cancer: Prevalence, Mechanisms, Management and Future Developments. Dig Dis Sci. 2017 Apr;62(4):861-870. doi: 10.1007/s10620-017-4488-z. PMID: 28229252.
4. Castleberry AW, White RR, De La Fuente SG, Clary BM, Blazer
DG 3rd, McCann RL, Pappas TN, Tyler DS, Scarborough JE. The impact of vascular resection on early postoperative outcomes after pancreaticoduodenectomy: an analysis of the American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program database. Ann Surg Oncol. 2012 Dec;19(13):4068-77. doi: 10.1245/s10434-012-2585-y. PMID: 22932857.
5. Jadad AR, Browman GP. The WHO analgesic ladder for cancer pain management. Stepping up the quality of its evaluation. JAMA. 1995 Dec 20;274(23):1870-3. doi:10.1001/ jama.1995.03530230056031. PMID: 7500538.
6. Kaufman M, Singh G, Das S, Concha-Parra R, Erber J, Micames
C, Gress F. Efficacy of endoscopic ultrasound-guided celiac plexus block and celiac plexus neurolysis for managing abdominal pain associated with chronic pancreatitis and pancreatic cancer. J Clin Gastroenterol. 2010 Feb;44(2):127-34. doi: 10.1097/MCG.0b013e3181bb854d. PMID: 19826273.
7. Mantyh PW. Cancer pain and its impact on diagnosis, survival
and quality of life. Nat Rev Neurosci. 2006 Oct;7(10):797-809. doi: 10.1038/nrn1914. PMID: 16988655.
8. Müller MW, Friess H, Koninger J, Martin D, Wente MN, Hinz U, Ceyhan GO, Blaha P, Kleeff J, Büchler MW. Factors influencing survival after bypass procedures in patients with advanced pancreatic adenocarcinomas. Am J Surg. 2008 Feb;195(2):221-8. doi: 10.1016/j.amjsurg.2007.02.026. PMID: 18154768.
9. Loukas M, Klaassen Z, Merbs W, Tubbs RS, Gielecki J, Zurada A. A review of the thoracic splanchnic nerves and celiac ganglia. Clin Anat. 2010 Jul;23(5):512-22. doi: 10.1002/ ca.20964. PMID: 20235178.
10. Penman ID. Coeliac plexus neurolysis. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2009;23(5):761-6. doi: 10.1016/j. bpg.2009.05.003. PMID: 19744638.
11. Hirai I, Kimura W, Ozawa K, Kudo S, Suto K, Kuzu H, Fuse A. Perineural invasion in pancreatic cancer. Pancreas. 2002 Jan;24(1):15-25. doi: 10.1097/00006676-200201000-00003. PMID: 11741178.
12. Bapat AA, Hostetter G, Von Hoff DD, Han H. Perineural invasion and associated pain in pancreatic cancer. Nat Rev Cancer. 2011 Sep 23;11(10):695-707. doi: 10.1038/nrc3131. PMID: 21941281.
13. Dobosz t, Kaczor M, Stefaniak TJ. Pain in pancreatic cancer: review of medical and surgical remedies. ANZ J Surg.
2016 0ct;86(10):756-761. doi: 10.1111/ans.13609. PMID: 27111447.
14. Cornman-Homonoff J, Holzwanger DJ, Lee KS, Madoff DC, Li D. Celiac Plexus Block and Neurolysis in the Management of Chronic Upper Abdominal Pain. Semin Intervent Radiol.
2017 Dec;34(4):376-386. doi: 10.1055/s-0037-1608861. PMID: 29249862; PMCID: PMC5730442.
15. Kambadakone A, Thabet A, Gervais DA, Mueller PR, Arellano RS. CT-guided celiac plexus neurolysis: a review of anatomy, indications, technique, and tips for successful treatment. Radiographics. 2011 Oct;31(6):1599-621. doi: 10.1148/ rg.316115526. PMID: 21997984.
16. Mohamed RE, Amin MA, Omar HM. Computed tomography-guided celiac plexus neurolysis for intractable pain of unresectable pancreatic cancer. The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine. 2017 Sep 1;48(3):627-37. doi: 10.1016/j.ejrnm.2017.03.027.
17. Bahn BM, Erdek MA. Celiac plexus block and neurolysis for pancreatic cancer. Curr Pain Headache Rep. 2013 Feb;17(2):310. doi: 10.1007/s11916-012-0310-y. PMID: 23299904.
