CC BY
30https://d0i.0rg/10.20340/vmi-rvz.2022.3.CLIN.7 УДК 617-089.844: 611.718.75/.8+617.586-007.58-053.2
НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ У ПАЦИЕНТОВ С ПЛОСКОСТОПИЕМ И ВАЛЬГУСНОЙ ДЕФОРМАЦИЕЙ 1-ГО ПАЛЬЦА СТОПЫ
Т.К. Верхозина1'2, Е.Г. Ипполитова1, И.Н. Кинаш1, Е.С. Цысляк1, Ч.З. Бутаев1, М.Э. Пусева1'2
1 Иркутский научный центр хирургии и травматологии, Иркутск 2 Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, Иркутск
Аннотация. С целью изучения электронейромиографических показателей при стимуляции периферических нервов нижних конечностей пациентов с продольно-поперечным плоскостопием 2-3 стадии и вальгусной деформацией стопы в травматолого-ортопедическом отделении №1 ФГБНУ ИНЦХТ было проведено обследование 38 пациентов: 35 женщин и 3 мужчин в возрасте 30-40 лет. Всем пациентам проведено ЭНМГ исследование периферических нервов (п. tibialis et п.peroneus) для уточнения характера их функционального состояния. У 10 пациентов при ЭНМГ исследовании дополнительно изучены параметры моносинаптического Н-рефлекса. Анализ показателей ЭНМГ у пациентов с плоскостопием и Hallux valgus продемонстрировал ухудшение в функционировании периферических нервов, в большей степени выраженное для болыиеберцо-вого нерва (п. tibialis). При этом параметры моносинаптического Н-рефлекса, полученные у пациентов с данной нозологической формой заболевания, указывают на наличие неврологического дефицита, наблюдаемого при синдромах сдавливания L5-S1 корешков спинного мозга при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника. Результаты исследования позволяют предположить наличие единого патогенетического механизма развития дегенеративных процессов в суставах позвоночника (остеохондроз) и нижних конечностях (деформирующий остеоартроз крупных и мелких суставов).
Ключевые слова: плоскостопие, вальгусная деформация 1 -го пальца стопы, электронейромиография
Для цитирования: Верхозина Т.К., Ипполитова Е.Г., Кинаш И.Н., Цысляк Е.С., Бутаев Ч.З., Пусева М.Э. Нейрофизиологические показатели у пациентов с плоскостопием и вальгусной деформацией 1 -го пальца стопы. Вестник медицинского института «РЕАВИЗ». Реабилитация, Врач и Здоровье. 2022;12(3):100-106. https://doi.Org/10.20340/vmi-rvz.2022.3.CLIN.7
NEUROPHYSIOLOGY PARAMETERS IN PATIENTS WITH HALLUX VALGUS
T.K. Verkhozina1 2, E.G. Ippolitova1, I.N. Kinash1, E.S. Tsyslyak1, Ch.Z. Butaev1, M.E. Puseva12
Irkutsk Scientific Centre of Surgery and Traumatology, Irkutsk Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education, Irkutsk
Abstract. We examined 38 patients (35 women and 3 men aged 30-40 years) with stage 2 and 3 hallux valgus In the department of traumatology and orthopedics of the Irkutsk Scientific Centre of Surgery and Traumatology to study the electroneuromyographlc parameters during stimulation of the peripheral nerves of the lower extremities. All patients underwent electroneuromyographlc study of peripheral nerves {n. tibialis and n. peroneus) to clarify the nature of their Injuries. In 10 patients, the parameters of the monosynaptic H-reflex were additionally studied. Analysis of electroneuromyographlc parameters In patients with hallux valgus demonstrated a deterioration in the peripheral nerves functioning, which was more pronounced for the tibial nerve (n. tibialis). At the same time, the parameters of the monosynaptic H-reflex obtained In patients with hallux valgus Indicate the presence of a neurological deficit observed In the compression of the L5-S1 roots of the spinal cord in lumbar osteochondrosis. The results of the study suggest the presence of a single pathogenetic mechanism for the development of degenerative processes in the spinal joints (osteochondrosis) and limbs (deforming osteoarthrosis of large and small joints).
