CC BY
13
medical & pharmaceutical
JOURNAL "PULSE"
2022. Vol. 24. № 8
©
RESEARCH ARTICLE 3. Medical sciences
УДК 616.248 : 612.8
Corresponding Author: Borisova Alla Ivanovna - Allergist-Immunologist, Department of Occupational Allergology and Immunorehabilitation, Ufa Research Institute of Occupational Health, Ufa, Russian Federation
E-mail: alla.borisova.ufa@gmail.com
© Borisova A.I., Kabirova E.F., Urazaeva E.R., Abdrakhmanova E.R., Galimov D.O. - 2022
I Accepted: 07.08.2022
http://dx.doi.org/Z10.26787/nydha-2686-6838-2022-24-8-63-68
неирогенное воспаление и особенности вегетативной нервной системы у пациентов с
бронхиальной астмой в зависимости от степени
тяжести и фенотипа заболевания
Борисова1 А.И., Кабирова1 Э.Ф., Уразаева1 Э.Р., Абдрахманова1 Е.Р., Галимов2 Д.О.
ФБУН «Уфимский научно-исследовательский институт медицины труда и экологии человека», г. Уфа, Российская Федерация
2ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Уфа, Российская Федерация
Аннотация. Бронхиальная астма является гетерогенным заболеванием, которое характеризуется наличием хронического воспаления дыхательных путей. Центральным звеном патогенеза заболевания является воспалительный процесс стенки бронха, поддержанию которого наряду с аллергическим, инфекционным и токсическим агентами способствуют «нейрогенные» факторы воспаления, дисбаланс звеньев вегетативной нервной системы. Субстанция Р в настоящее время рассматривается, как основной медиатор нейрогенного воспаления, способный вызывать такие патофизиологические реакции, как боль, отек слизистой оболочки, гиперсекрецию слизи и бронхоконстрикцию, а вазоинтестинальный пептид участвует в бронходилатации. Имеющиеся на сегодняшний день работы, не в полной мере отражают механизмы и степень влияния дисбаланса вегетативной нервной системы и нейрогенного воспаления у больных тяжелой бронхиальной астмой. В этой связи исследование вегетативной дисфункции и взаимосвязи его нарушений с клиническими особенностями течения тяжелой бронхиальной астмой актуально и может способствовать совершенствованию персонифицированного подхода к терапии больных БА, что представляет практический интерес. В нашем исследовании представлены результаты уровня нейропептидов в зависимости от типа дисфункции вегетативной нервной системы, а также фенотипа бронхиальной астмы.
Ключевые слова: бронхиальная астма, фенотипы, вегетативная дисфункция, нейропептиды.
neurogenic inflammation and peculiarities of the autonomic nervous system in patients with bronchial asthma depending on the severity and phenotype of the disease
Borisova1 A.I., Kabirova1 E.F., Urazaeva1 E.R., Abdrakhmanova1 E.R., Galimov2 D.O.
1 Ufa Research Institute of Occupational Health and Human Ecology, Ufa, Russian Federation 2Bashkir State Medical University, Ufa, Russian Federation
Abstract. Bronchial asthma (BA) is a heterogeneous disease characterized by chronic airway inflammation. The central link in the pathogenesis of the disease is the inflammatory process of the bronchial wall, the maintenance of which, along with allergens, infections and toxic agents, is facilitated by "neurogenic" inflammatory factors, and imbalance in the links of the autonomic nervous system. Vasointestinal peptide is involved in bronchodilation and substance P is currently considered as the main mediator of neurogenic inflammation, capable of causing such pathophysiological reactions as pain, mucosal edema, mucus hypersecretion, and bronchoconstriction. The research available to date does not fully reflect the mechanisms and degree of influence of the imbalance of the autonomic nervous system and neurogenic inflammation in patients with severe bronchial asthma. In this regard, the study of autonomic dysfunction and it's connection with the clinical features of severe bronchial asthma is relevant and can contribute to the improvement of a personalized approach to the treatment of patients with asthma, which is of
Включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации
2022. Vol. 24. № 8
Issue Doi: 10.26787/nydha-2686-6838-2022-24-8
practical interest. Our study presents the results of the level of neuropeptides depending on the type of dysfunction of the autonomic nervous system, as well as the phenotype of bronchial asthma.
