CC BY
34
УДК 616.24-006.6-033.2:616.831]-089:616-037
Алешин В.А., Карахан В.Б., Бекяшев А.Х., Белов Д.М. НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА У ПАЦИЕНТОВ С МЕТАСТАЗАМИ РАКА ЛЕГКОГО В ГОЛОВНОЙ МОЗГ: ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПРОГНОЗ
ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» Минздрава России, Москва
Контактная информация:
Алешин Владимир Александрович, научный сотрудник отделения нейрохирурги НИИ КО ФГБУ «РОНЦ им.
Н. Н. Блохина» Минздрава России
Адрес: 115478 Россия, Москва, Каширское шоссе 24
Статья поступила 20.04.2016, принята к печати 14.06.2016.
Абстракт
Представлены результаты нейрохирургических вмешательств у больных раком легкого с метастазами в головной мозг, проходивших лечение в нейрохирургическом отделении ФГБУ «РОНЦ им.Н.Н. Блохина» Минздрава России в период с 2005 по 2015 год. Оценены результаты операций. Определены факторы, влияющие на результаты лечения.
Ключевые слова: рак легкого, метастазы в головной мозг, прогностические факторы.
Aleshin VA., Karakhan V.B., Bekyashev A.H., Belov D.M. PROGNOSTIC FACTORS IN NEUROSURGICAL TREATMENT
OF PATIENTS WITH LUNG CANCER BRAIN METASTASES
Abstract
The article presents the results of neurosurgical interventions in lung cancer patients with brain metastases treated in the neurosurgical department FSBI «N.N. Blokhin RCRC» in the period from 2005 to 2015. We evaluate the results of operations. Identified prognostic factors affecting overall and postoperative life expectancy.
Key words: lung cancer, brain metastases, prognostic factors.
Рак легкого - наиболее часто встречающееся онкологическое заболевание у мужчин трудоспособного возраста в развитых странах. В 2011 году рак легкого стал причиной примерно 1 380 000 смертей, 18,2 % летальных исходов в группе онкологической патологии [1]. В некоторых регионах России заболеваемость раком легкого больше, чем где-либо в мире [2]. Частота метастазирования различных форм рака легкого в головной мозг занимает лидирующие позиции вместе с меланомой и раком молочной железы [3; 4]. По различным данным частота церебрального метастазирования составляет при немелкоклеточном раке легкого более 30 %, а при мелкоклеточном варианте заболевания - до 80 % [5; 6]. Развитие поражения головного мозга при раке легкого часто происходит синхронно с обнаружением первичной опухоли [7].
Попытки определения рациональной тактики лечения пациентов раком легкого с метастазами в головной мозг, предпринимаются с середины ХХ века [9; 10]. Постепенно, с развитием медицинской науки, результаты комплексного лечения совершили качественный рывок. При анализе продолжительности жизни пациентов с церебральными метастазами рака легкого в 1999 году медиана составляла 3,4 мес [3], а в 2011 году достигла 12,1 мес при -
как мы считаем - неблагоприятном синхронном поражении [7; 8].
Важным вопросом остается определение показаний к различным вариантам лечения пациентов, страдающих раком легкого с выявленными метастазами в головной мозг [11]. Выбор хирургической тактики торакальным хирургом-онкологом обусловлен распространенностью первичной опухоли, наличием поражения регионарных лимфоузлов и отдаленных метастазов. При резектабельности первичной опухоли и возможности удаления единичного отдаленного метастаза в головном мозге серии пациентов проводились симультанные операции, в результате 5-летняя выживаемость достигала 30 % [12]. При солитарных метахронных метастазах рака легкого в головной мозг эффективность нейрохирургического вмешательства, проведенного с соблюдением онкологических принципов, не вызывает сомнений, показана в ряде работ [13; 14]. Вопросом остается целесообразность и необходимость удаления не солитарных церебральных метастазов у больных, страдающих раком легкого.