Keywords: foot deformity, electroneuromyography
Cite as: Verkhozina T.K., Ippolitova E.G., Kinash I.N., Tsyslyak E.S., Butaev Ch.Z., Puseva M.E. Neurophysiologlcal parameters In patients with hallux valgus. Bulletin of the Medical Institute "REAVIZ". Rehabilitation, Doctor and Health. 2022;12(3):100-106. https://d0i.0rg/l0.20340/vmi-rvz.2022.3.CLIN.7
Введение
Продольно-поперечное плоскостопие стопы с наружным искривлением большого пальца стопы (Hallux Valgus) (код МКБ: М 20.1) отмечается у 15-58 % взрослого населения [1, 2]. Удельный вес Hallux Valgus составляет от 72 до 80 % среди заболеваний ортопедической патологии стопы [2, 3]. Заболевание в основном проявляется у лиц молодого, трудоспособного возраста. При этом женщины болеют в 10 раз чаще мужчин [4, 5].
По мнению ряда отечественных и зарубежных авторов причиной плоскостопия и вальгусной деформации первого пальца стопы является слабость сумочно-связочного и мышечного аппарата стопы, обусловленная рядом причин [6, 7].
Внешние причины - травмы, длительное пребывание на ногах, ношение неудобной, узкой обуви (32 %), лишний вес. Внутренние -унаследованные гипермобильность суставов,
поперечное и продольное плоскостопие [8]. Вальгусная деформация первого пальца стопы может формироваться при ревматоидном артрите, нейрогенных нарушениях (32 %), контрактурах голеностопного сустава, обусловленного несостоятельностью ахиллова сухожилия и икроножной мышцы (11 %).
Нейродистрофические изменения в 1 -м плюснефаланговом суставе могут проявляться болевым синдромом на любой стадии рефлекторных, корешковых и сосудистых проявлений вертебральной патологии [7, 8], что указывает на наличие единого дистрофического процесса в организме при первичном (деформирующем) остеоартрозе, ревматоидном артрите, гормональной спондилопатии. Наличие патологических импульсов от позвоночных двигательных сегментов, например, при спондилопериарт-розе, приводит к нарушению иннервации и нейротрофическим расстройствам, нарушению
кровообращения в околосуставных тканях и суставах стопы и далее к дегенеративно-дистрофическим изменениям с формированием артроза суставов 1 -го пальца стопы.
Ранее нами были получены данные, демонстрирующие наличие корешковых изменений, характерных для поясничного остеохондроза (п. tibialis et п.peroneus), у пациентов с гонарт-розом, которые свидетельствуют об одновременно протекающем дегенеративно-дистрофическом процессе в суставах позвоночника и коленных суставах [9]. Подобный патогенетический механизм, возможно, существует и при изменениях в суставах стопы, поэтому использование в диагностике ЭНМГ-исследований позволяет диагностировать скрытые субклинические нейропатии. На практике пациенты с плоскостопием и вальгусной деформацией стоп наблюдаются у травматолога-ортопеда без учета проблем с позвоночником и единой патогенетической цепочки указанных заболеваний. Ранняя диагностика заболеваний позвоночника и стоп имеет не только профилактическое значение, но и позволяет своевременно проводить адекватное лечение, направленное на стабилизацию процесса и, в конечном итоге, улучшает качество жизни пациента.
При обзоре литературы мы не встретили данных об изучении неврологических проявлений плоскостопия и вальгусной деформации пальцев стоп, что и определило цель настоящего исследования.
Целью работы явилось изучение показателей электронейромиографии нижних конечностей у пациентов с плоскостопием и вальгусной деформацией пальцев стоп.
Объекты и методы исследования
В травматолого-ортопедическом отделении N° 1 ФГБНУ ИНЦХТ было проведено обследование 38 пациентов с плоскостопием
2-3 ст. и вальгусной деформацией стопы
3-4-й стадии. Среди пациентов преобладали
женщины - 35 человек, средний возраст 35 лет; мужчин было трое, средний возраст 40 лет. Всех пациентов беспокоили боли в области переднего отдела стопы, в большей степени выраженные по медиальной поверхности в покое и при ходьбе, нарушение походки. При наличии данной ортопедической патологии пациенты не предъявляли жалоб в поясничном отделе позвоночника и не обращались к неврологу по поводу остеохондроза позвоночника. Всем пациентам было выполнено ЭНМГ-исследование периферических нервов с помощью нейромиоанализатора «Нейромиан». Анализировали показатели порога вызывания М-ответа, его амплитуду и скорость проведения возбуждения по моторным волокнам болыиеберцового и малоберцового нервов (п. tibialis et п.peroneus). У10 пациентов при ЭНМГ-исследовании дополнительно изучены параметры моносинаптического Н-рефлекса, характеризующего проводимость по всей рефлекторной дуге [9].