Key words: bronchial asthma, phenotypes, autonomic dysfunction, neuropeptides.
Актуальность. Бронхиальная астма является гетерогенным заболеванием, которое
характеризуется наличием хронического воспаления дыхательных путей [1,6]. Центральным звеном патогенеза заболевания является воспалительный процесс стенки бронха, поддержанию которого наряду с аллергическим, инфекционным и токсическим агентами способствуют «нейрогенные» факторы воспаления, дисбаланс звеньев вегетативной нервной системы [2]. Нарушение функций вегетативной нервной системы, обуславливающее оперативный контроль и «подстройку» бронхиального тонуса в изменяющихся условиях внешней и внутренней среды, является одним из механизмов патогенеза измененной реактивности бронхов и легких, приводящей к бронхиальной обструкции. Субстанция Р в настоящее время рассматривается, как основной медиатор нейрогенного воспаления, способный вызывать такие патофизиологические реакции, как боль, отек слизистой оболочки, гиперсекрецию слизи и бронхоконстрикцию, а вазоинтестинальный пептид участвует в бронходилатации [4,5]. Имеющиеся на сегодняшний день работы, не в полной мере отражают механизмы и степень влияния дисбаланса вегетативной нервной системы и нейрогенного воспаления у больных тяжелой бронхиальной астмой. В этой связи исследование вегетативной дисфункции и взаимосвязи его нарушений с клиническими особенностями течения тяжелой бронхиальной астмой актуально и может способствовать совершенствованию
персонифицированного подхода к терапии больных БА, что представляет практический интерес.
Цель настоящего исследования - оценить особенности тонуса вегетативной нервной системы и уровня нейропептидов у пациентов с бронхиальной астмы в зависимости от тяжести и фенотипа заболевания.
Материалы и методы. В исследование были включены 174 больных с БА тяжелого и среднетяжёлого течения в возрасте от 18 до 70 лет, поступивших на стационарное лечение в ФБУН Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека в отделение
профессиоанльной аллергологии и
иммунореабилитации.
Вариабельность ритма сердца оценивалась методом Холтеровскогомониторирования ЭКГ (24 часа), также использовались опросник Вейна для выявления признаков вегетативной
дисфункции. Определение концентрации общего иммуноглобулина класса IgE методом ИФА. Определение уровня субстанции Р (ИФА набор Human Substance P, SP ELISA Kit, CSB) и вазоинтестинального пептида (ИФА набор Human Vasoactive Intestinal Peptide, VIP) в плазме крови проводили методом ИФА.
В качестве основной группы отобраны 80 пациентов (46,0%) с тяжёлой бронхиальной астмой (I группа - БАТТ). Среди них женщин - 56 человек (70,0%), мужчин - 24 (30,0%). Также были отобраны 94 пациента (54,0%) (II группа -БАСТ), сопоставимые по полу и возрасту с I группой, со среднетяжёлой БА в качестве группы сравнения. Среди них женщин - 68 (72,3%), мужчин - 26 (27,6%).
Отобранные нами пациенты с БАТТ и БАСТ (n=174), в соответствии с классификацией [3], в качестве объектов исследования были представленными тремя фенотипами: БА в сочетании с необратимой бронхиальной обструкцией - 23,0% (40 пациентов), БА с поздним дебютом - 39,1% (68 пациентов), БА в сочетании с ожирением - 37,9% (66 пациентов). Соответственно в I группе: БА с необратимой бронхиальной обструкцией - 32 пациента (40%); БА с поздним дебютом - 32 пациента (40,0%); БА в сочетании с ожирением - 16 пациентов (20,0%); и во II группе: БА в сочетании с необратимой бронхиальной обструкцией 8 пациентов (8,5%); БА с поздним дебютом - 36 пациентов (38,3%); А в сочетании с ожирением - 50 пациентов (53,2%).
Статистическая обработка проведена при помощи программы SPSSS. Был произведён расчет следующих показателей: U - критерий Mann - Whitney. Количественные значения представлены в виде медианы (Ме) и интерквартильного интервала (Q1 и Q3), где Q1 -25-й процентиль, Q3 - 75-й процентиль.