За период 2005-2015 гг в НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина было пыполнено 97 нейрохирургических операций пациентам с церебральными метастазами рака легкого.
Рис. 1. Сроки появления метастазов в головной мозг.
При сравнении с общим количеством больных раком легкого с церебральными метастазами, получавшими лечение в клиниках Института за указанный период, оперативному лечению в виде нейрохирургические вмешательства различного объема выполнены 21 % пациентов. Все решения о возможности проведения нейрохирургического вмешательства принимались на консилиумах с участием нейрохирургов, радиологов, торакальных хирургов, химиотерапевтов.
В большинстве случаев гистологическим вариантом рака легкого была аденокарцинома - 66 %, реже встречался плоскоклеточный рак - 26 %. Пациенты, страдавшие мелкоклеточным раком, ввиду биологических особенностей первичной опухоли редко включались в сферу интересов нейрохирургического отделения - 6 %. Наиболее редко встречались пациенты с крупноклеточным вариантом рака легкого - 2 %. Синхронное поражение головного мозга встречалось чаще, чем метахронное - соотношение 57 : 43 %. Сроки появления церебральных метастазов варьировали от 0 до 72 мес, средний срок до выявления метастаза составил 10,1 мес, медиана -5,1 мес (рис.1). Соотношение полов составило 79.4(М) : 20,6 (Ж) % соответственно. Средний возраст 54,7 лет.
При анализе метастазов в головной мозг у больных раком легкого, перенесших нейрохирургическое вмешательство, выявлено, что один узел был у 73 % , два - у 12 %, три - у 8 % больных, а у 7 % пациентов узлы были множественные, более трех. Локализацией узлов наиболее часто был мозжечок (25 %), лобная (22 %) и теменная (21 %) доли. Височная доля поражалась в 13 % случаев, затылочная
доля - в 7 %, мультифокальное поражение - в 12% наблюдений (рис. 2).
Основным в клинической картине церебрального поражения у больных метастатическим раком легкого была очаговая симптоматика (60,8 %) различной степени выраженности. Общемозговая симптоматика была ведущей в 15,5 % случаев. Паро-ксизмальная симптоматика как единственное проявление заболевания отмечалась у 3,1 % пациентов, однако в симптомакомлексе доходила до 9,3 %.
Рис. 2. Поражение различных областей головного мозга церебральными метастазами у больных.
Обсуждая распространенность заболевания отметим, что первичный очаг к моменту нейрохирургического вмешательства был удален у 37 % больных. Первичная опухоль имела наиболее часто распространенность Т2 (54 %), реже - Тз (22 %), Т (13 %) и Т4 (11 %).
Рис. 1. Зависимость общей продолжительности жизни от срока развития метастаза.
Рис. 2. Зависимость общей продолжительности жизни от состояния первичного очага.
1-0"
08-
0.4-
0.2-
00"
p=Q,G32
Экстракранизльные проявления
• I -цензу рироонные -4 2-цеиэурирс.«0нмые
1 - ЕСТЬ 2-НЕТ
ДО
20.00
40,00 60.00 80.00 100.00 ОБЩАЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЖИЗНИ (МЕСЯЦЫ)
120.00
Рис. 3. Зависимость общей продолжительности жизни от наличия экстракраниальных проявлений заболевания.
Поражение регионарных лимфоузлов отмечалось в 73,2 % наблюдений. Наличие других экстракраниальных проявлений заболевания на момент нейрохирургической операции отмечалось у 63 % больных.