Статистическая обработка результатов исследований проведена методом Стьюдента с определением Т-критерия для независимых
Исследование выполнено в соответствии с «Этическими принципами проведения научных медицинский исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. N° 266. Исследование одобрено комитетом по биомедицинской этике ФГБНУ ИНЦ>а.
Результаты и обсуждение
У пациентов с комбинированным плоскостопием и вальгусной деформацией 1-го пальца стопы фиксируется неправильное распределение нагрузки, ослабление мышечно-связочного аппарата, вызывающее изменение точек опоры, и уплощение поперечного и продольного сводов (рис. 1).
0
Рисунок 1. Стопа пациента с комбинированным плоскостопием и вальгусной деформацией 1 -го пальца стопы Figure 1. Foot of a patient with combined flatfoot and valgus deformity of the 1st toe
Перераспределение нагрузки на плюсне-фаланговые суставы приводит к веерообразному расхождению костей переднего отдела стопы и вызывает дисбаланс мышечной силы, в результате которого 1 -й палец стопы отклоняется, вызывая прогрессирование искривления [2, 3]. Повышенное натяжение сухожилий сгибателей и разгибателей приводит к вывихам и контрактурам в суставах и формированию «молоткообразных» П-1\/ пальцев [5].
Анализ показателей ЭНМГ у пациентов с плоскостопием и Hallux valgus выявил нарушение функции периферических нервов, в большей степени для болыиеберцового нерва (п. tibialis). Проанализированы значения порогов возникновения двигательного мышечного ответа (М-ответа) при стимуляции нервов, амплитудные значения и скорость проведения возбуждения (СПВ) по ним (табл. 1).
Таблица 1. Средние значения показателей прямого мышечного ответа при стимуляции периферических не рвов у пациентов с Hallux valgus
Table 1. Mean values of direct muscle response during peripheral nerve stimulation in patients with Hallux valgus
Нервы Порог Амплитуда СПВ Порог Амплитуда СПВ
М-ответа М-ответа (мс) М-ответа М-ответа (мс)
(мА) (мкВ) (мА) (мкВ)
Правая нижняя конечность Левая нижняя конечность
N. tibialis 17,1 + 5,8 1,2 + 1,6 46 + 4,6 19,2 + 7,9 1,2 + 1,3 45 + 4,2
Норма 12,2 ±3,5* 8,0 ± 1,6* 40-60 12,2 ±3,5* 8,0 ± 1,6* 40-60
N. peroneus 5,3 ± 3,2 2,4 ± 1,1* 48 ± 4,7 4,6 ± 3,1 3,4 ± 1,5* 48 ± 4,0
Норма 4,3 ± 3,2 3,4 ± 1,6 40-60 4,3 ± 3,2 3,4 ± 1,6 40-60
Примечание: * - p < 0,05 по сравнению с нормой.
У пациентов с плоскостопием и вальгусной деформацией стоп регистрируется повышение порога прямого мышечного ответа п. tibialis и п. peroneus на обеих нижних конечностях. Наблюдается достоверное (р < 0,05) снижение амплитуды М-ответа для обеих ветвей седалищного нерва при регистрации показателя справа и слева. Наиболее выраженные изменения показателей ЭНМГ (по типу нейропатии) отмечены для п. tibialis и в меньшей степени для п. peroneus, что в обоих случаях может быть следствием нарушения функции спинальных мотонейронов при корешковом синдроме на уровне L4-L5-S1 сегментов позвоночника.