Результаты и обсуждение. В ходе анализа анкетирования, ХМ-ЭКГ было выявлено наличие дисбаланса вегетативной нервной системы как в группе с тяжёлым течением БА, так и среди пациентов со среднетяжёлой БА. Причем в группе пациентов с тяжёлым течение БА преобладание симпатического тонуса нервной системы выявлено в 100% случаев, что значимо больше, чем в группе со среднетяжёлой БА (p=0,02).
При сравнение показателей вариабельности ритма сердца в зависимости от степени тяжести БА был получен значимо высокий уровень очень
низкой частоты (VLF) - 1736.5 у пациентов с БАТТ, чем у пациентов с БАСТ VLF- 1615,0, что свидетельствует о преобладании тонуса
симпатического отдела нервной системы у пациентов с тяжелым течением БА (и=4518,0; р=0,022) (таблица 1).
Таблица - 1
Сравнение показателей вариабельности ритма сердца в зависимости от степени тяжести
бронхиальной астмы
Среднетяжёлая БА Тяжёлая БА U, p
Me Q1-Q3 Me Q1-Q3
VAR_mc 700,0 599,0 1280,0 965,0 632,8 1392,8 4698,0 0,005
aVNN_mc 773,0 736,0 805,0 794,0 742,0 923,0 4602,0 0,011
SDNN_mc 102,0 99,0 115,0 114,5 93,0 138,0 4134,0 0,258
RMSSD 23,0 15,0 33,0 24,0 19,0 28,0 3762,0 0,995
SDNNidx_mc 52,0 44,0 59,0 52,0 44,5 59,0 4242,0 0,144
SDANN_mc 85,0 78,0 99,0 88,0 73,0 119,0 4042,0 0,393
VLF 1615,0 1216,0 2031,0 1736,5 1380,5 2362,0 4518,0 0,022
nHF 19,0 12,0 30,0 17,5 12,5 20,5 3164,0 0,071
CBBP 1322,0 859,0 1586,0 1337,0 980,0 1586,0 4258,0 0,132
Примечания: * - статистически значимые различия (р <0,05) между I и II группами.
SDNN_mc - стандартное отклонение длительностей интервалов; RMSSD - корень квадратный из средней суммы квадратов разниц между соседними нормальными RR-интервалами; SDNNidx_mc - средняя величина стандартных отклонений по всем 5-минутным участкам периода мониторирования; SDANN_mc -Стандартное отклонение средних интервалов NN для каждого 5-минутного сегмента; VLF - очень низкие частоты; nHF - высокие частоты; CBBP - средневзвешенной вариации ритмограммы.
Table - 1
Comparison of heart rate variability indicators depending on the severity of bronchial asthma
Moderate BA Severe BA U, p
Me Q1-Q3 Me Q1-Q3
700,0 599,0 965,0 632,8 4698,0
VAR mc 1280,0 1392,8 0,005
773,0 736,0 794,0 742,0 4602,0
aVNN mc 805,0 923,0 0,011
102,0 99,0 114,5 93,0 4134,0
SDNN mc 115,0 138,0 0,258
23,0 15,0 24,0 19,0 3762,0
RMSSD 33,0 28,0 0,995
52,0 44,0 52,0 44,5 4242,0
SDNNidx mc 59,0 59,0 0,144
85,0 78,0 88,0 73,0 4042,0
SDANN mc 99,0 119,0 0,393
1615,0 1216,0 1736,5 1380,5 4518,0
VLF 2031,0 2362,0 0,022
19,0 12,0 17,5 12,5 3164,0
nHF 30,0 20,5 0,071
1322,0 859,0 1337,0 980,0 4258,0
CBBP 1586,0 1586,0 0,132
Notes: * - statistically significant differences (p<0.05) between groups I andII.
SDNN_mc - Standard deviation of NN intervals; RMSSD - Root mean square of successive RR interval differences; SDNNidx_mc - Mean of the standard deviations of all the NN intervals for each 5 min segment; SDANN_mc - Standard deviation of the average NN intervals for each 5 min segment; VLF - very low frequency; nHF - high-frequency; CBBP - average rhythmogram variation.