Идеалом нейрохирургической операции у пациента с церебральным метастазом является удале -ние опухоли единым блоком (en block), без ее разрушения и с захватом перифокальной ткани. В нашей группе такой объем удаления представлен в 60 % случаев. Тактика удаления en block возможна при метастазах солидной или преимущественно солидной структуры, при наличии кистозного компонента небольшого размера. В случае метастазов с выраженным кистозным компонентом, особенно крупных размеров, операцией выбора становится имплантация резервуара Оммайа. В нашей группе имплантация резервуара Оммайа в кистозный компонент опухоли была выполнена 11 пациентам. Необходимо отметить, что для решения клинической задачи у больного раком легкого с церебральным метастазом с выраженным кистозным компонентом впервые использована методика имплантации резервуара Оммайа в кистозный компонент церебрального метастаза. Зарубежные публикации, рассматривающие эту методику, представлены позже [15]. У 29 % больных операции производились фрагментировани-ем опухоли ввиду топографо-анатомических и структурных особенностей узлов. Практически у половины пациентов (49 %) был отмечен полный регресс неврологической симптоматики. У 43 % - частичный регресс, в 4 % случаев изменений не произошло. У 4% пациентов отмечено ухудшение состояния.
Нами была проведена оценка продолжительности жизни пациентов от выявления основного за-
болевания - рака легкого - и от времени проведения нейрохирургического вмешательства. Для проведения статистического анализа результатов лечения мы разделили пациентов по возрастному принципу -старше и младше 50 лет и старше и младше 60 лет. Позже мы получили достоверное различие в результатах нейрохирургических вмешательств у пациентов различных возрастных групп. Определено, что медиана продолжительности жизни от начала заболевания составила 17,.84 мес, а от проведения нейрохирургического вмешательства - 9 мес.
Срок развития поражения головного мозга является важным фактором, статистически достоверно влияющим на продолжительность жизни от времени появления первичной опухоли. Также на этот параметр влияли наличие экстракраниальных метастазов и состояние первичной опухоли.
При сравнении общей продолжительности жизни пациентов в зависимости от срока развития церебрального поражения получена достоверная разница (р=0,004), пациенты с метахронным поражением показывают существенно лучшие результаты (рис. 3).
Сравнивая пациентов с наличием или отсутствием первичного очага, большая медиана общей продолжительности жизни (рис. 4) отмечена у пациентов, получивших успешное лечение первичной опухоли (р=0.002). Также наличие экстракраниальных проявлений метастатической болезни достовер-но(р=0,032) снижало медиану общей продолжительности жизни пациентов, оперированых по поводу церебральных метастазов рака легкого (рис.5).
Проведение нейрохирургического вмешательства с соблюдением онкологических принципов -удаления опухоли единым блоком - априори приво-
дит к снижению риска возникновения локального рецидива. Такая тактика - при возможности ее выполнения - выигрышна, но при анализе результатов в полной группе пациентов разница оказалась статистически не достоверна. После дополнительных расчетов мы получили данные, что техника операции статистически достоверно положительно влияла на сроки жизни пациентов старше 50 и старше 60 лет; не показывая достоверной разницы у пациентов более молодого возраста. Вероятнее всего, это связано с принципами отбора пациентов для нейрохирургического вмешательства - лица более молодого возраста могли иметь худший онкологический прогноз.
При анализе факторов, влияющих на продолжительность жизни после нейрохирургического вмешательства, отмечено, что статистически достоверная разница зависит от объема операции у всех больных, онкологической техники операции в различных возрастных группах старше 50 и 60 лет, а также от состояния первичного очага и наличия экстракраниальных поражений у пациентов старше 50 лет. Также определено влияние наличия экстракраниальных поражений у пациентов младше 60 лет.
Определено, что у пациентов, отобранных для проведения нейрохирургического вмешательства, на общую продолжительность жизни не оказывает влияние пол, возраст, распространенность первичной опухоли, поражение регионарных лимфоузлов, количество и локализация поражения головного мозга.
Продолжительность жизни после нейрохирургического вмешательства не зависит от гистологического варианта рака легкого, сроков выявления, количества, локализации церебральных метастазов, неврологического дефицита после операции - необходимо особо отметить, что речь идет о тех больных, которым было возможно проведение нейрохирургического вмешательства.
Обоснованный отбор больных раком легкого с метастазами в головной мозг для проведения нейрохирургического вмешательства и проведение самой нейрохирургической операции с соблюдением онкологических принципов позволяют добиваться увеличения сроков продолжительности жизни при сохранении ее качества у достаточно распространенной популяции онкологических пациентов.