Подтверждением функциональных нарушений периферических нервов на уровне соответствующего сегмента позвоночника является симптом выпадения Н-рефлекса [2, 10, 11], свидетельствующем о недостатке супрас-пинальных и супрасегментарных влияний. Выпадение Н-рефлекса в исследованной группе зарегистрировано у 7 человек, что составило 70 % случаев. У 3 человек (30 %) при наличии рефлекторного ответа зарегистрировано снижение его амплитуды и повышение порога возбудимости. Таким образом, в группе обследованных при ЭНМГ-исследовании отмечены нарушения функции быстропроводящих сенсорных 1а волокон, формирующих рефлекторный ответ. Изменение характеристик Н-рефлекса, вплоть до его выпадения, дает представление о функциональном торможении мотонейронов вследствие рефлекторных нарушений, вызванных болевым синдромом.
Следовательно, показатели рефлекторного ответа у пациентов с вальгусной деформацией стоп позволяют диагностировать субклинические формы выпадений на уровне по-звоночно-двигательного L4-L5-S1 сегмента и
периферических нервов, клиническим выражением которых является нейропатия, требующая внимания врача в пред- и послеоперационном периодах.
Заключение
У всех пациентов с плоскостопием и вальгусной деформацией стоп 3-4 степени отмечено изменение функционального состояния периферических нервов (п. tibialis и п. peroneus) на обеих конечностях. Наиболее выраженные изменения показателей ЭНМГ (по типу нейропатии) отмечены для п. tibialis и в меньшей степени для п. peroneus, что указывает на поражение корешков и спинальных мотонейронов. Обнаружено ограничение активности двигательных единиц вследствие торможения соответствующих мотонейронов или полная блокада проведения возбуждения в разных структурных элементах двигательных единиц вследствие аксонального поражения в сегментах L4-L5-S1.
Полученные нами данные позволяют предположить наличие единого патогенетического механизма дегенеративных процессов, происходящих в суставах позвоночника и мелких суставах стопы, проявлением которых является нарушение пластичности периферической и центральной нервной систем, нарушение функционального состояния периферических нервов нижних конечностей.
Использование в диагностике Hallux valgus ЭНМГ-исследований позволяет выявить изменения функционального состояния периферических нервов и скрытые субклинические нейропатии, что дает возможность врачам-травматологам правильно оценить неврологическую ситуацию в предоперационном периоде, предусмотреть возможные нарушения в раннем и позднем послеоперационном периоде.
Литература/References
1 Макинян Л.Г. Шевронная остеотомия в хирургическом лечении вапьгусного отклонения первого пальца стопы: автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2009 г. [Makinyan L.G. Chevron osteotomy in the surgical treatment of valgus deviation of the first toe: autoref. diss, candy honey. Sciences. Moscow, 2009. (In Russ)].
2 Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф. Хирургия стопы. М.: Медицина, 2002. 250 с. [Cherkes-Zade D.I., Kamenev Yu.F. Foot surgery. Moscow: Medicine, 2002. 250 p. (In Russ)].
3 Беленький А.Г. Плоскостопие: проявление и диагностика. Consilium medicum. 2005;7(8):618-622. [Belenky A.G. Flatulence: manifestation and diagnosis. Consilium medicum. 2005;7(8):618-622. (In Russ)].
4 Doty J.F. Harris W.T. Hallux Valgus Deformity and Treatment: A Three-Dimensional Approach. Foot Ancle Clin. 2018 Jun;23(2):271 -280. http://doi: 10.1016/j/fcl.2018.01.007
5 Barouk L.S. Scarf osteotomy for hallux valgus correction. Local anatomy, surgical technique, and combination with other forefoot procedures. Foot Ankle Clin. 2000;5(3):525-558.
6 Карданов A.A., Макинян J1.Г., Лукин М.П. Оперативное лечение деформаций первого луча стопы: история и современные аспекты. М.: ИД «Медпрактика-М», 2008. 108 с. [Kardanov А.А., Makinyan L.G., Lukln М.Р. Surgical treatment of deformations of the first foot beam: history and modern aspects. Moscow: Medpraktika-M Publishing House, 2008. 108 p. (In Russ)].