При сравнении показателей вариабельности ритма сердца у пациентов с тяжёлой бронхиальной в зависимости от фенотипа было выявлено преобладание тонуса симпатического отдела нервной системы в группе пациентов с БА с необратимой бронхиальной обструкцией (LF) -773,0 [534,0-996,0], в сравнении с фенотипом БА с ожирением - 422,5 [316,5-629,3] ф=0,001). В группе пациентов с фенотипом БА с поздним дебютом так же выявлено преобладание
симпатического отдела нервной системы в сравнении с группой обследуемых с фенотипом БА в сочетании с ожирением (p=0,007). (рисунок 1).
Медиана показателя RMSSD находится в пределах нормы среди пациентов все 3-х исследуемых фенотипов. Показатель RMSSD отражает активность парасимпатического звена вегетативной регуляции: чем выше значение RMSSD, тем активнее парасимпатическое звено.
Рисунок 1 - Сравнение показателей вариабельности ритма сердца среди пациентов с тяжёлой бронхиальной астмой в зависимости от фенотипа
Примечание: SDNNmc -стандартное отклонение
длительностей интервалов; RMSSD -корень квадратный из средней суммы квадратов разниц между соседними нормальными RR-интервалами;
SDNNidxmc - средняя величина стандартных отклонений по всем 5-минутным участкам периода мониторирования; SDANNmc -Стандартное отклонение средних интервалов NN для каждого 5-минутного сегмента; VLF - очень низкие частоты; LF- низкие частоты; HF - высокие частоты; CBBP - средневзвешенной вариации ритмограммы.
Figure 1 - Comparison of heart rate variability among patients with severe bronchial asthma depending on the phenotype
Note:SDNN_mc - Standard deviation of NN intervals; RMSSD - Root mean square ofsuccessive RR interval differences; SDNNidxmc - Mean of the standard deviations of all the NN intervals for each 5 min segment; SDANNmc - Standard deviation of the average NN intervals for each 5 min segment; VLF - very low frequency; LF - low frequenc; HF - high-frequency; CBBP - average rhythmogram variation.
При исследовании уровня нейропептидов в зависимости от степени тяжести не было найдено статистически значимых различий (Таблица 2).
Таблица 2
Уровень нейропептидов в зависимости от степени тяжести
Нейропептиды БАТТ БАСТ U,p
M SD M SD U=9,499 P=0,085
Субстанция Р 0,5 0,1 2,4 0,7
Вазоинтестинальный пептид 135,9 8,9 122,5 7,4 U=2,259 P=0,323
Примечание - M -среднее значение; SD - стандартное отклонение.
Level of neuropeptides depending on the severity
Table 2
Neuropeptides Severe BA Moderate BA U,p
M SD M SD U=9,499 P=0,085
Substance Р 0,5 0,1 2,4 0,7
Vasointestinal peptide 135,9 8,9 122,5 7,4 U=2,259 P=0,323
Notes - M -average meaning; SD - standard deviation.
Анализ уровня нейропептидов (субстанции Р и вазоинтестинального пептида) среди всех пациентов с тяжёлой и среднетяжёлой БА в зависимости от типа дисфункции ВНС показал, что в группе пациентов с преобладанием симпатического отдела нервной системы уровень обоих нейропептидов оказался выше, чем у пациентов с преобладанием парасимпатической нервной системы. Однако разница в показателях не достигла уровня статистической значимости.
При анализе уровня нейропептидов (субстанции Р и вазоинтестинального пептида) у
пациентов с тяжёлым течением БА в зависимости от фенотипа показал, что субстанция Р значимо выше у пациентов с фенотипом БА в сочетании с ожирением в сравнении с фенотипом бронхиальная астма с фиксированной обструкцией (р=0, 008), уровень ВИП так же выше у пациентов с фенотипом БА в сочетании с ожирением, чем у пациентов с фенотипами БА с необратимой бронхиальной обструкцией и БА с поздним дебютом, но различия не достигли статистической значимости (таблица 3).