18. Titton RL, Lucey BC, Gervais DA, Boland GW, Mueller PR. Celiac plexus block: a palliative tool underused by radiologists. AJR Am J Roentgenol. 2002 Sep;179(3):633-6. doi: 10.2214/ajr.179.3.1790633. PMID: 12185033.
19. Zhang XM, Zhao QH, Zeng NL, Cai CP, Xie XG, Li CJ, Liu J, Zhou JY. The celiac ganglia: anatomic study using MRI in cadavers. AJR Am J Roentgenol. 2006 Jun;186(6):1520-3. doi: 10.2214/AJR.04.1765. PMID: 16714639.
20. Penman ID, Gilbert D. Basic technique for celiac plexus block/neurolysis. Gastrointest Endosc. 2009 Feb;69(2 Suppl):S163-5. doi: 10.1016/j.gie.2008.12.036. PMID: 19179148.
21. Wang PJ, Shang MY, Qian Z, Shao CW, Wang JH, Zhao XH. CT-guided percutaneous neurolytic celiac plexus block technique. Abdom Imaging. 2006 Nov-Dec;31(6):710-8. doi: 10.1007/s00261-006-9153-5. PMID: 17151902.
22. Choi EJ, Choi YM, Jang EJ, Kim JY, Kim TK, Kim KH. Neural Ablation and Regeneration in Pain Practice. Korean J Pain. 2016 Jan;29(1):3-11. doi: 10.3344/kjp.2016.29.1.3. PMID: 26839664; PMCID: PMC4731549.
23. Teixeira MJ, Neto ER, da Nobrega JC, Dos Ângelos JS, Martin MS, de Monaco BA, Fonoff ET. Celiac plexus neurolysis for the treatment of upper abdominal cancer pain. Neuropsychiatr Dis Treat. 2013;9:1209-12. doi: 10.2147/NDT.S43730. PMID: 23983470; PMCID: PMC3751497.
24. Wiersema MJ, Wiersema LM. Endosonography-guided celiac plexus neurolysis. Gastrointest Endosc. 1996 Dec;44(6):656-62. doi: 10.1016/s0016-5107(96)70047-0. PMID: 8979053.
25. Wyse JM, Chen YI, Sahai AV. Celiac plexus neurolysis in the management of unresectable pancreatic cancer: when and how? World J Gastroenterol. 2014 Mar 7;20(9):2186-92. doi: 10.3748/wjg.v20.i9.2186. PMID: 24605017; PMCID: PMC3942823.
26. Sakamoto H, Kitano M, Komaki T, Imai H, Kamata K, Kudo M. Endoscopic ultrasound-guided neurolysis in pancreatic cancer. Pancreatology. 2011;11 Suppl 2:52-8. doi: 10.1159/000323513. PMID: 21471704.
27. Sachdev AH, Gress FG. Celiac Plexus Block and Neurolysis: A Review. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2018 Oct;28(4):579-586. doi: 10.1016/j.giec.2018.06.004. PMID: 30241645.
28. Rai P, Cr L, Kc H. Endoscopic ultrasound-guided celiac plexus neurolysis improves pain in gallbladder cancer. Indian J Gastroenterol. 2020 Feb 17. doi: 10.1007/s12664-019-01003-z. PMID: 32065352.
29. Seicean A. Celiac plexus neurolysis in pancreatic cancer: the endoscopic ultrasound approach. World J Gastroenterol. 2014 Jan 7;20(1):110-7. doi: 10.3748/wjg.v20.i1.110. PMID: 24415863; PMCID: PMC3885999.
30. Guo X, Cui Z, Hu Z. Role of endoscopic ultrasound in treatment of pancreatic cancer. Endosc Ultrasound. 2013 Oct;2(4):181-9. doi: 10.4103/2303-9027.121238. PMID: 24949393; PMCID: PMC4062275.
31. Hol PK, Kvarstein G, Viken O, Smedby O, T0nnessen TI. MRI-guided celiac plexus block. J Magn Reson Imaging. 2000 Oct;12(4):562-4. doi: 10.1002/1522-2586(200010)12:4<562::aid-jmri7>3.0.co;2-a. PMID: 11042637.
32. Liu S, Fu W, Liu Z, Liu M, Ren R, Zhai H, Li C. MRI-guided celiac plexus neurolysis for pancreatic cancer pain: Efficacy and safety. J Magn Reson Imaging. 2016 Oct;44(4):923-8. doi: 10.1002/jmri.25246. PMID: 27019192.