7 Welck M.J., Al-Khudairi N. Imaging of Hallus Valgus: How to Approach the Deformity. Foot Ancle Clin. 2018
8 Ильиных A.P. Hallux valgus: эпидемиология и лечение. Научно-технический прогресс как механизм развития современного общества: сборник статей Международной научно-практической конференции. Уфа, 2019. С. 64-65. [Ilyinykh A.R. Hallux valgus: epidemiology and treatment. Scientific and technical progress as a mechanism for the development of modern society: a collection of articles International Scientific and Practical
9 Coughlin M.J., Jones C.P. Hallux Valgus: Demographics, Etiology, and Radiographic Assessment. Foot & Ankle International. 2007;28:759-777. https://doi.org/10.3113/FAI.2007.0759
10 Верхозина Т.К., Ипполитова Е.Г., Арсентьева Н.И., Цысляк Е.С. Функциональное состояние периферических нервов нижних конечностей у больных деформирующим артрозом коленного сустава. ACTA BIO-MEDICA SCIENTIFICA. 2018;3(2):61 -67. [VerhozinaT.C., Ippolitova E.G., Arsentyeva N.I., Tsyslyak E.S. Functional state of peripheral nerves of the lower extremities In patients with deforming arthrosis of the knee joint. ACTA BIOMEDICA SCIENTIFICA. 2018;3(2):61 -67. (In Russ)]. https://dol.Org/10.29413/ABS.2018-3.2.11
11 Борин В.В., Лебедева М.Н., Кирилина С.И. Система гемостаза при высокотравматичных вмешательствах на позвоночнике и крупных суставах. Современные проблемы науки и образования. 2018;5. [Bonn V.V., Lebedeva M.N., Klrllina S.I. Hemostasls system for high-traumatic interventions on the spine and large joints. Modern problems of science and education. 2018;5. (In Russ)]. URL: http://sclence-education.ru/ru/artl-cle/view?id=28133
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Competing interests. The authors declare no competing interests.
Финансирование. Исследование проводилось без спонсорской поддержки. Funding. This research received no external funding.
Соответствие нормам этики. Авторы подтверждают, что соблюдены права людей, принимавших участие в исследовании, включая получение информированного согласия в тех случаях, когда оно необходимо, и правила обращения с животными в случаях их использования в работе.
Compliance with ethical principles. The authors confirm that they respect the rights of the people participated In the study, Including obtaining Informed consent when it Is necessary, and the rules of treatment of animals when they are used In the study.
Авторская справка Верхозина Татьяна Константиновна
Ипполитова Елена Геннадьевна
Кинаш Ирина Николаевна
Цысляк Елена Сергеевна
Бутаев Чингиз Захирович
Пусева Марина Эдуардовна
кандидат медицинских наук, заведующая отделением функциональных методов диагностики и лечения, Иркутский научный центр хирургии и травматологии; доцент кафедры рефлексотерапии и косметологии, Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, Иркутск, Россия E-mail: tkverhozina@gmail.com ORCID 0000-0003-3136-5005
Вклад 20 % -разработка концепции исследования, анализ данных литературы
научный сотрудник научно-клинического отдела нейрохирургии, Иркутский научный центр хирургии и травматологии, Иркутск, Россия E-mail: elenaippolitova@mail.ru ORCID 0000-0001 -7292-2061
Вклад 20 % - разработка концепции исследования, анализ данных литературы
врач-лаборант лаборатории клинической диагностики, Иркутский научный центр хирургии и травматологии, Иркутск, Россия E-mail: kinash60@mail.ru ORCID 0000-0002-5240-6454
Вклад 15% - изучение клинического материала, анализ данных
научный сотрудник научно-клинического отдела нейрохирургии, Иркутский научный центр хирургии и травматологии, Иркутск, Россия E-mail: helenasergeevna@mail.ru ORCID 0000-0002-5240-6454
Вклад 15% - изучение клинического материала, анализ данных
младший научный сотрудник научно-клинического отдела травматологии, заведующий операционным блоком, Иркутский научный центр хирургии и травматологии,
E-mail: chingiz-2307@mail.ru ORCID 0000-0002-2749-2768
Вклад 15% - анализ полученных результатов, подготовка выводов и заключения
кандидат медицинских наук, доцент, заведующая травматолого-ортопедическим отделением, Иркутский научный центр хирургии и травматологии; доцент кафедры травматологии, ортопедии и нейрохирургии, Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, Иркутск, Россия E-mail: puseva@rambler.ru ORCID 0000-0002-9136-3354
Вклад 15% - анализ полученных результатов, подготовка выводов и заключения
Статья поступила 20.04.2022
Одобрена после рецензирования 24.05.2022
Принята в печать 30.05.2022
Received April, 20th 2022
Approwed after reviewing May, 24th 2022