Таблица -3
Уровень нейропептидов среди тяжёлых пациентов в зависимости от фенотипа
БА с необратимой бронхиальной обструкцией БА с поздним дебютом БА в сочетании с ожирением U, p
M SD M SD Me Q1-Q3
Субстанция Р 0,00 0,0 0,6 0,2 1,1 0,5 k=9,499 p=0, 009
P1-P2=0,011 Р2-РЗ=0,560 P1-P3=0,008
Вазоинтестинальный пептид 126,6 13,7 127,2 12,5 170,1 22,7 k=2,259 p=0,323
Примечания: * - статистически значимые различия (р <0,05) между группами.
Level of neuropeptides among severe patients depending on the phenotype
Table -3
BA with persistent airflow limitation BA with late-onset BA with obesity U, p
M SD M SD Me Q1-Q3
Substance Р 0,00 0,0 0,6 0,2 1,1 0,5 k=9,499 p=0, 009
P1-P2=0,011 Р2-РЗ=0,560 P1-P3=0,008
Substance Р 126,6 13,7 127,2 12,5 170,1 22,7 k=2,259 p=0,323
Notes: * - statistically significant differences (p<0.05) between groups.
Субстанция Р значимо выше у пациентов с
Выводы. У всех пациентов с тяжёлым и среднетяжёлым течением БА определён дисбаланс вегетативной нервной системы. В группе пациентов с тяжёлым течение БА преобладание тонуса симпатического отдела нервной системы выявлено в 100% случаев, что значимо больше, чем у пациентов со среднетяжёлой БА (р=0,02). Выявлено преобладание тонуса симпатического отдела нервной системы в группе пациентов с БА с необратимой бронхиальной обструкцией в сравнении с фенотипом БА с ожирением (р=0,001) и у пациентов с фенотипом БА с поздним дебютом в сравнении с группой обследуемых с фенотипом БА в сочетании с ожирением (р=0,007). (рисунок 1).
фенотипом БА в сочетании с ожирением в сравнении с фенотипом бронхиальная астма с фиксированной обструкцией (p=0, 008), уровень ВИП так же выше у пациентов с фенотипом БА в сочетании с ожирением, чем у пациентов с фенотипами БА с необратимой бронхиальной обструкцией и БА с поздним дебютом, но различия не достигли статистической значимости.
Таким образом полученные данные могут дополнить концепцию патогенеза бронхиальной астмы.
REFERENCES БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1]. Bronhial'naja astma. Klinicheskie rekomendacii. 2021. Rossijskoe respiratornoe obshhestvo. Ssylka aktivna na 10.07.2022. Dostupno po: https://spulmo.ru/obrazovatelnye-resursy/federalnye-klinicheskie- rekomendatsii. [1]. Бронхиальная астма. Клинические рекомендации. 2021. Российское респираторное общество. Ссылка активна на 10.07.2022. Доступно по: https://spulmo.ru/obrazovatelnye-resursy/federalnye-klinicheskie- rekomendatsii.
2022. Vol. 24. № 8
Issue Doi: 10.26787/nydha-2686-6838-2022-24-8
E-ISSN 2686-6838
[2]. Vegetativno-psihologicheskie osobennosti podrostkov s bronhial'noj astmoj /Chupak Jel'vira Leonidovna: avtoref.dis ... kand. med. nauk. - Vladivostok, 2004. - 21 s.
[3]. Rasprostranennost', zabolevaemost', fenotipy i drugie harakteristiki tjazheloj bronhial'noj astmy v Rossijskoj Federacii /S. N. Avdeev, N. M. Nenasheva, K. V. Zhudenkov [i dr.] // Pul'monologija. 2018. - 28 (3). - S. 341 - 358.
[4]. Blake K. J. Neuronal Regulation of Immunity in the Skin and Lungs / K. J. Blake, X. R. Jiang, I. M. Chiu //Trends in Neurosciences. - 2019. - Vol. 42 (8). - P. 537 - 551. DOI: 1016/j.tins.2019.05.005.
[5]. Delgado M. Vasoactive intestinal peptide: a neuropeptide with pleiotropic immune functions /M. Delgado, D. Ganea //Amino Acids. - 2013. - Vol. 45 (1). - P. 25 - 39. doi: 10.1007/s00726-011-1184-8. Epub 2011 Dec 3. PMID: 22139413; PMCID: PMC3883350.