33. Jin G, Qiu X, Ding M, Dai M, Zhang X. Navigated magnetic resonance imaging-guided celiac plexus neurolysis using an open magnetic resonance system for pancreatic cancer patients with upper abdominal pain. J Cancer Res Ther. 2019;15(4):825-830. doi: 10.4103/jcrt.JCRT_38_19. PMID: 31436238.
34. Souguir A, Hammami A, Kadri K, Mansour I, Jaziri H, Zayene, A, Slama A, Ksiaa M, Brahem A, Ajmi S, Jmaa, A. CT-Guided Celiac Plexus Neurolysis in the Management of Pain Related to Unresectable Pancreatic Cancer: About 2 Cases. Open Journal of Gastroenterology, 2015;5:37-41. doi: 10.4236/ ojgas.2015.55008.
35. Erdine S. Celiac ganglion block. Agri. 2005 Jan;17(1):14-22. PMID: 15791495.
36. Levy MJ, Topazian MD, Wiersema MJ, Clain JE, Rajan E, Wang KK, de la Mora JG, Gleeson FC, Pearson RK, Pelaez MC, Petersen BT, Vege SS, Chari ST. Initial evaluation of the efficacy and safety of endoscopic ultrasound-guided direct Ganglia neurolysis and block. Am J Gastroenterol. 2008 Jan;103(1):98-103. doi: 10.1111/j.1572-0241.2007.01607.x. PMID: 17970834.
37. Fusaroli P, Caletti G. Is there a role for celiac plexus block for chronic pancreatitis? Endosc Int Open. 2015 Feb;3(1):E60-2. doi: 10.1055/s-0034-1391392. PMID: 26134774; PMCID: PMC4423247.
38. Goodman AJ, Gress FG. The endoscopic management of pain in chronic pancreatitis. Gastroenterol Res Pract. 2012;2012:860879. doi: 10.1155/2012/860879. PMID: 22550479; PMCID: PMC3328929.
39. Lee CJ, Kim BK, Yoon KB, Lee HY, Dominiczak AF, Touyz RM, Jennings GLR, Cho EJ, Hering D, Park S. Case of Refractory Hypertension Controlled by Repeated Renal Denervation and Celiac Plexus Block: A Case of Refractory Sympathetic Overload. Hypertension. 2017 Jun;69(6):978-984. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.117.09260. PMID: 28416585.
40. Lee SH, Lim DH, Lee JH, Chang K, Koo JM, Park HJ. Long-Term Blood Pressure Control Effect of Celiac Plexus Block with Botulinum Toxin. Toxins (Basel). 2016 Feb 19;8(2):51. doi: 10.3390/toxins8020051. PMID: 26907344; PMCID: PMC4773804.
41. Rana MV, Candido KD, Raja O, Knezevic NN. Celiac plexus block in the management of chronic abdominal pain. Curr Pain Headache Rep. 2014 Feb;18(2):394. doi: 10.1007/s11916-013-0394-z. PMID: 24414338.
42. Amr YM, Makharita MY. Comparative study between 2 protocols for management of severe pain in patients with unresectable pancreatic cancer: one-year follow-up. Clin J Pain. 2013 Sep;29(9):807-13. doi: 10.1097/AJP.0b013e3182757673. PMID: 23917696.
43. Dolly A, Singh S, Prakash R, Bogra J, Malik A, Singh V. Comparative evaluation of different volumes of 70% alcohol in celiac plexus block for upper abdominal malignsancies. South Asian J Cancer. 2016 Oct-Dec;5(4):204-209. doi: 10.4103/2278-330X.195346. PMID: 28032091; PMCID: PMC5184761.
44. Koyyalagunta D, Engle MP, Yu J, Feng L, Novy DM. The Effectiveness of Alcohol Versus Phenol Based Splanchnic Nerve Neurolysis for the Treatment of Intra-Abdominal Cancer Pain. Pain Physician. 2016 May;19(4):281-92. PMID: 27228515.
45. Arcidiacono PG, Rossi M. Celiac plexus neurolysis. JOP. 2004 Jul;5(4):315-21. PMID: 15254367.
46. Noble M, Gress FG. Techniques and results of neurolysis for chronic pancreatitis and pancreatic cancer pain. Curr Gastroenterol Rep. 2006 Apr;8(2):99-103. doi: 10.1007/ s11894-006-0004-x. PMID: 16533471.