Список литературы
1. Jemal A. Globalcancerstatistics. /Jemal A, Bray F, Center M M, Ferlay J, Ward E, Forman D.// CA Cancer J Clin (2011) 61(2):69-90.
2. Мукерия А.Ф., Заридзе А.Г. Эпидемиология и профилактика рака легкого. // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, т.21, №3, 2010, с. 3 - 13.
3. Lagerwaard FJ. Identification of prognostic factors in patients with brain metastases: a review of 1292 patients./ Lagerwaard F J, Levendag P C , Nowak P J , Eijkenboom W M , Hanssens P E, Schmitz P I. //Int J Radiat Oncol Biol Phys (1999) 43(4):795-803.
4. Patchel R. The management of brain metastases. /Patchell RA. // Cancer Treat Rev. 2003 Dec;29(6):533-40. Review.
5. Postmus P. et. al. Chemotherapy for brain metastases of lung cancer: a review. / Postmus PE, Smit EF. // Ann Oncol. 1999 Jul;10(7):753-9. Review.
6. Ротин Д.Л. Клинико-морфологические факторы прогноза при метастазах рака легкого в головной мозг. / Ротин Д.Л., Паклина О.В., Кобяков Г.Л., Шишкина Л.В., Кравченко Э.В., Степанян М.А. // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2013. Т. 77. № 1. С. 24-29.
7. Lind J.S. Time for reappraisal of extracranial treatment options? Synchronous brain metastases from nonsmall cell lung cancer. / Lind JS, Lagerwaard FJ, Smit EF, Postmus PE, Slotman BJ, Senan S. // Cancer. 2011 Feb 1;117(3):597-605.
8. Penel N. et al. Pronostic factors of synchronous brain metastases from lung cancer. /Penel N, Brichet A, Prevost B, Duhamel A, Assaker R, Dubois F, Lafitte JJ. // Lung Cancer. 2001 Aug-Sep;33(2-3):143-54.
9. Шейман М.С. Метастатический рак нервной системы. Сообщение 1. Метастазы легочного рака в головной мозг // Сборник научных работ, посвященный Е.К. Сеппу. М., 1948. - С. 245-263.
10. Идрисова М.И. Поражение головного мозга при раке легкого // Дисс. ... канд. мед. наук, Москва, 1980.
11. Gaspar L. et al., Recursive partitioning analysis (RPA) of prognostic factors in three Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) brain metastases trials. / Gaspar L, Scott C, Rotman M, Asbell S, Phillips T, Wasserman T, McKenna WG, Byhardt R.// Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997 Mar 1;37(4):745-51.
12. Catinella F., et al., Surgical treatment of primary lung cancer and solitary intracranial metastasis. / Catinella FP, Kittle CF, Faber LP, Milloy FJ, Warren WH, Von Roenn KA.// Chest. 1989 May;95(5):972-5.
13. Chang E. et al. Late survival of non-small cell lung cancer patients with brain metastases. Influence of treatment. /Chang D.B., Yang P.C., Luh K.T., Kuo S.H., Hong R.L., Lee L.N. // Chest, 1992, Vol. 101, Р.1293-1297.
14. Карахан В.Б. Новые хирургические технологии удаления метастазов рака в головном мозге в зависимости от топографии, количества и макроструктуры опухолевых узлов» / Карахан В.Б., Алешин В.А., Белов Д.М., Крат В.Б. // Современные проблемы нейроонкологии: сборник статей научной конференции, посвященной созданию нейрохирургического (онкологического) отделения. Москва, издательская группа РОНЦ, 2007.- с. 6-12.
15. Takeda T. Solitary cystic brain metastasis of small-cell lung carcinoma controlled by a stereotactically inserted Ommaya reservoir. / Takeda T, Saitoh M, Takeda S. // Am J Med Sci. 2009 Mar;337(3):215-7.