[6]. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2020. URL: www.ginasthma.org
[2]. Вегетативно-психологические особенности подростков с бронхиальной астмой /Чупак Эльвира Леонидовна: автореф.дис ... канд. мед. наук. -Владивосток, 2004. - 21 с.
[3]. Распространенность, заболеваемость, фенотипы и другие характеристики тяжелой бронхиальной астмы в Российской Федерации /С. Н. Авдеев, Н. М. Ненашева, К. В. Жуденков [и др.] // Пульмонология. 2018. - 28 (3). - С. 341 - 358.
[4]. Blake K. J. Neuronal Regulation of Immunity in the Skin and Lungs / K. J. Blake, X. R. Jiang, I. M. Chiu //Trends in Neurosciences. - 2019. - Vol. 42 (8). - Р. 537 - 551. D01:1016/j.tins.2019.05.005.
[5]. Delgado M. Vasoactive intestinal peptide: a neuropeptide with pleiotropic immune functions /M. Delgado, D. Ganea //Amino Acids. - 2013. - Vol. 45 (1). - Р. 25 - 39. doi: 10.1007/s00726-011-1184-8. Epub 2011 Dec 3. PMID: 22139413; PMCID: PMC3883350.
[6]. Global Initiative for Asthma. GINA, 2021. Ссылка активна на 10.07.2022, Available at: https://ginasthma.org/gina-reports/
Author Contributions. Borisova A.I. — research concept, text writing, research design; Kabirova E.F. - collection and processing of material, Abdrakhmanova E.R. - literature review, Urazaeva E.R. - collection and processing of material, Galimov D.O. -Literature review.
Conflict of Interest Statement. The authors declare no conflict of interest. Borisova A.I. - SPIN: 9969-0143; ORCID: 0000-0001-8618-8005 Kabirova E.F. - SPIN: 6145-4004; ORSID ID: 0000-0002-6992-096X Urazaeva E.R. - SPIN: 4426-7268; ORCID ID: 0000-0001-7984-5580 Abdrakhmanova E.R - SPIN: 9138-0313; ORCID ID: 0000-0003-2763-1358 Galimov D.O. - SPIN: 7185-5840; ORCID ID: 0000-0003-1314-5017
For citation: Borisova A.I., Kabirova E.F., Urazaeva E.R., Abdrakhmanova E.R., Galimov D.O. NEUROGENIC INFLAMMATION AND PECULIARITIES OF THE AUTONOMIC NERVOUS SYSTEM IN PATIENTS WITH BRONCHIAL ASTHMA DEPENDING ON THE SEVERITY AND PHENOTYPE OF THE DISEASE. Medical & pharmaceutical journal "Pulse". - 2022;24(8): 63-68. http://dx.doi.org//10.26787/nydha-2686-6838-2022-24-8-63-68.
Вклад авторов. Борисова А.И. — концепция исследования, написание текста, дизайн исследования; Кабирова Э. Ф. - сбор и обработка материала, Абдрахманова Е.Р. - обзор литературы, Уразаева Э.Р. - сбор и обработка материала, Галимов Д.О. - обзор литературы.
Заявление о конфликте интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Борисова А.И. - SPIN-ID: 9969-0143; ORCID: 0000-0001-8618-8005
Кабирова Э.Ф. - SPIN-ID 6145-4004; ORSID ID: 0000-0002-6992-096X
Уразаева Э.Р. - SPIN-ID 4426-7268; ORCID ID: 0000-0001-7984-5580
Абдрахманова Е.Р. - SPIN-ID: 9138-0313; ORCID ID: 0000-0003-2763-1358
Галимов Д.О. - SPIN-ID: 7185-5840; ORCID ID: 0000-0003-1314-5017
Для цитирования: Борисова А.И., Кабирова Э.Ф., Уразаева Э.Р., Абдрахманова Е.Р., Галимов Д.О. НЕЙРОГЕННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ И ОСОБЕННОСТИ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ПАЦИЕНТОВ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ И ФЕНОТИПА ЗАБОЛЕВАНИЯ // Медико-фармацевтический журнал "Пульс". 2022. - Т. 24. № 8. - С. 63-68. http://dx.doi.org/A0.26787/nydha-2686-6838-2022-24-8-63-68.