47. Sekhadia M, Chekka K. Standards of care for celiac plexus neurolysis: radiologic guidance and fellowship training. J Support Oncol. 2009 May-Jun;7(3):89-90. PMID: 19507455.
48. Montero Matamala A, Vidal Lopez F, Inaraja Martinez L. The percutaneous anterior approach to the celiac plexus using CT guidance. Pain. 1988 Sep;34(3):285-8. doi: 10.1016/0304-3959(88)90124-8. PMID: 3186276.
49. Nagels W, Pease N, Bekkering G, Cools F, Dobbels P. Celiac plexus neurolysis for abdominal cancer pain: a systematic review. Pain Med. 2013 Aug;14(8):1140-63. doi: 10.1111/ pme.12176. PMID: 23802777.
50. Gafanovich I, Shir Y, Tsvang E, Ben-Chetrit E. Chronic diarrhea—induced by celiac plexus block? J Clin Gastroenterol. 1998 Jun;26(4):300-2. doi: 10.1097/00004836-19980600000018. PMID: 9649016.
51. Davies DD. Incidence of major complications of neurolytic coeliac plexus block. J R Soc Med. 1993 May;86(5):264-6. PMID: 8505748; PMCID: PMC1294001.
52. Moore DC. The dreaded complications from neurolytic celiac plexus blocks are preventable! Reg Anesth Pain Med. 2004 Jul-Aug;29(4):377-8. doi: 10.1016/j.rapm.2004.02.001. PMID: 15305261.
53. McAninch SA, Raizada MS, Kelly SM. Pulmonary embolism following celiac plexus block and neurolysis. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2016 Jul;29(3):329-30. doi: 10.1080/08998280.2016.11929458. PMID: 27365890; PMCID: PMC4900788.
54. Erdek MA, Halpert DE, González Fernández M, Cohen SP. Assessment of celiac plexus block and neurolysis outcomes and technique in the management of refractory visceral cancer pain. Pain Med. 2010 Jan;11(1):92-100. doi: 10.1111/j.1526-4637.2009.00756.x. PMID: 20002595.
55. Ischia S, Ischia A, Polati E, Finco G. Three posterior percutaneous celiac plexus block techniques. A prospective, randomized study in 61 patients with pancreatic cancer pain. Anesthesiology. 1992 Apr;76(4):534-40. doi: 10.1097/00000542-199204000-00008. PMID: 1550278.
56. De Cicco M, Matovic M, Balestreri L, Fracasso A, Morassut S, Testa V. Single-needle celiac plexus block: is needle tip position critical in patients with no regional anatomic distortions? Anesthesiology. 1997 Dec;87(6):1301-8. doi: 10.1097/00000542-199712000-00007. PMID: 9416713.
57. Eisenberg E, Carr DB, Chalmers TC. Neurolytic celiac plexus block for treatment of cancer pain: a meta-analysis. Anesth Analg. 1995 Feb;80(2):290-5. doi: 10.1097/00000539199502000-00015. Erratum in: Anesth Analg 1995 Jul;(81)1:213. PMID: 7818115.
58. Arcidiacono PG, Calori G, Carrara S, McNicol ED, Testoni PA. Celiac plexus block for pancreatic cancer pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Mar 16;2011(3):CD007519. doi: 10.1002/14651858.CD007519.pub2. PMID: 21412903; PMCID: PMC6464722.
59. McGreevy K, Hurley RW, Erdek MA, Aner MM, Li S, Cohen SP. The effectiveness of repeat celiac plexus neurolysis for pancreatic cancer: a pilot study. Pain Pract. 2013 Feb;13(2):89-95. doi: 10.1111/j.1533-2500.2012.00557.x. PMID: 22568823.
60. Rykowski JJ, Hilgier M. Efficacy of neurolytic celiac plexus block in varying locations of pancreatic cancer: influence on pain relief. Anesthesiology. 2000 Feb;92(2):347-54. doi: 10.1097/00000542-200002000-00014. PMID: 10691219.
61. Molnár I, Hegyi G, Zsom L, Saahs C, Vagedes J, Kapócs G, Kovács Z, Sterner MG, Szó'ke H. Celiac plexus block increases quality of life in patients with pancreatic cancer. J Pain Res. 2019 Jan 14;12:307-315. doi: 10.2147/JPR.S186659. PMID: 30679920; PMCID: PMC6338112.
